《抗心衰药物》课件

抗心衰药物心力衰竭是一种常见的心血管疾病终末期综合征，其发病率和死亡率居高不下抗心衰药物治疗是心力衰竭管理的重要组成部分，合理选择药物方案可以显著改善患者预后本次讲座将系统介绍抗心衰药物的分类、作用机制、临床应用及不良反应，并探讨新型药物的研究进展和未来发展方向，帮助临床医师更好地掌握心力衰竭的药物治疗策略目录心力衰竭概述抗心衰药物分类用药策略与新型药物研究123本部分将介绍心力衰竭的定义、流详细讲解抗心衰药物的主要分类，探讨不同类型心衰患者的药物治疗行病学特点及其基本病理生理机制包括抑制剂、受体阻滞剂、策略，分析急慢性心衰的用药特点RAASβ，为后续药物治疗内容奠定基础利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管，并介绍抗心衰药物研究的最新进扩张剂、正性肌力药以及新型药物展心力衰竭概述定义流行病学病理生理机制心力衰竭是指由于心脏结构和或功能异心力衰竭的发病率随年龄增长而增加，在心力衰竭的发生涉及多种机制，包括心肌/常导致的一种复杂的临床综合征，主要表岁以上人群中约为中国心力损伤后代偿和失代偿的神经体液激活（656-10%现为心脏排血和或充盈功能障碍，无法衰竭患者约万，且呈逐年上升趋势，系统和交感神经系统）、心肌重构/1100RAAS满足机体代谢的需要年病死率高达、心肌能量代谢异常等多方面因素550%心力衰竭的分类射血分数降低型心衰（射血分数保留型心衰（））HFrEF HFpEF左心室射血分数（）左心室射血分数（）LVEF≤40%LVEF≥50%，也称为收缩性心力衰竭特点，也称为舒张性心力衰竭特点是左心室收缩功能显著下降，心是左心室收缩功能基本正常，但脏泵血能力减弱目前临床研究舒张功能障碍，充盈受限治疗证据最丰富，治疗方案相对明确较为棘手，目前尚无特异性治疗方案射血分数中间型心衰（）HFmrEF左心室射血分数（）在之间这是一种介于和LVEF41%-49%HFrEF之间的心衰类型，具有两种类型的部分特征，是近年来新增的分类HFpEF抗心衰药物治疗目标改善症状减轻患者呼吸困难、疲乏、水肿等症状，提高运动耐力，减少心衰急性发作和住院次数这是药物治疗的首要目标，直接关系到患者的生活质量提高生活质量通过控制症状，使患者能够维持日常生活和工作能力，减少疾病对生活的影响，提高患者生活满意度和心理健康状态延缓疾病进展干预心肌重构，改善心功能，减轻心脏负荷，保护靶器官功能，延缓病情恶化速度，减少疾病相关并发症的发生降低死亡率减少心脏性猝死和各种原因导致的死亡风险，延长患者生存期，是抗心衰药物治疗的最终目标和评价标准抗心衰药物分类概览利尿剂受体阻滞剂β促进钠水排泄，减轻容量负醛固酮受体拮抗剂抑制交感神经系统过度激活荷，迅速缓解充血症状，是，减轻心脏负荷，改善心肌阻断醛固酮作用，减少钠水抑制剂RAAS控制症状的重要药物重构，是HFrEF治疗的基石潴留和心肌纤维化，改善预包括ACE抑制剂、ARB以及之一后新型药物，通过抑制肾素血管ARNI-紧张素-醛固酮系统发挥作用包括SGLT2抑制剂、sGC刺，减轻心脏前后负荷，抑制激剂等，通过多种机制改善心肌重构3心功能和预后2415抑制剂（）RAAS1临床获益降低死亡率和住院率1主要作用2逆转心肌重构，改善心功能作用机制3抑制RAAS过度激活系统RAAS4肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS抑制剂是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥作用的一类药物在心力衰竭状态下，RAAS系统过度激活，导致血管收缩、水钠潴留及心肌重构RAAS抑制剂通过不同机制阻断此系统，降低血管紧张素II和醛固酮水平，从而减轻心脏前后负荷，抑制有害的心肌重构过程，最终改善心功能和临床预后抑制剂（）RAAS2卡托普利1首个ACE抑制剂，需每日服用3次，起始剂量

6.25mg，目标剂量50mg，每日3次由于给药频次较高，现临床应用逐渐减少依那普利2长效ACE抑制剂，每日服用1-2次，起始剂量

2.5mg，目标剂量10-20mg，每日1-2次半衰期长，依从性好，是临床常用的ACE抑制剂贝那普利3前体药物，在体内转化为活性代谢物贝那普利拉特，起始剂量

2.5mg，目标剂量10-20mg，每日1-2次肾脏清除率高，肝功能不全患者可选用雷米普利4高脂溶性ACE抑制剂，组织亲和力强，起始剂量

1.25-

2.5mg，目标剂量5-10mg，每日1次作用持久，对心血管保护作用显著ACE抑制剂是临床应用最广泛的RAAS抑制剂，通过抑制血管紧张素转换酶ACE，减少血管紧张素II的生成和醛固酮的释放多项大型临床研究表明，ACE抑制剂可显著降低HFrEF患者的死亡率和住院率抑制剂（）RAAS3坎地沙坦高选择性ARB，起始剂量4mg，目标剂量32mg，每日1次与受体结合力强，解离缓慢，作用持久CHARM研究证实其可降低心衰患者的心血管死亡率和住院率缬沙坦选择性ARB，起始剂量40mg，目标剂量160mg，每日2次Val-HeFT和VALIANT研究证实其对心衰患者的疗效在中国人群中应用广泛，耐受性好氯沙坦首个上市的ARB，起始剂量25-50mg，目标剂量100-150mg，每日1次ELITE-II研究虽未显示优于卡托普利的生存获益，但不良反应更少，依从性更好厄贝沙坦高选择性ARB，起始剂量75mg，目标剂量300mg，每日1次I-PRESERVE研究评估了其在HFpEF患者中的作用，但未显示显著死亡率获益血管紧张素受体阻滞剂（ARB）通过选择性阻断AT1受体，直接抑制血管紧张素II的作用与ACE抑制剂相比，ARB不影响缓激肽降解，因此咳嗽等不良反应发生率更低抑制剂（）RAAS4临床应用不良反应患者一线用药，无禁忌证时应常规使用低血压常见不良反应，尤其是治疗初期•HFrEF•从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量肾功能损害可导致血肌酐升高，尤其在肾动脉狭窄患者••抑制剂和通常不联合使用高钾血症需监测血钾水平，特别是合并使用保钾利尿剂时•ACE ARB•对于不能耐受抑制剂的患者（如出现顽固性咳嗽），可替咳嗽抑制剂特有的不良反应，由缓激肽蓄积所致•ACE•ACE换为ARB血管神经性水肿罕见但严重的不良反应，需立即停药•患者中，主要用于控制伴发疾病如高血压•HFpEF受体阻滞剂（）β1改善预后1降低死亡率和住院率改善心功能2增加射血分数，逆转心肌重构心脏保护作用3减少心肌耗氧量，抑制心律失常交感神经抑制4阻断β1受体，降低心率和收缩力β受体阻滞剂通过抑制交感神经系统过度激活发挥作用在心力衰竭状态下，交感神经系统持续激活，虽然短期内可维持心输出量，但长期激活会损伤心肌，加速心脏重构β受体阻滞剂通过阻断心脏β1受体，减慢心率，降低心肌收缩力和心肌耗氧量，抑制心律失常，并对抗神经内分泌系统的有害激活，从而保护心肌，逆转心肌重构，改善长期预后受体阻滞剂（）β2美托洛尔比索洛尔卡维地洛选择性受体阻滞剂，有高选择性受体阻滞剂，非选择性受体和受体阻β1β1βα1琥珀酸盐缓释片（起始亲脂性低，起始剂量滞剂，起始剂量

3.125mg，目标，，目标剂量，目标剂量，每

12.5mg200mg

1.25mg10mg25-50mg每日次）和酒石酸盐片（，每日次研究日次兼具扩张血管作用11CIBIS-II2起始，目标显示其可显著降低，研究证实

6.25-

12.5mg HFrEFCOPERNICUS，每日次）患者死亡率和住院率其在重度心衰患者中的获100-200mg2两种制剂研益MERIT-HF究证实其可降低患HFrEF者的死亡率目前，心力衰竭治疗中主要推荐使用四种受体阻滞剂美托洛尔缓释剂、比索洛尔、β卡维地洛和奈必洛尔这些药物在大型随机对照试验中证实可降低患者的死亡率HFrEF和心衰住院率受体阻滞剂（）β3临床应用推荐等级注意事项射血分数降低型心衰（LVEF≤40%）Ⅰ类推荐，A级证据无禁忌症时应常规使用射血分数中间型心衰（LVEF41-49%）Ⅱa类推荐，C级证据可考虑使用，但证据有限射血分数保留型心衰（LVEF≥50%）Ⅱb类推荐，C级证据主要用于控制心率、血压等急性失代偿期心衰Ⅲ类推荐应避免启动或增加剂量病情稳定后的心衰Ⅰ类推荐从小剂量开始，逐渐加量β受体阻滞剂是HFrEF治疗的基石，已获得充分的循证医学证据支持对于所有射血分数降低的心衰患者，无禁忌证时均应接受β受体阻滞剂治疗β受体阻滞剂应在患者病情稳定时开始，从小剂量起始，缓慢加量至目标剂量或最大耐受剂量在急性失代偿期应避免启动或增加剂量，但已使用者通常可继续维持原剂量受体阻滞剂（）β4不良反应用药注意事项心力衰竭加重尤其是剂量增加过快时从小剂量开始，每周倍量增加，直至目标剂量或最大耐受••2-4剂量低血压可能影响达到目标剂量•密切监测心率、血压和心衰症状心动过缓需注意与地高辛等降低心率药物的联合应用••如出现心衰加重，应先增加利尿剂剂量，必要时暂时减量，而•支气管痉挛非选择性受体阻滞剂风险较高•β非完全停药疲乏、乏力、睡眠障碍等•禁忌证包括严重支气管哮喘、严重心动过缓、高度房室传导阻•掩盖低血糖症状糖尿病患者需注意•滞等老年患者和肾功能不全患者可能需要调整剂量•利尿剂（）1作用机制分类12利尿剂通过增加尿液排泄，减心衰治疗中常用的利尿剂包括少血容量和细胞外液体，从而袢利尿剂（如呋塞米、布美减轻心脏前负荷，迅速缓解心他尼）、噻嗪类利尿剂（如氢衰充血症状不同类型的利尿氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺剂在肾小管的不同部位发挥作内酯、阿米洛利）袢利尿剂用，导致钠和水的排泄增加作用最强，是急性和慢性心衰治疗的首选临床地位3利尿剂是改善心衰症状的主要药物，能快速缓解呼吸困难、水肿等充血表现但与抑制剂和受体阻滞剂不同，利尿剂未被证实能降低RAASβ死亡率，主要用于症状控制利尿剂（）2呋塞米静脉用药1起效快（2-5分钟），作用持续约2小时适用于急性心衰或严重的水肿状态初始剂量20-40mg，可根据反应增加至80-160mg静脉推注比静脉滴注起效更快，呋塞米口服用药但不良反应风险可能更高2起效稍慢（30-60分钟），作用持续约6小时慢性心衰的常规选择初始剂量20-40mg每日1-2次，最大剂量240-320mg/日生物利用度约50%，食物可能布美他尼3延迟吸收比呋塞米效力强约40倍，口服生物利用度高（约80-100%）起始剂量

0.5-

1.0mg每日1次，最大剂量5-10mg/日适用于对呋塞米反应不佳或需高效利尿的患托拉塞米者4作用时间长（6-8小时），口服生物利用度高（约80-90%）起始剂量5-10mg每日1次，最大剂量200mg/日肝肾功能不全患者药代动力学变化较小，比呋塞米更适合此类患者袢利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的利尿剂，通过抑制肾小管Na⁺-K⁺-2Cl⁻共转运体，阻断Na⁺和Cl⁻的重吸收，增加Na⁺、K⁺、Cl⁻和水的排泄，产生强效利尿作用利尿剂（）3氢氯噻嗪吲达帕胺阿米洛利噻嗪类利尿剂代表药物噻嗪类似物，具有较强保钾利尿剂，抑制集合，作用于远曲小管，抑的血管扩张作用起始管主细胞顶膜的通道Na⁺制共转运体起剂量每日次起始剂量每日次Na⁺-Cl⁻

1.25-

2.5mg15mg1始剂量每日适用于轻中度心衰及，可增至日

12.5-25mg110-20mg/次，最大剂量日伴有高血压的患者与利尿效果较弱，常与其100mg/利尿效果弱于袢利尿其他噻嗪类药物相比，他利尿剂联用，以减少剂，但作用时间更长（对糖脂代谢的不良影响低钾血症风险需注意小时），对钙的排较小高钾血症风险，特别是6-12泄减少肾功能不全患者噻嗪类利尿剂作用于远曲小管，利尿效果较袢利尿剂弱，但两者可联合使用，产生协同利尿效应噻嗪类药物在肾小球滤过率低于时效果明显降低保30ml/min钾利尿剂利尿效果最弱，主要用于防治低钾血症利尿剂（）4临床应用不良反应•急性心衰首选静脉袢利尿剂，快速缓•电解质紊乱低钾血症、低钠血症、低解充血症状镁血症（袢利尿剂、噻嗪类）•慢性心衰根据症状选择合适剂量的口•高钾血症（保钾利尿剂）服利尿剂•脱水和血容量减少导致低血压、肾功•利尿抵抗可增加剂量、缩短给药间隔能恶化或联合不同作用部位的利尿剂•代谢紊乱高尿酸血症、高血糖、血脂•维持治疗根据症状和体重调整剂量，异常（主要是噻嗪类）维持干重•耳毒性大剂量静脉推注袢利尿剂的罕•与RAAS抑制剂和β受体阻滞剂联合使用见不良反应，互补作用监测要点•症状和体征水肿、呼吸困难、体重、尿量•血压和心率避免过度利尿导致低血压•肾功能和电解质定期监测，特别是剂量调整期•利尿效果评估临床反应，必要时调整治疗方案醛固酮受体拮抗剂（）1改善预后抑制纤维化1降低死亡率和住院率减少心肌和血管纤维化2阻断醛固酮抑制炎症4减少钠水潴留，保留钾和氢3减轻氧化应激和炎症反应醛固酮受体拮抗剂（）通过选择性阻断醛固酮在肾脏和心血管组织的矿物质皮质激素受体发挥作用醛固酮是系统的重要效应激素，可促MRA RAAS进钠水潴留、钾排泄，并直接参与心肌纤维化和血管重构通过阻断醛固酮作用，不仅具有弱利尿和保钾作用，更重要的是可抑制心肌纤维化、减轻氧化应激和炎症反应，从而改善心功能和预后MRA RALES和研究证实，可显著降低患者的死亡率和住院率EMPHASIS-HF MRAHFrEF醛固酮受体拮抗剂（）2螺内酯依普利酮第一代非选择性醛固酮受体拮抗剂，同时具有抗雄激素作用起第二代选择性醛固酮受体拮抗剂，对醛固酮受体的选择性是螺内始剂量每日次，目标剂量每日次酯的倍，几乎无抗雄激素作用起始剂量每日次

12.5-25mg125-50mg1100-50025mg1研究证实，在级患者中，添加螺内酯可，目标剂量每日次RALES NYHAⅢ-ⅣHFrEF50mg1降低的全因死亡率30%研究证实，在级患者中，依普利酮EMPHASIS-HF NYHAⅡHFrEF由于抗雄激素作用，可能导致男性乳腺发育和性功能障碍，女性可降低的心血管死亡或心衰住院的复合终点相比螺内酯，37%月经不规则主要通过肾脏排泄，在肾功能不全患者需调整剂量依普利酮引起性激素相关不良反应较少，但高钾血症风险相似或避免使用醛固酮受体拮抗剂（）3指标临床应用推荐等级HFrEF LVEF≤35%且NYHA II-IV级Ⅰ类推荐，A级证据，已使用ACEi/ARB和β受体阻滞剂心梗后心衰LVEF≤40%且伴有糖尿病或Ⅰ类推荐，B级证据心衰症状HFmrEF LVEF41-49%，特别是有心Ⅱa类推荐，C级证据衰住院史或BNP升高HFpEF LVEF≥50%，证据不足，主Ⅱb类推荐，C级证据要用于控制伴发疾病不良反应高钾血症（尤其肾功能不全患者）、肾功能恶化、男性乳腺发育（螺内酯）监测要点开始治疗前及治疗后定期监测血钾和肾功能（1周、4周、3个月和后续定期）醛固酮受体拮抗剂是HFrEF标准治疗的重要组成部分，与ACE抑制剂/ARB和β受体阻滞剂联合使用可显著改善患者预后但使用MRA时需密切监测血钾和肾功能，特别是肾功能不全患者血管扩张剂（）1症状改善血流动力学优化1缓解呼吸困难和心绞痛改善心输出量和组织灌注2减轻前负荷减轻后负荷4扩张静脉，减少静脉回流3扩张动脉，降低外周阻力血管扩张剂是一类通过扩张血管降低血管阻力的药物，在心力衰竭治疗中主要用于减轻心脏前后负荷，改善血流动力学状态根据作用部位不同，可分为静脉扩张剂（如硝酸酯类）、动脉扩张剂（如肼屈嗪）和混合型血管扩张剂（如硝普钠）在慢性心力衰竭治疗中，血管扩张剂主要作为辅助治疗用于特定情况，如伴有心绞痛或标准治疗效果不佳时在急性心力衰竭特别是高血压性心衰中，静脉注射血管扩张剂可快速改善症状血管扩张剂（）2硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯5-低剂量主要扩张静脉，作用机制与硝酸甘油相硝酸异山梨酯的活性代减轻前负荷；高剂量兼似，但作用时间更长谢物，不需肝脏首过代具动脉扩张作用舌下口服制剂起效分谢，生物利用度高口30-60含片起效快（分钟）钟，持续小时缓释服剂量，每日2-34-620-40mg，持续时间短（分钟剂型可维持小时次半衰期长（308-121-25-8）静脉给药剂量静脉制剂剂量小时），耐受性发展较

0.5-1-10mg/h，可根据，用于急性心衰的症状慢较适合慢性治疗，10μg/kg/min血压调整经皮贴剂缓缓解长期使用需考虑尤其是伴有冠心病的心慢起效但作用持久（耐受性发展衰患者24小时）硝酸酯类药物通过释放一氧化氮（）激活鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷（NO）水平，导致血管平滑肌舒张在心力衰竭治疗中，主要用于急性充血症状cGMP的缓解和伴有冠心病患者的长期治疗血管扩张剂（）3肼屈嗪硝普钠主要作用于动脉系统，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷通混合型血管扩张剂，均衡扩张动静脉，快速降低前后负荷通过过直接舒张血管平滑肌和抑制钙离子内流发挥作用起始剂量释放一氧化氮直接舒张血管平滑肌仅供静脉使用，起效迅速（10-每日次，目标剂量每日次数秒至数分钟），半衰期极短（分钟）25mg375-100mg32-3研究显示，肼屈嗪与硝酸异山梨酯联合治疗可改善剂量，需持续滴注并密切监测血压适用于高V-HeFT HFrEF

0.3-5μg/kg/min患者的运动耐力和死亡率研究证实，在标准治疗基础血压危象和急性心衰伴高血压长期或大剂量使用可能导致硫氰A-HeFT上加用肼屈嗪异山梨酯固定复方制剂可显著降低非裔美国人酸盐中毒，特别是肝肾功能不全患者药液需避光配制，并应在/患者的死亡率和住院率小时内使用完毕HFrEF24血管扩张剂（）4临床应用不良反应12急性心衰静脉血管扩张剂可用低血压是最常见的不良反应，可于急性高血压性心衰或伴有明显能导致头晕、头痛、反射性心动充血但不低血压的患者，迅速缓过速等硝酸酯类可引起耐受性解症状慢性心衰口服血管扩，需间歇用药（如每日给药10-张剂主要用于标准治疗效果不佳小时，保持小时无药间1212-14或不耐受标准治疗的患者，以及期）硝普钠可能导致硫氰酸盐伴有心绞痛或严重主动脉瓣反流中毒，表现为代谢性酸中毒、意的心衰患者识障碍等用药注意事项3使用血管扩张剂前应评估患者血容量状态，避免在低血容量状态下使用，以防严重低血压静脉血管扩张剂通常需在可密切监测血压的条件下使用，且不宜长期应用硝酸酯类禁用于同时服用磷酸二酯酶抑制剂（如西-5地那非）的患者正性肌力药（）1心功能改善器官灌注提高1增强心肌收缩力，提高心输出量改善肾脏及其他重要器官的血流2心肌收缩力增强交感神经调节4提高心肌细胞内钙离子浓度3部分药物调节交感神经活性正性肌力药是一类能增强心肌收缩力、提高心输出量的药物，主要通过增加心肌细胞内钙离子浓度发挥作用根据作用机制不同，可分为洋地黄类（如地高辛）、受体激动剂（如多巴胺、多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）β在心力衰竭治疗中，正性肌力药主要用于急性或失代偿期，以短期改善血流动力学状态长期使用静脉正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）可能增加死亡风险，而地高辛是唯一推荐用于慢性心衰的口服正性肌力药正性肌力药（）2作用机制1地高辛通过抑制Na⁺-K⁺ATP酶，导致细胞内Na⁺浓度增加，减少Na⁺-Ca²⁺交换，从而增加细胞内Ca²⁺浓度，增强心肌收缩力同时具有抑制交感神经和增药代动力学强副交感神经活性的作用，可减慢心率，减少心肌耗氧量2口服生物利用度60-80%，主要通过肾脏排泄，半衰期长（36-48小时），肾功能不全患者需减量血药浓度治疗窗窄，常规维持剂量

0.125-

0.25mg每日1临床应用3次，目标血药浓度

0.5-

0.9ng/ml适用于窦性心律的HFrEF患者，尤其是合并快速型心房颤动者DIG研究显示，地高辛未降低全因死亡率，但可减少HFrEF患者的心衰住院率低剂量不良反应

0.125mg/日和低血药浓度可能获益更大4心律失常（室性心律失常、房室传导阻滞等）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、神经系统症状（视物模糊、黄视、头痛）高龄、肾功能不全、低钾血症、低镁血症患者不良反应风险增加正性肌力药（）3多巴胺多巴酚丁胺内源性儿茶酚胺，作用于多种受体，剂量依赖性效应明显合成儿茶酚胺，选择性受体激动剂，增加心肌收缩力和心率，β1轻度扩张血管减轻后负荷低剂量（）主要激动多巴胺受体，增加肾•

0.5-3μg/kg/min脏和内脏血流剂量，需持续静脉输注，半衰期短（约分钟

2.5-20μg/kg/min2）适用于低心输出综合征的急性心衰，特别是血压正常或轻度中剂量（）主要激动受体，增加心肌收•3-10μg/kg/minβ1降低的患者缩力和心率高剂量（）主要激动受体，导致血管收缩•10μg/kg/minα不良反应包括心率增快、心律失常、血压波动等长期使用可导，升高血压致耐受性和受体下调多项研究表明，持续或间歇性静脉输注多β巴酚丁胺可能增加患者的死亡率，除非无其他选择，应避HFrEF适用于合并低血压或组织灌注不足的急性心衰，通过增加心输出免长期使用量和维持血压改善器官灌注长期使用可能导致受体下调，效果β减弱，且可能增加不良预后正性肌力药（）4米力农用法用量适应证与禁忌证磷酸二酯酶-3（PDE-3）抑静脉给药，负荷剂量25-适用于β受体阻滞剂治疗患者制剂，通过抑制cAMP降解75μg/kg（10-15分钟内给完的急性心衰，或对儿茶酚胺，增加细胞内cAMP浓度，），随后持续输注

0.375-类药物反应不佳者严重主进而增加Ca²⁺内流和释放，

0.75μg/kg/min半衰期

2.5动脉或肺动脉瓣狭窄等梗阻增强心肌收缩力同时具有小时，肾功能不全患者需减性心脏病变为禁忌证不良血管扩张作用，减轻心脏前量与多巴胺比较，米力农反应包括低血压、心律失常后负荷对心率影响较小，血管扩张和血小板减少等作用更明显磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）兼具正性肌力和血管扩张作用，在血流动力学改善方面优于单纯的正性肌力药米力农特别适用于接受β受体阻滞剂治疗的急性心衰患者，因为其作用不依赖于β受体然而，与其他静脉正性肌力药相似，长期使用米力农可能增加死亡率OPTIME-CHF研究未显示短期使用米力农能改善失代偿心衰患者的临床结局，反而可能增加缺血事件风险因此，米力农主要用于短期改善症状和血流动力学状态正性肌力药（）5药物常用剂量主要适应证地高辛口服

0.125-

0.25mg/日慢性HFrEF，尤其伴心房颤动者多巴胺静脉

0.5-15μg/kg/min合并低血压或器官灌注不足的急性心衰多巴酚丁胺静脉

2.5-20μg/kg/min低心输出综合征，血压不明显降低的急性心衰米力农负荷25-75μg/kg，维持

0.375-

0.75μg/kg/min急性心衰，尤其对儿茶酚胺反应不佳或使用β阻滞剂者注意事项

1.静脉正性肌力药仅用于急性或失代偿期短期治疗，应尽快撤药

2.地高辛是唯一可用于慢性心衰的口服正性肌力药

3.使用正性肌力药时需密切监测心率、心律和血压

4.正性肌力药可能增加心肌耗氧量，应警惕心肌缺血风险新型抗心衰药物概述传统抗心衰药物研究新靶点新型抗心衰药物临床翻译应用传统抗心衰药物（、近年来，科学家们致力于研究心衰目前已经上市或处于临床试验阶段这些新型药物通过大型随机对照试ACEI/ARBβ受体阻滞剂、、利尿剂等）的新机制和治疗靶点，开发针对这的新型抗心衰药物主要包括血管紧验证实可进一步降低心衰患者的死MRA已显著改善患者预后，但心些靶点的新型药物，希望进一步提张素受体脑啡肽酶抑制剂（亡率和住院率，为临床实践提供了HFrEF ARNI衰患者的死亡率和再住院率仍然居高心衰治疗效果，特别是对）、钠葡萄糖共转运蛋白抑制新的治疗选择，正逐步改变心衰的-2高不下，需要更有效的治疗策略这类尚无特效治疗的类型剂（）、可溶性鸟苷酸环治疗模式HFpEF SGLT2i化酶刺激剂等血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（）（）ARNI1组成作用机制1ARNI2是由血管紧张素受体阻滞剂通过双重机制发挥作用一ARNI ARNI（）和脑啡肽酶抑制剂（方面阻断受体，抑制系ARB AT1RAAS）组成的复合药物目前唯统的有害作用；另一方面抑制脑NEPi一获批的是沙库巴曲缬沙坦啡肽酶，减少利钠肽（如、ARNI ANP（），由）的降解，增强其有益作用Sacubitril/Valsartan BNP沙库巴曲和缬沙坦组成，如扩张血管、促进利钠利尿、NEPi ARB抑制纤维化等独特优势3与单纯的抑制剂相比，通过增强内源性利钠肽系统（）的作RAAS ARNINPS用，提供了更全面的神经体液调节，可能带来额外的心血管保护作用研究证实，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可进一步降低PARADIGM-HF患者的心血管死亡和心衰住院风险HFrEF血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（）（）ARNI2沙库巴曲缬沙坦用法用量临床证据沙库巴曲缬沙坦（商品名诺欣妥）是目前推荐起始剂量为每日次，若耐受良研究（）显示，与100mg2PARADIGM-HF n=8442唯一上市的，每片含沙库巴曲和缬沙好，周后可增至目标剂量每日依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可降低ARNI2-4200mg2坦的钠盐复合物根据沙库巴曲缬沙坦含次对于之前未使用或低剂量使用的心血管死亡或首次心衰住院的复合/20%量，分为（）、（的患者、老年患者、重度肾功能终点风险，同时降低心血管死亡（）50mg24/26mg100mg ACEI/ARB20%）和（）三种不全（㎡）或中度肝、全因死亡（）和心衰住院（）风49/51mg200mg97/103mg eGFR30ml/min/

1.7316%21%规格功能不全患者，可从每日次开始险研究证实，在住院50mg2PIONEER-HF HFrEF患者中早期启动沙库巴曲缬沙坦是安全有效的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（）（）ARNI3临床应用不良反应适用于的慢性患者，替代使用，不低血压是最常见的不良反应，发生率高于，可通过调LVEF≤40%HFrEF ACEI/ARB ACEI/ARB得与同时使用是目前国内外指南推荐的一线治整利尿剂剂量或暂时降低剂量管理其他不良反应包括高钾ACEI/ARB HFrEFARNI疗药物之一，与受体阻滞剂、和共同构成新四联血症、肾功能恶化、咳嗽和血管神经性水肿等βMRA SGLT2i药物治疗与不同，沙库巴曲缬沙坦导致的咳嗽发生率较低，且不需要ACEI患者应先停用至少小时（避免血管神经性水肿风险），再停用但血管神经性水肿风险仍然存在，尤其是黑人和既往有相ACEI36开始使用沙库巴曲缬沙坦对于既往未服用、血压较关病史的患者严格禁止与同时使用，两者间需间隔至少ACEI/ARB ACEI36低、高龄或肾功能不全患者，应从低剂量开始小时研究显示，沙库巴曲缬沙坦在患者中可能使用期间需定期监测血压、肾功能和电解质，尤其是治疗初期和PARAGON-HF HFpEF有获益，但未达到主要终点的统计学显著性事后分析发现，女剂量调整时对于发生严重低血压、高钾血症或肾功能明显恶化性和在正常低限的患者可能从中获益的患者，可能需要减量或暂停使用LVEF钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂（）（）-2SGLT2i1心血管获益降低心衰住院及心血管死亡1肾脏保护2减缓肾功能恶化，降低微蛋白尿血流动力学改善3减轻前后负荷，降低血压，减少容量负荷代谢调节4降低血糖，减轻体重，改善胰岛素敏感性抑制SGLT25抑制肾小管葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是一类原为2型糖尿病治疗而开发的药物，通过抑制肾脏近曲小管的SGLT2受体，减少葡萄糖和钠的重吸收，增加尿糖和钠的排泄，从而降低血糖和血压令人惊喜的是，多项大型临床试验发现，无论是否合并糖尿病，SGLT2i均可显著降低心力衰竭患者的心衰住院率和心血管死亡率，且对肾脏具有保护作用这使SGLT2i成为近年来心衰治疗领域最重要的突破之一钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂（-2）（）SGLT2i2达格列净恩格列净厄帕列净选择性SGLT2抑制剂，对选择性SGLT2抑制剂，对最新获批的SGLT2抑制剂，SGLT2的选择性是SGLT1的SGLT2的选择性是SGLT1的EMPULSE研究评估了其在住1200倍DAPA-HF研究首2500倍EMPEROR-院急性心衰患者中的作用，次证实其在HFrEF患者中的Reduced试验证实其在结果显示可改善临床获益获益，不论是否合并糖尿病HFrEF中的获益心衰治疗标准剂量为100mg每日1次，标准剂量为10mg每日1次剂量为10mg每日1次（糖尿半衰期约30小时，比其他，用于心衰的剂量与糖尿病病起始剂量可为5mg）半SGLT2i更长主要通过肾脏相同半衰期约

12.9小时，衰期约

12.4小时，主要通过清除，少部分经肝脏代谢主要通过尿液和粪便排泄尿液排泄，部分通过粪便排泄目前获批用于心力衰竭治疗的SGLT2抑制剂有三种达格列净（商品名安达唐）、恩格列净（商品名恩格列净片）和厄帕列净（商品名Farxiga）它们在药理学特性、剂量和获批适应证上有所不同，但在心衰治疗中的总体获益方面相似钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂（）（）-2SGLT2i3指标临床应用推荐等级HFrEF LVEF≤40%的慢性心力衰竭，不论Ⅰ类推荐，A级证据是否合并糖尿病HFmrEF LVEF41-49%的心力衰竭，证据来Ⅱa类推荐，B级证据自事后分析HFpEF LVEF≥50%的心力衰竭（Ⅱa类推荐，B级证据EMPEROR-Preserved和DELIVER研究）急性心衰住院期间可考虑启动（基于Ⅱb类推荐，B级证据EMPULSE研究）不良反应生殖道真菌感染（女性多见）、尿路感染、容量减少相关不良事件、糖尿病酮症酸中毒（主要见于1型糖尿病）、坏疽性筋膜炎（极罕见）监测要点肾功能（不良事件风险随eGFR降低而增加，但eGFR小于30ml/min/

1.73㎡时也有心肾获益）、尿酮体（禁食或严重应激状态）、生殖道和尿路感染症状SGLT2抑制剂是近年来心衰治疗的重大突破，其独特之处在于对所有射血分数类型的心衰都显示获益，包括以往治疗困难的HFpEF目前已成为HFrEF标准治疗的重要组成部分，推荐与ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA联合使用可溶性鸟苷酸环化酶（）刺激剂（）sGC1通路作用机制潜在获益1NO-sGC-cGMP23一氧化氮（）是体内重要的血管扩刺激剂通过两种方式增强活通过扩张动脉和静脉，刺激剂可NO sGC sGCsGC张因子，通过激活可溶性鸟苷酸环化性一是增强对内源性的敏降低心脏前后负荷，改善心室血管偶sGC NO-酶（）增加环磷酸鸟苷（感性（作为的协同刺激剂），二是联，增加心输出量同时，信sGC cGMPNO cGMP）水平，导致血管平滑肌舒张在心直接刺激产生（作为非号通路的增强可能具有抗纤维化、抗sGC cGMPNO力衰竭患者中，生物利用度降低和依赖性刺激剂）这导致水平炎和抗氧化应激作用，直接作用于心NO cGMP对的敏感性下降导致该通路升高，进而使血管平滑肌舒张，降低脏和血管重构，改善心衰病理生理过sGC NO功能受损血管阻力程可溶性鸟苷酸环化酶（）刺激sGC剂（）2维立西呱（）用法用量Vericiguat维立西呱是第一个获批用于心力衰竭治疗起始剂量为

2.5mg每日1次，如耐受良好的口服sGC刺激剂，通过直接刺激sGC并，每2周递增一次剂量，依次为5mg和增强其对内源性NO的敏感性发挥作用10mg每日1次目标维持剂量为10mg每其独特的作用机制与现有抗心衰药物互补日1次口服生物利用度约93%，半衰期，为心衰治疗提供了新的选择约30小时，主要通过肝脏代谢（UGT1A9和CYP3A4），约53%经粪便排泄，约45%经尿液排泄临床证据VICTORIA研究（n=5050）评估了维立西呱在有近期心衰加重史的高风险HFrEF患者中的疗效结果显示，与安慰剂相比，维立西呱可降低10%的心血管死亡或首次心衰住院的复合终点风险（HR

0.90，95%CI

0.82-

0.98，p=

0.02）次要终点分析显示，维立西呱可显著降低心衰住院风险，但对心血管死亡和全因死亡的降低未达统计学显著性可溶性鸟苷酸环化酶（）刺激剂（）sGC3临床应用不良反应维立西呱适用于射血分数降低型心力衰竭（）伴有近最常见的不良反应是低血压（发生率约），可能导致头晕和LVEF45%16%期心衰加重史的患者，作为标准治疗（、受体头痛一般而言，低血压是剂量依赖性的，通常为轻至中度，很ACEI/ARB/ARNIβ阻滞剂、）的补充少导致药物停用MRA研究入选的患者特点是高风险人群（年住院率约其他不良反应包括胃肠道症状（恶心、消化不良等）和贫血在VICTORIA40%），与和研究的患者风险水平不同，研究中，维立西呱组和安慰剂组严重不良事件的总体PARADIGM-HF DAPA-HF VICTORIA因此维立西呱通常被定位为高风险患者的附加治疗选择发生率相似HFrEF值得注意的是，维立西呱禁止与磷酸二酯酶抑制剂（如西地那-5与其他抗心衰药物不同，维立西呱主要通过血管扩张和改善心室非、他达拉非等）同时使用，因为两者都增加水平，联合-cGMP血管偶联发挥作用，与抑制剂和受体阻滞剂的作用机制互使用可能导致严重低血压开始使用维立西呱前，应确保已停用RAASβ补，为现有治疗提供了新的策略特别适合血流动力学不稳定或磷酸二酯酶抑制剂至少小时同样，使用维立西呱期间也不-524肾功能受损的患者应使用磷酸二酯酶抑制剂-5心衰治疗新四联概念醛固酮受体拮抗剂受体阻滞剂β通过阻断醛固酮受体，减少钠水潴留，SGLT2i通过抑制交感神经系统过度激活，减缓减轻心肌纤维化，改善心脏重构在ARNI/ACEI/ARB通过多种机制改善心衰，包括渗透性利心率，降低心肌耗氧量，抑制心肌重构HFrEF患者中可进一步降低死亡率和住院通过抑制RAAS系统，减轻心脏前后负荷尿、减轻容量负荷、改善心脏能量代谢在HFrEF患者中可显著降低死亡率，是率，特别是在NYHA II-IV级症状患者中，抑制心肌重构ARNI通过额外抑制脑、抑制心肌重构和炎症等是新四联基础治疗的重要组成部分应从小剂量获益显著啡肽酶增加内源性利钠肽，与单纯中最新加入的成员，适用于所有射血分开始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受ACEI/ARB相比进一步改善预后首选数类型的心衰剂量ARNI，若无法使用则选ACEI，ACEI不耐受时选ARB新四联治疗是目前HFrEF的标准药物治疗方案，四类药物联合使用可带来最佳预后获益研究数据表明，与仅使用单一类别药物相比，使用全部四类药物可降低高达60-70%的死亡风险患者用药策略（）HFrEF1评估基线状态基础药物选择启动顺序在开始药物治疗前，应新四联（新诊断患者的药HFrEF全面评估患者的基线状、受物启动顺序有多种策略ARNI/ACEI/ARBβ态，包括心功能（体阻滞剂、和传统上是先稳定血流LVEF MRA、分级等）、生）是治疗动力学，控制容量负荷NYHA SGLT2i HFrEF命体征（血压、心率等的基石除非有禁忌证（利尿剂），然后依次）、实验室检查（肾功，所有患者都应启动、受体HFrEF ACEI/ARBβ能、电解质、尽可能接受这四类药物阻滞剂和新策略BNP/NT-MRA等）和合并疾对于有充血症状的患支持尽早同时或快速序proBNP病情况这有助于制定者，还应考虑加用利尿贯启动多种药物，争取个体化治疗方案和监测剂控制症状，但利尿剂在周内启动全部四4-6治疗反应主要用于症状控制，不种药物，可能带来更好影响长期预后的预后患者用药策略（）HFrEF2开始治疗1初次诊断的HFrEF患者，应尽快开始四联药物治疗如血压正常，可同时启动低剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI；如血压偏低，可先启动低剂量β受体阻滞剂，待心率控制后再加用ACEI/ARB/ARNISGLT2i由于不影响血压和心率，可在任何时间点安全启动快速优化2启动初始治疗后，应在2-4周内根据患者耐受性快速优化治疗对于稳定的患者，可考虑尽早加用MRA（血钾

5.0mmol/L，eGFR30ml/min/

1.73㎡）如初始使用ACEI/ARB，可在药物耐受良好、血压充分控制后转换为ARNI，通常需要停用ACEI至少36小时以避免血管神经性水肿剂量滴定3启动全部四种药物后，应逐步将剂量滴定至靶剂量或最大耐受剂量通常每2-4周随访一次，根据症状、血压、心率、肾功能和电解质调整剂量理想情况下，应在3-6个月内将β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI滴定至目标剂量，但现实中往往难以实现长期维持4达到稳定维持剂量后，应进行定期随访（通常每3-6个月），评估治疗效果和不良反应即使症状改善，也不应停用基础药物对于症状持续存在或疾病进展的患者，可考虑加用地高辛、伊伐布雷定或维立西呱等附加治疗，或评估器械治疗（如CRT、ICD）的适应证患者用药策略（）HFrEF3药物类别起始剂量目标剂量剂量调整原则ARNI沙库巴曲缬沙坦50-沙库巴曲缬沙坦200mg每2-4周倍量增加，密切100mg，每日2次，每日2次监测血压和肾功能ACEi依那普利

2.5-5mg，每日依那普利10-20mg，每每2周倍量增加，注意咳2次日2次嗽、高钾血症等ARB缬沙坦40mg，每日2次缬沙坦160mg，每日2次每2周倍量增加，监测肾功能和电解质β受体阻滞剂美托洛尔

12.5-25mg，每美托洛尔200mg，每日1每2周倍量增加，心率目日1次次标60-70次/分MRA螺内酯

12.5-25mg，每日螺内酯25-50mg，每日1开始治疗前和后1周、4周1次次、3个月监测血钾SGLT2i达格列净10mg，每日1次达格列净10mg，每日1次一般无需调整剂量，注意尿路和生殖道感染利尿剂呋塞米20-40mg，每日根据症状和体重灵活调整目标是维持干重，无充1-2次血症状剂量调整应个体化，考虑患者年龄、肾功能、血压、合并症和耐受性虽然指南推荐达到目标剂量，但现实中约40-50%的患者因不良反应无法达标即使使用较低剂量，四种药物联合仍可带来显著获益，优于高剂量但种类较少的药物患者用药策略（）HFpEF1治疗难点治疗目标12射血分数保留型心力衰竭（）的治疗目标主要包括缓解症HFpEF HFpEF是一种异质性强、发病机制复杂的综状，提高运动耐量和生活质量；控制合征，其特征是左心室舒张功能障碍容量状态，减少心衰住院；管理危险、心室僵硬度增加和充盈压力升高因素和合并疾病（如高血压、冠心病与不同，缺乏能显著改、糖尿病、肥胖、心房颤动等）；改HFrEF HFpEF善预后的特异性治疗传统的神经体善长期预后目前的药物治疗主要基液拮抗剂（如、受体阻于症状控制和合并疾病管理，而非直ACEI/ARBβ滞剂、）在多项大型临床试验接改善预后MRA中未能显示明确的生存获益治疗进展3近年来，治疗取得了重要进展抑制剂（如达格列净和恩格列净）在HFpEF SGLT2和试验中显示可降低患者的心衰住院和心血DELIVER EMPEROR-Preserved HFpEF管死亡复合终点研究虽然主要终点未达统计学显著性，但次组分析PARAGON-HF提示女性和射血分数处于低正常范围的患者可能从沙库巴曲缬沙坦获益患者用药策略（）HFpEF2利尿剂利尿剂是HFpEF伴容量超负荷患者的一线治疗，可有效缓解呼吸困难和水肿等症状常用药物包括袢利尿剂（如呋塞米）和噻嗪类利尿剂，剂量应个体化，目标是维持近干重状态然而，HFpEF患者对容量变化敏感，过度利尿可导致低血压和肾功能恶化，应谨慎调整抑制剂SGLT2目前唯一被证实可改善HFpEF预后的药物类别EMPEROR-Preserved研究显示，恩格列净可降低HFpEF患者的心衰住院和心血管死亡复合终点（HR

0.79，95%CI

0.69-

0.90）DELIVER研究也显示达格列净具有类似获益无论是否合并糖尿病，HFpEF患者均可从SGLT2i获益，建议作为基础治疗使用ARNI/MRA虽然PARAGON-HF研究主要终点未达显著性，但沙库巴曲缬沙坦在女性和LVEF低于中位数的患者中可能有获益TOPCAT试验显示，在美洲入组的HFpEF患者中，螺内酯可降低心血管死亡和心衰住院因此，对于反复住院或症状明显的HFpEF患者，特别是女性和LVEF在正常低限者，可考虑使用这些药物基础疾病管理严格控制高血压（目标130/80mmHg）；优化糖尿病治疗（倾向于使用SGLT2i）；降脂治疗（他汀类药物）；控制心率（对于心房颤动患者，β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）；治疗贫血和铁缺乏；减重（对于BMI30kg/m²的患者）急性心衰的药物治疗（）130-50%入院死亡率急性心力衰竭患者的院内死亡率高达约30-50%，早期识别和合理用药至关重要16-30%再入院率出院后30天内的再入院率高达16-30%，表明急性期治疗和出院转换期管理的重要性4-8平均住院天数急性心衰患者平均住院时间为4-8天，合理药物治疗可缩短住院时间，减少相关并发症80%治疗目标达成率实施早期、综合、规范化药物治疗，可使约80%患者在48小时内达到症状改善和血流动力学稳定的治疗目标急性心力衰竭（AHF）是心力衰竭症状和体征的急性发作或加重，需要紧急治疗临床表现多样，包括肺水肿、高血压性心衰、右心衰、心源性休克等，治疗策略应根据血流动力学状态（如血压、灌注状态）和容量状态（如充血程度）个体化急性心衰的治疗目标包括改善症状和血流动力学状态；避免心、肾和其他器官损伤；降低住院时间和再入院率；降低病死率；及早启动慢性心衰的指南推荐治疗，改善长期预后急性心衰的药物治疗（）2利尿剂血管扩张剂•首选静脉袢利尿剂（如呋塞米20-40mg）•适用于血压正常或升高（收缩压，可快速缓解充血症状110mmHg）的急性心衰•对既往使用利尿剂患者，初始静脉剂量应•静脉硝酸酯类（硝酸甘油10-200μg/min为日常口服剂量的1-

2.5倍）减轻前负荷，缓解肺淤血•静脉推注与持续滴注均可，持续滴注可能•硝普钠（

0.3-5μg/kg/min）兼具动静脉扩对利尿抵抗患者更有效张作用，适用于高血压危象•利尿抵抗时可联合不同作用部位利尿剂（•ⁿ不适用于低血压（收缩压90mmHg）或如加用噻嗪类）右心衰为主的患者•需监测肾功能、电解质和尿量，避免过度•需持续监测血压，避免低血压，通常48-利尿导致低血压72小时内转为口服药物正性肌力药•主要用于低心排血量综合征或心源性休克（低血压+低灌注）•多巴胺（2-20μg/kg/min）心率快或低血压时的首选药物•多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）心率不快且血压不太低时的选择•米力农（50μg/kg负荷后

0.5μg/kg/min维持）β阻滞剂治疗患者的选择•尽量短期使用，密切监测血压、心率和心律，关注肾功能慢性心衰的长期药物管理药物调整定期随访逐步优化药物种类和剂量2评估治疗效果和不良反应1患者教育提高用药依从性和自我管理能力35监测指标多学科管理症状、体征、实验室检查和生活质量4提供综合连续的心衰管理慢性心力衰竭的长期药物管理是一个持续、动态的过程，目标是最大化药物获益、减少不良反应、提高生活质量并改善预后治疗方案应基于最新指南推荐，同时考虑患者个体特征和偏好进行个体化调整随访频率应根据病情稳定程度确定，一般稳定期每3-6个月随访一次，调整药物时间点或病情不稳定时应增加随访频率每次随访应评估症状（如NYHA分级）、体征（如体重、肺部啰音）、生命体征（如血压、心率）和实验室指标（如肾功能、电解质、BNP/NT-proBNP），根据这些指标调整治疗方案长期管理中应关注药物依从性，通过简化给药方案、使用组合制剂、提供用药日历和设置提醒等方式提高依从性同时，应教育患者自我监测体重、症状，了解药物作用和潜在不良反应，以便及时发现问题并寻求医疗帮助特殊人群用药考虑（）1老年患者用药建议老年心衰患者常存在多种共病、多药联用和器官功能减退，药物治疗尽管存在上述挑战，老年患者仍应尽可能接受指南推荐的标准HFrEF需特别谨慎老年患者对药物的敏感性增加，不良反应风险上升，剂治疗，但需个体化调整量通常需要减少，起始剂量应为标准剂量的左右，剂量调整更加50%起始小剂量，密切监测肾功能和血钾，老年女•ACEI/ARB/ARNI缓慢性低血压风险更高药代动力学改变肝肾功能下降影响药物代谢和排泄，分布容积变•受体阻滞剂从极低剂量开始（如标准起始剂量的），•β25-50%化影响血药浓度缓慢加量，特别关注疲乏、认知功能变化等不典型表现药效学改变受体敏感性改变，对低血压、电解质紊乱等不良反应•醛固酮受体拮抗剂更易发生高钾血症，需更频繁监测电解质•更敏感抑制剂老年患者耐受性通常良好，但需关注低血压、泌•SGLT2多种药物相互作用共病多导致多药联用，增加药物相互作用风险•尿生殖系感染和体液容量减少利尿剂剂量应个体化，过度利尿可导致严重低血压、电解质紊乱•认知功能下降可能导致用药依从性降低，需简化给药方案，提供•和肾功能恶化用药提醒跌倒风险低血压相关不良反应可增加跌倒风险，需密切监测•特殊人群用药考虑（）2肾功能分级用药调整要点监测频率轻度肾功能不全（eGFR60-89ml/min/

1.73㎡）基本无需调整，按标准剂量使用初始及剂量调整后监测肾功能和电解质中度肾功能不全（eGFR30-59ml/min/

1.73㎡）ACEI/ARB/ARNI起始剂量减半，缓慢调整用药初期1-2周监测一次，稳定后每1-3个月监测MRA谨慎使用，密切监测血钾SGLT2i可使用，但获益可能减少重度肾功能不全（eGFR15-29ml/min/

1.73㎡）ACEI/ARB/ARNI极低剂量起始，谨慎使用用药初期每周监测，稳定后每2-4周监测MRA一般不推荐SGLT2i可考虑使用但获益不确定地高辛减量50%以上，监测血药浓度终末期肾病（eGFR15ml/min/

1.73㎡或透析）ACEI/ARB/ARNI通常避免使用每次透析前后监测血压和电解质β受体阻滞剂选择肝脏代谢为主的药物利尿剂袢利尿剂需高剂量，噻嗪类无效透析患者药物剂量需特殊考虑肾功能不全在心衰患者中极为常见，约40-60%的心衰患者合并不同程度的肾功能减退肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，增加药物蓄积和不良反应风险，同时也是心血管不良事件和死亡的独立危险因素肾功能不全患者用药原则在安全前提下尽可能使用指南推荐的药物；从小剂量开始，缓慢加量；密切监测肾功能、电解质和药物不良反应；关注药物间相互作用；调整利尿剂策略，可能需要联合使用不同类型利尿剂特殊人群用药考虑（）3心衰合并糖尿病的挑战糖尿病与心力衰竭密切相关，约30-40%的心衰患者合并糖尿病糖尿病可加速心肌损伤和重构，增加心衰发生风险；而心衰也可通过多种机制加重胰岛素抵抗，形成恶性循环糖尿病心衰患者预后更差，死亡率和住院率更高，药物治疗需同时考虑两种疾病的管理首选药物抑制剂SGLT2SGLT2抑制剂是目前唯一同时获批用于糖尿病和心衰治疗的药物类别，应作为合并糖尿病心衰患者的首选药物多项大型临床试验（DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等）证实，SGLT2i可同时改善血糖控制和心衰预后，是理想的一石二鸟药物剂量无需根据肾功能调整（达格列净10mg或恩格列净10mg每日1次）其他降糖药物考虑二甲双胍对心血管安全，可能有心脏保护作用，eGFR30ml/min时可安全使用GLP-1受体激动剂对心血管有保护作用，可减轻体重，但对心衰获益尚无定论噻唑烷二酮类（格列酮类）增加水钠潴留和心衰风险，心衰患者禁用胰岛素和磺脲类可导致体重增加和低血糖，使用时需谨慎，尤其是老年和肾功能不全患者心衰标准治疗维持合并糖尿病的心衰患者仍应接受标准的心衰药物治疗，包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和MRA这些药物在糖尿病心衰患者中同样有效，甚至可能获益更大需注意的是，部分β受体阻滞剂（如卡维地洛）可能略微增加胰岛素抵抗，但心衰获益远大于此风险血糖控制目标应适当放宽（HbA1c目标7-8%），避免低血糖药物相互作用抗心衰药物间相互作用抗心衰药物与常用药相互作用绝对禁忌的药物组合与联用可增加高钾血症可对抗、受体阻滞剂与禁止同时使用，需间隔至少小ACEI/ARB/ARNI MRANSAID ACEI/ARB/ARNIβACEI ARNI36风险，需密切监测血钾受体阻滞剂与非二氢吡和利尿剂的降压和减轻水肿作用，增加肾功能恶时与直接肾素抑制剂（如阿利吉仑）联βARNI啶类钙通道阻滞剂可产生叠加的负性心率和传化风险，应尽量避免使用抗凝药与联用用可能增加肾功能损害和高钾血症风险磷酸二MRA导作用，增加心动过缓和房室传导阻滞风险可能增加胃肠道出血风险；可能增强华法酯酶抑制剂（如西地那非）与硝酸酯类或SGLT2i-5sGC与禁止同时使用，需间隔至少小林抗凝作用抗抑郁药与联用刺激剂联用可导致严重低血压，禁止使用钾ARNI ACEI36SSRI ACEI/ARB时，否则显著增加血管神经性水肿风险可增加低钠血症风险；三环类抗抑郁药可能对抗补充剂或保钾利尿剂与联用显著增加高钾βMRA受体阻滞剂作用血症风险，需谨慎评估心衰患者常合并多种疾病，需同时服用多种药物，药物相互作用风险显著增加一项研究显示，心衰患者平均每人服用种药物，约的患者存在潜在7-975%的药物相互作用心衰用药方案调整时应全面评估其他药物的影响，必要时咨询临床药师协助评估和管理相互作用风险药物治疗监测症状和体征监测血流动力学监测12定期评估心衰症状（呼吸困难、疲乏、运动耐量下降）和体征（颈静脉怒张、定期监测血压和心率，特别是在调整ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂剂量期间肺部啰音、水肿），了解症状变化趋势教育患者自我监测体重，每日测量并对于低血压或心动过缓高风险患者，可考虑家庭自测血压和心率，并记录异记录，短期内增加2kg以上应警惕心衰加重可使用心衰症状评分量表（如常情况必要时进行心电图检查，评估心律和传导功能，尤其是使用心率控制KCCQ、MLHFQ）系统评估症状改善情况和生活质量药物和可能导致电解质紊乱的患者实验室指标监测不良反应监测34肾功能和电解质启动RAAS抑制剂和利尿剂治疗前及治疗后1-2周、调整剂量监测药物相关不良反应，如ACEI/ARB/ARNI的低血压、高钾血症、肾功能恶后以及临床情况变化时监测；BNP/NT-proBNP可作为心衰诊断和预后的生化；β受体阻滞剂的心动过缓、疲乏、支气管痉挛；MRA的高钾血症；物标志物，定期监测可指导治疗调整；肝功能某些药物（如他汀类）可能影SGLT2i的泌尿生殖系感染、酮症等开发标准化监测流程和工具，确保系统响肝功能，定期监测；血糖特别是使用SGLT2i的患者；地高辛血药浓度性评估和记录不良反应，及时调整药物治疗方案肾功能不全或疑似毒性反应时监测抗心衰药物的不良反应管理常见不良反应处理原则•低血压ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、血•预防为主从小剂量开始，缓慢滴定，定期监管扩张剂常见测相关指标•高钾血症RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI、•不轻易停药轻度不良反应可通过调整剂量或MRA）常见其他药物缓解•肾功能恶化RAAS抑制剂和利尿剂可能导致•个体化评估权衡不良反应与停药风险，制定最佳方案•咳嗽ACEI的特征性不良反应，由缓激肽蓄积所致•多学科合作复杂情况可咨询临床药师、肾脏科等专科•心动过缓β受体阻滞剂、伊伐布雷定或地高辛可能导致•患者教育告知可能的不良反应及自我监测方法•泌尿生殖系感染SGLT2i的常见不良反应，尤其是女性具体处理策略•低血压无症状可观察；有症状则调整利尿剂或降低抗心衰药物剂量•高钾血症限制高钾饮食，减量或暂停MRA，必要时使用钾结合剂•肾功能恶化轻度（肌酐升高30%）可继续用药监测；严重者减量或暂停•咳嗽ACEI导致的持续干咳可替换为ARB或ARNI•心动过缓无症状通常可继续用药；有症状则减量或更换药物患者教育用药依从性自我管理生活方式指导用药依从性是心衰药物治疗成功的关键，研究显示教导患者进行症状自我监测，包括每日测量体重（强调盐分摄入控制（通常5g/日）和水分平衡的重约50%的心衰患者存在不同程度的依从性问题提同一时间、穿同样衣物）、记录水肿和呼吸困难变要性鼓励适当的体育锻炼，根据心功能状态制定高依从性的方法包括简化给药方案，尽可能减少化指导患者识别心衰加重的早期症状，如体重短个体化运动方案戒烟限酒，避免过度饮酒合理药物种类和给药次数；使用药盒或用药提醒设备；期内增加2kg、水肿加重、活动后呼吸困难加重、饮食，控制体重，保持理想体重指数心理疏导，提供书面用药计划，包括药物名称、用途、剂量和夜间咳嗽或需要增加枕头高度等制定明确的应对减轻焦虑和抑郁情绪强调规律作息，保证充分休用药时间；向患者解释每种药物的重要性和预期益计划，如何调整利尿剂剂量，以及何时需要联系医息，避免过度劳累处；定期随访，评估和强化用药依从性生或急诊患者教育和自我管理是心衰综合管理的重要组成部分，可显著降低再住院率和死亡率应将患者教育贯穿于心衰管理的全过程，从诊断、住院到出院和长期随访开展患者教育的方式可多样化，包括面对面指导、小组教育、书面材料、音视频资料、手机应用程序等，应根据患者年龄、文化程度和偏好选择合适的教育方式新型抗心衰药物研究进展肌钙蛋白敏化剂1奥米卡姆（Omecamtiv mecarbil）是一种新型选择性心肌肌钙蛋白C激活剂，通过与心肌肌钙蛋白C结合增强肌动蛋白-肌球蛋白相互作用，延长心肌收缩时间，增加射血分数，而心肌代谢调节剂不增加心肌耗氧量和钙超载风险GALACTIC-HF研究显示，奥米卡姆可轻度降低HFrEF患2者的心衰事件风险，尤其是LVEF≤28%的严重心衰患者获益更明显曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，改善心肌能量代谢效率几项小型研究表明，曲美他嗪可改善心衰患者的心功能和运动耐量三甲氧基苄基胍（Trimetazidine）同样通过代谢调节改善心肌能量利用此外，靶向线粒体功能的药物，如依地酸二钠（炎症和纤维化靶向药物3Elamipretide）等也在研究中，有望通过改善线粒体功能减轻心肌损伤白介素-1β拮抗剂（如Canakinumab）、P-选择素抑制剂（如Inclacumab）等抗炎药物在心衰治疗中的研究正在进行针对纤维化的药物如半乳糖凝集素-3抑制剂、转化生长因子-β拮抗剂等也在评估中，有望通过减轻心肌纤维化改善心衰患者预后基因和靶向治疗4RNA基因治疗如腺相关病毒介导的SERCA2a基因转移、miRNA靶向药物（如抗miR-208a、抗miR-34a）等前临床和早期临床研究正在评估其在心衰治疗中的潜力这些疗法有望通过修复异常基因表达或调控基因表达，达到逆转心肌重构、改善心功能的目的抗心衰药物治疗的未来展望精准医疗基于基因组学和生物标志物的个体化治疗1多靶点联合治疗2组合药物同时作用于多个病理生理环节新型给药系统3缓释制剂和靶向递送系统优化药效基因和细胞治疗4修复受损心肌和改善心脏重构人工智能辅助决策5优化用药方案和预测治疗反应抗心衰药物治疗正朝着个体化精准医疗方向发展通过基因组学、蛋白质组学和代谢组学等多组学技术，结合临床特征和生物标志物，可将心衰患者分为不同亚型，实施有针对性的治疗策略例如，已有研究表明特定基因多态性可影响β受体阻滞剂和ACEI的疗效新型多靶点药物将成为研究热点，通过单一药物同时作用于多个病理生理环节，提高治疗效果并简化用药方案药物递送系统的革新，如长效缓释制剂、植入式给药系统和靶向心肌的纳米载体等，有望改善药物生物利用度和患者依从性随着人工智能和机器学习技术的发展，基于真实世界大数据的药物治疗决策支持系统将辅助临床医生制定最优治疗方案，预测患者对不同药物的反应和潜在不良事件风险远程医疗和可穿戴设备的普及也将促进心衰患者的连续监测和及时干预，提高治疗效果总结治疗基石抗心衰药物治疗是心力衰竭管理的基石，合理选择药物方案可显著改善患者症状、提高生活质量、延缓疾病进展并降低死亡率新四联（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i）构成了目前HFrEF治疗的核心策略个体化治疗抗心衰药物应根据心衰类型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）、临床表现、合并疾病和患者特性（如年龄、肾功能等）进行个体化选择和调整用药应从小剂量开始，逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量，并定期评估疗效和不良反应综合管理药物治疗应作为综合管理的一部分，结合非药物治疗（如运动康复、饮食控制）、器械治疗（如CRT、ICD）和患者教育多学科团队协作和患者积极参与是提高治疗效果的关键通过规范化、个体化的药物治疗，大多数心衰患者可获得显著的临床获益未来发展随着对心衰发病机制认识的深入和新药研发的进展，抗心衰药物治疗将不断优化和创新精准医疗、新作用机制药物和创新给药系统等将为心衰患者带来更多治疗选择，进一步改善预后和生活质量参考文献中华医学会心血管病学分会，中华心血管12McDonagh TA,Metra M,Adamo M,et3Heidenreich PA,Bozkurt B,Aguilar D,病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治.al.2021ESC Guidelinesfor theet al.2022AHA/ACC/HFSA Guideline疗指南中华心血管病杂志

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