《流行性乙型脑炎的诊疗》课件

流行性乙型脑炎的诊疗流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起的一种急性传染病，主要通过蚊虫叮咬传播该病以发热、头痛、意识障碍和神经系统损害为主要表现，严重影响患者健康，尤其在亚洲地区流行广泛目录基础知识疾病概述、流行病学特征、病原学、发病机制临床相关临床表现、诊断方法、治疗原则防控管理预防措施、疫苗接种、媒介控制、公共卫生管理疾病概述定义别名流行性乙型脑炎（Japanese又称日本脑炎、乙脑、夏季乙型脑炎、Encephalitis，JE）是由乙型脑炎病流脑等，是我国法定报告的乙类传染毒经蚊虫叮咬传播的一种急性中枢神病之一经系统传染病，以发热、头痛、昏迷和神经系统症状为主要临床表现危害性病死率高（约20-30%），存活者中约30-50%可遗留神经系统后遗症，如智力障碍、癫痫、行为异常和肢体瘫痪等，严重影响患者生活质量流行病学特征季节性具有明显的季节性，主要在夏秋季节（6-210月）流行，与媒介蚊虫的活动时间相一地理分布致北方地区流行季节短，南方地区流行主要流行于亚洲地区，包括中国、日本、季节长韩国、东南亚及南亚国家中国除新疆、1青海和西藏外，大部分地区都有流行，尤以长江流域及其以南地区最为严重人群易感性所有人群普遍易感，但以儿童为主，尤其3是15岁以下儿童感染率最高成人感染后症状较轻，多为无症状感染病原学病毒分类病毒结构血清型乙型脑炎病毒属于黄病毒科（Flaviviridae）含有单股正链RNA基因组，编码三种结构乙脑病毒只有一个血清型，但存在基因型黄病毒属（Flavivirus），是一种直径约蛋白（C、prM/M和E）和七种非结构蛋白差异，目前已鉴定出5种基因型（G1-G5）40-50nm的球形有包膜RNA病毒与登革（NS

1、NS2A、NS2B、NS

3、NS4A、在中国，G1和G3型较为常见不同基因型热病毒、西尼罗病毒、黄热病毒等同属一NS4B和NS5）其中E蛋白是主要的抗原可能与致病性和免疫原性有关科性蛋白，介导病毒吸附和入侵宿主细胞传播途径媒介蚊虫1主要传播媒介为库蚊，特别是三带喙库蚊（Culex tritaeniorhynchus）这种蚊子喜欢在稻田等静水中繁殖，主要在黄昏和夜间活动，叮咬人和动扩增宿主物2猪是主要的扩增宿主和病毒储存宿主猪感染后不表现明显症状，但体内产生高滴度病毒血症，成为重要的病毒源传播链3蚊子叮咬感染的猪后获得病毒，再叮咬人类传播疾病人是终末宿主，人与人之间不会直接传播水鸟（如苍鹭）可能作为病毒的自然宿主发病机制病毒入侵蚊虫叮咬将病毒注入人体皮下组织和血液，病毒首先在皮肤朗格汉斯细胞中复制，然后通过淋巴系统进入血液循环，形成病毒血症突破血脑屏障病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统，可能通过内皮细胞转运、线粒体损伤或炎症因子介导的血脑屏障通透性增加等机制神经细胞损伤病毒在脑实质中复制，直接感染并破坏神经元和胶质细胞，同时诱导免疫系统产生大量炎症因子，导致神经炎症反应和组织损伤临床表现神经元损伤导致脑功能障碍，表现为意识障碍、癫痫发作等临床症状；脑组织水肿和炎症反应导致颅内压升高，加重病情潜伏期天4-14一般潜伏期大多数患者的潜伏期在此范围内，平均约7天天5-15儿童潜伏期儿童患者潜伏期可能略长于成人天3-6重症患者重症患者往往潜伏期较短，发病更为急骤天21最长记录个别病例潜伏期可长达三周临床表现概述典型症状高热、头痛、意识障碍、颈强直、癫痫发作1轻症表现2发热、头痛、呕吐、轻度脑膜刺激征无症状感染3感染后无明显症状，比例高达250:1流行性乙型脑炎的临床表现多样，从无症状感染到重症脑炎不等据估计，每250-1000例感染中仅有1例发展为临床症状轻症患者可表现为短暂发热、头痛等类感冒症状，常被误诊或漏诊典型病例则表现为急性脑炎综合征，病情进展迅速，预后较差临床分期前驱期12-3天，类似感冒症状急性期23-7天，神经系统症状显著恢复期3数周至数月，症状逐渐缓解流行性乙型脑炎的临床病程通常可分为三个阶段前驱期表现为非特异性症状，如发热、头痛、全身不适等，类似普通感冒；急性期是疾病的高峰期，表现为明显的神经系统症状，如高热、剧烈头痛、颈项强直、意识障碍等；恢复期症状逐渐缓解，但部分患者可遗留神经系统后遗症前驱期症状发热头痛全身不适多为中等度发热（38-多为弥漫性钝痛，部分表现为乏力、食欲下降、39℃），呈持续或间歇患者可表现为搏动性或恶心、呕吐、腹泻、咳性，可伴畏寒但少见寒刺痛，常伴有眼眶痛、嗽等类似感冒或胃肠炎战儿童患者可出现高颈痛和肌肉酸痛的症状部分患者可有热（39℃以上）轻度烦躁不安前驱期症状通常持续2-3天，与多种常见疾病相似，容易被误诊为普通感冒或胃肠炎这一阶段尚未出现明显的神经系统症状，但细心的医生可能注意到一些微妙的神经系统体征，如轻度意识模糊或轻微的颈部僵硬急性期症状（）1高热剧烈头痛惊厥体温迅速升高至39-40℃或更高，多为持头痛程度明显加重，呈持续性剧烈疼痛，约70-80%的儿童患者和30-50%的成人患续性高热，对常规退热药物反应差高热常伴随颅内压升高症状如呕吐、视物模糊者会出现惊厥发作，表现为全身性强直-阵可持续数天至一周，是脑组织炎症反应的头痛可因体位变动或咳嗽等诱因而加重挛发作或局部性发作反复发作可进展为表现癫痫持续状态，预示预后不良急性期是流行性乙型脑炎最危重的阶段，此时病毒已深入中枢神经系统并引起严重的炎症反应高热和惊厥本身可加重脑损伤，形成恶性循环惊厥发作频繁的患者需密切监测生命体征和氧合状态，预防窒息和脑缺氧急性期症状（）2颈项强直意识障碍12约80-90%的患者出现不同程度的颈表现为意识模糊、嗜睡、躁动、谵项强直，表现为颈部肌肉僵硬，被妄或昏迷等不同程度意识障碍是动屈曲困难，这是脑膜刺激征的典评估病情严重程度的重要指标，进型表现严重者可出现角弓反张行性加重的意识障碍提示预后不检查方法包括颈抵抗试验、Kernig良格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分征和Brudzinski征等低于8分为重度昏迷嗜睡3患者表现为精神萎靡、反应迟钝、言语不连贯、定向力障碍等嗜睡可逐渐加重至昏睡、昏迷部分患者可表现为睡眠-觉醒周期紊乱，白天嗜睡而夜间躁动不安急性期症状（）3昏迷病理反射脑膜刺激征重症患者可迅速进展至常见的病理反射包括巴除颈项强直外，还包括深昏迷状态，对疼痛刺宾斯基征阳性、霍夫曼Kernig征、Brudzinski激无反应或仅有病理反征阳性等，反映锥体束征阳性等，反映脑膜受射昏迷持续时间长短损害多数患者可出现刺激状态这些体征在不一，从数天到数周不腱反射亢进、踝阵挛等婴幼儿和老年患者中可等，持续深昏迷超过1周上运动神经元损害征象不典型或不明显者预后较差急性期还可出现多种神经系统症状和体征，如面部表情淡漠、眼球运动障碍、复视、眼球震颤、面瘫、吞咽困难、构音障碍等颅神经损害表现；以及肢体瘫痪、共济失调、不自主运动等锥体束和锥体外系受损表现恢复期表现症状缓解时间常见恢复模式轻症患者症状可在1-2周内缓解；中重通常先恢复意识，体温逐渐正常，头痛度患者恢复期可持续数周至数月；昏迷减轻，继而颈强直缓解，最后神经功能时间超过2周的患者完全恢复的可能性逐渐改善部分患者可经历假性好转较小后再次恶化常见后遗症约30-50%的幸存患者遗留神经系统后遗症，包括智力障碍、行为异常、情绪不稳、记忆力下降、学习困难、语言障碍、肢体瘫痪、共济失调和癫痫等恢复期的管理重点是对症支持治疗和早期康复干预早期开始康复训练可最大限度地促进神经功能恢复，减轻残疾程度康复措施包括认知训练、言语训练、肢体功能训练、日常生活能力训练等诊断方法概述临床诊断实验室检查1基于流行病学史、临床表现和体征血液、脑脊液检查和病原学检测2鉴别诊断影像学检查4排除其他原因引起的脑炎和脑膜炎3CT、MRI等评估脑组织病变流行性乙型脑炎的诊断需要综合考虑流行病学资料、临床表现、实验室检查和影像学检查结果在流行季节和地区，对出现发热、头痛和神经系统症状的患者应高度怀疑本病，及时进行相关检查临床诊断要点流行病学史夏秋季节在流行区居住或旅行史；农村或近郊区居住；稻田、猪圈等环境暴露史；未接种乙脑疫苗或接种不全典型临床表现急起高热；剧烈头痛；意识障碍；惊厥；典型的三期临床病程（前驱期、急性期、恢复期）体征颈项强直；脑膜刺激征阳性；病理反射阳性；颅神经麻痹；肢体瘫痪或共济失调；自主神经功能紊乱在临床诊断中，需注意流行性乙型脑炎的症状和体征可能与其他中枢神经系统感染性疾病相似因此，详细的流行病学调查至关重要，特别是了解患者的居住地、职业、近期活动和疫苗接种史等实验室检查（）1血常规脑脊液检查早期可见外周血白细胞计数正常或轻度升高，中性粒细胞比例增是诊断的重要依据，典型表现为高；病程进展可出现中度白细胞增多（10-15×10^9/L）；重症患•压力增高（180-300mmH2O）者可伴有血小板减少•外观透明或轻度混浊血生化检查可见肝功能异常，如转氨酶轻度升高；电解质紊乱如低•白细胞计数增高（100-500×10^6/L），以淋巴细胞为主钠血症在小儿患者中较为常见•蛋白含量轻至中度升高（

0.5-

1.5g/L）•糖和氯化物含量正常或轻度下降实验室检查（）2病毒分离1从脑脊液、血液或脑组织中分离乙型脑炎病毒方法包括小鼠脑内接种、细胞培养（常用BHK-21或Vero细胞）阳性结果具有确诊意义，但敏感性低（10%），且需要专业实验室，不适用于常规诊断抗原检测2利用免疫荧光、免疫组化或ELISA等方法检测脑脊液或血清中的病毒抗原优点是操作简便，结果快速，但敏感性和特异性不如核酸检测，阳性率约30-50%血清学检测3检测血清中的特异性IgM和IgG抗体，包括ELISA、酶联免疫斑点试验、血凝抑制试验等急性期和恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍以上升高有诊断意义；单份血清IgM阳性（40U）也提示近期感染实验室检查（）3检测多重PCR PCR利用聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液同时检测多种神经系统病原体，包括乙或血液中的病毒核酸常用方法包括常型脑炎病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒规PCR、巢式PCR和实时荧光定量等，有助于鉴别诊断新型分子生物学PCR优点是敏感性高、特异性好、结技术如数字PCR、基因芯片等提高了检果快速（数小时内完成）；缺点是费用测的灵敏度和特异性较高，且在发病7天后敏感性降低抗体检测指南推荐采集急性期（发病后1-7天）和恢复期（发病后14-21天）双份血清，同时测定特异性IgM和IgG抗体脑脊液IgM抗体检测阳性是中枢神经系统感染的可靠证据诊断标准为血清IgM阳性或双份血清IgG抗体滴度4倍以上升高影像学检查扫描检查脑电图检查CT MRI早期可无明显异常或仅表现为弥漫性脑水肿；优于CT，可显示更细微的病变典型表现为丘虽非影像学检查，但有重要辅助诊断价值可病情进展可见丘脑、基底节、中脑和脑干低密脑、基底节和脑干的对称性异常信号；T2加权表现为弥漫性慢波、棘慢波复合、周期性侧化度改变；部分患者可出现脑组织出血CT检查和FLAIR序列显示高信号，T1加权序列显示低发放等异常；对发现亚临床发作和评估脑功能敏感性较低，但可用于排除颅内出血、肿瘤等信号；弥散加权成像（DWI）早期即可显示异有重要价值；对预后评估也有参考意义占位性病变，以及评估脑水肿程度常；增强扫描可见脑膜强化诊断标准疑似病例符合以下条件

①流行季节在流行区居住或旅行史；

②急起高热、头痛、呕吐等前驱症状，继而出现意识障碍、惊厥等神经系统表现；

③脑脊液检查符合病毒性脑炎改变临床诊断病例符合疑似病例标准，并排除其他原因引起的脑炎、脑膜炎临床表现典型，如前驱期→急性期→恢复期的三期病程；MRI或CT显示丘脑、基底节等部位特征性改变确诊病例符合疑似或临床诊断病例标准，并至少符合下列一项

①从血液、脑脊液或脑组织中分离到乙型脑炎病毒；

②血清或脑脊液中检测到特异性IgM抗体；

③急性期和恢复期双份血清特异性抗体滴度4倍以上升高；

④脑脊液或血液中PCR检测乙型脑炎病毒核酸阳性鉴别诊断（）1其他病毒性脑炎细菌性脑膜炎单纯疱疹病毒脑炎起病急骤，发热高，可有人格改变和精神症状，起病更急，发热更高，头痛剧烈，颈强直明显，脑脊液外观混浊，头颅MRI多见颞叶受累，脑电图可见颞部周期性侧化发放，抗病毒常有中性粒细胞为主的白细胞增多，蛋白明显增高，糖和氯化物降治疗后预后较好低肠道病毒脑炎多见于婴幼儿，夏秋季多发，可有手足口病表现，常见病原体肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等临床可呈暴发流行，发热高，CNS症状重，病死率低其他腺病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流感病毒等引起的脑炎抗生素治疗有效，延误治疗可导致死亡鉴别诊断（）2结核性脑膜炎真菌性脑膜炎12起病缓慢，病程长，多有结核接触史多见于免疫功能低下者，如AIDS患者、或肺结核病史临床表现为持续低热、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者头痛、精神症状、颅神经麻痹等脑常见病原为隐球菌、白色念珠菌等脊液表现为压力增高、淋巴细胞为主临床表现为发热、头痛、颈强直、意的白细胞增多、蛋白明显增高、糖和识障碍等脑脊液检查可见温和的白氯化物显著降低，涂片和培养可找到细胞增多，以淋巴细胞为主，蛋白轻结核杆菌度增高，糖降低，墨汁染色或培养可确定病原其他需鉴别的疾病3脑膜转移癌、化脓性脑脓肿、脓毒性脑病、自身免疫性脑炎、急性播散性脑脊髓炎、毒物中毒性脑病等部分疾病临床表现可与流行性乙型脑炎极为相似，需通过实验室检查和影像学检查进行鉴别治疗原则概述综合治疗多学科协作，个体化方案1对症支持治疗2控制症状，维持生命功能预防并发症3预防感染，防治脑水肿早期干预4及时诊断，尽早治疗流行性乙型脑炎目前尚无特效抗病毒药物，治疗以对症支持为主治疗应遵循早期干预、综合治疗、个体化方案和全程管理的原则重症患者应收入重症监护病房（ICU），配备多学科专家团队，包括神经科、重症医学科、感染科和康复科等一般治疗措施卧床休息营养支持维持水电解质平衡急性期应严格卧床休息，保证足够的热量和蛋白监测出入量，调整输液避免过度刺激，保持安质摄入，促进脑组织修速度和成分，防止水负静环境减少不必要的复意识清楚者可进流荷过多加重脑水肿警检查和操作，防止加重质或半流质饮食；昏迷惕低钠血症，避免使用脑水肿头部抬高15-30患者应及时建立胃肠营低渗液体重症患者应度，有利于降低颅内压养通路，进行肠内营养；监测电解质、血糖和酸和减轻脑水肿营养不良或应激过度者碱平衡，及时纠正异常可考虑肠外营养补充对症治疗（）1退热措施降颅压处理物理降温温水擦浴、冰袋敷额、降温毯等适用于轻中度发热轻度脑水肿限制液体入量，维持等渗或轻度高渗状态；避免低钠（38-39℃），安全有效，但效果可能不持久血症；头部抬高15-30度药物降温对乙酰氨基酚（15mg/kg，每4-6小时一次）或布洛芬中度脑水肿使用甘露醇（

0.25-

1.0g/kg，每4-6小时一次）或高（10mg/kg，每6-8小时一次）适用于高热（39℃）或伴不适渗盐水（3%氯化钠，1-2ml/kg/h）；监测血清渗透压和电解质；症状的发热维持适当的血压，保证脑灌注注意事项避免使用阿司匹林（可增加出血风险）；物理降温与药重度脑水肿加强监测，考虑颅内压监测；可短期使用糖皮质激素；物降温可联合使用；严重高热可考虑静脉给药难治性颅内高压可考虑亚低温治疗或外科减压对症治疗（）2止痛处理抗惊厥治疗镇静安抚123流行性乙型脑炎患者常伴有剧烈头痛，需及时约70-80%的儿童患者和30-50%的成人患者会对躁动不安或谵妄患者，可适当使用镇静剂缓解轻中度头痛可使用对乙酰氨基酚或非甾出现惊厥，需积极控制首选药物苯巴比妥首选短效苯二氮䓬类药物如咪达唑仑；避免长体抗炎药；严重头痛可考虑弱阿片类药物如曲（儿童10-20mg/kg静脉负荷，维持3-效镇静剂，以免影响神经系统评估；严重躁动马多；避免使用吗啡等强阿片类药物，以免掩5mg/kg/d；成人适当减量）或丙戊酸钠（20-可短期使用丙泊酚；尽量避免使用抗精神病药盖神经系统症状或抑制呼吸头痛常与颅内压40mg/kg静脉负荷，维持20-30mg/kg/d）物，以免增加惊厥风险升高有关，降颅压治疗可同时缓解头痛难治性惊厥可使用咪达唑仑（

0.15-

0.3mg/kg静脉负荷，维持

0.05-

0.4mg/kg/h）或丙泊酚进行镇静降颅压治疗一线降颅压措施1头部抬高15-30度；保持颈部居中，避免颈静脉受压；限制入液量，维持等渗或轻度高渗状态；控制高热；纠正低氧和高碳酸血症；避免剧烈咳嗽或屏气动作甘露醇应用2甘露醇是最常用的渗透性利尿剂，通过增加血浆渗透压从而吸收脑组织中的水分，减轻脑水肿用法20%甘露醇

0.25-

1.0g/kg，静脉滴注，每4-6小时一次对顽固性脑水肿，剂量可增至

1.5g/kg，但需密切监测使用期间应注意补充水分和电解质，并监测血清电解质、肾功能和尿量其他降颅压药物3高渗盐水3%氯化钠溶液，1-2ml/kg/h静脉滴注，可与甘露醇交替使用较甘露醇更安全，不良反应少，但长期使用可致高钠血症呋塞米1mg/kg，静脉注射，可与甘露醇合用，增强利尿效果糖皮质激素对重度脑水肿，可短期使用地塞米松（

0.1-

0.2mg/kg，每6小时一次）抗病毒治疗目前状况可能有效的药物流行性乙型脑炎至今尚无公认的特效抗病毒干扰素α或β干扰素在体外和动物实验中显治疗药物多数抗病毒药物在体外实验中显示对乙型脑炎病毒有抑制作用，临床应用经示对乙型脑炎病毒有一定抑制作用，但临床验有限疗效尚缺乏大规模随机对照研究证据利巴韦林广谱抗病毒药物，体外实验显示对乙型脑炎病毒有一定抑制作用，但在临床研究中疗效不确切米拉米韦（Mizoribine）在动物模型中显示可减轻脑损伤，临床研究有限研究进展NITD008黄病毒NS5聚合酶抑制剂，动物实验显示有潜力单克隆抗体靶向病毒包膜蛋白，在动物模型中显示保护作用中和血清早期使用高滴度中和抗体可能有益，但临床效果有待验证神经功能保护神经营养药物脑细胞保护剂其他辅助药物胞磷胆碱（CDP-choline）促进磷脂合成，维持细胞依达拉奉自由基清除剂，减轻氧化应激损伤用法乙酰谷酰胺增强γ-氨基丁酸（GABA）活性，降低脑膜完整性，改善脑代谢用法

0.5-

1.0g/d，静脉滴注30mg，每12小时一次，静脉滴注，疗程14天兴奋性单唾液酸四己糖神经节苷脂钠稳定细胞膜，抑制神经甘油磷酸胆碱促进乙酰胆碱合成，改善认知功能神经生长因子促进神经细胞修复和再生，如鼠神经生元凋亡维生素B

1、B6和B12作为辅酶参与神经代谢，促进神长因子但疗效需更多临床研究证实甘露醇脑苷脂促进神经髓鞘形成，保护神经功能经功能恢复神经节苷脂修复受损的神经细胞膜，促进轴突再生在动物模型中显示有神经保护作用呼吸支持氧疗对所有患者常规监测血氧饱和度，保持SpO295%轻度低氧可给予鼻导管或面罩吸氧，流量2-6L/min；中度低氧可考虑高流量氧疗或无创正压通气；严重低氧或有气道保护反射障碍者应及时气管插管高碳酸血症是颅内压升高的重要因素，应积极纠正气道管理昏迷（GCS≤8分）或有气道梗阻风险的患者应考虑气管插管，保护气道建立人工气道后，应规范气道护理，包括定时吸痰、口腔护理、气囊压力管理等气管插管持续5-7天以上者考虑气管切开，有利于长期气道管理和患者舒适度机械通气对气管插管患者，根据血气分析结果设置通气参数一般采用肺保护性通气策略，小潮气量（6-8ml/kg）、适当PEEP（5-10cmH2O）对颅内压增高患者，可考虑控制性通气模式，维持PaCO2在35-40mmHg；避免过度通气（PaCO230mmHg），防止脑血管收缩导致脑缺血糖皮质激素应用适应症用法用量注意事项•严重脑水肿伴有颅内压显著升高首选药物地塞米松，因其渗透血脑屏障能•早期使用（发病72小时内）效果优于晚期力强，中枢副作用相对较少使用•顽固性颅内高压，对常规降颅压治疗反应不佳•避免长期大剂量使用，防止免疫抑制加重用量负荷剂量

0.5-

1.0mg/kg，静脉注射；感染•病情进展迅速，伴有明显脑干受压征象维持剂量

0.1-

0.2mg/kg，每6小时一次，静脉•神经影像学显示广泛脑实质炎症和水肿注射或滴注•使用期间监测血糖、电解质和胃肠道反应•自身免疫反应明显，如急性播散性脑脊髓疗程一般不超过5-7天，之后逐渐减量停药炎（ADEM）样表现•有活动性感染者慎用，可同时使用抗生素对顽固性脑水肿可适当延长，但需权衡利弊预防继发感染•停药前逐渐减量，避免突然停药导致肾上其他选择甲泼尼龙（1-2mg/kg/d）或氢化腺危象可的松（5-10mg/kg/d）中医治疗辨证分型治疗原则1热毒炽盛、痰热内闭、气营两燔清热解毒、化痰开窍、凉营透热2针灸推拿常用方剂4补益脾肾、疏通经络、促进康复3清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、紫雪散从中医角度看，流行性乙型脑炎属于温病范畴，基本病机为温热毒邪侵袭人体，内陷营血，上扰清窍急性期以清热解毒、化痰开窍为主，常用方剂如清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、紫雪散等；恢复期则以益气养阴、补益脾肾为主，常用方剂如补中益气汤、生脉散等并发症处理呼吸衰竭循环衰竭12常见于重症患者，尤其是长期昏迷者可由脓毒症、重症感染、多脏器功能衰原因包括中枢性呼吸抑制、呼吸肌无竭等引起治疗包括积极液体复苏，维力、误吸性肺炎等治疗需及时气管插持有效循环血容量；使用血管活性药物管或气管切开，建立人工气道；给予机如去甲肾上腺素、多巴胺等维持血压；械通气支持；积极防治肺部感染；定期监测中心静脉压或深静脉血氧饱和度，翻身拍背，预防坠积性肺炎；必要时行指导液体管理；纠正心律失常和电解质支气管镜吸痰或肺泡灌洗紊乱；控制感染源，合理使用抗生素继发感染3长期卧床、免疫功能下降、侵入性操作增加等因素使患者易发生继发感染常见部位包括肺部、泌尿系统、血液和褥疮等预防措施包括:严格无菌操作；定期更换各种导管；加强口腔、皮肤等部位护理；避免不必要的侵入性操作；合理使用抗生素；增强营养支持，提高免疫力重症监护重症流行性乙型脑炎患者应收入ICU进行监护治疗重点监测指标包括神经系统评分（GCS、FOUR评分等）；生命体征（体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等）；颅内压（条件允许时）；实验室指标（血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血气分析等）；影像学检查（CT/MRI复查）康复治疗早期康复介入恢复期康复研究表明，早期康复介入（包括急性期小范围的康复训练）可显著针对残留功能障碍的系统康复训练，包括改善神经功能恢复和长期预后急性期应在生命体征稳定后开始，•运动功能训练针对肢体偏瘫、共济失调等包括正确体位摆放，预防肢体挛缩和关节僵硬；被动关节活动，维持关节活动度；床上呼吸训练，预防肺部感染；吞咽功能训练，•语言功能训练针对失语、构音障碍等预防误吸•认知功能训练针对记忆力下降、注意力不集中等•日常生活能力训练如进食、穿衣、如厕等•心理康复缓解抑郁、焦虑等负面情绪预后评估完全恢复轻度后遗症中度后遗症重度后遗症死亡流行性乙型脑炎的病死率约为20-30%，存活者中约30-50%可遗留神经系统后遗症影响预后的因素包括年龄（1岁和65岁预后差）；发病至治疗的时间（24小时预后较好）；急性期昏迷深度和持续时间（GCS6分且持续72小时预后差）；合并呼吸循环衰竭（预后差）；MRI显示脑干、丘脑、基底节广泛损害（预后差）预防措施概述疫苗接种主动免疫，最有效手段1媒介控制2消灭蚊虫，切断传播途径个人防护3避免蚊虫叮咬，保护易感人群健康教育4提高公众认识，促进主动防护预防流行性乙型脑炎的策略主要包括疫苗接种、媒介控制和个人防护三个方面其中，疫苗接种是最经济有效的防控措施，可使发病率显著下降中国自1954年开始研制乙脑疫苗，目前已将其纳入国家免疫规划，儿童普遍接种疫苗接种（）1疫苗种类接种程序灭活疫苗采用福尔马林灭活的纯化乙型脑炎灭活疫苗（Vero细胞）常规程序病毒，安全性高，是目前最常用的疫苗类型•基础免疫8月龄开始，

0、7-28天各1分为鼠脑灭活疫苗（SPV）和Vero细胞灭活疫剂，

0.5ml苗（JESPV）•加强免疫第二剂后12个月1剂，

0.5ml减毒活疫苗用SA14-14-2株减毒活病毒制•学龄前再加强1剂备，免疫原性强，可一次接种产生持久保护，但有潜在的安全性关注减毒活疫苗程序8月龄开始，1剂皮下注射，

0.5ml重组疫苗利用基因工程技术制备的新型疫苗，如嵌合疫苗（黄热病17D/乙脑），目前主要用于旅行者免疫效果灭活疫苗完成全程接种后，保护率可达85-95%，抗体可持续5-10年；减毒活疫苗一次接种后保护率可达95%以上，抗体可持续10年以上低温运输和保存可能影响疫苗效力，应确保冷链完整疫苗接种（）2接种对象禁忌症12重点人群流行区内所有儿童（尤其是8月龄-绝对禁忌症对疫苗成分严重过敏反应史；既15岁），建议按国家免疫规划程序完成接种往接种同种疫苗出现严重不良反应；妊娠期（活疫苗）；活动性结核或其他严重感染性疾病（活疫苗）；免疫功能严重低下（活疫苗）高危人群在流行区农村地区居住或工作的未接种者；实验室工作人员；前往流行区旅行或工作超过1个月的人员，特别是在雨季和农村相对禁忌症中度或重度急性疾病（可推迟至地区活动者康复后接种）；3个月内接受过免疫球蛋白或血制品；妊娠期（灭活疫苗应权衡利弊）；轻成人接种流行区未接种过的成人可考虑接种，度免疫功能低下（灭活疫苗可接种，活疫苗慎尤其是职业暴露者（如农民、畜牧业工作者用）等）接种程序与儿童相同，但减毒活疫苗18岁以上慎用特殊情况3既往感染者自然感染后可产生终身免疫，无需再接种疫苗免疫功能低下者HIV感染者、接受免疫抑制治疗者等可接种灭活疫苗，但免疫反应可能减弱，需考虑血清学监测和额外加强剂量儿童接种时机调整可根据当地流行情况适当调整首剂接种年龄，高流行区可提前至6月龄媒介控制环境治理1清除蚊虫孳生地，如清理积水容器、改善排水系统、清理杂草等水稻田是三带喙库蚊主要繁殖场所，可采用间歇灌溉方式，每7-10天放干一次水，减少蚊幼虫化学防治存活猪舍周围环境应保持清洁，定期清除积水和垃圾社区环境整治应动员全2民参与，形成长效机制使用杀虫剂控制成蚊和幼虫，常用方法包括室内外残留喷洒（如拟除虫菊酯类）；空间喷雾（超低容量喷雾）；幼虫孳生地使用生长调节剂（如甲氧苯氧乙基甲基）或生物杀虫剂（如苏云金芽孢杆菌）使用化学防治时应注意药物安全生物防治3和环境影响，避免对生态系统造成危害利用蚊虫天敌控制其数量，如引入食蚊鱼（如食蚊鲦）到水体中捕食蚊幼虫；使用微生物制剂如苏云金芽孢杆菌（Bti）杀灭幼虫；研究转基因蚊子或沃尔巴克氏体感染蚊子等新技术减少蚊虫种群生物防治环保无毒，是化学防治的有效补充个人防护防蚊措施居家防护高危人群保护使用驱蚊剂含避蚊胺使用蚊帐特别是婴幼儿和老婴幼儿防护尽量避免暴露于（DEET）、派卡瑞丁或柠檬人，夜间睡觉应使用蚊帐；浸户外；使用婴儿蚊帐和婴儿专桉油的驱蚊产品，涂抹于暴露泡杀虫剂的蚊帐效果更佳用驱蚊产品；不可在6月龄以的皮肤和衣物上儿童应使用下婴儿使用避蚊胺纱窗纱门安装纱窗纱门，防浓度较低的产品，避免涂抹于止蚊虫进入室内；确保无破老人防护提醒老人避开蚊虫手部损，并定期检查维护活动高峰期；协助使用驱蚊穿着防护服浅色长袖衣裤，剂；注意室内通风与防蚊的平灭蚊设备电蚊拍、蚊香、电减少皮肤暴露；浸泡避蚊胺或衡子驱蚊器等可辅助使用；但不氯菊酯的衣物提供更好保护应完全依赖这些设备户外工作者穿戴防护服装；避开高危时段三带喙库蚊多定时涂抹驱蚊剂；工作场所使在黄昏和夜间活动，这段时间用灭蚊灯等设备应减少户外活动流行病学监测病例监测媒介监测监测目的了解发病趋势，及时发现疫情，评估防控措施效果监测目的了解媒介密度变化和带毒情况，指导媒介控制监测内容发病率、死亡率、病例地理分布、人群分布、时间分布监测内容蚊虫种群密度、季节消长规律、幼虫孳生地分布、成蚊等带毒率等监测方法被动监测（医疗机构报告）和主动监测（定点医院或暴监测方法发地区）相结合•幼虫监测勺捕法、笼诱法实验室监测病毒分离、核酸检测、血清学监测，掌握病毒的基因•成蚊监测人诱法、灯诱法、二氧化碳诱法型变化•病毒检测RT-PCR、免疫荧光、病毒分离数据分析定期分析监测数据，发现异常趋势，及时预警警戒指标确定蚊虫密度的警戒值，超过时启动强化防控措施暴发疫情处理早期预警建立预警指标如短期内特定区域病例数超过历史同期平均水平的2倍；媒介密度或带毒率显著上升；特殊气象条件（如持续高温多雨）；猪群中检出高滴度抗体等预警信息发布向相关部门和公众发布分级预警信息，提示防范措施流行病学调查确定暴发范围明确发病时间、地点和人群分布特点寻找感染源调查患者活动史，了解可能的暴露场所实验室检测采集血清、脑脊液等标本进行病原学和血清学检测，确认诊断环境调查检查周边环境，查找蚊虫孳生地和猪场分布情况应急响应启动应急预案根据疫情规模启动相应级别的应急响应强化媒介控制大范围喷洒杀虫剂，清除孳生地加强病例管理及时发现和治疗病例，减少重症和死亡紧急接种对高危人群开展紧急疫苗接种或加强免疫健康教育加强宣传，指导公众做好个人防护病例管理病例发现医疗机构应提高警惕，在流行季节对出现发热、头痛、意识障碍等症状的患者考虑流行性乙型脑炎可能基层医疗机构应强化发热筛查和神经系统症状识别能力，对疑似病例及时转诊至有条件的医院隔离措施流行性乙型脑炎不存在人传人现象，主要通过蚊虫传播，因此患者无需严格隔离但考虑到患者可能存在其他感染，以及医院内蚊虫可能存在，建议采取以下措施普通病房收治，保持良好通风；病房安装纱窗，防止蚊虫进入；定期消毒环境，使用驱蚊灭蚊措施病例报告流行性乙型脑炎是我国法定乙类传染病，医疗机构发现疑似或确诊病例后，应按规定于24小时内进行网络直报报告内容包括患者基本信息、临床表现、实验室检查、流行病学史等对聚集性病例（短期内同一区域多发），应立即报告当地疾控部门，同时开展调查处置密切接触者管理密切接触者定义管理措施流行性乙型脑炎主要通过蚊虫传播，不存在人传人健康监测密切接触者无需隔离观察，但建议自我现象，因此严格意义上不需要界定密切接触者但监测体温和症状14天（覆盖最长潜伏期）从公共卫生管理角度，可将与患者共同生活或工症状教育告知密切接触者流行性乙型脑炎的早期作、有相同暴露史的人员视为密切接触者，如与症状，如发热、头痛、呕吐等，出现症状应及时就患者共同居住的家庭成员；与患者一起在蚊虫高密医度地区活动的同伴；同一社区或村庄中其他有类似预防接种对未接种疫苗的密切接触者，评估接种暴露风险的居民条件，建议尽快完成接种风险评估对密切接触者进行风险评估，考虑以下因素•疫苗接种史是否完成全程接种•暴露程度在流行区停留时间长短•个人防护是否采取了有效防蚊措施•特殊状况如年龄、免疫状态等根据风险评估结果，确定管理优先级和强度健康教育重点人群关键信息宣传方式儿童及其家长重点教育接种疫苗的重要性，完成全程免疾病知识简要介绍流行性乙型脑炎的传播途径、主要症多渠道宣传电视、广播、报纸、互联网等大众媒体；社疫的必要性；指导家长识别早期症状，及时就医；教育儿状和危害，去除错误认识区宣传栏、农村大喇叭；微信公众号、短视频平台等新媒童避免在蚊虫活动高峰期外出玩耍体预防措施强调疫苗接种+灭蚊防蚊+环境治理的综合老年人提高对疾病的认识，注意症状可能不典型；强调防控策略；详细讲解各项措施的具体操作方法多形式教育健康讲座、知识竞赛、情景剧表演；发放宣个人防护措施的重要性；有条件的可考虑接种疫苗传资料，如折页、手册；学校开展主题班会或课堂教育风险提示明确告知当地流行季节，在高风险期加强宣户外工作者如农民、渔民、林业工作者等，教育其在户传；提示流行区旅行注意事项外工作时做好防蚊措施，如穿长袖衣裤、使用驱蚊剂等参与式活动组织灭蚊行动、环境清理活动；开展小手就医指导教育公众识别需要就医的早期症状；提供就近拉大手活动，通过儿童带动家庭医疗机构信息；强调早期诊治的重要性特殊人群防护儿童重点保护对象，因免疫系统尚未成熟，感染后发病率和重症率高防护措施•按国家免疫规划完成疫苗全程接种•避免黄昏和夜间在户外玩耍，特别是有水稻田、池塘等环境的地区•使用适合儿童的驱蚊产品，2岁以下慎用避蚊胺•穿着长袖衣裤，浅色为佳•睡觉使用蚊帐，家中安装纱窗老年人免疫功能减退，合并基础疾病多，一旦感染，病情往往更重防护措施•评估疫苗接种史，未接种者考虑补种•减少黄昏和夜间户外活动•使用驱蚊剂时注意皮肤反应•住所环境治理，清除积水容器•使用蚊帐或电蚊香等防蚊设备孕妇免疫状态特殊，用药和疫苗接种受限，需特别关注防护措施•孕前完成疫苗接种（孕期避免接种活疫苗）•严格避免蚊虫叮咬，减少户外活动•慎用驱蚊剂，避免直接接触皮肤•首选物理防蚊方法，如蚊帐、防蚊服装•居住环境定期灭蚊，保持卫生旅行建议出行前准备旅行期间注意事项12查询目的地流行情况了解目的地是否为流行区，住宿选择选择有空调和纱窗的住所；避免靠近稻当地流行季节和强度田、池塘等蚊虫孳生地的住处咨询接种建议前往流行区应至少提前1个月咨询专活动安排避免黄昏和夜间在户外活动，特别是农业机构，评估接种必要性村地区；外出时穿长袖衣裤，使用驱蚊剂接种乙脑疫苗普通旅行者可选择灭活疫苗（两剂就医指南了解当地医疗资源情况；如出现发热、次，间隔7-28天）；长期停留者建议按常规程序完头痛等症状，应立即就医并告知旅行史成全程接种特殊人群儿童、老人、孕妇和免疫功能低下者应准备防蚊物品驱蚊剂（含避蚊胺）、蚊帐、长袖考虑避免在流行季节前往高风险区域；必须前往时衣裤等；对驱蚊剂过敏者可选择精油类产品加强防护措施返程后观察3自我监测返回后继续自我监测至少2周，观察是否出现发热、头痛、呕吐等症状及时就医如出现可疑症状，应立即就医并主动告知医生旅行史症状报告旅行团队中如有多人出现类似症状，应及时向当地疾控部门报告防止二次传播尽管流行性乙型脑炎不会人传人，但返回后仍应注意个人卫生，防止被本地蚊虫叮咬引起二次传播实验室生物安全风险评估安全操作规程个人防护装备乙型脑炎病毒被归类为第三类病原微生物常规临床标本（如血清学检测）可在BSL-2实基本防护实验服、乳胶手套、护目镜、口罩（BSL-3），可通过气溶胶感染，实验室操作验室进行，但需遵循以下规程额外防护根据操作风险增加防护级别需严格遵守相关安全规程•使用生物安全柜操作可能产生气溶胶的程•面罩防止黏膜暴露主要风险来源序•N95口罩防止气溶胶吸入•采用密闭式离心管和安全离心机•感染性材料操作如脑脊液、血液、脑组•双层手套增加屏障保护织等•避免使用锐器，必要时使用安全装置•防护服高风险操作时穿着•病毒培养物活病毒培养是最高风险操作•标本运输使用三层包装系统•锐器伤被污染的针头或玻璃制品刺伤•废弃物按医疗废物处理，高压灭菌后处置实验人员应完成乙脑疫苗接种，并定期进行血清学检测，确认免疫状态•气溶胶暴露离心、混匀等过程产生的气病毒培养、动物感染试验等高风险操作必须在溶胶BSL-3实验室进行医院感染控制患者管理医务人员防护1标准预防+蚊媒预防标准防护，避免锐器伤2废物处理环境管理4严格分类，规范处置3灭蚊措施，定期消毒流行性乙型脑炎不会直接人传人，医院感染控制主要关注两个方面防止蚊虫在医院内传播病毒和防止医务人员在操作过程中意外感染医院应实施综合防蚊措施，包括在门窗安装纱网、定期喷洒杀虫剂、清除医院周围积水等病房应配备蚊帐或电子灭蚊设备，特别是在流行季节病例随访随访时间1出院后1个月评估急性期后恢复情况，调整治疗方案出院后3个月评估神经功能恢复情况，制定康复计划出院后6个月评估可能的后遗症，调整长期治疗和康复方案出院后1年及以后长期随访，每年1-2次，直至症状完全消失或稳定随访内容2临床评估•神经系统体格检查，评估运动、感觉、认知功能•精神状态和行为评估•癫痫发作频率和类型记录•日常生活能力（ADL）评分辅助检查•脑电图评估癫痫活动•神经心理测试评估认知功能•影像学检查必要时复查头颅MRI随访管理3建立随访档案详细记录患者恢复过程和治疗反应多学科协作神经科、康复科、精神科等共同参与评估家庭访视针对重度后遗症患者，提供家庭康复指导电话随访对轻症恢复良好者可采用电话随访方式群体管理建立患者互助组织，提供心理支持和经验交流预防接种不良反应常见不良反应罕见不良反应处理原则局部反应接种部位疼痛、红肿、硬结，一般在24-72过敏反应皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿等，发生一般反应对症处理，如局部冷敷、口服对乙酰氨基小时内自行消退是最常见的不良反应，发生率约为率＜1%严重的过敏反应如过敏性休克极为罕见，发酚等多数不需特殊处理，可自行缓解10-20%生率约为百万分之一过敏反应轻度过敏可给予抗组胺药；中度过敏可加全身反应低热（＜

38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛神经系统反应鼠脑灭活疫苗可能引起急性播散性脑用糖皮质激素；严重过敏（过敏性休克）应立即给予等，多在接种后24小时内出现，一般2-3天内消退发脊髓炎（ADEM），发生率约为100万分之1-

2.3细胞肾上腺素、建立静脉通道、吸氧等紧急处理生率约为5-10%儿童可能表现为烦躁不安、食欲减培养疫苗安全性明显提高，此类反应极为罕见严重不良反应立即转至上级医院处理；同时按要求退、哭闹等其他高热（＞39℃）、持续哭闹（＞3小时）、惊厥填写《预防接种异常反应报告卡》，及时上报（多为热性惊厥）等，发生率＜

0.1%疫苗冷链管理储存要求温度控制乙脑疫苗应在2-8℃环境下储存，不得冻结灭活疫苗冻结后将失效；减毒活疫苗对热更敏感，温度控制更严格储存设备专用疫苗冰箱，有温度显示和报警装置；定期校准温度计；配备不间断电源或备用发电设备管理制度专人负责，每日至少两次记录温度；设置温度自动监测系统；定期检查冰箱运行状态运输管理运输工具使用专用冷藏车或配备冰排的疫苗冷藏箱；箱内放置温度监测装置包装方式疫苗与冰排间应有隔离物，防止直接接触冻结；合理摆放，保证冷气流通运输过程缩短运输时间；避免阳光直射；减少开箱次数；全程记录温度变化接种点管理接种前准备提前计划接种人数，按需取疫苗；使用冷藏箱短期存放现场操作疫苗离开冷链后应在规定时间内使用完毕（通常不超过6小时）；未使用完的疫苗如温度控制良好可放回冰箱，否则应废弃应急预案制定停电、设备故障等紧急情况处理流程；定期演练疫苗冷链管理是确保疫苗安全有效的关键环节温度异常可能导致疫苗效力降低或完全失效，甚至增加不良反应风险在基层医疗机构和偏远地区，常面临电力供应不稳定、设备陈旧等挑战，需采取额外措施确保冷链质量疫苗效果评估疫苗接种率%发病率1/10万评估疫苗效果的主要指标包括免疫原性指标接种后抗体阳转率、几何平均滴度（GMT）、保护性抗体水平保持时间等我国使用的乙脑疫苗在标准程序接种后，抗体阳转率可达95%以上，抗体水平可维持5-10年流行病学指标疫苗保护效力（VE）、接种人群与未接种人群发病率比较、疫苗接种前后疾病流行趋势变化等研究表明，完成全程接种的人群保护效力可达85-95%新技术应用诊断新技术多重PCR技术可同时检测多种脑炎病原体，提高诊断效率；数字PCR技术提高了检测灵敏度；基因测序技术可进行病毒全基因组分析，用于疫情溯源和变异监测；新型血清学快速检测技术缩短了诊断时间；先进神经影像学如功能性MRI、MR波谱等提供更详细的脑损伤信息研究进展病毒学研究免疫学研究12病毒基因组学研究全基因组测序和比较基因组学分析揭保护性免疫应答研究中和抗体在防御感染中的关键作用示了不同地区流行毒株的遗传变异和进化趋势研究发现得到确认；细胞免疫（特别是T细胞应答）在病毒清除和乙型脑炎病毒有5种主要基因型（G1-G5），中国以G1和免疫记忆形成中的作用受到重视；长期免疫持久性机制研G3为主，基因型与致病力可能相关究为疫苗改良提供依据病毒结构研究利用冷冻电镜技术解析了病毒颗粒和关键免疫病理机制研究神经系统炎症反应与组织损伤之间的蛋白的三维结构，为靶向药物设计提供基础E蛋白作为关系研究深入；细胞因子风暴在重症病例中的作用得到关主要抗原蛋白，其结构与功能研究为疫苗改良提供了新思注；自身免疫因素在病理过程和后遗症形成中的潜在作用路被探索致病机制研究病毒如何突破血脑屏障、感染神经元及引疫苗免疫原性研究新型佐剂和递送系统提高疫苗免疫原起免疫病理损伤的分子机制研究取得新进展宿主因素性；新一代基因工程疫苗如DNA疫苗、病毒载体疫苗、亚（如受体分子、细胞因子）在病毒感染和病理过程中的作单位疫苗等在研发中；多表位疫苗设计提高了交叉保护能用日益明确力新药研发3抗病毒药物针对病毒复制关键酶（如NS3蛋白酶、NS5聚合酶）的抑制剂研发；广谱抗黄病毒药物如核苷类似物的开发；基于高通量筛选发现的新型先导化合物正在优化免疫治疗特异性高效价中和抗体用于被动免疫治疗；免疫调节剂如特定细胞因子拮抗剂在控制神经炎症方面的应用；干细胞治疗促进神经修复的临床前研究进展脑保护药物抗氧化剂、抗凋亡药物在减轻继发性脑损伤方面的应用；神经营养因子在促进神经再生修复中的潜力；靶向血脑屏障的药物递送系统提高了治疗效率全球防控策略建议国际合作中国经验WHO世界卫生组织将流行性乙型脑炎列为全球公共卫生优区域合作中国作为最早开展乙脑防控的国家之一，积累了丰富先控制疾病，并提出以下关键策略经验•亚太地区乙脑防控网络（JE/AES Surveillance•将乙脑疫苗纳入国家免疫规划，在流行地区实现Network）促进区域信息交流和技术合作•疫苗自主研发与生产从鼠脑灭活疫苗到细胞培儿童高覆盖率接种养疫苗的技术升级•东南亚国家联盟（ASEAN）跨境疫情通报和联合•加强疾病监测系统建设，提高病例报告质量和实防控机制•国家免疫规划覆盖将乙脑疫苗纳入国家免疫规验室诊断能力划，显著降低发病率•一带一路沿线国家疫情信息共享平台建设•改进病例管理和临床治疗水平，降低死亡率和后•综合防控策略结合环境整治、蚊虫控制和健康国际支持遗症发生率教育的多层次防控•推动综合性媒介控制，减少人类暴露风险•全球疫苗免疫联盟（GAVI）支持低收入国家乙•监测系统建设建立覆盖全国的疾病监测和实验脑疫苗接种项目室网络•开展跨部门合作，特别是卫生和农业部门的协作防控•比尔及梅琳达·盖茨基金会资助乙脑防控研究和实•农村防控经验针对高风险农村地区的创新防控施项目措施•PATH（全球健康创新机构）推动乙脑疫苗可及性和质量改进总结综合防控多措并举，持续推进1规范治疗2早期干预，个体化方案准确诊断3临床结合实验室检查疾病认识4病原、流行特点和发病机制流行性乙型脑炎是一种由乙型脑炎病毒引起、经蚊虫传播的急性中枢神经系统传染病该病主要流行于亚洲地区，具有明显的季节性和地区性特点临床表现以发热、头痛、意识障碍和神经系统损害为主，病死率高，存活者中约30-50%可遗留神经系统后遗症。