《类风湿性关节炎的临床表现》课件

类风湿性关节炎的临床表现类风湿性关节炎是一种常见的慢性自身免疫性疾病，以持续性的对称性多关节炎为主要临床特征本课程将全面介绍类风湿性关节炎的临床表现、诊断标准与治疗策略，帮助医学工作者更好地认识和管理这一疾病课程概述定义与流行病学病因与发病机制临床表现了解类风湿性关节炎的基本概念和探讨致病因素和免疫病理变化详细介绍关节症状和关节外表现全球流行情况诊断与鉴别诊断治疗与预后掌握诊断标准和与其他疾病的鉴别要点什么是类风湿性关节炎？慢性系统性自身免疫性疾病以关节滑膜炎为主要特征可累及全身多个器官系统类风湿性关节炎是一种以免疫系统异疾病的核心病理变化是关节滑膜的慢除了关节症状外，还可影响皮肤、眼常为基础的慢性疾病，可持续数十性炎症，表现为滑膜增生、血管翳形睛、肺部、心脏、血管和神经等多个年，需要长期管理和治疗患者体内成和炎症细胞浸润长期的滑膜炎可系统，是一种全身性疾病约的40%免疫系统错误地攻击自身组织，导致导致软骨破坏、骨侵蚀和关节变形患者会出现不同程度的关节外表现广泛的炎症反应流行病学特征倍

0.5-1%

2.5发病率性别差异全球约有的成年人患有类风女性发病率显著高于男性，比例约为

0.5-1%湿性关节炎，中国的患病率约为，可能与激素水平差异相关

2.5:1，受影响人数众多

0.28%-

0.4%岁30-50高发年龄通常在岁之间发病，但任何30-50年龄段都可能发病，包括儿童和老年人病因学遗传因素•HLA-DRB1基因与发病风险相关•共享表位假说解释易感性•PTPN22等非HLA基因也参与发病环境因素•吸烟是最明确的环境危险因素•粉尘暴露增加发病风险•职业性有害物质接触激素因素•女性激素水平变化与发病相关•妊娠期病情改善，产后加重•更年期前后发病风险增加感染因素•EB病毒、细小病毒B19等可能触发•口腔菌群失调与发病相关•分子模拟机制可能参与发病发病机制自身免疫反应细胞和细胞的异常活化T B自身抗原识别异常，免疫耐受缺失，产细胞介导的细胞免疫和细胞产生的体T B生自身抗体如类风湿因子和抗环瓜氨酸液免疫共同参与关节破坏过程肽抗体关节组织破坏炎症因子的过度产生滑膜增生、软骨降解和骨侵蚀导致关节、、等促炎症因子大TNF-αIL-1IL-6结构改变和功能丧失量释放，激活滑膜成纤维细胞和破骨细胞临床表现概述全身症状疲劳、乏力、低热、体重减轻等全身性炎症反应关节外表现皮肤、眼、肺、心脏等多系统受累表现关节症状对称性多关节炎，晨僵，疼痛，肿胀和活动受限类风湿性关节炎的临床表现多样，主要以关节症状为主，同时可伴有关节外表现和全身症状关节症状通常呈对称性分布，以手、腕和足部小关节最为常见全身症状往往反映疾病的整体炎症活动度，而关节外表现则提示疾病的系统性特征关节症状

（一）对称性多关节炎通常从小关节开始掌指关节和近端指间关节最早受累逐渐扩展到大关节病程进展可累及肘、肩、膝、踝等大关节双侧对称性分布左右两侧同名关节同时受累，对称性是重要特征类风湿性关节炎的对称性多关节炎是其临床特点之一，也是与其他关节炎鉴别的重要依据患者通常先出现手指小关节的疼痛和肿胀，随着疾病进展，炎症可波及更多关节研究表明，以上的患者表现为对称性关节炎，这与疾病的自身免疫性质密切相关85%关节症状

（二）常见受累关节手指关节腕关节•近端指间关节早期即可受累PIP••掌指关节•肿胀明显MCP•远端指间关节较少受累•功能障碍常见DIP踝关节与足部膝关节•跖趾关节常受累•常有积液MTP•足弓塌陷•行走困难•踝关节肿胀疼痛屈伸受限•关节症状

（三）特征性表现晨僵关节肿胀关节疼痛早晨起床后关节僵硬感，持由于滑膜炎症和关节积液导炎症性疼痛，休息时不缓解续时间超过小时，是疾病致的关节肿大，触诊可有波甚至加重，夜间可加剧疼1活动性的重要指标晨僵程动感，表现为软组织肿胀而痛强度与疾病活动度相关，度与疾病活动度成正比，有非骨性增生长期肿胀会导是患者就诊的主要原因和功效治疗后晨僵时间会明显缩致关节囊松弛和不稳定能障碍的重要来源短活动受限由于疼痛、肿胀和长期炎症导致的关节结构改变而引起的活动范围减小晚期可出现关节强直和肌肉萎缩，严重影响生活质量手部典型表现天鹅颈畸形纽扣孔畸形尺侧偏移近端指间关节过度屈曲，远端指间近端指间关节过度伸展，远端指间掌指关节的手指向尺侧偏移，伴PIP PIPMCP关节过度伸展，形似天鹅颈的畸关节过度屈曲，形似纽扣孔的畸随腕关节尺侧半脱位这种变形多由于DIP DIP形这种畸形是由于关节的掌侧结构形主要是由于关节掌侧板断裂，屈关节炎症导致的关节囊松弛、韧带破坏PIP PIP受损，伸肌腱中央带滑脱到关节两侧所肌腱滑脱所引起和肌腱失衡造成致与天鹅颈畸形相对，同样会严重影响手尺侧偏移是类风湿关节炎的特征性表现严重影响患者的抓握功能和精细动作能指的功能，降低患者的生活自理能力和之一，可导致严重的抓握功能障碍和手力，是类风湿关节炎中最常见的手指畸劳动能力部外观改变形之一脚部典型表现跖趾关节肿胀外翻拇趾槌状趾前足疼痛和跖趾关节肿胀是类风湿关节炎第一跖趾关节向外侧偏移，形成外翻拇趾趾间关节屈曲畸形，形成所谓的槌状趾足部最早期的表现之一患者常诉足底前畸形往往伴有跖骨头下方的胼胝形成，常因为关节囊和韧带松弛，以及肌腱平衡部疼痛，行走困难，特别是足趾着地时加患者行走时产生明显疼痛这种畸形会影失调所致这种变形会增加足趾背侧和前剧长期炎症可导致跖骨头下移，形成所响足部的承重功能，导致步态异常，影响足的压力，导致疼痛加剧和行走困难谓的鸡爪足畸形平衡功能关节外表现

（一）皮肤类风湿结节皮下出血皮肤干燥最常见的类风湿关节炎皮肤表现，约主要见于长期使用糖皮质激素或疾病活约的类风湿关节炎患者并发干燥综30%的患者可出现通常位于受压部位动度高的患者表现为皮肤脆性增加，合征，表现为皮肤、口腔和眼部干燥25%如肘部伸侧、前臂、跟腱等处结节质轻微碰撞即可出现瘀斑皮下出血多见皮肤干燥可伴有瘙痒、脱屑和皲裂，严地坚硬，无痛，直径约，可活于前臂、手背和下肢等暴露部位重影响生活质量

0.5-4cm动，与深层组织无粘连这种表现与血小板功能异常、血管炎症皮肤干燥是自身免疫反应导致外分泌腺组织病理学表现为纤维素样坏死，周围或毛细血管脆性增加有关，提示疾病控体功能减退的结果，需要积极保湿和对有巨噬细胞和纤维母细胞环绕结节数制不佳或药物不良反应症处理少数患者可出现血管炎表现，量和大小与疾病活动度相关，治疗有效如指甲周围毛细血管改变后可减小或消失关节外表现

（二）眼部干燥性角结膜炎巩膜炎最常见的眼部表现，与继发性较严重但少见的眼部表现，约干燥综合征相关患者感觉眼的患者可发生表现为眼1%睛干涩、异物感、烧灼感和视部疼痛、畏光、流泪和视力下力模糊角膜荧光素染色阳降临床检查可见巩膜变薄、性，泪液分泌减少长期角膜发青，严重时可见葡萄肿巩干燥可导致角膜上皮损伤、角膜炎是类风湿关节炎的严重眼膜溃疡甚至穿孔治疗主要是部并发症，提示疾病活动度人工泪液和保持眼部湿润高，需要紧急处理，否则可导致失明上巩膜炎比巩膜炎更常见但程度较轻，表现为结膜和上巩膜充血，眼部轻度不适区别于普通结膜炎，上巩膜炎的血管充血在点压后不会消退上巩膜炎通常与疾病活动度相关，有效控制疾病可改善症状关节外表现

（三）心血管系统心包炎心肌炎最常见的心脏表现，约的患者少见但严重，可导致心律失常和心力衰30-50%可在尸检中发现心包病变2竭动脉粥样硬化血管炎炎症介质加速血管壁损伤，导致早发性主要累及小血管，表现为皮肤溃疡和周动脉粥样硬化围神经病变类风湿性关节炎患者心血管疾病风险显著增加，是主要死亡原因之一研究表明，类风湿性关节炎患者的心血管事件风险增加约，与传统危险因素独立持续的全身性炎症反应是加速动脉粥样硬化的关键因素，有效控制疾病活动度可降低心血管风险50%关节外表现

（四）呼吸系统间质性肺疾病胸膜炎肺结节最常见的肺部表现，约的患者可检表现为胸痛、胸腔积液和呼吸困难胸腔积主要为风湿结节在肺部的表现，常为多发10-30%测到早期可无症状，进展后出现干咳、呼液通常为渗出液，以单核细胞为主，蛋白含性，大小不等影像学表现为周围界限清晰吸困难和肺功能下降高分辨显示间质性量高，葡萄糖含量低胸腔镜检查可见胸膜的结节影，有时可出现空洞需与肺癌、感CT改变，如磨玻璃影、蜂窝肺和牵拉性支气管增厚和粘连染和其他肉芽肿性疾病鉴别扩张•常见于疾病活动期•多见于有皮下结节的患者•常与抗抗体阳性相关CCP•多为轻度和自限性•可随疾病活动度变化•可由甲氨蝶呤等药物诱发少数需要胸腔穿刺•少数患者可发生气胸••与吸烟密切相关关节外表现

（五）神经系统周围神经病变颈椎病变压迫性神经病最常见的神经系统表现，约的患者长期关节炎导致颈椎不稳和寰枢椎半脱由于关节肿胀、滑膜增生或畸形导致周10%可出现主要机制包括血管炎导致的缺位，可压迫脊髓和神经根严重病例可围神经受压最常见的是腕管综合征，血性神经损伤和关节畸形导致的神经压出现四肢瘫痪或呼吸麻痹颈椎前屈位其次是尺神经和腓总神经受压临床表X迫临床表现为肢体远端感觉异常、疼线检查可发现寰齿间距增宽，可显现为受压神经支配区域的感觉异常和肌MRI痛和肌肉无力示脊髓受压情况肉萎缩•多发性单神经炎寰枢椎半脱位•腕管综合征••对称性感觉运动性神经病垂直半脱位•肘管综合征••自主神经功能障碍•亚脱位•腓总神经压迫关节外表现

（六）血液系统贫血最常见的血液系统表现，分为慢性病贫血和铁缺乏性贫血两类慢性病贫血与持续性炎症反应有关，表现为轻度正细胞正色素性贫血，铁蛋白水平正常或升高铁缺乏性贫血多与长期药物治疗导致的消化道出血相关血小板减少主要见于综合征或继发性抗磷脂抗体综合征患者轻中度血小板减Felty少多无明显出血倾向，严重者可出现皮肤紫癜、黏膜出血等症状长期使用甲氨蝶呤等药物也可导致血小板减少白细胞减少约的患者可出现白细胞减少，特别是中性粒细胞减少10-25%Felty综合征（类风湿性关节炎、脾大和中性粒细胞减少）患者尤为常见严重的中性粒细胞减少可增加感染风险，需要积极防治全身症状疲劳乏力低热体重下降约的类风湿关节炎表现为肌肉无力和耐力下通常在℃，多疾病活动期可出现明显的80%

37.5-38患者出现疲劳症状，是影降，与炎症因子导致的肌见于疾病活动期低热与体重减轻，与食欲下降、响生活质量的主要因素之肉分解代谢增加有关长促炎细胞因子如、基础代谢率增加和分解代IL-1一疲劳的程度与疾病活期制动和糖皮质激素使用和水平升高谢亢进有关体重减轻程IL-6TNF-α动度、疼痛强度、睡眠质也会加重肌无力症状规有关持续不明原因的高度与疾病活动度相关，严量和心理状态密切相关律的有氧运动和抗阻训练热应考虑合并感染或其他重的营养不良会影响预后有效控制疾病活动度可改有助于改善肌力和整体功疾病的可能，需进一步检和治疗效果营养支持是善但不能完全消除疲劳症能状态查明确原因综合管理的重要组成部状分实验室检查

（一）血常规检查项目异常表现临床意义血红蛋白轻中度降低慢性病贫血或铁缺乏性贫血红细胞计数降低与炎症因子抑制造血有关红细胞平均体积正常或降低区分贫血类型的指标白细胞计数正常或降低药物影响或综合征Felty中性粒细胞减少提示感染风险增加血小板计数增多或减少反映炎症状态或药物不良反应血常规检查是评估类风湿关节炎患者整体状况的基础检查，可反映疾病活动度和潜在并发症贫血是最常见的血液学异常，约的患者可出现血小板增多常见于活动期，60-70%而血小板减少则需警惕药物不良反应或合并其他自身免疫性疾病实验室检查

（二）炎症指标实验室检查

（三）免疫学指标类风湿因子抗环瓜氨酸肽抗体抗抗体RFCCP是针对抗体段的自身抗体，主要为类型约抗抗体是针对瓜氨酸修饰蛋白的自身抗体，在类风湿关节RF IgGFc IgM70-CCP的类风湿关节炎患者阳性，阳性率随病程延长而增加炎诊断中具有更高的特异性约的患者可80%RF95-98%70-75%滴度高的患者更易出现关节外表现和关节破坏，预后较差检测到抗抗体，甚至可在临床症状出现前数年就能检测RF CCP到然而，特异性较低，其他疾病如干燥综合征、混合性冷球蛋抗抗体阳性与疾病的严重程度、骨侵蚀风险和预后不良密RF CCP白血症、慢性感染和肝病患者也可出现阳性，健康老年人中切相关研究表明，抗抗体阳性患者更可能出现间质性肺RF CCP也有的阳性率疾病等关节外表现5-10%影像学检查

（一）线X早期改变疾病早期主要表现为关节周围软组织肿胀和骨质疏松，此时关节间隙尚未明显变窄，骨侵蚀不明显线检查的敏感性有限，早期改变可能被忽略X中期改变随着疾病进展，出现明显的关节间隙狭窄，反映软骨破坏骨质疏松更加明显，特别是关节周围区域开始出现边缘性骨侵蚀，最常见于手指和腕部小关节晚期改变严重的骨侵蚀和关节破坏，关节面不规则，甚至出现半脱位或完全脱位可见骨性强直和关节融合手腕可出现桡骨和尺骨头的侵蚀和尺骨头向后半脱位线分级X评分或评分用于评估疾病进展和治疗效果这些评分系Larsen Sharp统考虑了骨侵蚀的数量和程度以及关节间隙狭窄的严重程度，是临床研究中评估骨关节破坏的重要工具影像学检查

（二）超声滑膜增厚超声检查可显示低回声或中等回声的滑膜增厚，是早期类风湿性关节炎的重要表现滑膜增厚的程度与疾病活动度相关，是评估治疗效果的敏感指标彩色多普勒超声可显示滑膜内血流信号增强，反映滑膜血管翳的形成，是活动性滑膜炎的特征关节积液超声下表现为无回声或低回声区域，可测量积液的确切量和分布积液量与疾病活动度相关，积液特征有助于鉴别诊断超声引导下关节穿刺可提高穿刺成功率，减少并发症，同时获取积液进行分析或行局部注射治疗骨侵蚀超声可发现早期骨侵蚀，表现为骨皮质的中断和不连续研究表明，超声检测骨侵蚀的敏感性高于常规线，特别是对于早期小的侵蚀性改变超声还可动态评估骨侵蚀的变化，帮助监测X疾病进展和治疗效果软骨损伤超声可通过测量软骨厚度和评估软骨界面的清晰度来评估软骨损伤软骨厚度减少是关节损伤的早期指标，通常先于线上的关节间隙狭窄出现定量评估软骨厚度可帮助预测疾病进展和X指导治疗策略影像学检查

（三）MRI早期滑膜炎骨髓水肿软骨损伤可显示早期滑膜增厚和滑膜炎，表现骨髓水肿在上表现为加权或特殊的序列如和延迟钆增强可MRI MRIT2STIR MRIT1rho为加权或脂肪抑制序列上的高信号区序列的高信号，序列的低信号这是类评估软骨完整性和蛋白多糖含量软骨退T2T1域增强扫描后，炎性滑膜呈明显强化风湿关节炎的早期征象，预示着未来骨侵化早于线上的关节间隙狭窄，是评估早X检测滑膜炎的敏感性远高于临床检查蚀的发生研究显示，骨髓水肿的存在与期关节损伤的敏感指标不仅可评估MRI MRI和常规线，可在临床症状出现前发现早疾病进展和不良预后相关，是指导早期积软骨形态学改变，还能检测软骨的生化组X期改变极治疗的重要指标成变化诊断标准分类标准评分内容分数关节受累分个大关节分0-510个大关节分2-101个关节至少个小关节分≥1015血清学分和抗均阴性分0-3RF CCP0或抗低滴度阳性分RF CCP2或抗高滴度阳性分RF CCP3急性期反应物分和正常分0-1CRP ESR0或升高分CRP ESR1病程分症状持续周分0-160症状持续周分≥61年分类标准总分分即可分类为类风湿性关节炎该标准强调早期诊断，允许在疾2010ACR/EULAR≥6病早期阶段，甚至在骨侵蚀出现前确立诊断，从而开始早期积极治疗值得注意的是，这是一个分类标准而非诊断标准，主要用于确保研究人群的同质性，临床诊断仍需综合临床表现和实验室检查鉴别诊断

（一）其他关节炎骨关节炎•负重关节受累多见•晨僵时间短30分钟•活动后加重，休息后缓解•无明显全身症状•X线显示骨赘形成痛风性关节炎•常为单关节或少关节•急性发作，剧烈疼痛•第一跖趾关节常受累•关节呈鲜红色、灼热血尿酸常升高•反应性关节炎常有感染病史••以下肢大关节为主•常伴尿道炎、结膜炎•HLA-B27常阳性•可自限性缓解鉴别诊断

（二）结缔组织病结缔组织病常与类风湿关节炎有相似的关节症状，但通常有其独特的临床表现系统性红斑狼疮特征为蝶形红斑、光敏感和多系统受累；干燥综合征主要表现为眼、口干燥；系统性硬化症以皮肤硬化和雷诺现象为主；多发性肌炎主要表现为近端肌无力；结节性多动脉炎则常有明显的血管炎表现准确鉴别这些疾病对于治疗策略的选择至关重要鉴别诊断

（三）血清阴性脊柱关节病强直性脊柱炎银屑病关节炎主要累及骶髂关节和脊柱，表现为约的银屑病患者可发生关节30%炎性腰背痛，晨僵明显炎，关节受累模式多样，包括末端HLA-阳性率高达以上线指节关节炎型、对称性多关节炎B2790%X表现为骶髂关节炎和竹节样脊柱型、少关节炎型、脊柱关节炎型和与类风湿关节炎相比，更多累及轴关节炎性肌腱炎型特征性的指性骨骼，较少侵犯手指小关节，且趾甲改变和皮肤银屑病病变是重类风湿因子和抗抗体通常阴要鉴别点与类风湿关节炎不同，CCP性关节常受累DIP炎症性肠病相关关节炎克罗恩病和溃疡性结肠炎患者可出现关节炎，分为周围型和轴型周围型主要累及下肢大关节，与肠道病变活动度平行轴型与肠道活动度无关，类似强直性脊柱炎肠道症状如腹痛、腹泻和血便是区别于类风湿关节炎的关键特征疾病活动度评估功能状态评估评分关节活动度测量HAQ健康评估问卷使用关节角度计测量关节活动范围，是评估功Health Assessment是评估类风湿关节炎患能状态的客观方法可测量各大关节的屈伸、Questionnaire,HAQ者功能状态的常用工具包括穿衣、起床、进旋转和外展内收活动度，与正常参考值比较评食、行走、个人卫生、伸手够物、握物和日常估功能受限程度活动个方面，每项评分分80-3•握力测量反映手功能:•分无任何困难0:•步行能力测试如分钟步行:6•分有些困难1:•上肢功能测试如九孔插板:•分很大困难2:分无法完成•3:功能分级ACR美国风湿病学会功能分级是一种简单的功能评估方法，将患者分为级，反映整体功能状ACR I-IV态这种分级简单直观，但敏感性不如评分HAQ•级完全胜任日常活动I:•级可进行自理和职业活动II:级自理能力受限•III:级基本无自理能力•IV:生活质量评估问卷问卷评分SF-36EQ-5D RAID条目健康调查简表是评估健是一种简短的健康状态描述性量类风湿关节炎影响评分SF-3636EQ-5D Rheumatoid康相关生活质量的通用量表，包含个维表，包括活动能力、自我照顾、日常活8Arthritis Impactof Disease,RAID度个问题，评估患者的生理、心理和动、疼痛不适和焦虑抑郁五个维度是专门为类风湿关节炎患者设计的生活36//社会功能状态这些维度包括生理功每个维度分为级，从无问题到极度问质量评估工具，由个领域组成疼痛、57能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、题得分可转换为效用值，用于卫生经功能障碍、疲劳、睡眠、身体健康、心活力、社会功能、情感职能和精神健济学评价理健康和应对能力康问卷已在全球多种语言版本中得还包括一个的视觉模拟评分由类风湿关节炎患者和专家共SF-36EQ-5D0-100RAID到验证，是类风湿关节炎临床研究中最量表，让患者自评当天健康状态同开发，更能反映患者关注的问题，评VAS常用的生活质量评估工具之一得分范该问卷简短易用，适合常规临床实践中分范围为分，分数越高表示疾病影0-10围为分，分数越高表示生活质量评估患者生活质量的变化，也可用于卫响越大研究表明评分对治疗反应0-100RAID越好生资源分配决策的敏感性高于其他通用量表治疗目标改善生活质量恢复社会功能和职业能力，维持心理健康预防关节损害阻止骨侵蚀和关节畸形，维持关节功能控制疾病活动度达到临床缓解或低疾病活动状态缓解症状减轻疼痛、肿胀和晨僵，改善功能类风湿关节炎的治疗目标已从单纯的症状控制转变为策略，即设定明确的治疗目标并定期评估理想的治疗目标是临床缓Treat to TargetT2T解，定义为无炎症活动的证据；如果不能实现，则低疾病活动状态是可接受的替代目标研究表明，策略可显著改善患者的临床和功能预后，T2T减缓放射学进展治疗原则早期治疗早期诊断确诊后立即开始积极治疗，强调快速控把握治疗窗口期，防止不可逆损害制炎症多学科合作个体化治疗风湿科、康复科、骨科和心理科等共同考虑患者特点、疾病特性和共患病选择参与最佳方案类风湿关节炎的治疗是一个动态过程，需要定期评估病情并调整治疗方案研究表明，确诊后个月内开始有效治疗的患者，长期3-6预后明显优于延迟治疗者因此，早期诊断和及时干预是关键治疗决策应基于疾病活动度、预后因素、共患病和患者偏好，以达到最佳的治疗效果和安全性平衡非药物治疗

（一）患者教育疾病知识普及帮助患者理解疾病的性质、治疗原理和预后，增强对治疗的信心和依从性研究表明，良好的疾病认知与更好的治疗结果相关患者应了解及时和规范治疗的重要性，认识到类风湿关节炎是可控但需要长期管理的慢性疾病自我管理技能培养患者监测症状、记录药物反应和识别疾病恶化迹象的能力有效的自我管理包括疼痛管理策略、关节保护技巧和适度运动的掌握自我效能感的增强可减少就医次数、降低医疗成本并提高生活质量生活方式调整指导患者采取健康饮食、戒烟、控制体重和规律作息等有益习惯研究证实，健康生活方式可减轻炎症反应，提高药物疗效患者需学习平衡活动和休息，避免关节过度负荷，同时防止长期不活动导致的肌肉萎缩和关节僵硬非药物治疗

（二）物理治疗关节保护运动疗法教导患者正确使用关节的原则和个体化的运动处方包括关节活动技巧，减少关节负荷和损伤包度练习、肌力训练和有氧运动括避免长时间保持同一姿势、使研究表明，适当的运动可增强肌用人体工程学工具和辅助设备、力、改善关节功能、减轻疼痛和合理分配任务和减轻物品重量提高心肺功能，同时没有加重疾等合理安排日常活动顺序，优病活动度的风险水中运动尤其先完成重要任务，避免在疼痛严适合关节负重能力差的患者，减重时勉强活动少关节负荷同时提供足够阻力热疗和冷疗热疗通过提高局部血流量减轻疼痛和肌肉痉挛，适用于慢性疼痛和晨僵包括热敷、石蜡浴和红外线照射等冷疗通过减少血流和神经传导速度缓解急性炎症和疼痛，适用于急性发作期两种方法应根据病情状态合理选择，避免过度使用导致皮肤损伤非药物治疗

（三）作业治疗日常生活活动训练帮助患者重新学习和适应日常生活活动的方法，如穿衣、洗漱、进食和家务活动训练过程中强调节省能量技巧和关节保护原则，避免关节过度使用和不良姿势作业治疗师会评估患者的能力水平，设计个体化的训练方案，逐步提高难度以适应患者的进步辅助器具使用评估并推荐适合的辅助设备，如加厚手柄餐具、扣纽器、长柄鞋拔、助行器和抓取器等这些辅助器具可减少关节压力，弥补功能缺陷，提高独立性作业治疗师会教授正确使用方法，并根据疾病进展和功能变化调整辅助器具配置手部功能训练针对手部小关节功能障碍的专项训练，包括握力练习、精细动作训练和手指灵活性练习使用治疗性粘土、弹力带和手指训练板等工具进行渐进式训练保持手部功能对维持生活自理能力和职业活动至关重要，是作业治疗的核心内容工作和职业调整评估工作环境和要求，提供职业建议和工作场所改造方案包括人体工程学工作站设计、工作任务重组和工作时间调整等帮助患者维持工作能力是改善生活质量和心理健康的重要方面，通过合理的调整和配合，许多患者可以继续就业药物治疗

（一）非甾体抗炎药药物类型代表药物特点主要不良反应传统布洛芬、萘普生、非选择性抑制胃肠道损伤、肾功NSAIDs双氯芬酸和能不全、血小板功COX-1COX-能抑制2选择性抑塞来昔布、依托考选择性抑制心血管风险增加、COX-2COX-制剂昔，胃肠道副作用肾功能不全2少中效美洛昔康相对选择性抑制胃肠道和心血管不NSAIDs良反应风险中等COX-2局部双氯芬酸凝胶、贴局部应用，全身吸局部皮肤刺激，全NSAIDs剂收少身不良反应少非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶减少前列腺素合成，从而发挥抗炎和镇痛作NSAIDs COX用它们可快速缓解症状，但不能改变疾病进程选择时应考虑患者的胃肠道和心血NSAIDs管风险因素，尽量选择最低有效剂量和最短疗程长期使用应定期评估疗效和安全性，必要时联合胃黏膜保护药物药物治疗

（二）糖皮质激素使用原则糖皮质激素主要用于桥接治疗和疾病急性发作期，等待起效也可用于难以控制的持DMARDs续性疾病活动或特殊情况如妊娠期疾病控制长期使用应权衡利弊，尽量维持最低有效剂量，并制定减量计划剂量和给药方式口服泼尼松通常从低剂量日开始，急性发作可短期使用中等剂量5-10mg/10-20mg/日关节内注射用于单个或少数关节炎症控制不佳时，常用药物包括曲安奈德和甲泼尼龙醋酸酯脉冲治疗大剂量静脉甲泼尼龙用于严重的系统性表现不良反应和监测常见不良反应包括骨质疏松、高血糖、高血压、体重增加、皮肤萎缩、股骨头坏死、感染风险增加和下丘脑垂体肾上腺轴抑制治疗前应评估基线状态，治疗期间定期监测血糖、血压、体--重和骨密度长期使用应补充钙剂和维生素，必要时使用双膦酸盐预防骨质疏松D减量和停药策略一旦疾病得到控制，应逐渐减量至最低有效剂量或完全停药减量速度通常为每周减少1-41-，根据临床反应调整减量过程中应密切监测疾病活动度，如出现复发征兆，可暂时维

2.5mg持剂量或略有增加避免突然停药，防止肾上腺危象和疾病反弹药物治疗

（三）改善病情抗风湿药（）DMARDs传统合成生物制剂靶向合成DMARDs DMARDs DMARDs包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和柳包括抑制剂如英夫利昔单抗、主要包括抑制剂如托法替尼和巴瑞TNF-αJAK氮磺吡啶等作用机制多样，通过多个受体抑制剂如托珠单抗、细胞共替尼这类药物通过抑制细胞内信号通IL-6T途径调节免疫反应起效较慢个刺激调节剂如阿巴西普和细胞清除剂路发挥作用，口服给药，起效快，疗效2-6B月，但价格相对较低，是初始治疗的首如利妥昔单抗这类药物靶向特定的炎类似或优于生物制剂不良反应包括感选药物甲氨蝶呤被公认为锚定药物，症通路，起效较快周，疗效确染、血脂异常和血细胞减少等适用于2-12多数新治疗方案都基于此药切，但价格昂贵，需注意感染风险传统效果不佳或不耐受的患DMARDs者传统合成DMARDs生物制剂

（一）抑制剂DMARDs TNF-α英夫利昔单抗嵌合型抗单抗，静脉滴注给药，常规剂量为，、、周诱导后每周一次维TNF-α3mg/kg0268持起效较快，通常周内见效与甲氨蝶呤联合使用效果最佳，可有效控制关节症状并延缓2-4骨侵蚀进展注射反应、感染风险增加和免疫原性是主要不良反应阿达木单抗全人源化抗单抗，皮下注射给药，标准剂量每两周一次独特的给药方式提高了患TNF-α40mg者依从性，可自行在家注射有效性与英夫利昔单抗相当，但免疫原性较低适用于各种疾病活动度的患者，特别是对其他抑制剂产生抗体的患者TNF-α依那西普可溶性受体融合蛋白，皮下注射给药，每周两次或每周一次与单克隆抗体类TNF25mg50mg药物相比，结构和作用机制不同，免疫原性最低可作为单药使用，但与甲氨蝶呤联合效果更佳安全性较好，特别适合结核潜伏感染风险高的地区使用安全性考虑所有抑制剂使用前需筛查结核、乙肝和丙肝治疗期间增加严重感染风险，尤其是结核再TNF-α激活长期使用可能增加某些恶性肿瘤风险，特别是淋巴瘤皮肤反应、脱髓鞘疾病和充血性心力衰竭是其他需关注的安全问题生物制剂

（二）非抑制剂DMARDs TNF-α托珠单抗受体抑制剂阿巴西普细胞共刺激抑制剂利妥昔单抗细胞清除剂IL-6TB人源化抗受体单克隆抗体，通过阻融合蛋白，通过阻断细胞嵌合型抗单克隆抗体，通过清除IL-6CTLA-4-Ig TCD20断信号传导发挥作用是类风活化所需的共刺激信号发挥作用与其外周血中阳性细胞发挥作用IL-6IL-6CD20B B湿关节炎病理过程中的关键炎症因子，他生物制剂作用机制不同，靶向免疫反细胞在类风湿关节炎发病机制中起关键参与多种炎症反应和自身免疫过程应的早期阶段，阻断细胞与抗原呈递细作用，不仅产生自身抗体，还参与抗原T胞之间的相互作用呈递和炎症因子分泌给药方式包括静脉滴注每周8mg/kg4和皮下注射每周或两周特别静脉滴注给药按体重调整剂量或皮下注标准治疗方案为静脉滴注，间162mg1000mg适用于全身症状明显如贫血、疲劳和发射每周疗效显现较慢隔周给药两次，每个月重复一个125mg2-426-12热的患者独特的是可作为单药治疗，个月但持久稳定，安全性良好，特别适疗程特别适用于血清学阳性或抗RF效果不亚于联合甲氨蝶呤常见不良反合有严重感染风险或恶性肿瘤史的患抗体阳性患者，尤其是对抑制CCPTNF应包括中性粒细胞减少、血小板减少、者不良反应相对较少，主要包括轻度剂无效或不耐受者长期细胞耗竭可能B转氨酶升高和血脂异常注射反应和感染风险增加，较少引起血增加严重感染风险，偶见进行性多灶性液学异常和转氨酶升高白质脑病等罕见不良反应靶向合成DMARDs抑制剂作用机制托法替尼巴瑞替尼JAK激酶家族包括、、首个获批的抑制剂，选择性抑制更选择性地抑制口服给药，JAKJanusJAK1JAK2JAK JAK1/JAK2和，参与多种细胞因子信号传口服给药，常规剂量每标准剂量每日一次起效较快，与托法JAK3TYK2JAK1/JAK35mg4mg导抑制剂通过阻断信号日两次，也有缓释剂型每日一次与替尼效果相似但选择性更好已有研究显示JAK JAK-STAT11mg通路，抑制炎症因子如、、甲氨蝶呤联合或单药使用均有效起效快直接与阿达木单抗比较的非劣效性，甚至在IL-6IFN IL-2等的信号传导，从而减轻炎症反应和免疫异周可见效疗效与生物制剂相当某些终点优于抑制剂2-4,TNF常•作用于细胞内信号通路•适用于传统或生物制剂失败•不良反应谱与托法替尼相似DMARDs•抑制多种炎症因子的作用•改善关节症状和功能状态•对信号阻断更加选择性IL-6•影响多种免疫细胞功能•可减缓影像学进展可能有更好的安全性•治疗策略策略T2T TreattoTarget设定明确治疗目标，定期评估，及时调整阶梯治疗从传统开始，无效则升级为生物制剂DMARDs联合治疗多种联合使用，增强疗效减少单药不良反应DMARDs现代类风湿关节炎治疗强调早期、积极和个体化策略是其核心，要求医生与患者共同设定治疗目标通常是临床缓解或低疾病活T2T动状态，每个月评估一次，如未达标则调整治疗方案阶梯治疗根据疾病严重程度和预后因素选择起始治疗，无效则逐步升级1-3联合治疗可提高疗效并降低单药不良反应，常见组合包括多种传统联合或传统与生物制剂联合DMARDsDMARDs手术治疗关节置换滑膜切除术关节融合术最常见的类风湿关节炎手术治疗，适用于适用于单个或少数关节持续性滑膜炎，药适用于严重破坏的关节，特别是腕关节、药物治疗难以控制的严重关节破坏主要物治疗效果不佳者可通过关节镜或开放踝关节和脊柱通过消除关节活动来减轻包括髋关节、膝关节、肩关节和指关节置手术完成，切除增生的滑膜组织，减轻炎疼痛，牺牲活动度换取稳定性对于不适换手术可显著减轻疼痛，改善关节功能症和疼痛效果通常持续年，不能完合关节置换的年轻患者或活动要求较高的1-5和患者生活质量术后需要积极康复训练全阻止疾病进展，但可延缓关节破坏和功关节是一个选择术后需要适应功能改以获得最佳功能恢复能丧失变，可能要依赖辅助器具完成某些活动特殊人群的治疗

（一）妊娠期孕前准备1理想情况下应在疾病缓解状态下怀孕停用可能致畸的药物如甲氨蝶呤和来氟米特，女性停药至少个月，男性至少个月评估疾病活动度和血清学指标，预测孕期疾病活动风险补充叶33-6酸预防神经管缺陷孕早期2密切监测疾病活动度，约患者妊娠期疾病活动减轻可使用安全药物如低剂量糖皮质40-50%激素、羟氯喹和柳氮磺吡啶控制症状避免，特别是妊娠晚期注意孕期合并症如高血NSAIDs压和糖尿病筛查孕中晚期3继续使用安全药物控制症状，必要时可局部关节注射糖皮质激素部分患者可使用抑制TNF剂，特别是认证胎盘转运最少的制定分娩计划，考虑疾病对分娩方式的影响，如髋关节或颈椎受累情况产后管理4约患者产后周内疾病活动度会增加，需提前准备治疗方案母乳喂养期间可使用大部分传90%6统和部分生物制剂，但应个体化评估积极治疗产后复发，防止关节功能恶化心理DMARDs支持和育儿辅助建议特殊人群的治疗

（二）老年患者合并症管理老年类风湿关节炎患者常合并心血管疾病、骨质疏松、糖尿病和肾功能减退等慢性病治疗方案需综合考虑这些合并症的影响和药物相互作用定期筛查和评估合并症状态，调整相应治疗积极控制血压、血糖和血脂，降低心血管风险定期评估骨密度，预防骨折用药调整考虑年龄相关的药代动力学变化，可能需要调整剂量或给药间隔肾功能下降可影响多种药物代谢，如甲氨蝶呤需根据肾小球滤过率调整剂量使用应谨慎，优先选择选择性抑NSAIDs COX-2制剂并短期使用糖皮质激素长期使用风险增加，应限制剂量和疗程生物制剂使用需更密切监测感染和其他不良反应跌倒风险评估老年类风湿关节炎患者跌倒风险显著增加，应定期评估并采取预防措施评估下肢肌力、平衡功能和步态稳定性，提供适当的肌力训练和平衡练习检查家庭环境安全性，去除跌倒隐患合理使用助行器具如拐杖和助行架，增加行走稳定性视力和听力障碍也应及时纠正社会支持评估老年患者的社会支持系统和居住环境，必要时提供家庭护理服务教育照护者关于疾病管理和用药的知识，确保治疗方案的执行关注老年患者的心理健康状况，筛查抑郁和焦虑，提供适当的心理支持必要时转介社会工作者评估经济支持需求和长期护理安排并发症管理

（一）骨质疏松风险评估•使用评分等工具评估骨折风险FRAX•考虑疾病本身、炎症活动度和糖皮质激素使用•绝经状态、年龄和既往骨折史是重要因素预防措施•补充钙日和维生素日1000-1200mg/D800-1000IU/•戒烟限酒，增加体重负重运动•使用最低有效剂量糖皮质激素并尽早减量治疗方案•双膦酸盐是首选药物如阿仑膦酸钠•严重患者可考虑特立帕肽等骨形成促进剂•长期糖皮质激素使用者应积极预防性治疗并发症管理

（二）心血管疾病风险因素控制早期筛查•积极治疗高血压和血脂异常•常规评估心血管风险戒烟和控制体重1•心脏超声和血管弹性检测••规律运动和健康饮食•动脉粥样硬化早期标志物监测用药考虑预防策略•避免高剂量长期使用•低剂量阿司匹林预防NSAIDs3•选择心血管安全性好的•他汀类药物治疗DMARDs•密切监测抑制剂相关风险•有效控制疾病活动度JAK并发症管理

（三）感染感染的处理治疗中监测出现严重感染时暂停免疫抑制治疗，感染风险评估定期监测感染迹象和症状，包括发积极抗感染治疗轻度感染可维持治预防接种开始免疫抑制治疗前全面筛查潜在感热、咳嗽、排尿异常等教育患者识疗但需密切监测结核再激活需立即所有类风湿关节炎患者应按时接种流染，包括结核、乙肝、丙肝和等别早期感染症状并及时就医实验室中断生物制剂治疗，开始抗结核治HIV感疫苗每年和肺炎球菌疫苗免疫抑评估患者的感染风险因素，如年龄、监测包括血常规、CRP和肝肾功能疗乙肝再激活需抗病毒治疗，并考制治疗前应完成水痘、带状疱疹和乙合并症、既往感染史和免疫功能状等特殊情况下可考虑结核和肝炎病虑调整免疫抑制方案感染控制后，肝等疫苗接种对于接受生物制剂治态高龄、肺部疾病、糖尿病和肾功毒的再次筛查密切关注使用多种免根据感染严重程度和原发疾病活动度疗的患者，避免使用减毒活疫苗治能不全患者感染风险增加进行潜伏疫抑制剂联合治疗的患者，他们感染决定是否恢复和如何恢复免疫抑制治疗中可继续接种灭活疫苗，但效果可结核感染筛查，包括结核菌素风险更高疗LTBI能降低带状疱疹亚单位疫苗推荐用试验或干扰素释放试验γ于岁以上患者50营养与饮食15%20%炎症指标降低症状改善抗炎饮食模式可减少和等炎症健康饮食可减轻关节疼痛和晨僵程度CRP ESR标志物30%体重控制每减轻体重可显著减轻关节负担10%地中海饮食模式富含橄榄油、坚果、水果、蔬菜和鱼类，有助于降低系统性炎症研究表明，增加脂肪酸如深海鱼油摄入可缓解关节症状，建议每日摄入克ω-32-3和富含抗氧化剂的食物如浆果、绿叶蔬菜和坚果可中和自由基，减轻氧化EPA DHA损伤限制红肉、加工食品和精制碳水化合物摄入，减少促炎作用心理健康抑郁和焦虑的筛查心理支持认知行为疗法类风湿关节炎患者抑郁和焦虑发生率显著高于普多层次心理支持包括医护人员的情感支持、同伴针对类风湿关节炎的认知行为疗法帮助患CBT通人群，约的患者有抑郁症状，支持和专业心理辅导医患良好沟通和充分信息者识别和改变不良思维模式，发展适应性应对策13-42%21-有焦虑症状慢性疼痛、功能障碍和疾病不提供可减轻患者不确定感和焦虑患者支持团体略可减轻疼痛感知、改善睡眠质量和提高70%CBT确定性是主要诱因应定期使用和提供经验分享和情感交流，增强自我效能感和疾功能状态，减少灾难化思维和消极情绪PHQ-9等简便量表进行筛查，对阳性患者进行病接受度GAD-7•疼痛管理技巧训练深入评估•首诊和每次随访评估心理状态•鼓励表达情感和担忧•压力管理和放松技术•关注高风险人群:单身、低收入、疾病活动度•提供疾病教育减少误解•目标设定和问题解决训练高•家庭参与治疗过程•睡眠障碍常提示潜在心理问题预后患者自我管理症状监测教导患者使用简易工具如日记或手机应用记录每日疼痛程度、晨僵时间和关节肿胀情况患者可学习简单的关节触诊和功能评估技巧，了解疾病活动的变化定期记录能帮助医生更准确地评估疾病进展和药物效果，也让患者对自身病情有更清晰的认识用药依从性研究显示，类风湿关节炎患者的药物依从性仅为，不规范用药是治疗失败30-80%的主要原因之一可使用药盒、闹钟或智能手机提醒按时服药了解每种药物的作用、用法和可能的不良反应，提高患者对治疗的信心和主动性定期与医生沟通药物疗效和不良反应生活方式调整平衡活动和休息，避免过度疲劳和长时间固定姿势学习节省体力的工作方法，使用人体工程学工具减轻关节负担保持适当体重减轻关节压力，每减轻公斤体重可减1少膝关节公斤负荷戒烟限酒，建立规律作息，确保充足睡眠以减轻疲劳和疼痛4感新兴治疗方法干细胞治疗1间充质干细胞因其免疫调节和组织修复能力成为研究热点早期临床试验显示静脉或关节内MSCs注射可降低疾病活动度并改善症状通过分泌细胞因子和外泌体调节免疫反应，抑制细MSCs MSCsT胞和细胞活性，同时促进调节性细胞生成虽有前景但仍面临细胞来源、质量控制和长期安全性B T等挑战基因治疗基因编辑技术如为靶向修正自身免疫反应相关基因提供可能研究方向包括敲除促炎CRISPR-Cas9基因或插入抗炎基因另一策略是使用腺相关病毒载体递送编码抗炎细胞因子如的基因局部IL-10关节内基因治疗可减少全身不良反应尽管前景广阔，但基因治疗安全性和伦理问题仍需解决新型靶向药物针对新发现的炎症通路开发的药物如抑制剂、抑制剂和受体拮抗剂正在不同IL-17IL-23GM-CSF阶段的临床试验中新一代抑制剂提高了选择性以减少不良反应双特异性抗体可同时靶向两种JAK不同的炎症分子，提高治疗效果口服小分子如抑制剂和抑制剂正在研发中DMARD BTKSYK人工智能应用机器学习算法可分析大量临床数据预测疾病进展和治疗反应，实现精准医疗人工智能辅助影像分析可早期发现骨侵蚀和关节损伤远程监测系统结合可穿戴设备收集实时数据，帮助医生动态调整治疗方案虚拟现实技术开始应用于关节功能康复训练，提高患者参与度和治疗效果类风湿性关节炎研究进展发病机制新发现生物标志物研究精准医疗探索近年研究显示肠道菌群失调与类风湿关新型血清学标志物如蛋白、基于大数据和人工智能的预测模型可根14-3-3η节炎发病密切相关，某些菌株可能通过抗碳化蛋白抗体和抗据患者临床特征、基因型和生物标志物anti-CarP分子模拟机制或产生特定代谢物触发自抗体可能提高早期诊断敏感性和预测治疗反应，指导个体化用药选择PAD4身免疫反应预后评估准确性药物基因组学研究揭示基因多态性与药表观遗传学修饰如甲基化和组蛋白基于多组学技术基因组学、转录组学、物代谢和疗效的关系，如抑制剂反DNATNF乙酰化在疾病发展中的作用日益受到重蛋白质组学和代谢组学的整合分析正在应与特定亚型相关患者报告结局HLA视，这些可逆改变为新治疗策略提供可寻找疾病亚型特异性标志物微谱越来越受重视，反映患者体验的RNA PROs能细胞焦亡作为一种程序和外泌体分析为无创性疾病监测提供新量表被纳入临床试验和日常评估远程pyroptosis性炎症性细胞死亡方式，在滑膜炎症中方法影像学生物标志物如定量参医疗和可穿戴设备为连续性疾病监测和MRI的作用成为新的研究方向数可更敏感地检测早期病变及时干预创造条件多学科协作模式现代类风湿关节炎管理强调多学科协作，形成以患者为中心的整体治疗方案风湿科医师负责诊断、药物治疗和整体疾病管理；康复科提供功能评估、运动处方和物理治疗；骨科评估手术适应症并实施关节置换等手术干预；心理科帮助患者应对慢性疾病的心理负担；营养科制定个体化饮食方案此外，护理团队、社会工作者和职业治疗师也是团队重要成员有研究显示，多学科协作模式可显著改善患者生活质量和治疗依从性，降低住院率和医疗成本总结全面管理的必要性整合药物与非药物治疗，身心并重个体化治疗策略考虑患者特点、疾病亚型和治疗反应早期诊断的重要性把握治疗窗口期，防止不可逆损害类风湿性关节炎的诊疗理念已从单纯缓解症状发展为早期诊断、积极治疗和全面管理现代治疗目标是达到临床缓解或低疾病活动状态，预防关节结构破坏，维持功能和生活质量早期识别疾病、及时干预是改善长期预后的关键个体化治疗策略需考虑患者年龄、合并症、生育需求等多方面因素，定期评估疗效并及时调整方案随着治疗手段不断丰富，患者预后显著改善，多数患者能保持工作能力和生活自理未来发展方向包括更精准的疾病分型、更敏感的生物标志物和更有针对性的治疗选择患者自我管理和多学科协作是实现最佳治疗结果的重要保障参考文献与推荐阅读经典教科书临床指南前沿研究文献《风湿病学》第四版，中华医学会风湿《类风湿关节炎诊疗指南年修订推荐关注《2018Annals ofthe Rheumatic病学分会编著，人民卫生出版社，版》，中华医学会风湿病学分会该指》、《Diseases Arthritis年这部权威教材全面系统地介南基于国内外大量临床研究证据，结合》和《中华风湿病学杂2021Rheumatology绍了类风湿关节炎的基础与临床知识，我国医疗实际情况，提供了类风湿关节志》等专业期刊的最新研究近年关注是医学生和临床医师的必备参考书其炎诊断和治疗的规范化建议年的热点包括疾病早期干预、精准治疗策2020中类风湿关节炎章节由我国知名风湿病和类风湿关节炎管理指南略、新型治疗靶点以及基于人工智能的ACR EULAR专家撰写，结合国内外最新研究进展和也是重要参考，提供了基于最新证据的疾病预测模型等生物标志物与疾病分中国患者特点国际治疗共识层、治疗反应预测以及药物疗效和安全性的真实世界研究也值得关注。