《神经外科教案》课件

神经外科教案神经外科学是研究中枢神经系统和周围神经系统疾病的诊断和治疗的专科课程概述课程目标学时安排掌握神经外科基本理论和技能理论课学时，实践课学4836时考核方式神经外科简介2发展历史从古代颅骨钻孔到现代微创手术定义与范围1研究脑、脊髓及周围神经疾病在医学中的地位高精尖学科，技术密集型专业3神经系统解剖基础中枢神经系统周围神经系统脑脊液循环脑和脊髓的结构及功能区域对颅神经和对脊神经侧脑室第三脑室中脑水管第四脑1231→→→室蛛网膜下腔→神经系统生理基础神经元功能信息的产生与传导单位突触传递电信号转化为化学信号神经递质多巴胺、谷氨酸、等GABA神经系统检查方法神经系统体格检查影像学检查意识、运动、感觉、反射、脑神、、、等CT MRIDSA PET-CT经功能评估电生理检查脑电图、肌电图、诱发电位颅脑损伤概述万150070%年发病率交通事故全球颅脑损伤患者数量最常见病因30%死亡率重型颅脑损伤患者颅脑损伤的病理生理脑水肿血管源性和细胞毒性水肿1继发性损伤2缺氧、血肿扩大、神经炎症原发性损伤3直接撞击造成的组织损伤颅脑损伤的临床表现意识障碍嗜睡、昏迷、植物状态局灶性神经功能缺损偏瘫、失语、视野缺损颅内压增高症状头痛、呕吐、视乳头水肿颅脑损伤的诊断病史采集损伤机制、时间、意识变化体格检查评分、瞳孔反应、神经系统检查GCS辅助检查头颅、、血液学检查CT MRI颅脑损伤的影像学检查头颅头颅脑血管造影CT MRI首选检查，显示骨折、血肿显示轴索损伤、小出血灶评估血管损伤和血流状态颅脑损伤的分级颅内压增高定义与正常值1正常值，为增高7-15mmHg20mmHg病因2占位性病变、脑水肿、脑积水病理生理3蒙罗凯利学说颅内容积增加导致压力上升-颅内压增高的临床表现视乳头水肿视力下降、视野缩小呕吐喷射性，不伴恶心头痛持续性，晨间加重脑疝脑疝是颅内压增高导致脑组织移位的危险征象，分为切迹疝、中线疝、小脑扁桃体疝等颅脑损伤的治疗原则循环管理维持血压稳定，确保脑灌注呼吸道管理确保气道通畅，维持充分通气脑保护措施控制颅内压，避免继发损伤颅脑损伤的手术治疗手术指征常见手术方式术后管理123血肿，中线移位，开颅血肿清除，去骨瓣减压，脑室颅内压监测，防治感染，脑保护治30ml5mm颅内压引流疗25mmHg脑震荡定义暂时性脑功能障碍，无明显结构损伤临床表现短暂性意识丧失，记忆障碍，头痛，恶心诊断主要依据临床表现，影像学检查通常无阳性发现处理观察生命体征，症状治疗，避免剧烈活动脑挫裂伤病理改变脑组织实质性损伤，可伴有出血临床表现意识障碍，局灶性神经功能缺损诊断与治疗显示低密度区伴高密度，手术或保守治疗CT颅内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿镜面状高密度影，多因颞部骨折伤及中新月形高密度影，多因脑表静脉撕裂不规则高密度影，常见于额叶、颞叶硬膜动脉弥漫性轴索损伤病理机制临床特点剪切力导致轴索断裂，白质纤维持续昏迷，可能无明显异常CT束损伤诊断与治疗显示白质损伤，主要采取对症支持治疗MRI开放性颅脑损伤分类临床特点穿透伤、贯通伤、去颅伤颅骨缺损，脑组织外露，感染风险高处理原则彻底清创，抗菌治疗，修补硬脑膜颅底骨折眶周淤斑（熊猫眼）、乳突后淤斑（征）、脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现Battle颅脑损伤并发症颅内感染脑脊液漏脑膜炎、脑脓肿，开放伤高发鼻漏、耳漏，需修补硬脑膜脑积水迟发性颅内血肿脑室系统扩大，需分流手术损伤后数小时至数天出现颅内肿瘤概述颅内肿瘤的临床表现癫痫发作额叶、颞叶肿瘤常见局灶性神经功能缺损偏瘫、失语、视野缺损颅内压增高症状头痛、呕吐、视乳头水肿颅内肿瘤的诊断方法影像学检查脑脊液检查•显示钙化、出血、水肿•肿瘤细胞检查CT•定位、性质判断的首•生化指标异常MRI选•肿瘤标志物检测•鉴别肿瘤与坏死PET-CT组织组织学检查•立体定向活检•术中快速冰冻切片•免疫组化分析胶质瘤级WHO IV胶质母细胞瘤，预后极差1级WHO III2间变性胶质瘤，恶性程度高级WHO II3弥漫性胶质瘤，生长缓慢级WHO I4毛细胞星形细胞瘤，预后良好脑膜瘤镰状突起大脑凸面蝶骨嵴位于大脑中线，压迫额叶位于脑表面，易于手术切除邻近视神经、颈内动脉垂体腺瘤分型功能型（泌乳素瘤、生长激素瘤）和非功能型临床表现内分泌紊乱、视交叉受压、颅内压增高诊断显示鞍区肿块，激素水平测定MRI治疗经蝶手术切除，药物治疗，放射治疗听神经瘤临床特点单侧听力下降、耳鸣、平衡障碍诊断方法显示小脑桥脑角区肿物，增强明显MRI手术入路经乙状窦后入路、中颅窝入路、经迷路入路颅咽管瘤病理特点临床表现治疗难点囊性钙化肿瘤，来源于颅咽管残余视力障碍、内分泌功能减退、颅内与下丘脑、垂体柄、视交叉关系密上皮压增高切，全切风险大转移性脑肿瘤常见原发灶临床特点肺癌、乳腺癌、肾癌、黑色素瘤多发病灶，进展快，症状明显12治疗策略诊断方法43手术切除、放疗、靶向治疗、免疫治疗增强环形强化，周围水肿明显MRI颅内肿瘤的手术治疗术前评估1肿瘤部位、大小、性质、患者状态手术入路选择2最短距离、避开功能区、确保血供术中监测3神经电生理监测、术中导航MRI术后处理4预防颅内感染、癫痫、脑水肿颅内肿瘤的放射治疗常规放疗立体定向放射外科质子治疗分次照射，总剂量，适用于刀、刀、质子刀，适用于小体积肿瘤布拉格峰效应，精准靶向，减少正常组50-60GyγX大体积肿瘤织损伤颅内肿瘤的化学治疗常用化疗药物给药方式靶向治疗•替莫唑胺口服，穿透血脑屏障•全身给药静脉、口服•抑制剂EGFR•贝伐单抗抗血管生成•局部给药囊、脑室内•抑制剂Ommaya VEGF•卡莫司汀脂溶性，可植入瓦块•术中植入化疗瓦块植入•免疫检查点抑制剂脑血管疾病概述30%75%死亡率高血压脑血管疾病致死率主要危险因素万200年发病率我国脑血管病患者数量蛛网膜下腔出血脑动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤大脑中动脉瘤最常见部位，易破裂压迫动眼神经，瞳孔散大破裂可伴额颞叶功能障碍脑动脉瘤的治疗显微外科夹闭血管内栓塞并发症处理经颅手术，金属夹闭瘤颈，彻底切断血弹簧圈栓塞，流导向支架，微创优势脑血管痉挛、脑积水、再出血预防流脑动静脉畸形病理特点临床表现1血管团（血管丛），动静脉短路头痛、癫痫发作、出血2治疗选择诊断方法4手术切除、血管内栓塞、立体定向放射是金标准，显示供血动脉、血管DSA3外科丛、引流静脉颈动脉狭窄病因动脉粥样硬化，血栓形成症状学短暂性脑缺血发作，偏瘫，失语诊断颈部超声，，评估狭窄程度CTA DSA治疗内膜剥脱术，支架植入术急性脑梗死急性期治疗发病小时内静脉溶栓，小时内机械取栓，分型指导病因治疗

4.56TOAST脊髓疾病概述脊髓功能传导、反射、整合作用1常见病变2外伤、肿瘤、脊髓炎、脊髓空洞症临床评估3评分，运动感觉功能检查ASIA脊髓损伤级完全性损伤，损伤平面以下无运ASIA A动感觉功能级不完全性损伤，保留感觉功能，ASIA B无运动功能级保留运动功能，肌力小于级ASIA C3级保留运动功能，肌力大于等于级ASIA D3级正常感觉运动功能ASIA E脊髓肿瘤髓内肿瘤髓外硬膜内肿瘤硬膜外肿瘤脊髓胶质瘤、室管膜瘤，手术难度大脊膜瘤、神经鞘瘤，手术预后良好转移瘤、淋巴瘤，压迫脊髓椎管狭窄症病因临床表现手术适应症退行性变、骨质增生、间歇性跛行，下肢麻木保守治疗无效，严重神椎间盘突出疼痛经功能障碍椎间盘突出症三叉神经痛病因临床特点血管压迫，多发性硬化，肿瘤电击样疼痛，触发区，不影响压迫感觉功能微血管减压术分离血管与神经根，铺垫隔离物面肌痉挛发病机制面神经根入脑干区受血管压迫诊断要点一侧面部不自主抽动，睡眠时缓解治疗方法微血管减压手术，肉毒素注射癫痫外科治疗病因诊断1视频脑电图、、定位致痫区MRI PET-CT手术适应症2药物难治性癫痫，明确致痫灶手术方式3致痫灶切除，胼胝体切开，多灶切除疗效评估4分级评估术后发作控制情况Engel帕金森病的外科治疗脑深部电刺激术主要靶点为丘脑底核、苍白球内侧部，可显著改善震颤、强直和运动迟缓神经外科麻醉麻醉方式选择术中监测•全麻大多数颅脑手术脑电图••局麻清醒功能区手术•诱发电位•椎管内麻醉脊柱手术•脑氧饱和度并发症防治•颅内压增高处理•脑保护措施•术中气栓防治神经重症监护监护指标颅内压、脑灌注压、脑氧代谢呼吸管理早期气管插管，肺保护性通气营养支持早期肠内营养，精准热量供给神经外科感染防控手术部位感染预防术前洗浴，毛发处理，抗生素预防医院获得性肺炎预防抬高床头，口腔护理，呼吸机管路消毒导管相关感染预防无菌操作，定期更换，感染监测神经功能康复早期康复介入运动功能训练术后小时即可开始肢体位置感，肌力，平衡协调24-48语言功能训练认知功能训练表达性，接受性言语障碍记忆，注意力，执行功能神经外科新技术神经内镜技术术中磁共振引导机器人辅助手术微创，视野清晰，损伤小实时导航，提高切除率精准定位，手术安全性提高神经外科伦理问题知情同意器官捐献手术风险、获益充分告知脑死亡判定标准，伦理决策12安乐死讨论医疗资源分配43植物状态患者的维持治疗决策高值耗材使用，治疗方案选择神经外科临床研究循证医学基于证据的临床决策，评价体系GRADE临床试验设计随机对照、前瞻性队列研究设计数据分析方法统计学方法，生存分析，多因素分析总结与展望课程要点回顾神经外科发展趋势基础理论与临床实践相结合的精准微创，人工智能辅助，基系统学习因治疗学习建议理论与实践结合，跟随学科前沿，终身学习。