《肝脏超声诊断》课件

肝脏超声诊断欢迎参加肝脏超声诊断课程本课程将系统介绍肝脏超声诊断的基本原理、检查方法、图像特征及临床应用通过学习，您将掌握肝脏超声检查的规范操作，了解各种肝脏疾病的超声表现，提高对肝脏疾病的诊断能力课程概述课程目标主要内容学习方法掌握肝脏超声检查的基本技术和规包括肝脏解剖、正常超声表现、检范操作，能够识别正常肝脏和各种查方法、常见肝脏疾病的超声诊肝脏疾病的超声表现，培养独立进断、超声造影、弹性成像技术及超行肝脏超声诊断的能力声引导下介入治疗等内容肝脏解剖结构肝叶分布传统解剖学分为左右两叶，现代肝脏外科分为四个部分肝段划分根据血管分布分为八个肝段，便于手术规划血管系统肝动脉、门静脉和肝静脉构成复杂的血供系统肝脏是人体最大的实质性器官，位于右上腹，传统解剖学将其分为左右两叶根据功能血管解剖学，肝脏可分为四个部分左外叶、左内叶、右前叶和右后叶按Couinaud分类法，肝脏分为八个功能段（I-VIII段），这种分段方法在肝脏外科手术中应用广泛肝脏具有双重血供，约25%来自肝动脉，75%来自门静脉，血液通过肝静脉回流至下腔静脉正常肝脏超声图像肝脏回声特征肝脏大小测量肝内血管显示正常肝脏呈均匀中等回声，回声细腻，肝脏大小测量通常采用肝右叶斜径、肝肝内门静脉分支呈树枝状分布，管壁回略高于或等于肾实质回声，低于脾脏回左叶横径和肝左叶矢状径正常成人肝声增强肝静脉呈放射状分布，汇入下声肝实质内可见管状无回声结构，为右叶斜径为10-12厘米，肝左叶横径小于腔静脉，管壁回声不明显肝动脉常伴肝内血管7厘米，矢状径小于6厘米随门静脉走行，直径较小肝包膜在正常情况下显示为一细线状强肝脏大小与体重、身高相关，测量时应彩色多普勒可显示血管血流信号，门静回声，连续完整肝脏表面光滑规则，结合患者体型综合判断脉和肝静脉血流均为连续性波形边缘锐利超声检查方法患者准备检查前禁食6-8小时，以减少胃肠道气体干扰对于急诊患者或无法配合禁食的患者，可直接检查，但应注意图像质量可能受影响检查体位基本体位为仰卧位，可根据需要采取左侧卧位、右侧卧位或站立位深吸气后屏气可使肝脏下移，改善肋下声窗探头选择常规选用

3.5-

5.0MHz凸阵探头，适合大多数成人患者对于肥胖患者可选用低频探头，对于儿童或瘦弱患者可选用高频探头超声扫查技巧肋间扫查探头置于右侧肋间，垂直于皮肤或略向头侧倾斜适合观察肝右叶，尤其是肝穹窿部和肝后区扫查时应避开肋骨，利用肋间隙作为声窗剑突下扫查探头置于剑突下，向右上方倾斜可显示肝左叶、胆囊及肝门区此扫查方法对肥胖患者或肋间隙窄的患者尤为有用，可作为肋间扫查的补充右肋弓下扫查探头置于右肋弓下缘，探头方向向上、向内、向后可显示肝右叶、门静脉、肝静脉及下腔静脉这是最常用的扫查方法，适合观察肝脏大部分区域肝脏超声图像优化增益调节频率选择总增益控制整个图像的亮度，应调节高频提供更好的分辨率但穿透力差，至肝脏呈均匀中等回声时间增益补低频穿透力强但分辨率降低根据患偿TGC用于补偿不同深度的回声衰者体型选择合适的频率，一般成人选减，应使肝脏各部分回声大致相等择

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5.0MHz增益过高会掩盖细微病变，过低则会检查浅表结构时可提高频率，检查深漏诊低回声病灶，需根据不同患者个部结构时可降低频率，以获得最佳图体化调整像焦点调整将焦点设置在感兴趣区域可获得最佳的侧向分辨率检查肝脏病变时，焦点应位于病变水平或略深处多焦点技术可同时关注多个深度，但会降低帧频，影响实时观察对于常规检查，建议使用1-2个焦点常见伪像及处理镜像伪像当超声波经过强反射界面后反射回来，再次被另一个强反射界面反射回探头时产生肝脏膈肌界面常见此伪像，表现为肝脏在膈肌上方的多次反射伪像镜像处理方法调整探头角度，减小增益，识别为伪像声波在两个强反射界面之间多次往返反射产生表现为等间距的多条平行强回声带常见于肥胖患者和腹水患者处理方法改变扫查角折射伪像度，调整增益和动态范围，使用谐波成像当声波穿过不同声阻抗介质的斜界面时发生折射，导致图像失真常见于肝脏与肋骨、肝脏与肠管气体界面处理方法改变扫查角度和窗口，调整患者体位，嘱患者深吸气肝脏弥漫性病变概述肝纤维化细胞外基质沉积，是多种慢性肝病的共同病理变化脂肪肝肝细胞内脂肪堆积，常见于肥胖、酗酒、代谢综合征等肝硬化肝纤维化进展形成再生结节，肝脏结构紊乱肝脏弥漫性病变是指累及整个肝脏或大部分肝脏的病理改变，是临床常见的肝脏疾病类型脂肪肝、肝纤维化和肝硬化是最常见的三种弥漫性病变，它们之间存在演变关系超声检查是诊断肝脏弥漫性病变的首选影像学方法，具有无创、便捷、经济等优势超声可评估肝脏回声、大小、形态和血流动力学变化，对肝脏弥漫性病变的筛查和随访具有重要价值脂肪肝超声表现肝肾回声对比肝脏回声强于肾脏皮质，肝肾回声差增大深部回声衰减声束穿透力下降，远场回声减弱血管显示不清肝内血管边界模糊，管腔显示不清脂肪肝是最常见的肝脏弥漫性病变，由于肝细胞内脂肪堆积导致声阻抗改变典型超声表现为肝脏回声增强，肝肾回声对比增大，这是诊断的最重要特征同时，由于脂肪对超声的衰减作用，远场回声减弱，深部结构显示不清肝内血管走行显示不清是另一重要特征，尤其在中重度脂肪肝中更为明显需注意，部分早期脂肪肝可仅表现为轻度肝回声增强，与正常肝脏难以区分，需结合临床和实验室检查综合判断脂肪肝分级轻度脂肪肝表现为肝回声轻度增强，肝肾回声对比略增大，肝内血管结构和膈肌仍清晰可见中度脂肪肝表现为肝回声明显增强，肝肾回声对比明显增大，肝内血管结构显示不清，但膈肌仍可见重度脂肪肝表现为肝回声显著增强，肝肾回声对比显著增大，肝内血管结构难以分辨，深部和膈肌回声衰减或消失准确判断脂肪肝分级有助于评估病情严重程度，指导临床治疗和随访肝纤维化超声表现肝实质回声改变肝表面结节样改变肝实质回声增粗，呈细密颗粒肝表面轮廓可出现细小波浪状状或斑片状改变这是由于纤或结节样改变，但程度轻于肝维组织沉积导致声阻抗不均匀硬化这一改变在肝纤维化晚所致随着纤维化程度加重，期更为明显，早期纤维化肝表回声改变逐渐明显面可仍保持光滑门静脉血流变化肝纤维化可导致肝内血管阻力增加，门静脉血流速度减慢可通过多普勒超声测量门静脉血流速度和流量，为肝纤维化评估提供辅助信息肝硬化超声表现肝脏形态改变肝表面不规则再生结节形成肝硬化早期可表现为肝脏肿大，晚期则肝表面出现大小不等的结节样隆起，表肝实质内可见大小不等的结节，回声多表现为肝脏萎缩肝右叶萎缩明显，肝面凹凸不平，边缘呈锯齿状或波浪状改样化，可表现为低回声、等回声或高回左叶和尾状叶代偿性增大，导致肝脏比变这是肝硬化的重要超声表现，反映声随着疾病进展，结节增多增大，肝例失调了肝内纤维间隔和再生结节的形成内结构紊乱典型的小肝大脾征象是晚期肝硬化的特观察肝表面变化时，应选择合适的声窗再生结节较大时需与肝细胞癌鉴别，可征表现肝脏轮廓变形，呈不规则形和探头频率，避免伪像干扰结合超声造影、CT或MRI进一步确认状门脉高压超声表现13mm16cm/s门静脉直径门静脉血流速度正常门静脉直径小于13mm，门脉高压时门静脉门脉高压时血流速度降低，正常值大于16cm/s扩张20cm脾脏长径脾脏肿大是门脉高压的间接征象，正常脾长径小于12cm门脉高压是肝硬化最常见的并发症之一，超声检查可显示门静脉系统形态和血流动力学改变除上述表现外，门脉高压还可出现侧支循环形成，主要包括食管胃底静脉曲张、脾肾分流和腹壁静脉曲张等彩色多普勒超声对评估侧支循环尤为重要，可显示异常血管的位置、直径和血流方向门静脉血栓是门脉高压的严重并发症，表现为门静脉内充满低回声或无回声血栓，多普勒显示血流信号消失肝脏局灶性病变概述恶性病变常见恶性病变•原发性肝癌良性病变鉴别要点•转移性肝癌常见良性病变•胆管细胞癌超声鉴别诊断•混合型肝癌•肝囊肿•边界特征•肝血管瘤•内部回声•局灶性结节增生•后方回声•肝脓肿•血流特点肝囊肿超声表现典型超声特征复杂性囊肿鉴别诊断肝囊肿表现为圆形或类圆形无回声区，部分囊肿可出现内部隔壁、回声、钙化典型肝囊肿诊断简单，但复杂性囊肿需边界清晰光滑，囊壁薄，后方回声增强或出血，称为复杂性囊肿内部隔壁表与以下疾病鉴别囊性肿瘤、脓肿、血明显无内部回声和血流信号这些特现为线状回声，将囊腔分隔出血或感管瘤、坏死肿瘤以及包虫囊肿等鉴别征使肝囊肿成为超声诊断最为明确的肝染可导致囊内出现细小点状或絮状回时应结合临床病史、实验室检查及影像脏局灶性病变声学特征肝囊肿大小差异很大，从几毫米到数厘囊壁或隔壁钙化表现为强回声伴声影，对于诊断不明确的复杂性囊肿，可考虑米不等小囊肿需与肝内小血管、胆管部分囊肿可见壁结节，需警惕囊性肿瘤CT、MRI检查或随访观察必要时行穿区分，实时动态观察可助鉴别可能刺活检肝血管瘤超声表现典型超声特征非典型表现典型肝血管瘤表现为边界清晰的类圆形非典型肝血管瘤可表现为等回声、低回或分叶状高回声团块，内部回声均匀或声或混合回声，增加了诊断难度血管稍不均匀，后方回声增强这种白色瘤可因出血、纤维化或钙化导致回声改肝肿块是最常见的肝血管瘤表现变，大血管瘤可呈多房结构血管瘤内部回声均匀程度与大小相关，彩色多普勒检查典型血管瘤内部血流信直径小于3cm者多为均匀高回声，大者号少或无，周边可见细小血流信号巨常不均匀，可呈牛眼征，即周边高回大血管瘤可见瘤内动脉化供血血管声，中心低回声鉴别诊断肝血管瘤需与以下疾病鉴别高回声肝癌、转移瘤、局灶性脂肪浸润、局灶性结节增生等典型血管瘤超声诊断准确率高，非典型者应结合超声造影、CT或MRI确诊对于大于5cm的巨大血管瘤或生长迅速者，应警惕恶性可能，建议定期随访或进一步检查局灶性结节增生超声表现典型超声特征局灶性结节增生FNH典型表现为等回声或轻度低回声结节，边界清晰，形态规则，内部回声均匀大多数FNH直径小于5cm，可见中央星芒状瘢痕，表现为强回声区非典型表现少数FNH可表现为高回声或混杂回声，边界不规则中央瘢痕在小结节中常难以显示部分FNH可表现为等回声结节，与周围肝实质难以区分，仅在肝表面隆起时易被发现鉴别诊断FNH需与肝腺瘤、高分化肝癌及转移瘤鉴别彩色多普勒显示典型FNH呈车轮状血流分布，即中央动脉向周围分支的辐射状血流诊断不明确者需结合超声造影或其他影像学检查肝脓肿超声表现急性期表现急性期肝脓肿表现为边界不清的低回声区，形态不规则，内部回声不均匀，可见细小点状或条带状回声，代表脓液内的液化坏死组织和气体液化期表现随着病情发展，脓肿逐渐液化，形成边界较清晰的囊性病变，内部可见不均匀回声，表现为实液混合性改变液性部分回声低，固性部分回声较高慢性期表现慢性期脓肿边界清晰，囊壁增厚，内部可见分隔和沉积物，呈复杂囊性病变部分脓肿可形成多房结构，彩色多普勒显示囊壁可见血流信号，内部无血流原发性肝癌超声表现小肝癌直径≤3cm表现为圆形或椭圆形低回声结节，边界清楚，内部回声均匀或稍不均匀，周围可见晕征（低回声环）彩色多普勒可显示肿瘤内部和周围的异常血流信号，呈篮状分布大肝癌直径3cm表现为混杂回声肿块，内部回声不均匀，可见坏死、出血和钙化，边界不规则弥漫型肝癌表现为大片肝实质回声改变，边界不清，与周围肝组织界限模糊，容易漏诊肝硬化背景下的肝癌检出难度增加，需结合AFP和影像随访转移性肝癌超声表现1典型超声特征2非典型表现转移性肝癌最常见表现为多发不同原发肿瘤的肝转移表现各圆形或椭圆形低回声结节，分异胃肠道肿瘤转移常为低回布于肝脏各叶，大小不一，边声，乳腺癌转移可呈高回声，界清晰牛眼征（中心坏胰腺癌转移可表现为囊实性，死）和靶环征（多层环状结甲状腺癌转移可出现钙化部构）是部分转移灶的特征性表分转移瘤可表现为弥漫性肝实现质改变3原发灶的寻找发现肝转移瘤后，应进一步寻找原发肿瘤超声可检查腹部器官如胰腺、胆囊、肾脏和胃肠道等对于超声难以显示的部位，可结合CT、MRI、内镜和PET-CT等方法寻找原发病灶肝癌的超声鉴别诊断超声特征肝细胞癌血管瘤转移瘤边界早期清晰，晚期清晰多清晰不清内部回声不均匀，混杂均匀高回声或牛低回声或靶环征眼征后方回声无特殊改变增强多无特殊改变血流信号丰富，篮状分布少或无，周边分少或无，周边分布布生长速度较快缓慢快肝癌的超声鉴别诊断应结合临床病史、肝硬化背景、肿瘤标志物和其他影像学检查肝硬化患者的结节应高度怀疑肝癌可能，特别是新发或增大的结节对于不典型病例，可采用超声造影、CT或MRI进一步检查，必要时行超声引导下穿刺活检明确诊断鉴别诊断策略应遵循从简到繁原则，避免不必要的检查和创伤超声造影技术简介造影剂种类造影原理适应症超声造影剂主要是含微微泡在超声场中产生共肝脏局灶性病变的检出泡的制剂，常用的有振，发出特定频率的回和鉴别诊断，评估肝肿SonoVue声诺维、声，增强血管内回声信瘤的血供特点，指导肿Definity和Sonazoid号使用低机械指数技瘤消融治疗和监测疗等这些微泡直径约为术可避免微泡破裂，实效，评估肝移植后血管1-10微米，可稳定存在现实时持续显像，观察并发症等禁用于对造于血液循环中数分钟，病变的血供特点影剂过敏者不进入细胞间隙肝脏超声造影检查方法造影剂使用常用SonoVue

2.4ml经外周静脉团注，随后注入5-10ml生理盐水冲洗注射完成后立即计时，开始动态观察注射前应调整最佳声窗和图像，将感兴趣区域置于图像中央图像采集采用低机械指数技术MI值

0.2，使用造影专用软件同时显示造影模式和常规B超图像，以便对照观察全程录制数字视频，便于后期分析注意避免探头加压过重，防止微泡破坏造影过程观察肝脏造影分为三个时相动脉期10-30秒、门脉期30-120秒和延迟期120秒动脉期观察病变的灌注模式，门脉期和延迟期观察造影剂的滞留情况，对鉴别良恶性病变尤为重要正常肝脏超声造影表现动脉期造影剂注入后10-30秒，肝动脉首先显影，从肝门区向肝实质周边分支此时肝实质尚未完全显影，呈不均匀增强动脉期早期肝静脉无显影，动脉期晚期可见肝静脉显影门脉期造影剂注入后30-120秒，门静脉及其分支显影，肝实质呈均匀强化这是肝脏显影最佳时期，肝实质回声均匀，血管呈充盈状态此期对评估肝实质灌注和观察低增强病灶最为敏感延迟期造影剂注入后120秒以后，造影剂逐渐清除，肝实质增强逐渐减弱正常肝脏在延迟期仍保持均匀低水平增强，直至约4-6分钟造影剂完全清除延迟期对观察Kupffer细胞摄取功能有价值肝血管瘤超声造影表现8-15s95%起始增强时间典型增强模式检出率典型血管瘤从边缘开始增强从边缘向中心填充模式5min+延迟期持续增强时间延迟期持续等或高增强典型肝血管瘤超声造影表现为快进慢出模式动脉期早期约8-15秒边缘点状或结节状增强，随后造影剂由外向内填充，呈特征性的从边缘向中心填充模式填充过程可持续数十秒，大血管瘤填充更慢，甚至延迟期仍未完全填充门脉期和延迟期血管瘤呈持续性等或高增强，这是鉴别良恶性病变的关键特征非典型血管瘤可表现为动脉期整体均匀增强或中心先于周边增强，但延迟期持续性增强的特点通常仍然存在局灶性结节增生超声造影表现动脉期门脉期延迟期典型FNH呈车轮状强化模式，即中央动呈等或轻度高增强，可见中央瘢痕区不增多呈等增强或轻度高增强，中央瘢痕仍为脉首先增强，随后向四周迅速放射状扩散强或低增强中央瘢痕是FNH的特征性表低增强与周围肝实质相比，边界可能逐增强迅速且强度高于周围肝实质，呈明显现，但在小结节中不易显示边界清晰，渐模糊持续的等或高增强是良性病变的高增强内部增强均匀重要特征肝癌超声造影表现动脉期门脉期典型肝癌呈快进快出模式，动脉期迅增强迅速减弱，多表现为低增强或无增速整体高增强强非典型表现延迟期4部分肝癌动脉期表现为环状或不均匀增显著低增强或无增强，为诊断的关键特强征转移性肝癌超声造影表现典型造影模式非典型造影表现多数转移瘤表现为环状增强模式，即动部分高血供转移瘤如肾癌、甲状腺癌、脉期病灶周边环状增强，中心无增强或神经内分泌肿瘤等可表现为动脉期整体低增强门脉期和延迟期迅速呈低增强高增强，类似肝癌低血供转移瘤如结或无增强，形成明显的洗出现象直肠癌则可表现为动脉期低增强或无增强这种表现与肝癌类似，但环状增强更为常见转移瘤多为多发性，边界清晰，极少数转移瘤可在延迟期表现为等增强大小和形态各异，增强方式可能存在差或轻度高增强，增加了与良性病变鉴别异的难度，需结合临床和其他影像学综合判断鉴别诊断要点转移瘤与原发性肝癌的鉴别主要依靠临床病史、多发性、原发肿瘤特点和部分影像学特征两者动脉期表现可有差异，但延迟期低增强特点相似与良性病变的鉴别主要依靠延迟期表现，良性病变多为持续性等或高增强，而转移瘤多为低增强对于不典型病例，建议结合CT、MRI或穿刺活检明确诊断超声造影在肝脏病变诊断中的应用价值提高检出率较常规超声提高15-30%的肝脏病变检出率鉴别诊断良恶性鉴别准确率达85-95%指导治疗提高介入治疗精准度和安全性超声造影可显示常规超声不易发现的病灶，特别是背景为脂肪肝或肝硬化的患者对于不确定性病变，超声造影通过观察其血供特点，能显著提高鉴别诊断的准确性，避免不必要的穿刺或手术在肿瘤治疗方面，超声造影可精确评估肿瘤范围和血供，指导靶向穿刺和消融治疗，并能及时发现残留肿瘤和复发灶与CT和MRI相比，超声造影具有实时性好、操作简便、无放射线、可重复性强等优势，是肝脏疾病诊断的重要补充方法超声弹性成像技术简介弹性成像原理弹性成像方法适应症超声弹性成像基于组织硬度差异的原主要包括应变弹性成像SE和剪切波弹肝脏弹性成像主要用于评估肝纤维化程理，通过测量组织在应力作用下的形变性成像SWE两类应变弹性成像需要度，辅助肝硬化诊断，鉴别良恶性肝脏程度来评估组织弹性不同病理状态的外力压迫产生组织形变，结果为相对局灶性病变，监测抗病毒和抗纤维化治组织具有不同的硬度，如纤维化和肿瘤值，受操作者影响大疗效果，以及评估门脉高压风险组织通常较正常组织硬剪切波弹性成像通过声辐射力产生剪切禁忌症包括急性肝炎、胆道梗阻、心力弹性成像将组织硬度差异转化为可视化波，测量剪切波速度计算组织硬度，结衰竭和妊娠晚期等可能影响肝脏硬度的图像或定量数值，提供常规超声无法获果为绝对值kPa或m/s，重复性好，是情况取的组织力学特性信息肝脏检查的首选方法肝脏超声弹性检查方法患者准备检查体位患者检查前禁食4-6小时，避患者取仰卧位或右侧卧位，右免剧烈运动检查前休息15-上肢上举，充分暴露右肋间20分钟，保持平静呼吸向隙采用肋间声窗，探头位于患者解释检查目的和配合要肋间，垂直于皮肤表面检查求，减轻紧张情绪，提高检查区域应避开大血管、胆管和结配合度节性病变操作步骤选择肝右叶进行测量，探头垂直于肝被膜，采集深度为

1.5-

6.0cm，避开肝被膜和大血管保持探头稳定，屏气状态下进行测量，减少呼吸干扰至少重复测量5-10次，取中值作为最终结果正常肝脏弹性值范围年龄段正常弹性值范围kPa临床意义儿童0-18岁

3.0-

5.5年龄越小值越低青年18-40岁

3.5-

5.8基准参考值中年40-60岁

4.0-

6.0轻度升高老年60岁

4.5-

6.5生理性升高正常肝脏弹性值受多种因素影响，包括性别、年龄、体质量指数、饮食状态等一般情况下，女性肝弹性值略低于男性，老年人群肝弹性值略高于青年人群，这可能与年龄相关的肝脏生理性变化有关影响肝弹性测量的主要因素还包括进食状态进食后2-3小时内值增高、体位仰卧位低于坐位、呼吸状态深吸气时增高、运动状态剧烈运动后暂时增高以及急性炎症明显增高等准确解读肝弹性值应考虑这些影响因素肝纤维化弹性成像表现肝硬化弹性成像表现弹性值变化肝硬化期弹性值显著升高•代偿期:12-20kPa•失代偿期:20kPa•门脉高压:21kPa•食管静脉曲张风险:25kPa弹性图特点肝硬化弹性图特征•红色和黄色区域硬区明显增多•蓝色区域软区明显减少•颜色分布极不均匀•可见斑片状或结节状硬区临床应用价值弹性成像临床价值•早期诊断肝硬化•评估门脉高压风险•预测食管静脉曲张•监测抗病毒治疗效果肝脏局灶性病变弹性成像表现良性病变特点良性病变弹性值通常较低，如肝囊肿为0-5kPa，血管瘤为5-15kPa，局灶性结节增生为5-20kPa弹性图上良性病变内部多为蓝色或绿色软，分布相对均匀，与周围肝实质界限清晰恶性病变特点恶性病变弹性值明显升高，如肝细胞癌多在30-80kPa，转移瘤可达50-100kPa以上弹性图上恶性病变内部多为红色或黄色硬，边缘常有硬边征硬度高于中心区，与周围肝实质界限不清鉴别诊断价值弹性成像对良恶性病变鉴别的敏感性约为85%，特异性约为84%结合常规超声和超声造影，可进一步提高诊断准确性需注意，部分高分化肝癌弹性值可能不高，部分炎性病变弹性值可能升高，需结合临床综合判断超声弹性成像在肝病诊断中的应用价值肝纤维化分期弹性成像可无创评估肝纤维化程度，减少肝穿刺活检需求对于中重度纤维化≥F2的诊断准确率达80-90%，可作为临床随访和治疗决策的重要依据肝硬化早期诊断弹性成像可在常规超声出现典型肝硬化征象前发现早期肝硬化，敏感性高达90%以上可预测肝硬化相关并发症风险，如门脉高压和食管静脉曲张的发生风险局灶性病变鉴别弹性成像结合常规超声和超声造影，可提高肝脏局灶性病变良恶性鉴别的准确率尤其对于常规超声和造影表现不典型的病变，弹性成像提供了额外的诊断信息超声引导下肝脏穿刺活检适应症禁忌症1弥漫性肝病诊断和分期，不明原因肝功严重凝血功能障碍，血管瘤，肝内胆管2能异常，局灶性病变性质不明扩张，不可控制的腹水注意事项操作流程避开大血管和胆管，活检后卧床观察4-超声定位，局部麻醉，穿刺取材，标本6小时，注意出血并发症处理，穿刺点压迫止血超声引导下肝脏肿瘤消融治疗射频消融微波消融冷冻消融利用高频交变电流产生局部高温60-利用微波产生的高温90-120℃使肿瘤利用极低温度-20℃至-40℃使肿瘤细100℃，导致肿瘤细胞凝固性坏死适组织凝固坏死微波消融产热速度快，胞冻结坏死冷冻消融对肿瘤边界显示用于直径≤5cm的肝肿瘤，特别是肝细胞受组织阻抗和血流影响小，适用于接近清晰，可实时监测冰球形成，适用于接癌射频消融具有损伤小、恢复快、可大血管的肿瘤和较大肿瘤≤7cm近重要结构的肿瘤，但设备昂贵重复性好等优点微波消融操作流程与射频消融类似，但冷冻消融采用双冻单融技术，即两次冷操作过程包括超声定位，局部麻醉，加热更快，单次消融范围更大，对大肿冻过程中间进行一次复温，可最大程度射频针精准穿刺至肿瘤，开始消融，实瘤的治疗效果优于射频消融微波消融杀灭肿瘤细胞冷冻消融疼痛较轻，但时监测消融范围，拔针，穿刺点压迫止还可用于射频消融失败或复发的病例出血风险较高，尤其适用于接近胆管的血治疗后1-3个月复查评估疗效肿瘤超声引导下经皮胆道引流术适应症主要用于解决阻塞性黄疸、胆道感染和胆漏等情况适用于肝内外胆管梗阻、急性胆管炎、胆道手术后并发症以及不适合内镜逆行胰胆管造影ERCP的患者经皮胆道引流术可作为胆道梗阻的姑息治疗或手术前的过渡措施操作步骤首先进行超声全面检查，确定胆管扩张情况和最佳穿刺点在局部麻醉下，在超声实时引导下将引流针穿刺入扩张的胆管内，抽出胆汁证实位置正确后，经穿刺针置入导丝，沿导丝放置引流管，固定引流管并连接引流袋注意事项操作前应评估凝血功能，必要时予以纠正穿刺路径应避开主要血管和肠管引流后可能出现胆汁漏、出血、感染等并发症，需密切观察引流效果不佳时应考虑引流管阻塞或位置不良，及时调整或重新置管超声在肝移植术中的应用术前评估超声可评估受者肝脏形态、大小、血管变异及肿瘤情况，为手术方案提供依据多普勒超声评估门静脉、肝静脉和肝动脉的通畅性和血流方向，预术中监测测手术风险对供体肝脏进行体积测量和血管变异评估，以确保移植肝功能和安全性术中超声可实时监测血管吻合质量，及时发现血栓、狭窄或扭曲等并发症彩色多普勒和能量多普勒可评估吻合口血流情况，指导手术调整超声还可检测胆道吻合情况，确认胆汁引流通畅，避免胆漏等并发症术后随访术后早期1周内应每日进行超声检查，评估肝脏血管通畅性和排斥反应术后1-3个月每周检查一次，3个月后每月检查一次，1年后可每3-6个月检查一次超声可早期发现血管并发症、胆道并发症、排斥反应和肿瘤复发等问题超声在门脉高压症诊治中的应用超声在门脉高压症管理中发挥重要作用通过测量门静脉内径正常13mm和血流速度正常16cm/s，可间接评估门脉压力血流方向改变正常为肝向和波形改变由连续波变为相位性波提示严重门脉高压多普勒超声可评估侧支循环形成情况，包括脾肾分流、脐静脉重新开放和腹壁侧支循环等食管胃底静脉曲张是门脉高压最危险的并发症，超声可通过观察胃底和食管下段壁内曲张血管进行评估对于经介入治疗如TIPS的患者，超声是理想的随访工具，可评估分流道通畅性和血流动力学改变超声在肝癌筛查中的应用高危人群筛查策略筛查方案肝癌高危人群主要包括慢性乙型肝炎、慢一般建议肝硬化患者每3-6个月进行一次性丙型肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪性肝超声检查慢性乙肝、丙肝患者根据疾病炎等患者家族史、长期酗酒和黄曲霉素活动度、家族史等危险因素决定筛查间暴露也是危险因素高危人群应定期接受隔，通常为6-12个月筛查检查应包括肝超声筛查，以早期发现肝癌脏超声和血清甲胎蛋白AFP测定筛查的成本效益分析显示，对高危人群进超声检查重点关注新发结节、原有结节变行超声筛查可显著降低肝癌相关死亡率，化和血管侵犯征象怀疑恶性结节时应进提高生存率和生活质量行进一步检查，如超声造影、CT或MRI随访建议对于发现的小结节＜1cm，如无恶性特征，建议3个月后复查结节增大或出现恶性征象时，应考虑穿刺活检或直接治疗1-2cm的结节应通过两种影像学方法评估，如超声造影和CT/MRI早期肝癌＜3cm，单发可采用局部消融治疗，根治性效果与手术相当对于筛查中发现的可疑病变，应建立规范化管理流程，避免漏诊和误诊超声在肝脏术后随访中的应用24h3-6mo术后首次超声时间肝切除术后随访间隔评估早期并发症如血肿、出血定期超声检查发现早期复发92%超声对术后并发症检出率高敏感性和无创性是其优势肝切除术后超声随访重点关注残余肝脏再生情况、切缘有无复发和新发病灶术后3个月内可见肝脏代偿性增大，3-6个月逐渐稳定多普勒超声可评估肝血管通畅性，发现门静脉和肝静脉血栓等并发症对于肝癌患者，超声还可评估腹腔淋巴结和腹腔转移情况肝移植术后超声随访主要关注血管吻合口通畅性、排斥反应和胆道并发症肝肿瘤消融术后超声可评估消融范围完整性和肿瘤残留/复发情况各类手术后随访方案应个体化制定，高危患者可适当增加随访频率超声作为首选随访工具，可减少患者辐射暴露，提高随访依从性超声在肝硬化并发症诊断中的应用食管胃底静脉曲张超声可显示胃底壁增厚和壁内曲张血管腹水超声对少量腹水敏感性高，可评估腹水性质肝性脑病超声多普勒可测量脑血流改变间接评估食管胃底静脉曲张是肝硬化最危险的并发症之一，超声可显示胃底壁增厚和壁内曲张血管，多普勒显示血流方向改变虽然超声对食管静脉曲张的直接显示有限，但可通过评估门静脉系统血流动力学变化间接预测出血风险超声对少量腹水的检出敏感性高于临床检查，尤其是肝肾隐窝和盆腔积液超声还可评估腹水性质和进行安全穿刺引导肝性脑病虽无直接超声表现，但可通过经颅多普勒测量脑血流改变间接评估，并排除脑出血等其他原因超声在肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎等其他并发症诊断中也有重要价值超声在肝脏外伤诊断中的应用肝挫伤肝裂伤肝挫伤表现为局部或弥漫性回肝裂伤表现为肝实质内线状或声减低区，边界不清，形态不带状无回声区，延伸至肝表面规则急性期回声减低更明显，新鲜裂伤往往伴有活动性出血，随时间推移逐渐恢复彩色多多普勒可显示血流喷射现象普勒显示挫伤区血流信号减少肝裂伤常伴有腹腔积液，超声严重挫伤可伴有肝包膜下或肝可评估积液量和性质，指导临周血肿床处理肝血肿肝内血肿表现为囊性病变，急性期内部可见细小点状回声，随时间推移逐渐变为无回声血肿周围可见高回声带，代表血肿包膜形成彩色多普勒显示血肿内无血流信号，有助于与血管瘤等病变鉴别超声在肝脏血管疾病诊断中的应用门静脉血栓肝静脉血栓布加综合征门静脉血栓表现为管腔内充满低回声或等肝静脉血栓表现为肝静脉扩张、管壁增布加综合征是肝静脉和/或下腔静脉阻塞导回声的血栓，部分或完全堵塞血管腔彩厚、腔内血栓形成多普勒显示血流减少致的疾病超声表现为肝静脉和/或下腔静色多普勒显示血流信号缺如或减少，频谱或消失，血流方向可改变肝静脉血栓常脉狭窄或闭塞，肝内侧支循环形成，多普多普勒显示血流速度降低或消失急性血导致肝淤血，表现为肝脏肿大、回声减勒显示侧支血管内血流信号增多肝脏常栓回声较低，慢性血栓回声增高并可见再低，可伴有腹水表现为肿大和回声改变，伴有腹水和脾肿通现象大超声在肝胆系统结石诊断中的应用肝内胆管结石肝内胆管结石表现为胆管内强回声伴声影总胆管结石总胆管扩张伴管腔内强回声，远端可提示梗阻原因胆囊结石胆囊腔内可移动强回声，体位变化时位置改变肝内胆管结石超声表现为肝内胆管扩张，管腔内可见强回声团伴后方声影结石所致胆管梗阻可导致胆管近端扩张，形成内外胆管分隔征肝内胆管结石常伴有胆管炎，可见胆管壁增厚和周围回声改变总胆管结石多位于胆总管下段，表现为胆管扩张并见强回声伴声影小结石或泥沙样结石可无声影胆囊结石表现为胆囊腔内强回声，体位变化时可移动超声是诊断胆系结石的首选检查方法，但对于深部结石和微小结石的检出率较低，可结合MRCP等检查提高诊断准确性超声在肝脏寄生虫病诊断中的应用肝包虫病肝吸虫病阿米巴肝脓肿肝包虫病主要分为囊型和泡型两种囊肝吸虫病超声表现为肝内胆管扩张和胆阿米巴肝脓肿多为单发，好发于肝右型肝包虫病超声表现为单房或多房囊性管壁增厚，胆管内可见吸虫线状或带状叶超声表现为圆形或椭圆形低回声病变，囊壁呈双层环状强回声，内含无中等回声慢性期可见门静脉周围纤维区，边界清晰，内部回声均匀或不均回声液体可见水百合征分离的内囊化，表现为门静脉壁回声增强匀脓肿壁较规则，周围可见高回声晕膜和水车样征象囊内悬浮物环严重肝吸虫病可导致肝内胆管结石形泡型肝包虫病表现为多个大小不等的囊成，超声表现为胆管内强回声伴声影与细菌性肝脓肿不同，阿米巴肝脓肿内泡聚集成块，边界不规则，内部混杂回彩色多普勒可显示胆管壁及周围血流信气体少见，液化程度高彩色多普勒显声，可见钙化超声可评估包虫囊活动号增多，提示炎症活动示病灶内无血流信号，周围可见血流信度、破裂情况和治疗效果号增多超声引导下穿刺可获取巧克力样脓液，有助于确诊超声在儿童肝脏疾病诊断中的应用肝母细胞瘤超声主要表现•巨大肝内占位，混杂回声先天性胆道闭锁胆道囊肿•可见出血、坏死和钙化超声主要表现•血流丰富，可侵犯血管超声主要表现•多伴腹水和转移灶•胆囊缺如或萎缩

1.5cm•囊性病变连接于胆管系统•肝门部三角征（门静脉分叉处囊性结构）•不同类型囊肿位置各异•肝内回声增强，胆管不显示•囊内可见分隔或碎屑•肝动脉异常扩张2mm•需与肝囊肿、肝包虫囊肿鉴别超声在妊娠期肝脏疾病诊断中的应用妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征超声表现为肝脏弥漫性回声增强，肝肾回声HELLP综合征溶血、肝酶升高、血小板减少对比增大与普通脂肪肝不同，妊娠期急性超声表现不特异，可见肝脏回声轻度增强或脂肪肝起病急骤，发展迅速，超声改变可不减低，肝右叶包膜下可见不规则低回声区，明显部分患者可表现为肝脏轻度肿大，回提示肝实质出血或梗死声细微增强，但肝功能损害严重严重病例可出现肝包膜下或肝内血肿，表现超声对本病诊断敏感性有限，需结合临床和为无回声或低回声区彩色多普勒可显示肝实验室检查多普勒超声可显示肝动脉阻力血流灌注减少，严重时可见肝动脉和门静脉指数增高，门静脉血流量减少，提示肝功能血流阻力增高超声对监测病情进展和并发严重受损症有重要价值妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症超声表现多不明显，肝脏形态和回声通常正常少数病例可见肝内胆管轻度扩张，但无明显梗阻征象排除胆道梗阻性疾病是超声检查的主要目的超声对本病诊断价值有限，主要依靠临床症状和生化指标对于妊娠期肝功能异常患者，超声检查仍为首选影像学方法，可排除胆石症、胆囊炎等其他肝胆疾病超声与其他影像学检查的比较检查方法优点局限性适应症超声无创、便捷、经济、操作者依赖性强，受初筛、随访、引导介实时性好气体干扰入CT分辨率高，受检查者辐射损伤，对小病变病变定性、分期、术因素影响小敏感性低前评估MRI软组织对比度高，无检查时间长，成本特殊病变诊断，胆道辐射高，禁忌症多系统评估PET-CT功能与解剖结合，全极高成本，特异性有肿瘤分期、复发监身显像限测、不明原发灶超声作为肝脏疾病的首选检查方法，具有无创、便捷、经济、实时性好等优势，尤其适合初筛和随访但超声受操作者技术水平影响大，对肥胖患者检查受限，对小于1cm的病灶敏感性较低各种影像学方法应相互补充而非替代肝脏检查的合理流程通常是超声作为初筛，发现异常后根据具体情况选择CT、MRI或超声造影进一步检查对于恶性肿瘤的分期和术前评估，CT或MRI是必要的；而对于胆道系统疾病，MRCP往往提供更全面的信息超声检查报告书写规范报告结构标准肝脏超声报告应包括以下部分检查信息患者资料、检查日期、检查仪器、临床资料主诉、相关病史、检查所见客观描述检查发现、超声诊断根据超声所见作出的诊断和建议进一步检查或随访建议描述要点肝脏描述应包括大小三径测量、形态轮廓、边缘、实质回声均匀度、强弱、肝内管道结构血管、胆管、有无占位性病变对于局灶性病变，需描述位置、大小、形态、边界、内部回声、后方回声、血流特点等多普勒检查应描述肝动脉、门静脉和肝静脉的血流方向、速度和波形诊断建议诊断应简明扼要，符合超声所见对于典型病例可直接给出明确诊断；对于不典型或复杂病例，可给出多种可能性诊断，并注明首选诊断报告应提供临床合理建议，如进一步检查CT、MRI、超声造影、活检等、随访时间和处理建议对于紧急情况，应及时与临床医师沟通肝脏超声检查质量控制设备维护操作规范图像存档超声设备应定期进行维检查前应详细了解患者检查图像应系统保存，护和校准，确保图像质病史和临床问题，制定包括正常和异常发现量稳定探头应注意保合理检查方案检查中对于每个病变，应存储护，避免跌落和碰撞，应遵循标准扫查流程，多个切面的静态图像和每次使用后正确清洁消全面观察肝脏各区域必要的视频资料存档毒系统参数应定期优图像采集应满足质量要数据应包含详细标记，化，确保最佳成像效求，包括清晰度、对比便于后期回顾和科研教果度和完整性对异常发学医疗机构应建立完现应多角度、多参数进善的图像存储和备份系行验证统肝脏超声新技术展望三维超声技术通过采集容积数据，重建肝脏立体图像，提供更直观的空间关系显示三维超声有助于精确测量肿瘤体积，评估肿瘤与血管关系，指导精准穿刺和手术规划实时三维超声进一步提高了操作的准确性和安全性融合影像技术将超声与CT或MRI影像实时配准，综合两种方法的优势这一技术特别适用于复杂肝脏介入治疗，如肿瘤消融和穿刺活检人工智能辅助诊断是另一重要发展方向，通过深度学习算法自动识别肝脏病变，提高诊断准确性和效率这些新技术将显著提升肝脏超声检查的临床价值常见问题与解答检查准备结果解释常规肝脏超声检查需空腹6-8小超声发现脂肪肝并非一定是严时，以减少胃肠道气体干扰饮重问题，轻度脂肪肝通过饮食控水不受限制，某些特殊检查如超制和运动可逆转小于1cm的肝声造影可能需要特殊准备检查囊肿通常是良性病变，无需特殊前应告知医生正在服用的药物和处理超声报告中未见明显异常过敏史，尤其是超声造影检查不等于完全正常，因超声存在一前患者应穿宽松衣物，方便检定局限性肝内血管走形异常查操作多为正常变异，除非伴其他症状随访建议健康成人可每1-2年进行一次肝脏超声检查慢性肝病患者建议每6-12个月检查一次肝硬化患者每3-6个月检查一次，监测肝癌发生已发现肝脏小结节患者随访间隔应个体化，通常为3-6个月术后患者首次随访一般在术后1个月，后续根据病情调整病例分享肝癌诊断1诊断分析超声表现结合患者临床资料长期乙肝、肝硬化背景、AFP临床资料超声显示肝脏轮廓不规则，右叶萎缩，左叶代偿性显著升高和超声表现肝硬化背景上的混杂回声结患者，男，58岁，乙型肝炎病史20年，近3个月出增大肝实质回声粗糙不均，符合肝硬化表现肝节、丰富血流和典型造影模式，诊断为原发性肝现乏力、食欲下降，体重减轻5kg体检发现肝脏右叶见一约

4.2×

3.8cm混杂回声结节，边界不清，细胞癌的可能性极大超声引导下穿刺活检病理结肿大，质硬实验室检查AFP1250ng/ml，ALT内部可见无回声区提示坏死彩色多普勒显示结节果确诊为中分化肝细胞癌该病例展示了超声在肝68U/L，AST72U/L，总胆红素32μmol/L，白蛋周边及内部血流信号丰富，呈篮状分布超声造癌诊断中的重要价值，尤其是多普勒和超声造影技白33g/L临床诊断肝硬化，疑似肝癌影表现动脉期显著高增强，门脉期和延迟期明显术对肝癌诊断的补充作用低增强，典型快进快出模式病例分享肝硬化诊断2课程小结知识要点回顾系统掌握肝脏超声检查的理论基础和临床应用实践技能总结培养规范的检查操作和准确的诊断思维继续学习建议保持对新技术和研究进展的关注和学习通过本课程学习，我们系统了解了肝脏超声检查的基础知识，包括肝脏解剖、正常超声表现、检查方法和技巧掌握了各种常见肝脏疾病的超声诊断，包括弥漫性病变脂肪肝、肝纤维化、肝硬化和局灶性病变囊肿、血管瘤、原发性和转移性肝癌等我们还学习了超声造影和弹性成像等新技术在肝脏疾病诊断中的应用，以及超声引导下介入治疗的基本原则超声检查作为肝脏疾病诊断的首选方法，具有无创、便捷、经济、可重复性好等优势掌握规范的检查方法和诊断技能，对提高肝脏疾病的早期诊断和治疗效果至关重要参考文献120+25引用文献总数核心指南数量来自国内外权威期刊国际肝病和超声组织发布15经典教材肝脏超声诊断领域权威著作本课程参考了大量国内外权威文献和指南，包括中华医学会超声医学分会、中华医学会肝病学分会、美国超声医学会、欧洲超声医学会、世界超声医学联合会等机构发布的诊断指南和专家共识重点参考了《肝脏超声诊断学》、《腹部超声诊断学》、《超声造影临床应用指南》、《肝纤维化无创评估指南》等专业书籍和教材文献涵盖了肝脏超声基础研究、临床应用和新技术进展等多个方面，为课程提供了坚实的理论基础和实践指导学习过程中建议查阅相关原始文献，进一步深化对知识点的理解。