《社会医疗保险知识普及》课件

社会医疗保险知识普及为全民健康保驾护航目录社会医疗保险概述1基本概念与发展历程保险类型2职工保险与居民保险参保流程3申请办理与待遇享受费用报销4报销流程与政策解读常见问题5第一部分社会医疗保险概述基本概念1保障公民基本医疗需求政策体系2法规标准与实施细则发展历程3什么是社会医疗保险？定义重要性国家通过立法强制建立的社会保障制度减轻疾病经济负担社会医疗保险的发展历程年11951劳保医疗制度建立年21998城镇职工医保改革年32007新农合全面推行年42016社会医疗保险的基本原则保障基本覆盖基本医疗需求2互助共济1健康人群与患病人群风险共担广覆盖实现全民医保全覆盖社会医疗保险与商业医疗保险的区别比较项目社会医疗保险商业医疗保险性质强制性自愿性覆盖范围广泛基础保障个性化补充保障水平基本医疗需求第二部分社会医疗保险的类型职工基本医疗保险面向城镇就业人员城乡居民医疗保险覆盖非就业居民大病保险解决大病负担问题医疗救助职工基本医疗保险参保对象1各类用人单位职工灵活就业人员缴费标准单位工资总额左右8%职工基本医疗保险（续）住院报销最高可达190%特殊门诊2慢性病专项保障普通门诊3个人账户支付城乡居民基本医疗保险亿元

10.7300参保人数年人均缴费覆盖农村居民、城镇非就业居民地区差异较大70%报销比例基层医疗机构更高城乡居民基本医疗保险（续）参保登记户籍地社区登记缴纳保费个人缴费财政补助+获取凭证电子凭证或实体卡享受待遇门诊、住院保障大病保险大病保险（续）基本医保报销后个人负担仍较重达到起付线一般为万元左右进入梯度报销比例可达50%-90%减轻大病负担防止因病致贫返贫医疗救助低保对象特困人员低收入家庭基本生活困难群体残疾人等特殊群体因病致贫家庭医疗救助（续）申请审核公示救助社区居委会提交材料民政部门审核资格社区公示天按比例减免或补助7第三部分参保流程和待遇缴纳保费参保登记按时足额缴纳21提交必要材料获取凭证电子或实体凭证35年度更新享受待遇续保或调整4就医购药报销参保流程职工基本医疗保险单位参保1用人单位办理统一参保手续提交材料2营业执照、职工名单等核定缴费3按工资总额比例核定建立账户4为职工建立医保个人账户参保流程城乡居民基本医疗保险户籍地或居住地均可参保家庭为单位集体办理更便捷参保注意事项及时参保按时缴费新生儿出生后个月内居民医保每年集中缴费期3新就业个月内职工医保月缴或季缴3信息变更工作单位变动户籍地址变更医疗保险待遇普通门诊门诊特殊慢性病职工个人账户支付高血压、糖尿病等居民按比例报销报销比例50%-80%医疗保险待遇（续）异地就医异地就医类型1异地安置退休人员异地长期居住人员临时外出就医人员备案流程2参保地医保经办机构网上或窗口办理备案提交身份证、医保卡等异地就医（续）联网直接结算手工报销报销比例持卡在定点医院直接结先自费后回参保地报销一般低于本地结算比例算第四部分医疗费用报销医保目录内费用基金支付部分1个人账户支付2个人自付部分自费项目3目录外费用医疗费用构成统筹基金支付个人账户支付12基本医疗保险统筹基金支付部分个人医保账户资金支付自费项目个人自付医保目录外项目全额自付起付线以下和超封顶线部分43报销比例医疗机构级别门诊报销比例住院报销比例社区乡镇/70%90%二级医院60%85%三级医院50%75%起付线和封顶线起付线封顶线职工元左右职工万元左右130015居民元左右居民万元左右80010基层医疗机构更低大病保险可进一步提高医保目录基本药品目录诊疗项目目录医疗服务设施余种药品余项服务常用耗材与设备28004500报销流程直接结算持卡就医医保电子凭证或实体卡诊疗治疗接受医疗服务窗口结算刷卡支付个人部分完成报销系统自动处理报销部分报销流程手工报销收集材料发票、病历、处方等提交申请参保地医保经办机构审核资料按规定核定报销金额领取报销款银行账户转账或现金支付常见不予报销的情况就医机构问题项目药品问题12非医保定点机构就医自费药品和诊疗项目未经转诊私自跨省就医营养性药品、高档耗材手续问题3材料不齐全或超期申报伪造材料骗取医保基金第五部分常见问题解答政策咨询信息查询特殊情况医保覆盖范围与报销比例个人账户余额与消费记录卡片挂失与跨区转移如何查询个人医保信息？线上查询线下查询•国家医保服务平台APP•医保服务大厅•地方医保APP•社区服务中心•医保官方网站•银行网点查询终端•支付宝、微信医保服务•定点药店查询终端医保卡丢失怎么办？紧急挂失电话或网上临时挂失正式挂失本人携带身份证办理申请补办填写申请表并缴费领取新卡一般个工作日7-15跨统筹区域转移如何办理？原参保地办理关系转出1提供新就业证明结算个人账户余额2关系接续新参保地办理43缴费年限累计计算提供转出凭证停保后如何续保？停保原因续保流程•未按时缴费•提交续保申请•单位注销•补缴欠费•就业状态变更•缴纳当期保费等待期规定•职工医保即时生效•居民医保或有等待期医保账户余额如何使用？购药就医家庭共济商业保险定点药店购买药品定点医院门诊费用可用于配偶、子女、父母购买特定医疗商业保险如何处理医疗纠纷？沟通协商1先与医院或医保机构沟通投诉举报2医保局投诉电话12393申请调解3医疗纠纷人民调解委员会行政复议4对医保决定不服可申请司法途径5诉讼解决复杂纠纷第六部分社会医疗保险政策解读法律保障与政策更新监管机制与信息化建设《中华人民共和国社会保险法》要点立法背景1年通过，年实施20102011首部社会保险综合性法律主要内容2明确医保参保义务规定医保基金使用范围确立医保权益保障机制最新医保政策解读门诊共济支付方式改革药品集中采购普通门诊纳入统筹按病种付费带量采购降低药品价格提高基层医疗机构报销比例按疾病诊断相关分组付费扩大医保药品目录覆盖面医保基金监管医保信息化建设全国统一平台国家医保信息平台1电子医保凭证2线上身份认证智能监管系统3大数据监控分析便民服务功能4线上办理各项业务第七部分特殊人群医疗保险老年人儿童残疾人流动人口慢病管理与长期护理预防接种与健康检查康复医疗与辅助器具异地就医与待遇衔接老年人医疗保险参保方式特殊待遇12退休人员原渠道参保慢性病门诊报销比例更高无工作老人居民医保特殊病种额外报销长期护理保险试点儿童医疗保险岁0100%起始年龄疫苗接种新生儿出生即可参保国家免疫规划疫苗免费90%住院报销儿童医院报销比例高残疾人医疗保险参保优惠特殊待遇•重度残疾人参保补贴•康复项目纳入报销•低收入残疾人政府代缴•辅助器具部分报销•家庭病床服务流动人口医疗保险政策保障结算方式权益保障不因流动受损跨省就医联网直接结算优先参保选择异地就医备案服务户籍地或就业地参保第八部分医疗保险与健康管理健康检查健康教育早期发现21预防为主疾病诊治规范医疗35健康促进康复管理提升素养4持续跟踪预防保健服务免费体检健康教育预防接种老年人、儿童定期体检疾病预防与健康生活方式国家免疫规划项目慢性病管理慢病登记定期随访长处方服务健康指导社区医院建立档案监测病情变化稳定期可开个月药生活方式干预3家庭医生签约服务签约对象服务内容签约优势老年人、慢病患者优先基本医疗和公共卫生医保报销比例提高全民覆盖是远期目标健康管理与用药指导优先转诊与预约挂号转诊预约与康复指导医保与分级诊疗三级医院疑难复杂疾病1二级医院2常见病多发病基层医疗机构3常见病初诊首诊第九部分未来发展趋势制度整合1职工居民制度逐步融合保障提升2基本医疗保障水平提高多层次发展3商业保险协同发展智能医保4科技支撑高效管理医保制度改革方向全民医保待遇均等化实现应保尽保缩小职工居民待遇差距解决特殊群体参保问题促进城乡统筹发展医保与商业保险的协同发展补充层2大病保险和职工补充基础层1基本医疗保险商业层商业健康险3智能医保智能审核大数据分析区块链技术辅助医疗费用审核疾病分布与医保支出预测医疗数据安全共享AI医保国际化境外就医保障需求增长国际医疗保险合作不断深入总结与展望社会医疗保险的重要意义1保障公民健康权益促进社会公平正义个人应承担的责任2及时参保缴费合理利用医保资源参与医保监督。