医院护理工作制度

医院护理工作制度

一、护理部工作制度（试行）

1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制

2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理

3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件

4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结

5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度

6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总及时上报登记

2.24小时时内通知护理部，由质控员到科室核查

3.皮肤压伤观察表中应当有

3.1压伤来源中，在科外发生的要填清科室，院外发生要注明医院名称

3.2在转归中有出院、转科或死亡，如果转科要填写科名

3.3皮肤状况应当根据皮肤压伤危险性评分及分期要求说明

4.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录

5.当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写

6.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部

7.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩

8.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施

9.对高危患者要及时评估，监控措施要到位，体现预防为主

七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行）

1.医务人员应当本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素

2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班

3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义

4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴

5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者“安全第一”的原则，迅速报告医生采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低

6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24—48小时时内报护理部

7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作

8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现要严肃处理

9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度

10.导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“T”管滑脱事件等

七十四、注射室工作制度（试行）

1.注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药理作用、配伍禁忌及不良反应，掌握发生药物过敏的急救方法

2.凡各种注射应当按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验

3.严格执行查对制度，对待患者热情、体贴

4.密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应当及时进行处置，并通知医生

5.严格执行无菌操作规程，操作时应当戴口罩、帽子器械要定期消毒和更换保证消毒液的有效浓度注射时，使用一次性注射器

6.备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换

7.每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养

8.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染

七十五、治疗室工作制度（试行）

1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次每周全面保洁一次除工作人员外，其他人员不许在室内逗留

2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续

3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚

4.毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班

5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理

6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩

7.干缸无菌持物钳，每4小时更换灭菌I次

8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室

9.无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用

10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日消毒，并有登记签名

11.注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过4小时）

七十六、换药室工作制度（试行）

1.严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内

2.除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水、啖喃西林等）定期检查.无过期物品

3.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口

4.特殊感染用物不得在换药室处理

5.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理

6.换药室每日紫外线照射消毒2次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次

7.换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁

8.做到操作轻柔，流程规范，处置准确，包扎符合要求

七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（试行）

1.入院

1.1在患者入院之前准备好床单位

1.2热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友

1.3陪同患者至指定的床位并确保其舒适

1.4解释并告知住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）

1.5完成护理评估

1.6根据患者的需要制订护理计划

1.7对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备

2.出院

2.11接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，通知住院处结账

2.2患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项包括:目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等

2.33准确告知患者和家属办理出院手续的方法

2.4主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议

2.5清点患者单位公用物品包括被服类，家具等

2.6患者出院结算后离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房

2.7出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品

3.转院转科:

3.1接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通

3.2患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等

1.13转科时病历应当随同转科交接；转院时应当将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性

3.4转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施

3.5转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认

七十八、特殊护理单元管理制度（试行）

（一）供应室护理管理制度（试行）

1.工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋人室

2.工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程

3.严格划分污染区、清洁区、无菌区，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行

4.回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品需由科室洗涤、清洁后交换凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换

5.每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测

6.严格执行工作人员手的消毒

7.每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档

8.对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用

9.每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时

10.定期检查各种仪器设备，确保使用安全

11.做到按时下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作

（二）血液透析室护理管理制度（试行）

1.在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助，严格执行各项规章制度和操作常规

2.血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心

3.进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩

4.注意观察患者透析时状况，及时处理问题

5.保持透析室清洁、整齐、舒适、安静

6.定期进行透析用水、置换液、透析液的监测

7.治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次

8.备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充

9.原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋0科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决

7.在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈；深入科室查房，协助临床一线解决实际问题

8.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进

9.定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及至各级各类护士

10.护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等

11.负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作

12.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作

六十九、病房管理制度（试行）

1.病房护理工作由护士长负责管理

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻

10.工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈Zr/r天

（三）急诊科/室护理管理制度（试行）

1.护理工作制度

1.1工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己

1.2对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格毒菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生

1.3急诊护士应当熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作

1.4不迟到早退，准时交接班，坚守岗位

1.5仪捌粒，着装整齐，虹他填负责，态度和蔼可亲

1.6能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨高速度，高效率，高度责任感，一切为患者

2.急诊分诊工作制度

2.11热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊

2.2呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做己录

2.3遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外,应当及时报告医务处遇烈性传染病，在通知医务处的同时,通知区防疫站

2.44对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者

2.5配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品

3.抢救室护理工作制度

3.I抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用

3.2一切抢救药品、物品、器械、敷料等均需放在指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借

3.3每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好

3.4抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守

3.5无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品

3.6抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底保洁1次

3.7抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作

3.8抢救护士应当熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理

3.9抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用药品用后要及时补充齐全

3.10对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录

（四）分娩室护理管理制度（试行）

1.工作人员进产房前应当更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内

2.产妇进入产房后应当有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外

3.产妇在产程进展中，如有异常情况应当及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作

4.工作人员态度要严肃认真，对产妇应当体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度

5.严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作

6.产房每日要全面清洁、消毒保持室内空气新鲜，温度24—26℃,湿度50—60%

7.凡无菌物品应当有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充

8.每日检查抢救物品、药品，保证功能完好

9.产房内一切物品不能随意带出，借物应当严格遵守借物手续

10.产后半小时内应当进行新生儿早吸吮早接触

11.接产后由接生人员及时、准确填写各项记录

12.产后观察2d,时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）

（五）新生儿室/母婴同室护理管理制度（试行）

1.布局合理，病室规范每日通风2-4次，室温22-24℃,湿度50—60%,保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次

2.对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班

3.新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟

4.根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带隋况，产妇给予晨晚间护理

5.婴儿每日洗澡1次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换

6.婴儿餐具一用一消毒

7.卡介苗、乙肝疫苗接种应当专人负责，并做好登记

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动

4.定期征求患者及家属意见，改进病房工作

5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风

6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理

七十、分级护理制度（试行）

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务

4.护士实施的护理工作包括

4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；

4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4.4提供康复和健康指导

5.分级护理原则

5.1特级护理

5.

1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理

5.

1.

1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；

5.

1.

1.3各种复杂或者大手术后的患者；

5.

1.

1.4严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.

1.

1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者;

5.

1.

1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,需要严密监护生命体征的患者；

5.

1.

1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

5.

1.2护理包括以下要点

5.

1.

2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.

1.

2.3准确测量24小时出入量；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；

5.

1.

2.6实施床旁交接班

5.2一级护理具备以下情况的患者，可以确定为一级护理

5.

2.

1.1病情趋向稳定的重症患者；

5.

2.

1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

5.

2.

1.3生活完全不能自理的患者；

5.

2.

1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理包括以下要点

5.

2.

2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.

2.

2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.

2.

2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5.

2.

2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导

5.3二级护理

5.

3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理

5.

3.

1.1病情稳定，仍需卧床的患者；

5.

3.

1.2生活部分自理的患者；

5.

3.

1.3行动不便的老年患者护理包括以下要点:

5.

3.

2.1每2—3小时巡视患者，观察患者病情变化;

5.

3.

2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

5.

3.

2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.

3.

2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；

5.

3.

2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导

5.4三级护理

5.

4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理

5.

4.

1.1生活完全自理，病情稳定的患者；

5.

4.

1.2生活完全自理，处于康复期的患者护理包括以下要点

5.

4.

2.1每3—4小时巡视患者，观察患者痛隋变化；

5.

4.

2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

5.

4.

2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.

4.

2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导

七十一、病房药品管理制度（试行）

1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用

2.病房内基数药品，应当指定专人管理，负责领药、退药和保管工作

3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理

4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象

5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用

6.特殊及贵重药品应当注明床号、姓名，单独存放并加锁

7.需要冷藏的药品（如冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效

8.患者专用的药物，停药后及时退药

9.病房毒麻药管理要求:

1.11病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用

1.2设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名

1.3医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安者瓦

1.4建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名

10.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过

0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制

11.对夜间、节假日的临时紧急用药应当能及时从药剂部门获得

七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行）

1.发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要。