《颅内动脉瘤的诊断与治疗》课件

颅内动脉瘤的诊断与治疗欢迎参加颅内动脉瘤的诊断与治疗专题讲座本次演讲将全面介绍颅内动脉瘤的基础知识、诊断方法、治疗策略以及预后管理作为神经外科领域的重要疾病，颅内动脉瘤的及时诊断和恰当治疗对于改善患者预后至关重要主讲人介绍学术背景临床经验专业特长毕业于北京协和医学院，获神经外科从事神经外科临床工作年，专注于15学博士学位在美国梅奥诊所完成神脑血管疾病的诊断与治疗独立完成经介入治疗专科培训，发表论文各类颅内动脉瘤手术余例，血管SCI300余篇，主持国家级科研项目项内介入治疗余例303500目录基础知识定义、分类、病因、病理生理、临床表现诊断方法临床评估、实验室检查、影像学检查、诊断流程治疗策略手术夹闭、血管内介入、并发症管理、围手术期处理预后和随访影响因素、评估工具、随访方案、生活质量改善总结学习目标理解颅内动脉瘤的基本概念掌握颅内动脉瘤的定义、分类、发病机制和临床特点，建立对疾病的系统认识掌握诊断方法和流程熟悉各种影像学检查的应用价值，能够制定合理的诊断路径，提高诊断准确率了解主要治疗策略比较开颅手术与血管内介入治疗的优缺点，能够根据患者情况选择最佳治疗方案认识预后影响因素引言颅内动脉瘤的重要性2-5%1-2%普通人群发病率年破裂风险研究表明，约的成年人口携带颅内未破裂动脉瘤每年有的破裂风险，2-5%1-2%动脉瘤，多数无症状破裂可导致蛛网膜下腔出血40-50%破裂后死亡率动脉瘤破裂后约的患者死亡，40-50%幸存者中约有三分之一留有永久性神经功能障碍颅内动脉瘤是神经外科领域的严重疾病，其高发病率和破裂后的高死亡率使其成为公共卫生的重要问题及时诊断和有效治疗对降低其致死率和致残率至关重要基础知识定义颅内动脉瘤是脑内动脉壁的局灶性异常扩张病理学定义临床意义颅内动脉瘤是由于脑动脉壁中层的薄弱，导致血管壁在血流压力这种异常扩张使血管壁变薄，承受血流压力的能力下降，增加了下向外膨出形成囊状、梭形或不规则形状的扩张病理学上表现破裂风险动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起蛛网膜下为血管内膜和外膜保留，而中膜弹性纤维和平滑肌减少或消失腔出血，是一种致命性医疗紧急情况，需要立即干预治SAH疗基础知识解剖位置后交通动脉大脑中动脉的动脉瘤发生于此的动脉瘤发生于此30-35%20-25%位于颈内动脉与后交通动脉的连接处多位于大脑中动脉的分叉处前交通动脉基底动脉的动脉瘤发生于此30-35%的动脉瘤发生于此5-10%位于大脑前动脉与对侧前动脉的连接处常见于基底动脉顶端或分支处颅内动脉瘤的分布与血流动力学特点密切相关，多发生在动脉分叉处和血管弯曲处，这些部位血流冲击力较强，血管壁受力不均匀，容易形成薄弱点基础知识分类

（一）囊状动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤最常见类型，约占约占的颅内动脉瘤约占的颅内动脉瘤90%7%3%形态有明确的瘤颈和瘤体，呈球形或形态血管节段性扩张，无明确瘤颈形态血管内膜撕裂，血液进入血管壁不规则囊状特点治疗难度大，常需血管重建或搭特点多见于创伤或自发性，治疗以抗特点多发生于血管分叉处，易于手术桥手术血小板或支架重建为主夹闭或血管内栓塞治疗基础知识分类

（二）微小型3mm检出率低，破裂风险较小，但一旦破裂诊断困难小型3-10mm最常见类型，占动脉瘤总数的70-80%大型10-25mm破裂风险明显增加，治疗难度较大巨大型25mm治疗困难，预后较差，常伴有压迫症状动脉瘤的大小是评估破裂风险的重要指标，但并非唯一因素小型动脉瘤数量多，虽然单个破裂风险低，但总体贡献了大量的蛛网膜下腔出血病例巨大型动脉瘤虽然罕见，但其治疗难度大，预后较差基础知识病因遗传因素多囊肾病、马凡综合征等遗传疾病先天因素血管壁发育异常、先天性结缔组织缺陷后天因素高血压、动脉粥样硬化、吸烟颅内动脉瘤的形成是多因素共同作用的结果先天性血管壁中层发育不良为动脉瘤形成提供了解剖基础，而高血压等后天因素则加速了动脉瘤的形成和生长某些遗传性疾病如多囊肾病患者，其动脉瘤发生率是普通人群的倍以上5值得注意的是，多数动脉瘤患者并无明确的遗传性疾病，而是多种风险因素共同作用的结果因此，综合评估患者的风险因素对于早期诊断和预防具有重要意义基础知识危险因素吸烟高血压酗酒吸烟是颅内动脉瘤最重要的持续升高的血压增加了血管过量饮酒可导致血压波动，可改变危险因素，长期吸烟壁的应力，加速动脉瘤形成增加动脉瘤破裂风险每周可导致血管内皮功能障碍，和扩大高血压患者动脉瘤饮酒超过克的人群动脉150促进动脉瘤形成并增加破裂患病率显著高于正常人群，瘤发生率明显增高风险研究显示，吸烟者动且是动脉瘤破裂的独立危险脉瘤破裂风险是非吸烟者的因素倍3年龄与家族史岁是动脉瘤高发年龄40-60段有两个或以上一级亲属患有动脉瘤的人，其患病风险增加倍4-10基础知识病理生理血管壁薄弱血流动力学改变动脉壁中层平滑肌和弹性纤维减少血管分叉处剪切力增加动脉瘤扩大炎症反应血管壁重构和持续扩张巨噬细胞浸润和细胞因子释放颅内动脉瘤的形成是一个复杂的病理过程最初，血管壁中层薄弱区域在血流冲击下开始膨出异常的血流动力学进一步加重血管壁损伤，激活炎症反应炎症细胞释放的蛋白酶降解细胞外基质，导致血管壁进一步薄弱这种恶性循环促使动脉瘤不断扩大，最终可能导致破裂理解这一病理过程对于开发新的治疗方法和预防策略具有重要意义基础知识自然病程形成期稳定或破裂血管壁薄弱区域开始向外膨出，形成微小动脉瘤部分动脉瘤可能达到一定大小后稳定，而其他则继续扩大直至破裂增长期动脉瘤缓慢扩大，平均增长速度为每年

0.1-

1.0mm颅内动脉瘤的自然病程存在个体差异研究表明，大多数未破裂动脉瘤生长缓慢，但约会随时间显著增大动脉瘤大小、形状、位置和患者基础疾病都会影响其生长速度和30%破裂风险研究显示，前循环以下的小动脉瘤年破裂风险不到，而后循环或大型动脉瘤破裂风险可达以上然而，临床上大量蛛网膜下腔出血病例来源于小型动脉瘤破ISUIA7mm51%10%裂，这提示我们不能仅凭大小评估破裂风险基础知识临床表现

（一）无症状压迫症状多数未破裂动脉瘤无明显症状，较大动脉瘤可压迫周围神经或脑常在体检或其他疾病检查时意外组织，导致相应的神经功能障发现随着影像学检查普及，这碍常见症状包括类偶然发现的动脉瘤比例不断•头痛多为钝痛，部位固定增加•视力障碍视力下降、复视面部麻木或疼痛•警示性出血少数患者可能出现轻微蛛网膜下腔出血，表现为突发剧烈头痛，但症状快速缓解这种警示性头痛往往预示着大出血风险增加，应引起高度重视基础知识临床表现

（二）突发剧烈头痛患者常描述为生命中最剧烈的头痛，发病迅速，达到最大强度仅需几秒钟头痛可伴有恶心、呕吐、颈部僵硬等脑膜刺激征这是蛛网膜下腔出血最典型的表现，出现在以上的患者中95%恶心呕吐由于颅内压升高和脑膜刺激，约的患者出现恶心呕吐呕吐常为喷射性，不70%伴有明显的恶心感，且与进食无关持续性呕吐可能提示颅内压持续升高意识障碍约的患者出现不同程度的意识障碍，从轻度嗜睡到深昏迷不等意识状30-40%态是评估患者严重程度和预后的重要指标，也是分级的主要依据Hunt-Hess局灶性神经功能缺损约的患者可出现肢体瘫痪、言语障碍、视野缺损等局灶性体征，提示可能存25%在脑实质损伤或大脑功能区受累诊断临床评估病史采集重点神经系统体检临床评分系统•头痛特点起病时间、持续时间、严•意识状态评估分级Hunt-Hess重程度、缓解因素•脑膜刺激征颈强直、征、Kernig无症状或轻微头痛

1.•既往动脉瘤或蛛网膜下腔出血史征Brudzinski中度至重度头痛，颈强直，无局灶性

2.•家族史是否有亲属患有动脉瘤或猝•颅神经检查特别是动眼神经体征死•运动和感觉功能嗜睡，轻度神经功能缺损

3.•危险因素高血压、吸烟、酗酒等•瞳孔反应和眼底检查昏迷，中度至重度偏瘫

4.深昏迷，去大脑强直

5.昏迷评分评估患者的Glasgow GCS眼睛睁开、言语反应和运动反应诊断实验室检查检查项目临床意义异常表现血常规评估基础状况，排除感染白细胞可轻度升高凝血功能评估出血风险，指导抗凝可见于肝功能不全或抗凝治疗药物使用电解质后可出现低钠血症低钠血症提示抗利尿激素SAH分泌异常肝肾功能评估重要器官功能，指导肾功能异常影响造影剂使用药用心肌酶谱排除心肌损害可引起应激性心肌病SAH血糖高血糖与预后不良相关应激状态下常见高血糖实验室检查在颅内动脉瘤诊断中主要起辅助作用，但对评估患者全身状况、预测并发症风险和指导治疗方案制定具有重要价值特别是凝血功能检查，对于计划进行介入治疗的患者尤为重要诊断影像学检查概述影像学检查是颅内动脉瘤诊断的核心手段不同影像学方法各有优缺点，应根据患者具体情况选择适当的检查方法对于疑似蛛网膜下腔出血的急诊患者，CT是首选检查；而对于未破裂动脉瘤的筛查，无创的或更为适宜作为金标准，在治疗前的评估中不可或缺CTA MRA DSA诊断检查CT基本原理优点局限性计算机断层扫描利用射线穿过不同•检查时间短，约分钟•对小型动脉瘤检出率低CT X5密度组织的衰减差异，重建出人体横断•广泛可用，几乎所有医院都有•超过天敏感度明显下降SAH7面图像急性期血液在上呈高密度，CT•对急性敏感度高发病小时内•后颅窝区域伪影多，易漏诊SAH24可清晰显示蛛网膜下腔出血SAH95%•辐射暴露•可评估脑积水、脑实质损伤等并发症无增强是疑似患者的首选检查，其分级可预测脑血管痉挛风险级无血液、级弥漫性薄层、级局限性CT SAHFisher III1mm III血凝块、级脑室内或脑实质内出血级患者脑血管痉挛风险最高1mm IVIII诊断血管造影（）CT CTA检查原理技术优势是在静脉注射碘造影剂后快速扫描颅内无创检查，只需静脉穿刺CTA血管，通过三维重建技术显示血管解剖结构检查时间短，约分钟10-15多排螺旋技术的应用大大提高了图像分辨CT三维重建提供立体视角率和扫描速度可显示动脉瘤与周围骨性结构关系敏感度，特异度77-97%87-100%临床应用确诊后快速定位动脉瘤SAH多发动脉瘤的筛查术前评估（测量动脉瘤大小、形态、方向）术后随访评估（检查残留或复发）对有禁忌证患者的替代检查DSA技术近年发展迅速，排及以上设备对以上动脉瘤的检出率接近，对CTA64CT5mm100%3-5mm动脉瘤的检出率超过然而，对于以下的微小动脉瘤，其敏感度仍有限，且在颅底区域易95%2mm受骨性伪影影响诊断检查MRI基本原理优势检查序列磁共振成像利用无电离辐射，安全性高；动脉瘤内血流呈MRI T1WI强磁场和射频脉冲使体对软组织对比度优于；低信号，血栓呈高信号；CT内氢质子产生共振信号，可多平面成像；特殊序流空效应使动脉T2WI通过不同序列可显示各列如对亚急性瘤呈低信号环；FLAIR FLAIR种组织的不同特性相期敏感度高；可检对敏感，可检测亚SAH SAH比，对软组织的测血管壁病变和血栓形急性期出血；对CT MRISWI分辨率更高，能更好地成微出血高度敏感显示脑实质结构虽然在急性诊断中不如敏感，但对亚急性期天的检出优于MRI SAH CT3SAH特别是序列，可显示蛛网膜下腔脑脊液信号异常，对阴性的CT FLAIRCT SAH具有补充价值此外，对颅后窝结构显示优于，有助于检测后循环动脉MRI CT瘤诊断血管造影（）MR MRA（对比增强（）Time-of-Flight MRAMRA CE-MRA）TOF-MRA静脉注射钆造影剂后快速扫描，提利用流动血液与静止组织的磁化差高血管与背景组织对比度相比异，不需注射造影剂即可显示血管，扫描时间更短，对血TOF-MRA结构优点是无创、无辐射，但对流动力学影响更小，但需注射造影血流缓慢区域显示不佳，易受运动剂，有肾源性系统纤维化风险对伪影影响对动脉瘤敏感度动脉瘤整体敏感度为，特≥5mm90-95%可达，对＜动脉瘤敏感异度接近95%5mm100%度降至左右85%临床应用价值适用于未破裂动脉瘤的筛查，特别是有家族史的高危人群；适合对辐射或碘造影剂过敏患者；可作为动脉瘤术后的长期随访手段，减少辐射暴露；结合其他序列MRI可全面评估脑实质情况技术近年来不断进步，磁共振设备和先进的后处理技术大大提高了其空间分辨MRA

3.0T率然而，对于以下的微小动脉瘤，的检出率仍明显低于因此，在高2mm MRA DSA度怀疑但阴性的情况下，仍建议行检查确诊MRA DSA诊断（数字减影血管造影）DSA金标准地位动态成像空间分辨率和时间分辨率最高可观察血流动力学变化微小病变检出治疗一体化可发现以下动脉瘤3诊断后可立即进行介入治疗2mm数字减影血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准它通过选择性注入造影剂到颈动脉或椎动脉，清晰显示颅内血管及病变不仅能发现其他影像学检DSA DSA查无法显示的微小动脉瘤，还能精确评估动脉瘤的形态学特征，如瘤颈宽度、瘤体方向、分支血管关系等，为治疗方案选择提供关键信息尽管具有创伤性和一定并发症风险约，但在确诊动脉瘤和制定治疗计划中仍不可替代常见并发症包括穿刺部位血肿、造影剂过敏反应和血栓DSA

0.5-1%栓塞事件诊断操作流程DSA局部麻醉多在股动脉穿刺点进行局部麻醉，儿童和不合作患者可选择全身麻醉股动脉穿刺通常选择右侧股动脉，采用技术建立动脉通路Seldinger导管插入在透视引导下将导管依次送入主动脉弓、颈内动脉或椎动脉造影剂注射选择性注入造影剂至目标血管，通常需要不同角度的多次注射图像采集每秒多帧采集，显示动脉期、毛细血管期和静脉期血管影像检查通常需要分钟，根据检查范围和复杂程度有所不同操作需在专业的血管造影室进行，由经过培训的神经介入医师完成检查前需评估肾功能和凝血功能，DSA40-60有条件时应停用抗凝和抗血小板药物检查后患者需平卧小时，密切观察穿刺部位情况和生命体征变化6诊断图像分析DSA位置评估大小测量形态学分析血管关系评估准确定位动脉瘤在颅内血管精确测量动脉瘤的三维尺评估动脉瘤的几何形态特明确动脉瘤与周围血管的关系统中的具体位置，包括相寸征系关主干动脉和近端分支这瘤体最大直径•瘤体颈比例（为宽颈）•穿支动脉起源•/2有助于规划手术入路或血管•瘤颈宽度•不规则形态（子囊或分•分支血管纳入瘤体情况内治疗策略常见部位包括叶）前交通动脉、后交通动脉、•高度与宽度比例•远端血管走形大脑中动脉分叉和基底动脉血栓形成情况•这些参数直接影响破裂风险这些因素对治疗方式选择和顶端等•壁钙化程度评估和治疗方式选择并发症风险评估至关重要不规则形态和子囊被认为是破裂风险增加的标志诊断腰椎穿刺适应症当临床高度怀疑但检查阴性时，特别是症状发生超过小时的患者研究显示，SAHCT24约的患者在症状出现小时后可能转为阴性，此时腰穿对诊断极为重要15%SAH24CT操作步骤患者侧卧或坐位，取或间隙，局麻后穿刺进入蛛网膜下腔依次收集管脑L3-L4L4-L54脊液，每管约穿刺前应排除颅内占位性病变，避免脑疝风险2-3ml检查指标典型的脑脊液表现为黄色黄染或血性，离心后上清液呈黄色应检测脑脊液红细胞计SAH数、白细胞计数、蛋白、糖、显微镜检查和黄素蛋白小时后出现连续三管脑脊液红细6胞不减少支持诊断SAH注意事项腰椎穿刺后可能出现头痛，建议平卧休息小时操作不当可能导致出血、感染或神经4-6损伤穿刺性出血的特点是红细胞数量逐管减少，而真性则各管红细胞数量相近SAH诊断诊断流程图临床症状典型表现突发剧烈头痛、恶心呕吐、颈强直、意识障碍非典型表现持续性头痛、颅神经麻痹、视力障碍急诊CT检查阳性蛛网膜下腔高密度影，进行分级Fisher阴性但临床高度怀疑进行腰椎穿刺检查脑脊液初步血管成像快速、广泛可用，对大多数动脉瘤敏感度高CTA无辐射，适合筛查和随访，对某些小动脉瘤敏感度较低MRADSA确诊和评估确定动脉瘤位置、大小、形态和血管关系排除多发动脉瘤（约患者有多个动脉瘤）20%制定治疗计划（开颅手术或血管内介入）颅内动脉瘤的诊断流程应根据患者临床表现和疑诊程度个体化对于疑似蛛网膜下腔出血的急诊患者，应立即进行无增强检查；对于未破裂动脉瘤的筛查，可选择无创的或；最终确诊和治疗计划制定通常需要检CT CTA MRADSA查提供详细信息诊断鉴别诊断其他原因引起的SAH原发性头痛约的非动脉瘤所致，需考虑以下原因某些头痛与临床表现相似15%SAH SAH•脊髓动静脉畸形•雷击样头痛•外伤性SAH•偏头痛•脑动脉夹层•丛集性头痛•脑动脉炎•颈源性头痛•可逆性脑血管收缩综合征鉴别要点起病速度、伴随症状、既往史•凝血功能障碍其他神经系统疾病以下疾病可能与临床表现部分重叠SAH•脑膜炎颈强直、发热•急性缺血性脑卒中•颅内占位性病变•脑静脉窦血栓形成•特发性颅内压增高动脉瘤性的鉴别诊断需综合患者病史、临床表现和辅助检查结果突发生命中最剧烈的头痛、颈强直和显示蛛SAHCT网膜下腔高密度是高度提示的典型表现在急诊情况下，应采取宁可过度检查也不漏诊的策略，因为漏诊可SAHSAH能导致致命性再出血诊断筛查建议筛查对象具有两个或以上一级亲属患有颅内动脉瘤或的家族成员SAH筛查时机从岁开始，每年进行一次影像学检查205筛查方法首选无创检查或，阳性结果考虑确认MRA CTADSA颅内动脉瘤的筛查对象主要是高危人群，包括有明确家族史的个体和某些遗传性疾病患者研究显示，有两个以上一级亲属患颅内动脉瘤的个体，其患病风险是普通人群的倍其他应考虑筛查的高危人群包括多囊肾病、马凡综合征、综合征等遗传性疾病患者4-10Ehlers-Danlos目前缺乏对普通人群进行筛查的证据支持对于有单个一级亲属患病史的个体，可根据其他风险因素（如吸烟、高血压等）决定是否进行筛查筛查阳性者应进一步评估治疗指征，但对于小型无症状动脉瘤，随访观察通常是更安全的选择诊断小结综合诊断结合临床、实验室和影像学结果影像学金标准提供最精准的诊断信息DSA筛查与早期发现高危人群定期检查临床表现多样4从无症状到急性SAH颅内动脉瘤的诊断是一个综合临床表现、实验室检查和影像学检查的复杂过程临床表现的严重程度从无症状到急性颅内出血不等，这要求医师具备高度的临床警惕性影像学检查是诊断的核心手段，不同检查方法各有优势，应根据患者具体情况选择合适的检查策略仍是诊断的金标准，但和技术的不断进步正在缩小与的差距对于高危人群，定期筛查可以早期发现未破裂动脉瘤，为预防性干预提供机DSA CTAMRADSA会准确的诊断和动脉瘤特征评估是制定个体化治疗方案的基础治疗治疗目标预防再出血管理并发症2对于已破裂动脉瘤，首要目标是防对患者，积极管理脑血管痉SAH止再出血，因为再出血会显著增加挛、脑积水、癫痫发作等并发症至死亡率和致残率研究显示，未经关重要这包括使用钙通道阻滞剂治疗的破裂动脉瘤在首次出血后（如尼莫地平）预防脑血管痉挛，小时内再出血风险高达，必要时进行脑脊液引流治疗脑积水，244-13%随后两周内为天通过手以及使用抗癫痫药物预防或控制癫1-2%/术夹闭或血管内栓塞彻底隔离动脉痫发作并发症的有效管理可显著瘤是预防再出血的关键改善患者预后改善预后3最终目标是最大限度地恢复患者神经功能，提高生存质量这需要多学科团队协作，包括神经外科、神经内科、神经介入、重症医学、康复医学等专业早期康复训练和心理支持对改善长期预后同样重要研究表明，早期综合治疗可将的死亡率从降低到以下SAH50%35%治疗治疗时机急性期（0-3天）优点最大程度降低再出血风险挑战脑水肿明显，手术技术难度大适应证神经功能良好级患者，部分高度不稳定患者Hunt-Hess I-III亚急性期（4-10天）优点脑组织状态改善，手术条件好转挑战脑血管痉挛高峰期，手术操作可加重缺血适应证非紧急情况，需等待患者状态稳定慢性期（10天）优点脑水肿消退，血管痉挛减轻挑战动脉瘤周围粘连增加，解剖辨认困难适应证重症患者经过初步稳定后，或特殊情况延迟治疗者治疗时机的选择应综合考虑患者的临床状况、动脉瘤特征和医疗机构的技术条件目前国际指南普遍推荐对大多数患者尽早干预治疗（小时内），以降低再出血风险但对于重症患者（级），可能72Hunt-Hess IV-V需要先进行脑室引流等稳定处理，待状态改善后再考虑定期治疗治疗治疗方案选择因素治疗开颅夹闭术概述治疗原理适应症优点局限性开颅夹闭术通过在动脉瘤颈•大多数前循环动脉瘤•彻底切除，复发率低•创伤性大，恢复期长部放置金属夹子，将动脉瘤•具有复杂分支的中大型动•长期效果稳定可靠•深部位置动脉瘤手术难度与主动脉隔离，阻断血流进脉瘤高•不需要长期抗血小板治疗入瘤腔，从而防止破裂或再•宽颈动脉瘤•颅神经损伤风险出血手术在显微镜下进•有大量血栓的动脉瘤•可同时减压血肿和脑脊液•需要全身麻醉和开颅行，需要精确解剖和熟练的引流显微操作技术•血管内治疗失败或不适合•后循环动脉瘤入路困难的病例•适用于各种形态的动脉瘤治疗开颅夹闭术手术步骤开颅根据动脉瘤位置选择合适入路，常用翼点入路、额下入路或前侧颞入路颅骨开窗一般为，追求小窗口，大视野硬脑膜开口通常为弧形或形，以获3-5cmT得足够暴露显微分离在显微镜下沿自然裂隙（如侧裂）分离，辨认动脉瘤及其与周围血管的关系这一步骤需极其谨慎，避免提前破裂使用神经导航和荧光血管造影辅助定位复杂病例需识别并保护所有穿支血管动脉瘤夹放置选择合适的动脉瘤夹（形状、大小、弹力），将其精确放置在动脉瘤颈部理想位置应完全闭塞瘤颈，同时保留所有正常血管复杂病例可能需要多个夹子或特殊形状夹子效果确认应用吲哚菁绿荧光血管造影或多普勒超声确认动脉瘤完全闭塞，同时验证所有分支和穿支血管通畅约的病例需要重新调整夹子位置以达到最佳效果10%关颅严密缝合硬脑膜，恢复颅骨完整性，分层缝合伤口大型动脉瘤或明显脑水肿可考虑减压性开颅，延迟颅骨修补术后进行检查评估手术效果和排除并发症CT治疗开颅夹闭术并发症脑水肿脑梗塞再出血约患者出现不同发生率约，可由动约患者术后出现再10-20%5-10%1-2%程度的脑水肿，尤其是破脉瘤夹位置不当导致主干出血，主要由夹子滑脱或裂动脉瘤手术后严重脑或穿支血管狭窄，或手术位置不当导致术后头痛水肿可导致颅内压升高，操作引起栓子脱落后果加重、意识状态恶化是典需要脱水、减压治疗甚至严重，可能导致永久性神型表现，需紧急检查确CT开颅减压预防措施包括经功能缺损术中荧光血认处理包括紧急再次手精细操作、减少脑牵拉和管造影和多普勒超声有助术或血管内治疗，预后往合理使用甘露醇于及时发现并纠正血管狭往不佳窄感染和癫痫手术部位感染发生率，1%但一旦发生可能导致严重后果预防性抗生素使用是标准做法术后癫痫发作风险约为，破裂动脉5%瘤、额叶手术和硬膜下血肿是危险因素预防性抗癫痫药物使用仍有争议治疗血管内介入治疗概述治疗原理血管内介入治疗通过股动脉或桡动脉穿刺，将导管系统送至颅内病变处，使用弹簧圈、支架等材料栓塞或重建动脉瘤，使其血栓化并最终被内皮覆盖这种微创技术避免了开颅的创伤，恢复较快主要技术类型单纯弹簧圈栓塞填充动脉瘤腔，适用于窄颈动脉瘤

1.球囊辅助栓塞临时封闭动脉瘤颈部，方便弹簧圈填塞

2.支架辅助栓塞永久重建血管壁，适用于宽颈动脉瘤

3.血流导向装置改变血流动力学，适用于复杂大型动脉瘤

4.优势与适应证微创操作无需开颅，减少手术创伤恢复快住院时间短，快速回归工作和生活特别适合后循环动脉瘤、高龄患者、手术高风险患者全身麻醉不耐受者可在局麻下完成局限性完全闭塞率较手术低，需定期随访再通和再治疗率较高（约）10-20%支架类装置需长期抗血小板治疗某些复杂形态动脉瘤技术挑战大治疗弹簧圈栓塞技术血管通路建立股动脉穿刺，置入引导鞘在透视下将引导导管送至颈内动脉或椎动脉通过引导导管6F将微导管超选择性插入到达动脉瘤腔内整个过程需在肝素化状态下进行，防止血栓形成动脉瘤测量通过旋转血管造影精确测量动脉瘤尺寸、颈宽和形态根据测量结果选择合适的弹簧圈3D类型、大小和数量第一枚弹簧圈直径通常选择与动脉瘤最大直径相当或稍小弹簧圈释放首先放置框架圈构建基本形状，然后填充软圈增加密度，最后使用圈完成填塞finishing每放置一枚弹簧圈后，进行造影确认位置合适且无并发症栓塞程度评估采用分Raymond级级完全栓塞、级残留瘤颈、级残留瘤腔IIIIII最终评估完成栓塞后，多角度造影评估栓塞效果和血流动力学变化理想目标是动脉瘤完全栓塞，同时保持所有正常分支血管通畅术后进行或检查排除并发症，通常需要个月后CT MRI3-6随访血管造影评估长期效果治疗支架辅助弹簧圈栓塞适应症技术特点支架类型抗血小板治疗支架辅助弹簧圈栓塞主要用操作步骤包括神经介入支架分为几类支架植入患者需严格抗血小于宽颈动脉瘤颈宽或板治疗4mm先将支架微导管送至动脉•开放式支架

1.瘤体颈比在这类动脉/2瘤远端、•术前阿司匹林氯吡格Neuroform+瘤中，单纯弹簧圈容易脱入雷预处理母血管，支架可提供支架作

2.将弹簧圈微导管送入动脉•E闭n合te式rp支ri架seLVIS、LEO用，防止弹簧圈脱位并重建瘤腔•新型可分离支架•术后双抗3-6个月，单抗终身血管壁此技术也适用于侧释放支架覆盖动脉瘤颈部、

3.Cascade Comaneci壁型动脉瘤和部分分叉处动•破裂急诊负荷剂量，静通过支架网眼将弹簧圈填

4.不同支架有各自特点，需根脉瘤脉或鼻饲给药入瘤腔据病变选择•定期监测血小板功能常用技术包括支架先行和弹簧圈先行两种策略治疗血流导向装置工作原理血流导向装置是一种高密度编织网状支架，植入后覆盖动脉瘤颈部，改变血流动力学，显著减少瘤内血流其独特设计使血流主Flow Diverter,FD要沿着重建的血管壁流动，瘤腔内形成血栓，最终导致动脉瘤闭塞和内皮化修复适应症主要用于以下情况•大型和巨大型动脉瘤10mm•宽颈动脉瘤•梭形动脉瘤•传统治疗失败的动脉瘤•颈内动脉段复杂动脉瘤代表产品目前临床使用的包括FD•Pipeline（美敦力）金属覆盖率30-35%•FRED（微创医疗）双层设计•Surpass（星创）高密度编织•Tubridge（微创医疗）中国自主研发疗效与注意事项完全闭塞率高个月可达6-1270-90%闭塞过程缓慢通常需个月3-6分支血管保护需考虑覆盖穿支动脉安全性严格抗血小板治疗双抗至少个月6不适用于急性破裂出血风险高治疗血管内治疗并发症血栓栓塞并发症装置相关并发症发生率约发生率约5-10%2-3%•导管表面血栓形成•弹簧圈脱位或移位其他并发症出血并发症•弹簧圈突入母血管•支架展开不良或移位发生率约发生率约1-2%2-4%•抗血小板反应不足•装置断裂或变形•造影剂不良反应或肾病•动脉瘤穿孔微导管或弹簧圈导致处理动脉内溶栓、抽吸取栓、处理套圈技术、抓取装置、支架内支GP•穿刺部位并发症•血管穿孔导丝或导管损伤血管壁抑制剂架IIb/IIIa•血管痉挛•再破裂栓塞过程中动脉瘤压力增高•远期支架内狭窄处理迅速完成栓塞、逆转肝素化、降处理预防性药物、血管扩张剂、支架低血压球囊治疗开颅手术血管内治疗vs比较项目开颅夹闭术血管内介入治疗创伤程度创伤大，恢复期长微创，恢复快完全闭塞率90-95%70-85%再治疗率2-5%10-20%早期并发症10-15%5-10%治疗持久性极佳良好，需随访特别适合年轻患者，前循环，大型复高龄患者，后循环，合并症杂动脉瘤多研究是比较两种治疗方式的里程碑研究，纳入例破裂动脉瘤患者结果显示，血管内ISAT2143治疗组年死亡率和严重残疾率为，而手术组为，差异具有统计学意义然而，血

123.5%

30.9%管内治疗组再治疗率更高长期随访显示，两组患者的再出血风险非常相似

17.4%vs

3.8%重要的是，研究仅纳入了同时适合两种治疗方式的患者，结果不能简单推广到所有动脉瘤患ISAT者治疗选择应基于个体化评估，充分考虑患者因素、动脉瘤特征和医疗条件治疗未破裂动脉瘤处理原则治疗并发症管理

（一）SAH再出血预防临床管理策略再出血是早期最致命的并发症，发生率如下针对高危患者的综合管理SAH•首次出血后小时内•神经重症监护持续监测生命体征和神经功能244-13%•首两周内约天•头部抬高°改善静脉回流，降低颅内压1-2%/30•未治疗动脉瘤天再出血率约•避免活动和刺激保持安静环境，必要时使用镇静剂3035%•质子泵抑制剂预防应激性溃疡预防措施包括•深静脉血栓预防间歇性气压装置，动脉瘤治疗后考虑药物血压控制收缩压维持在，避免大幅波动

1.120-150mmHg预防止血药物氨甲环酸短期使用可减少早期再出血

2.•营养支持早期肠内营养，保证足够热量和蛋白质摄入镇静剂减少应激反应，避免血压波动

3.监测指标神经功能评分、血压、颅内压、血氧饱和度、体温早期干预治疗小时内完成动脉瘤闭塞

4.24-72治疗并发症管理

（二）SAH脑血管痉挛钙通道阻滞剂3H治疗血管内治疗发生率的患尼莫地平是唯一被证实有效的高血容量适应症药物治疗无效的症状30-70%SAH Hypervolemia者，高峰期在出血后天预防药物保持液体平衡略正，性血管痉挛4-14CVP8-10cmH2O临床表现意识水平下降、新剂量，每小时口服方法球囊血管成形术和或60mg4/发神经功能缺损、言语障碍一次，持续天高血压收动脉内血管扩张剂注射21Hypertension缩压维持在160-确诊方法经颅多普勒作用机制直接血管扩张作用常用药物尼卡地平、米力TCD180mmHg监测、确认和神经保护作用血液稀释农、帕帕维林CTA/DSA Hemodilution目标血细胞比容30-35%副作用低血压、心动过缓、有效率约患者症状70-80%肝功能异常现代理念强调保持正常血容量可缓解和适度升高血压治疗并发症管理

（三）SAH急性脑积水后约患者出现急性脑积水，是由于血性脑脊液阻塞脑脊液循环通路所致临床表现SAH20-30%为意识水平下降、瞳孔变化、呼吸模式改变等上表现为脑室扩大，脑池受压及时干预对改CT善预后至关重要，尤其是重症患者级Hunt-Hess IV-V脑脊液临时引流急性期脑积水首选外引流治疗，通常采用脑室外引流手术在床边或手术室进行，局麻或EVD全麻下通过点穿刺侧脑室引流系统高度通常设置在外耳道水平上，避免过度Kocher10-15cm引流导致再出血引流管需严格无菌管理，感染风险约，且随时间延长而增加5-10%永久分流手术约的幸存者发展为慢性脑积水，需要永久性分流手术常见手术类型包括脑室腹腔分20%SAH-流和腰大池腹腔分流指征包括临时引流拔除后症状复发、持续存在VP shunt-LP shunt交通性脑积水超过周、神经功能恢复停滞手术时机一般在后周，待脑脊液蛋白和细2SAH2-4胞数恢复正常其他重要并发症患者还可能出现以下并发症，需密切监测和处理低钠血症、癫痫发作SAH25-30%10-、神经源性肺水肿、应激性心肌病、深静脉血栓综合管理这15%5-10%10-15%5-8%些并发症对改善患者总体预后具有重要意义治疗围手术期管理镇痛和镇静液体和电解质管理目标减轻疼痛、减少应激、防止血压波动液体目标等容量或轻度正平衡常用药物丙泊酚、咪达唑仑、瑞芬太尼电解质重点钠离子和镁离子监测评分、监测、瞳孔反应低钠血症抗利尿激素分泌异常或脑盐耗综合征RASS BISSIADH避免过度镇静影响神经功能评估处理限制液体摄入或高渗盐水治疗血糖控制维持在7-10mmol/L围手术期管理是提高患者总体预后的关键环节除了专科治疗外，全面的重症监护支持、预防并及时处理各种并发症，对减少病死率和致残率至关重要围手术期管理需要神经外科、神经SAH重症、麻醉科、神经内科等多学科团队的密切协作治疗康复治疗急性期康复阶段即开始的早期康复干预ICU•被动关节活动•定时翻身和体位变换•深呼吸和咳嗽训练•压疮和肺炎预防恢复期康复针对特定功能障碍的专业康复•物理治疗步态训练、平衡能力•作业治疗日常生活活动能力•言语治疗吞咽和语言功能•认知治疗记忆力和执行功能维持期康复出院后的长期康复计划•家庭康复训练计划•社区康复中心随访•心理支持和情绪管理•重返工作岗位评估和指导后康复是一个长期过程，早期干预对预后有显著影响研究表明，急性期即开始的康复训练可减少并发症和提高功能恢复水平康复治疗应个SAH体化，根据患者具体功能障碍和恢复进展调整计划幸存者约会出现不同程度的认知功能障碍，即使轻度患者也可能存在执行功能、记忆力和注意力问题，影响生活质量和工作能力因SAH50%SAH此，认知康复应成为综合康复方案的重要组成部分治疗新技术和未来展望生物可吸收装置新型生物可吸收材料正在开发中，这些材料可在完成治疗功能后被人体吸收，减少长期并发症风险例如，可吸收支架和可降解流导向装置可避免永久性金属植入物的缺点，减少长期抗血小板治疗需求，同时保持良好的治疗效果药物涂层技术药物洗脱弹簧圈和支架正在研发中，这些装置表面涂有抑制内皮增生或促进血栓形成的药物初步研究显示，这些装置可能提高动脉瘤闭塞率，减少再通率药物释放可在局部产生高浓度治疗效果，同时避免全身副作用机器人辅助手术机器人技术在神经外科领域的应用正在快速发展机器人辅助微血管减压术已应用于临床，而用于动脉瘤夹闭的机器人系统正在研发中这些系统可提供更高的操作精度、减少手术创伤，并可能缩短学习曲线，使复杂手术标准化人工智能辅助决策基于机器学习的决策支持系统可分析患者数据、动脉瘤特征和预后因素，帮助医生制定最佳治疗方案AI技术还可用于术中实时影像分析、术后预后预测和随访管理，提高整体治疗效果和资源利用效率治疗小结持续技术创新新材料与新技术不断发展多学科协作神经外科、介入、重症、康复共同参与并发症预防积极防治脑血管痉挛、脑积水等个体化治疗根据患者和动脉瘤特点选择最佳方案颅内动脉瘤治疗的核心原则是个体化方案制定患者年龄、临床状况、动脉瘤特征、医疗条件等因素都应纳入综合考量开颅夹闭和血管内介入各有优势，两种技术不是竞争关系，而是互补关系，共同为患者提供最佳治疗选择现代颅内动脉瘤治疗已不仅限于单纯的动脉瘤闭塞，而是强调全程管理，包括并发症预防、围手术期处理和长期康复多学科协作模式对提高治疗成功率、减少并发症和改善长期预后至关重要随着技术的不断进步和临床经验的积累，颅内动脉瘤的治疗正向更加安全、有效和微创的方向发展预后和随访预后影响因素患者相关因素疾病相关因素治疗相关因素年龄是独立预后因素，岁患者预后分级预测脑血管痉挛风险治疗时机早期治疗总体预后更佳65CT Fisher较差出血量和分布脑室内出血预后较差治疗方式选择的适当性合并疾病高血压、糖尿病、心脏病等动脉瘤位置后循环动脉瘤预后较差医疗机构经验和专业水平入院时神经功能状态分级Hunt-Hess并发症发生情况围手术期管理质量•级良好预后率I-II80-90%•再出血死亡率增加康复介入的及时性和规范性50-60%•级良好预后率III60-70%•脑血管痉挛引起的病死率20-30%•级良好预后率IV20-30%•脑积水需永久分流者预后较差•级良好预后率V10%•全身并发症肺炎、心功能不全等预后和随访预后评估工具评分等级临床表现患者比例预后评分分良好恢复，能回归正常生活约Glasgow GOS540%分中度残疾，能独立生活但有障碍约425%分重度残疾，需要日常生活协助约315%分植物状态，无明显意识活动约25%分死亡约115%改良评分分无症状约Rankin mRS020%分尽管有症状，能完成所有日常活动约125%分轻度残疾，不能完成所有活动，但能自理约220%分中度残疾，需要一些帮助，但能独立行走约315%分中重度残疾，需要帮助，不能独立行走约410%分重度残疾，卧床，大小便失禁约55%分死亡约615%这些评分工具在临床上广泛应用于患者的预后评估和随访预后评分更简单直观，而改良评分则提供更详细的功能状态分级研究显示，大约的幸存者能够恢复独立生活分，但仅有SAH GlasgowGOS RankinmRS65%SAH mRS0-233%能完全回归发病前的生活和工作状态预后和随访随访方案3个月随访第一次系统评估治疗效果和早期并发症内容神经功能评估、检查DSA/CTA/MRA血管内治疗患者尤其重要评估抗血小板治疗调整需求6个月随访评估中期治疗效果和功能恢复情况内容神经功能评估、认知功能测试视情况选择影像学检查初步评估工作能力和生活自理能力1年随访重要的长期疗效评估节点内容全面神经功能评估、DSA/CTA/MRA评估治疗的长期效果筛查可能的复发或新发动脉瘤此后每年长期随访计划或交替进行CTAMRA重点筛查复发和新发动脉瘤心理评估和生活质量评估随访方案应根据患者个体情况进行调整血管内治疗患者通常需要更频繁的影像学随访，特别是存在残留瘤颈的患者随访不仅包括影像学评估，还应涵盖功能恢复情况、认知状态和生活质量评估多学科团队参与随访可提供更全面的健康管理，包括危险因素控制和继发性预防预后和随访再出血风险预后和随访生活质量改善认知功能心理健康约的幸存者存在不同程度的认知40-60%SAH功能障碍约患者出现抑郁或焦虑30%常见问题记忆力下降、注意力不集中、执行功创伤后应激障碍发生率高达20%能障碍改善策略心理咨询、支持团体、必要时药物治改善策略认知训练、脑力锻炼、电脑辅助认知疗康复社会支持职业康复4家庭功能改变是常见问题仅患者能回归原工作岗位50-60%改善策略家庭咨询、社区支持服务、患者互助改善策略分阶段回归工作、工作场所调适、职组织业技能再培训后的生活质量问题常被忽视，但对患者长期福祉影响重大研究显示，即使轻度患者也可能在认知、心理和社会功能方面存在长期障碍全面评估这SAH SAH些问题并提供针对性干预至关重要神经系统康复医师、心理医生、职业治疗师和社会工作者的多学科合作可以为患者提供全面支持许多医院建立了专门的幸存者支持小组，这类平台使患者能够分享经验、获取信息并找到情感支持家庭成员参与康复全过程也十分重要，他们需要了解SAH患者可能面临的挑战并学习如何提供有效支持总结关键信息

（一）流行病学破裂风险颅内动脉瘤是常见的脑血管病，约未破裂动脉瘤年破裂风险为，2-1-2%成年人口携带动脉瘤，多数无症状与大小、位置、形态相关大于5%女性发病率高于男性（），、后循环、不规则形态和有子3:240-7mm岁是高发年龄段吸烟、高血压和囊的动脉瘤破裂风险较高60PHASES家族史是主要危险因素，应针对高危评分系统可用于风险分层，指导治疗人群进行筛查决策单纯大小并非唯一标准，应综合评估风险特征诊断金标准是诊断颅内动脉瘤的金标准，提供最详细的解剖信息和血流动力学评估和DSA CTA技术不断进步，在筛查和随访中应用广泛，但对微小动脉瘤的敏感性仍不如MRA能够同时进行诊断和治疗，是制定治疗计划的关键步骤DSA DSA颅内动脉瘤的诊疗管理是一个系统工程，从早期识别高危人群到规范化随访评估，每个环节都对患者预后有重要影响随着人口老龄化和影像学检查普及，偶然发现的未破裂动脉瘤将越来越多，制定科学的处理策略具有重要的公共卫生意义总结关键信息

（二）开颅夹闭优势开颅夹闭术提供更高的完全闭塞率和长期稳定性，再治疗率低适合复杂形态动脉瘤、有大量血栓的动脉瘤和需要减压的破裂动脉瘤对年轻患者，尤其是期望一次性解决问题的患者较为适合技术成熟，长期随访数据丰富血管内优势2血管内介入治疗创伤小，恢复快，适合高龄患者和合并症多的患者对后循环动脉瘤尤其有优势研究证实适合两种方式治疗的病例中，血管内治疗具有更低的致残率和死亡率新技术如ISAT流导向装置扩大了适应证范围个体化方案3治疗决策应当个体化，考虑患者年龄、一般状况、动脉瘤特征、医疗条件等因素多学科团队讨论是制定最佳治疗方案的关键对于同时适合两种治疗的患者，应充分告知各种选择的优缺点，尊重患者意愿并发症管理4并发症管理至关重要，脑血管痉挛和脑积水是影响预后的主要因素尼莫地平是预防血管SAH痉挛的一线药物，症状性血管痉挛可考虑介入治疗早期识别和处理并发症对改善总体预后具有决定性意义总结关键信息

（三）90%70-85%夹闭完全闭塞率血管内完全闭塞率开颅夹闭术能提供高完全闭塞率血管内治疗完全闭塞率相对较低65%30%独立生活能力恢复比例认知功能障碍发生率大多数幸存者能够恢复独立生活即使轻度也可引起认知问题SAH SAH长期随访重要性多学科协作模式长期随访是颅内动脉瘤治疗的重要组成部分对于开颅夹闭患者，建议年后随访血管颅内动脉瘤的最佳管理需要神经外科、神经介入、神经内科、神经重症医学、麻醉1造影，无异常可减少随访频率对于血管内治疗患者，尤其是存在残留瘤颈者，需更科、康复医学等多学科的密切合作团队协作能够提供全面的诊疗方案，从急性期处频繁的影像学随访同时，应监测患者的神经功能恢复情况和生活质量变化理到长期康复全程覆盖建立专科疾病管理中心和规范化诊疗路径可提高整体医疗质量颅内动脉瘤领域的新技术不断发展，包括新型血管内装置、生物可吸收材料、机器人辅助手术等这些创新有望进一步提高治疗效果、降低并发症风险然而，无论技术如何先进，个体化、综合化的诊疗理念始终是提高患者预后的基础参考文献流行病学与基础研究诊断与治疗研究王强张洪钧颅内动脉瘤的流行病学研究进展中华神经外科杂志

1.,..,2019;356:

4.Thompson BG,Brown RD,Amin-Hanjani S,et al.Guidelines for the578-

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2400.中华医学会神经外科学分会颅内动脉瘤诊断和治疗专家共识中华神经外科杂志

2.Chen J,Liu Y,Zhang Y.Risk factorsfortheformation andrupture of

5...,intracranial aneurysms:a systematicreview.Brain Behav.2020;104:2020;364:341-

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01563.李明陈谦学颅内动脉瘤形成与破裂的分子机制研究进展中国脑血管病杂志

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6.Molyneux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International Subarachnoid158:430-

435.Aneurysm TrialISAT ofneurosurgical clippingversus endovascularcoiling in2143patients withruptured intracranial aneurysms:a randomisedcomparisonof effectson survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysmocclusion.Lancet.2005;366:809-

817.并发症管理预后与随访郭宗泽刘建民动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展中华神经医学杂志陈晓波王硕颅内动脉瘤治疗后的预后及影响因素分析中国微侵袭神经外科杂志

7.,..,

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8.Connolly ES,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,et al.Guidelines forthe

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1737.59-

66.问答环节如何选择最佳治疗时机？对于破裂动脉瘤，目前国际指南普遍推荐小时内早期干预治疗，以降低再出血风险对于72Hunt-级重症患者，可先行脑室引流等稳定处理，待状态改善后再进行定期治疗对于未破裂动脉Hess IV-V瘤，治疗时机应综合考虑动脉瘤特征、患者年龄和一般状况如何评估小型未破裂动脉瘤的处理策略？对于小于的前循环未破裂动脉瘤，如形态规则，无生长证据，可考虑观察随访但即使是小型动7mm脉瘤，如果出现以下情况则应考虑干预治疗形态不规则或有子囊、有症状、有家族史、有动脉瘤破裂史、年轻患者评分可帮助评估破裂风险，指导决策PHASES颅内动脉瘤患者生活中应注意哪些问题？未破裂动脉瘤患者应严格控制血压，保持情绪稳定，避免剧烈运动和重体力劳动完全戒烟，限制饮酒，合理饮食，控制体重定期按医嘱进行随访检查动脉瘤治疗后仍需长期维持健康生活方式，血管内治疗患者需遵医嘱服用抗血小板药物SAH后认知功能障碍如何处理？后约患者存在认知功能障碍，包括记忆力、注意力和执行功能等方面建议进行认知功SAH40-60%能专业评估，根据结果制定个体化训练计划认知康复应尽早开始，可结合计算机辅助认知训练、日常生活能力训练等方法家人的理解和支持也十分重要感谢各位的参与和提问！如果您有更多问题，欢迎在会后或通过电子邮件与我联系对于具体病例的咨询，建议在完整的病历资料基础上进行多学科团队讨论，制定最佳的个体化治疗方案。