《神经干丛阻滞麻醉》课件

神经干丛阻滞麻醉精准靶向的麻醉技术提供手术区域特异性疼痛控制目录神经阻滞麻醉概述解剖基础与药理学定义、历史发展、优势与适应神经系统解剖、局部麻醉药特症性技术、设备与临床应用第一部分神经阻滞麻醉概述基本原理精准控制技术演进局部麻醉药注射至特定实现靶区域可逆性感觉从传统解剖标志到超声神经运动阻滞引导神经阻滞麻醉的定义基本概念作用机制局部麻醉药注射至特定神经或神阻断神经冲动传导经丛周围临床效果目标区域产生可逆性感觉、运动和交感神经阻滞神经阻滞麻醉的历史发展1884年1978年首次使用可卡因进行眼科手术麻醉介绍神经刺激器技术Koller Selander12341911年1994年后Kulenkampff实施首例锁骨上臂丛阻滞超声引导技术逐渐普及神经阻滞麻醉的优势心血管系统影响小血流动力学更稳定呼吸系统影响小降低呼吸抑制风险优质镇痛术中术后镇痛效果佳恢复快减少住院时间神经阻滞麻醉的适应症骨科手术高危患者上下肢骨与关节手术心肺功能不全患者门诊手术产科手术缩短恢复时间、促进日间手术剖宫产及产后镇痛神经阻滞麻醉的禁忌症绝对禁忌症患者拒绝局麻药过敏穿刺部位感染相对禁忌症凝血功能障碍神经系统疾病解剖异常第二部分神经阻滞麻醉的解剖基础中枢神经系统大脑和脊髓周围神经系统脊神经和脑神经神经分布规律皮节、肌节、骨节神经系统解剖概述中枢神经系统周围神经系统神经传导通路脑和脊髓脑神经12对感觉传入信息处理和整合中心脊神经31对运动传出自主神经系统交感与副交感脊神经的结构和分布脊神经组成对颈、胸、腰、骶、尾31812551脊神经根前根运动、后根感觉分支前支、后支、交通支皮节分布特定脊神经支配特定皮肤区域主要神经丛的解剖颈丛臂丛神经前支组成神经前支组成C1-C4C5-T1骶丛腰丛神经前支组成神经前支组成L4-S3L1-L4上肢神经解剖臂丛分支1正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经束2外侧束、后束、内侧束分支3前部、后部、外侧、内侧根4神经根C5-T1下肢神经解剖腰丛神经前支L1-L4主要分支股神经、闭孔神经、外侧股皮神经骶丛神经前支L4-S3主要分支坐骨神经分为胫神经和腓总神经主要支配区域股神经大腿前部及内侧坐骨神经大腿后部及小腿、足躯干神经解剖胸神经腰神经肋间神经腰方肌后支T1-T11L1-L4皮下腹神经T12髂腹下神经、髂腹股沟神经分布于胸壁及腹壁分布于腹壁下部及腹股沟区第三部分神经阻滞麻醉的药理学阻断机制药物扩散药效持续神经细胞膜钠通道阻断脂溶性决定渗透能力蛋白结合率影响作用时间局部麻醉药的分类酯类酰胺类•普鲁卡因•利多卡因•氯普鲁卡因•布比卡因•丁卡因•罗哌卡因•甲哌卡因结构特点•酯类血浆分解快•酰胺类肝脏代谢常用局部麻醉药的特性药物起效时间作用持续时间最大剂量利多卡因快5-10分钟中1-2小时7mg/kg布比卡因慢15-30分钟长3-10小时2mg/kg罗哌卡因中10-20分钟长4-8小时3mg/kg局部麻醉药的作用机制脂溶性渗透局麻药穿过神经膜离子型转变分子内部获得离子H+结合钠通道阻断内侧离子通道阻断传导抑制动作电位产生与传导局部麻醉药的代谢和排泄酯类酰胺类血浆假性胆碱酯酶快速水解肝脏微粒体酶系统代谢代谢产物通过肾脏排出代谢速度普利多卡因利多卡因罗哌卡因布比卡因局部麻醉药的毒性和并发症中枢神经系统毒性口周麻木、眩晕、惊厥、昏迷心血管系统毒性心律失常、心肌抑制、血管扩张、心脏骤停过敏反应皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、过敏性休克局部麻醉药的选择原则1手术时长考量短时手术选择起效快、作用时间短的药物2术后镇痛需求需长时镇痛选择长效药物3运动阻滞需求罗哌卡因感觉运动分离效应好/4患者安全因素高危患者选择毒性低的药物第四部分神经阻滞麻醉的技术和设备传统解剖定位基于体表标志和触诊技术神经刺激技术电刺激诱发肌肉收缩反应超声引导技术实时可视化神经和周围结构神经定位技术概述解剖标志法神经刺激法利用体表标志和触诊电刺激引起肌肉反应复合技术超声引导法超声结合神经刺激直接可视化神经结构传统解剖标志定位法原理优点基于体表标志确定神经走行位无需特殊设备置经验丰富者成功率高缺点解剖变异影响成功率穿刺深度难以控制并发症风险较高神经刺激器定位技术原理低强度电流刺激神经产生肌肉收缩技术要点初始刺激强度

0.8-

1.0mA频率1-2Hz脉冲宽度

0.1-

0.3ms理想反应仍可见肌肉收缩

0.2-

0.4mA低于消失提示针尖接近神经

0.2mA超声引导定位技术基本原理优势利用超声波反射显示组织结构直接观察神经及周围结构实时可视化穿刺针和神经实时监测局麻药扩散减少并发症技术要点平面内技术平面外技术针尖可视化至关重要超声设备的基本原理和操作扫描方式参数调节横断面扫描识别神经截面探头选择深度、增益、频率、焦点纵向扫描观察神经走行浅部神经高频线阵探头10-15MHz深部神经低频曲阵探头2-5MHz穿刺针和导管的选择穿刺针导管短效阻滞22-24G、5-10cm长用于持续神经阻滞深部阻滞21G长针材质聚酰胺、聚氨酯超声专用针强回声设计刺激导管有助于确认位置第五部分常见神经阻滞技术颈丛神经阻滞解剖位置适应症技术要点C1-C4脊神经前支颈部表浅手术胸锁乳突肌后缘中点分布于头颈部皮肤甲状腺手术超声引导增加安全性颈动脉内膜剥脱术避免椎动脉注射臂丛神经阻滞概述臂丛组成主要分支C5-T1神经根正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经12阻滞选择原则43常用入路手术部位、麻醉范围需求、风险评估肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路肌间沟臂丛神经阻滞1体表标志胸锁乳突肌与斜角肌间隙，平面C62适应症肩部及上臂手术3阻滞效果神经支配区，肩、上臂C5-C74特殊注意膈神经麻痹，避免双侧阻滞100%椎动脉注射风险锁骨上臂丛神经阻滞体表标志锁骨中点上方，第一肋骨与锁下动脉交界处适应症肘部以下手术前臂手术阻滞效果全臂丛覆盖最完全C5-T1神经支配区注意事项气胸风险1-6%膈神经麻痹50%锁骨下臂丛神经阻滞体表标志适应症优势锁骨中点下方2厘米肘部以下手术气胸风险低喙突下区域前臂及手部手术导管固定容易膈神经麻痹少见腋路臂丛神经阻滞体表标志1腋窝处，肱动脉周围适应症2前臂和手部手术技术要点识别肱动脉及周围神经3花团技术环绕动脉注射腰丛神经阻滞解剖组成主要分支体表标志适应症L1-L4脊神经前支股神经、闭孔神经、外侧股髂嵴与脊柱连线的外侧1/3处髋关节手术皮神经股骨手术股神经阻滞解剖位置适应症腹股沟韧带下方，股动脉外侧股骨骨折固定术膝关节手术膝关节置换术后镇痛超声定位三明治结构髂筋膜、股神经、股动脉坐骨神经阻滞臀部入路腘窝入路股后入路经典入路，技术难度大简单易行，限于小腿以改良入路，操作简便下手术踝关节阻滞腓浅神经胫神经踝关节前外侧皮下2内踝后方，胫后动脉旁1腓深神经3胫前动脉外侧5腓肠神经4隐神经外踝后方皮下内踝前方皮下躯干神经阻滞技术竖脊肌平面阻滞腹横肌平面阻滞腰方肌阻滞多节段胸背部疼痛控制腹壁手术镇痛腹部及髋部手术镇痛第六部分神经阻滞麻醉的临床应用优化术后康复减轻应激反应，加速康复手术术后镇痛单次或持续神经阻滞镇痛手术麻醉独立麻醉或联合全麻上肢手术的神经阻滞麻醉手术部位首选阻滞备选阻滞肩关节肌间沟阻滞锁骨上阻滞上臂锁骨上阻滞肌间沟或锁骨下阻滞前臂锁骨上阻滞腋路阻滞手部腋路阻滞锁骨上阻滞下肢手术的神经阻滞麻醉髋关节手术股骨手术膝关节手术踝足手术腰丛+坐骨神经阻滞股神经+外侧股皮神经+坐骨股神经阻滞+坐骨神经阻滞踝关节阻滞神经或椎管内麻醉腘窝神经阻滞补充或腘窝坐骨神经阻滞胸腹部手术的神经阻滞麻醉胸部手术上腹部手术椎旁神经阻滞胸段硬膜外麻醉竖脊肌平面阻滞双侧皮下浸润下腹部手术腹横肌平面阻滞髂腹下髂腹股沟神经阻滞/产科手术的神经阻滞麻醉产后镇痛腹横肌平面阻滞2腰方肌阻滞剖宫产麻醉1腰硬联合麻醉脊髓麻醉会阴修补阴部神经阻滞3局部浸润麻醉门诊手术的神经阻滞麻醉30%50%恢复时间缩短术后镇痛优势与全身麻醉相比减少阿片类药物需求90%患者满意度日间手术快速恢复慢性疼痛治疗中的神经阻滞交感神经阻滞1复合区域疼痛综合征神经根阻滞2颈腰椎神经根型疼痛周围神经阻滞3神经痛、幻肢痛、术后疼痛第七部分神经阻滞麻醉的并发症和处理药物相关局麻药毒性、过敏反应神经相关神经损伤、感觉异常穿刺相关血管穿刺、血肿、气胸感染相关穿刺点感染、脓肿形成局部麻醉药中毒早期症状口周麻木、耳鸣、金属味视物模糊、头晕中枢神经系统症状烦躁、惊厥、昏迷心血管系统症状心律失常、低血压、心脏骤停紧急处理气道、呼吸、循环支持脂肪乳剂治疗（推注，维持）

1.5ml/kg

0.25ml/kg/min神经损伤发生机制临床表现处理原则直接针刺伤感觉异常（麻木、刺痛）详细记录局麻药神经毒性运动障碍神经科会诊神经缺血神经痛电生理检查压迫性血肿神经营养药物血管穿刺和血肿高危因素抗凝治疗血管丰富区域高血压患者临床表现穿刺部位淤血、肿胀疼痛加重神经受压症状预防措施严格遵循抗凝指南超声引导增加安全性避免多次穿刺处理方法压迫止血冰敷减轻肿胀必要时手术减压感染危险因素临床表现长期留置导管局部红、肿、热、痛免疫功能低下脓性分泌物感染灶附近穿刺发热、白细胞升高预防措施处理原则严格无菌操作移除导管定期更换敷料培养和抗生素治疗避免长时间导管留置必要时切开引流其他并发症膈神经麻痹1肌间沟阻滞常见100%呼吸困难、通气不足气胸2锁骨上、锁骨下阻滞风险胸痛、呼吸困难、血氧降低霍纳综合征3颈丛和肌间沟阻滞可见眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷双侧阻滞4药物扩散至对侧可能导致严重呼吸抑制并发症的预防和处理原则精准定位术前评估2超声引导提高安全性全面风险评估和知情同意分次注药频繁回抽，小剂量试验3应急准备密切监测急救药物和设备随时可用术中术后监测生命体征第八部分神经阻滞麻醉的质量控制持续质量改进不断优化流程和技术标准化操作规程建立详细的操作指南培训与考核规范化培训和能力评估麻醉前评估和准备病史采集既往史、过敏史、并发症史体格检查穿刺部位检查、神经功能评估实验室检查凝血功能、肝肾功能评估知情同意风险和收益充分告知麻醉效果评估1感觉阻滞评估2运动阻滞评估针刺和冷刺激测试0-3分Bromage评分按皮节分布评估范围特定肌群功能测试3交感阻滞评估皮温变化出汗功能评估术后随访和管理术后监测并发症筛查生命体征监测神经功能检查神经阻滞消退过程记录穿刺部位检查疼痛管理随访记录多模式镇痛方案术后访视表格阻滞消退后转换策略长期并发症追踪总结与展望技术进步循证医学培训标准化更精准的定位技术更多高质量临床研究模拟培训普及药物传递系统创新完善指南与共识能力评估体系患者受益降低围术期风险提高手术预后。