安全生产标准化记录表格

公司__________安全生产标准化记录文件批准______________________受控状态受控分发号_____________________年月劳动防护用品发放台帐编号:序号产品名称规格型号发放数量领取时间领取人发放人1234567891011保存期限一年外来文件记录表编号:序号文件名称文件号份数文件来源文件接收人文件处理部门/人保存期限三年档案台账记录人:档案名称资料来源文件来源存档日期保存期限备注序号份数保存期限三年法律法规及其它要求清单编号:序号文件号或版本文件名称来源备注保存期限一年文件资料更改记录编号:序号所更改文件的名称更改内容（换版、换页或更改条款）更改日期1234567文件资料发放记录表..一发放日期.编号:序号文件编号备注收文单位签收人/回执文件更改通知单编号:文件名称更改标记文件编号更改次数更改更改章更改方页更改前更改后法编制批准日期安全管理资格证书台帐编号:姓名培训证书类型培训证书证号发证机关有效期资料借阅登记表编号:序号文件名称文件号/编号份数借阅人借阅日期归还日期确认人保存期限三年职工安全三级教育卡编号:姓名进厂时间岗位上岗时间一级培训（厂级）授课人考试成评定结主要培训内容绩果

（1）国家安全生产的方针、政策、法规；

（2）本单位概况、生产特点、方针目标及安全生产各项规章制度；

（3）安全生产、职业健康基本知识

（4）单位或行业典型事故案例和教训，抢险、救灾、救人常识以及事故报告程序等二级培训（部门级）.授课人考试成评定结主要培训内容绩果

（1）介绍车间的概况如车间生产其特点，车间人员结构、安全生产组织状况及活动情况，车间危险区域、有毒有害工种情况，劳动保护管理制度和对使用要求和注意事项，车间危险有害因素和安全要求，车间文明生产方面的具体做法和要求

（2）根据车间的特点介绍安全技术、职业健康基础知识

（3）车间事故防范知识，包括要害部位及事故防范的特殊要求，消防及应急用品放置地点，及其性能、使用方法，车间消防及应急组织情况，遇到事故如何处理等口

（4）安全生产文件和安全操作规程制度三级培训（班组级）.授课人考试成评定结主要培训内容绩果

（1）本班组的生产特点、作业环境、危险区域、设备性能、消防及应急设施和安全注意事项等交待本班组容易出事故的部位和典型事故案例的剖析

（2）讲解本岗位的安全操作规程和岗位责任，事故应急方法及程序

（3）讲解如何正确使用爱护劳动保护用品和文明生产的要求口

（4）进行安全操作示范车间评定意见评定人日期年月日安全环保课评定意见评定人日期年月日再培训记录培训时间培训项目培训单位（部门）考核结果注再培训记录可另附附件保存期限:永久特种作业人员培训名册编号:序号姓名工种获得时间第一复审第二次复审有效期限备注保存期限三年目录会议（培训）记录会议纪要职工教育培训台帐交接班记录安全投入计划安全投入清单劳动防护用品发放台帐外来文件记录表档案台账法律法规及其它要求清单文件资料更改记录文件资料发放记录表文件更改通知单安全管理资格证书台帐资料借阅登记表职工安全三级教育卡特种作业人员培训名册安全生产年度培训计划安全日活动记录生产设备设施台帐监视和测量设备设施台帐特种设备管理台帐强制检测检验设备设施台帐机维修设备设施清册设备缺陷及处理记录检修工作班前班后会记录设备运行检测维护记录设备缺陷处理报告单事故调查分析报告巡视检查记录安全生产年度培训计划编号:序号部门培训主题培训对象培训时间授课人保存期限三年安全日活动记录编号:时间年月日班组主持人参加人员记录人地点活动内容保存期限三年生产设备设施台帐编号:序号名称规格型号单位数量生产单位使用时间使用部门维护保养责任人备注1保存期限三年监视和测量设备设施台帐编号:使用维护保养责序号名称规格型号单位数量生产单位校验单位校验到使用部门备注日期任人期日期1保存期限三年特种设备管理台帐编号:序号名称规格型号单位数量登记证编号安装位置检测单位定期检测维保部门备注到期日期1注本单位特种设备为起重设备、压力容器保存期限三年强制检测检验设备设施台帐编号:序号名称规格型号单位数量负责部门及人员检测单位定期检测备注到期日期1注本单位强制检测设备设施有防雷接地设施、电工器具、安全阀、压力表、各类计量及监测设备设施及仪表保存期限三年机维修设备设施清册编号:序号设备名称规格型号数量备注维护保养责任人注机维修设备包括焊机、切割设备、机械加工设备等保存期限三年设备缺陷及处理记录编号:序号设备名称缺陷情况发现时间发现人处理时间处理结果处理负责人保存期限永久检修工作班前班后会记录编号检修工作内容_____________________________________________________________工作负责人开工日期一年一月—日完工日期—年—月—日

一、班前会备注

1、宣传工作票

2、“三查”

（1）检查确认工作成员精神状态是否满足工作要求已满足【】

（2）检查确认工作成员劳动用品的穿戴是否满足工作要求已满足【】

（3）检查确认安全用具是否完好，是否符合工作要求已符合【】

3、“三交”（交任务、交安全、交技术）及危险点分析和预控措施

4、工作成员签字

5、班组安全员签字

二、班后会

1、是否完成工作任务已完成【】

2、是否进行验收已验收【】

3、是否已填写检修记录，结束工作票已结票【】

4、“三评”（评任务完成情况、评工作中安全情况、评安全措施执行情况）说明已完成该项，在【】内打J”，未完成在【】内打“义”保存期限一年设备运行检测维护记录编号:设备名称及编码:开机时间停机时间原因处理方案检修结果记录人记录时间检修人时间开机时间停机时间原因如何处理检修结果设备运行情况记录人记录时间检修人时间开机时间停机时间原因如何处理检修结果记录人记录时间检修人时间设备安装验收单调度命令记录事故应急联系电话记录表消防及应急设备设施清册消防及应急设施定期维护检查表危险区域动火作业工作票进入受限空间作业工作票高处作业工作票吊装作业工作票破土作业工作票接地电阻试验电气安全用具清册手持电动工具清册绝缘工具试验安全检查及隐患整改记录重大隐患治理台帐隐患整改通知单危险源辨识及风险评价表重大危险点清单职业健康管理台账劳动者职业健康监护档案表评审/自评计划评审/自评报告不符合项整改通知单设备缺陷处理报告单编号:时间发现人设备名称设备编号缺陷现象报告人时间缺陷收悉人时间情况检修班组安安排人排意见（时间）消陷人消缺情况（时间）负责人运行班组（时间）验收负责人意见安全部门（时间）备注保存期限永久事故调查分析报告保存期限永久编号字第号年月日

1、事故单位事故班组

2、事故性质______________________________________________________________

3、事故起止时间年月日时分至年月日时分

4、事故发生时气象条件及自然灾害___________________________________________

5、国家标准、规范________________________________________________________

6、设备制造厂家及投运时间________________________________________________

7、设备修复（更新）时间__________________________________________________

8、直接经济损失__________________________________________________________

9、设备损坏情况__________________________________________________________

10、事故前工况___________________________________________________________

11、事故经过（发生、扩大、处理情况）

12、事故原因分析

13、事故暴露的问题及有关评价

14、对相关方的影响

15、事故责任划分及处理情况

16、消除事故影响措施、整改措施及计划

17、有关附件（包括图纸资料、原始记录、事故影像资料等）

18、事故调查小组成员姓名单位职务备注

19、事故调查分析报告审批意见安全生产委员会讨论日期年月日审批意见组织签字确认年—月—日巡视检查记录编号:日期时分巡检内容巡检人保存期限三年设备安装验收单编号:设备名称生产单位设备型号安装单位设备安装情况设备资料安装单位负责人（签字或签章）安装单位意见0期负责人（签字或签章）安全环保课意见日期使用部门负责人（签字或签章）使用部门意见日期保存期限三年调度命令记录编号:序号命令内容摘要发令人受令人受令时间任务完成时间备注保存期限三年会议（培训）记录编号:安全生产委员会会口班组会口会议主题安全例会口其他会议口会议地点会议主持人记录人会议日期参加人员（签到）会议内容（或议题）形成决议或项目清单（仅安全生产领导小组会填写此项）安全生产委员会主任签署意见保存期限三年会议纪要编号:会议主题会议地点事故应急联系电话记录表编号:时间来电部门来电人电话内容接收人报告何人报告时间备注保存期限三年消防及应急设备设施清册编号:消防及应急设备设维护保养负序号放置位置规格型号数量备注上次检测或更换日期下次检测或更换日期施名称责人注消防及应急设施消防器材、自动灭火设施、事故照明、消防泵、防洪泵、深井泵、应急处理工具、救生衣、通讯、排风及其他应急设施保存期限一年消防及应急设施定期维护检查表编号:序号设备设施名称规格型号数量检查时间结论维护保养责任人备注保存期限三年危险区域动火作业工作票联存根编号:工作票编号申请部门申请人用火部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种分析项目可燃气有毒气采样时间采样地点分析人采样分析数据分析结果用火时间年月日时分至年月日时分用火主要安全措施确认人签字序号用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件1断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块2用火点周围（最小半径米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并153已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙快气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的垂直距离不得少于米810现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块9其他安全措施10危害识别用火部门意见相关单位意见安全部门意见总经理助理审批意见年月曰年月曰年月曰年月曰用火部门专职安全员签完工验收年月日时分名进入受限空间作业工作票第一联存根编号工作票编号施工单位作业所在单位装置名称原有物质主要危险因素作业内容申请人作业人监护人项目氧含量可燃气分析人采样时间有毒气采样分析数据标准18-21%分析结果作业时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2作业人员作业安全教育所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆3装盲板责任人4设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或5佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，6设专人眸护C7检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具8检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物9盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气10作业人员清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣11作业监护措施消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、12其他补充措施危害识别作业负责人意叱安全管理部门意”BAWL「相关单位思见作业所在单位忌见见见年月日年月日年月日年月日年月日时完工验收签名分高处作业工作票第一联存根编号工作票编号作业所在部门施工单位作业地点作业内容申请人作业人监护人作业时间从年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩带合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴A.过滤式呼吸器、B、空气式呼吸器7现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子或绳梯符合安全规程规定10在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上11高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1230米以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施危害识另I」作业所在部门意见相关部门意见安全部门意见总经理助理意见年月年月年月日年月日日日年月日时完工验收验收人签名分吊装作业工作票第一联存根编号:工作票编号作业所在部门施工单位作业地点作业内容申请人作业人监护人作业时间从年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对作业人员进行安全教育吊装质量大于等于40t的重物和土建不工程主体架构吊装物体虽径足40t,但形状复杂、刚度小、长件特殊，比大、精密度重、作业条作业2需编制吊装作业方案，并经门审查，报主主管部门和安全管理部批准后管副总经理或总工程师方可实施3指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内4作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用具5应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7夜间作业要有足够的照明8室外作业要有足够的照明检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳链条、吊钩等各种机具，保证安全可9靠10应分工明确、坚守岗位、并按规定的联络信号，统一指挥11将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全阳重12人员随同F百装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并旨挥人13经过现场才员批准14利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装15悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16超负荷或重物质量不明，不准吊装斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不1718棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19安全装置失灵，不准吊装用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，20遵守该定型机械的操作规程21作业过程中应先用低高度、短行程试吊22作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23作业完成后清理现场杂物24吊装作业人员持有法定的有效的证件补充措施危害识别作业所在部门意见相关部门意见安环科意见生产副总意见年月年月日年月日年月日日年月日时完工验收验收人签名分破土作业工作票第一联存根编号工作票编号施工单位施工地点作业所在单位电源接入点电压作业内容申请人作业时间从年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报交通、消防、安全管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实A.梯子；B.修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明A.普通灯；B.防爆灯11作业人员必须佩戴防护器具12131415充施危害识别基建工程部意见相关部门意见生产副总意见施工单位意见作业所在部门意见年月年月日年月日年月曰年月日日年月日时完工验收验收人签名分临时用电作业工作票第一联存根编号工作票编号作业所在部门工程名称临时用电单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压用电执行人电工证号临时用电时间从年月曰时分至年月日时分主要安全措施序号确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于

2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于

0.7米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电单位意见作业所在单位意见供电主管部门电器科意见年月年月年月□U□完工验收年月日时分验收入签名:会议主持人记录入会议日期会议内容（或议题）参加人员（签到）形成决议或项目清单（仅安全生产领导小组会填写此项）安全生产委员会主任签署意见:保存期限三年接地电阻试验编号.年月日序号名称地点阻值（）12345678910111213141516备注:结.论:试验人.记•录:试验负责人:审.核保存期限三年电气安全用具清册编号:序号名称规格型号单位数量开始使检测单位定期检测使用/维保部门备注用日期到期日期1保存期限三年手持电动工具清册编号:维护保养序号名称规格型号单位数量生产单位使用日期使用部门责任人备注1绝缘工具试验编号:年月日序数单电压等级试验电压试验时间结论名称号量位kv kvmin合格不合格123456789101112备注试验人:记录:试验负责人:审核:安全检查及隐患整改记录检查人:检查日期:编号:要求完成日期检查内容受检岗位隐患项目整改方案责任人整改结果复查

一、安全、职业卫生

1、作业人员是否穿戴劳动保护用品

2、安全职业卫生设施是否完好

3、消防、应急救援设备设施是否完好

4、其他安全环保

二、现场管理

1、现场设备设施是否定置放置

2、现场安全标志是否完善、正确

3、现场运行记录是否填写完整

三、工艺管理

1、是否执行交接班制度和安全巡查

2、是否按照设计或操作规程作业执行四设备管理

1、设备及其安全附件是否完好

2、是否由本岗位作业人员操作、作业人员是否持证上岗

五、其他保存期限三年重大隐患治理台帐编号:隐患治理方案序号重大隐患名称检查日期整改措施整改负责原因分析计划完成日期整改确认人（包括工程技术、管理、教育、防护和应急措施）人确认日期保存期限三年隐患整改通知单编号:隐患所在部门及位置隐患名称下达部门下达日期隐患情况隐患原因分析工程技术措施整改部门验收申请及日期管理措施教育措施效果验证意见及日期隐患治理方案安全防护措整改负责部施门应急措施安全办验收要求计划完成日期接收部门安办审查意总工（管代）审查意综合意见见见总工（管代）日期危险源辨识及风险评价表编号:部门调查评价人员日期:作业条件风险性评价风险等岗位危险源现有控制措施序号作业活动/设备可能导致的事故L EC D级保存期限三年重大危险点清单编号:是否构成重大危预防控制措施序号重大危险点险源安全技术措施管理措施教育措施劳动防护措施保存期限三年职业健康管理台账编号:上岗时间/离上次体下次体姓名在职岗位体检情况备注岗时间检时间检日期保存期限三年编号用人单位劳动者职业健康监护档案表姓名_____________________单位职工安全教育培训台帐编号:培训教育培训受教育序号姓名岗位/工种培训主题授课人评定意见形式及级别时间者签字保存期限三年电话_______________________建档日期____________________川省卫生执法监督总队制劳动者基本情况表单位姓名性别民族出生日期总工龄接害工龄家庭地址专业（工种）学历技术职称职业健康检查表编号所在作业场所名称职业史既往史职业病危害接触史职业健康检查情况表上岗前检查情况检查日结论检查机构期在岗期间检查情况检查日结论检查机构复查项目复查结论复查机构期离岗时检查情况检查日结论检查机构期教育培训情况表培训日期培训内容培训机构作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所检测复测日检测结论检测机构复测结论名称日期期复测机构职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类诊断机构治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师绩效考核计划编号:时间主持人参加人员考核目的考核范围考核依据考核内容制订:填表时间:批准:保存期限三年评审/自评计划编号:自评/评审日期组长成员目的依据活动安排时间安排内容制订填表时间:批准:评审/自评报告编号:整改项目名称整改通知日期日期地点评审目的口评审内容:评审人员:结论编制人/日期批准人/日期保存期限三年不符合项整改通知单要求整改人审核人整改责任部门整改部门接收人整改依据不符合项属性不符合项性质一般（）严重（）要求完成整改日期不符合项描述要求整改的范围、内容、具体要求注在整改单下发之日起接收单位必须按要求实施限期整改，整改完毕按时反馈对不实施整改及整改不合格或整改完没有及时反馈（包括虚报、谎报、瞒报）的将依据安全管理规定的条款给予处罚编号:交接班记录编号:编号:岗位名称值班时间年月日时分至年月日时分项目内容调度指令工作票办理情况运行方式变动值班记录情况保护及监控情况设备缺陷备注设备运行情况工器具、钥匙交接班检查清洁卫生内容交接班时间接班人交班人保存期限一年安全投入计划序号安全投入项目金额（元）用途说明备注1安全教育培训2劳动防护用品3安全设施的购置、维护、保养4安全生产管理及事故预防5安全标志及标识6安全设备及隐患整改7应急设备设施8安全奖励9员工体检10员工保险11安全文化建设总计（元）安全投入清单编号:日期安全投入名目金额（元）安全生产资金使用效果备注保存期限三年。