药品行政许可申请审批表

药品行政许可申请审批表新开办药品经营企业申请审批表错误!未指定书签药品经营许可证申请审批表错误!未指定书签药品经营企业申请变更、登记审批表错误!未指定书签换发《药品经营许可证》错误!未指定书签补办药品经营许可证申请审批表错误!未指定书签药品经营质量管理规范认证申请书错误!未指定书签《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表错误!未指定书签药品零售连锁企业销售第二类精神药品....错误!未指定书签医疗机构制剂调剂使用申请表错误!未指定书签麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表错误!未指定书签麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表错误!未指定书签经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂错误!未指定书签申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表..错误!未指定书签

二、现场验收记录成员所在单位姓名（签字）检查项目检邵阳市食品药品监督管理局组长设施设备、采购与验收查组邵阳市食品药品监督管理局组员质量管理与职责、人员管理、文件成邵阳市食品药品监督管理局组员陈列与储存、销售管理、售后管理员检查情况及结

三、审批意见检查组长签字:审查意见签名年月日审核意见签名年月日审批意见签名年月日（公章）正本收回原许可证副本药品经营许可证正本延续新许可证副本备注换发《药品经营许可证》申请审批表企业名称（公章）________________________________________企业法定代表人（签字）__________________________________企业负责人（签字）____________________________________申请日期年月日组织审查部门邵阳市食品药品监督管理局填表说明

一、本表由申请延续《药品经营许可证》的企业填写

二、非企业法人单位填写企业负责人

三、年销售额填上一年度数据

四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页

五、申请书以及其他申报资料，应统一使用纸，标明目录及页码并装订成册企业基本情况企业名称企业注册地年销售万元址额仓库地址是否为执业从事药品经营管法人代表学历药师或从业职称理年限药师是否为执业从事药品经营管企业负责人学历药师或从业职称理年限药师是否为执业从事药品经营管质量负责人学历药师或从业职称理年限药师质量管理机是否为执业从事药品经营管构负责人学历药师或从业职称理年限药师传真号联系人联系电话码经济性质国有口股份制口民营口中外合资口外商独资口口中药材口中成药口中药饮片口化学药制剂经营范围口抗生素制剂口生化药品口生物制品企业经营方口零售口零售（连锁）式场地情况总占地面积租赁口自建（购）口建筑面积其中阴凉库常温库冷库计算机网络仓储设施设备情验收养护况审批意见（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查及诚信情况提出意见）审查屈、见签名年月日（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见）审核思见签名年月日审批意见签名年月日（公章）企业名称许可注册地址的内容、事仓库地址项企业法定代表质量负责人人（负责人）经营方式口零售口零售（连锁）口中药材口中成药□中药饮片口化学药制剂经营范围□抗生素制剂□生化药品口生物制品许可证编号许可证有效期自年月日至年月日补办药品经营许可证申请审批表法定代表人或企业名称负责人原药品经营许批准时间可证编号质量负责人经营地址经营方式经营范围补证理由法定代表人签字年月日（公章）审查意见签名年月日审核意见签名年月日审定意见签名年月日（公章）补证编号备注受理编号邵一药品经营质量管理规范认证申请书申请单位:（公章）填报日期:受理部门邵阳市食品药品监督管理局受理日期:填报说明、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用型纸张，标明目录及页码并装订成册企业名称地址邮编经营范经营方式围职工开办时上年销售额（万元）经济性质间人数执业药师或技术法定代表人职务职称执业药师或技术企业负责人职务职称企业质量负责执业药师或技术职务人职称质量管理部门执业药师或技术职务负责人职称联系人电话传真企业基本情新开办药品经营企业申请审批表拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址法人代表学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称联系人电话邮编拟办企业经营方拟注册资金拟办企业经济性质式姓名专业类别证号发证日期质量管理负责人中药材口中成药口中药饮片口化学药制剂口抗生素制剂口生化药品口生物制拟经营范品口围拟建企业营业场所面积（）拟建总占地面积（）组建形式自建（购）口租赁口（租赁）仓储情况建筑面积（）常温库阴凉库冷库计算机网络购施仓储设施备况拟设设验收养护设施情认证申报资料初审表审查项目审查结果

一、企业实施情况的自查报告

二、《药品经营许可证》、《营业执照》、《认证证书》（新开办企业除外）复印件

三、企业员工的花名册（标明毕业院校、学历、专业、身份证号码、岗位、职称、入职时间、从业年限等相关信息）

四、法定代表人或企业负责人、质量管理人员的简历和任职证明、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书复印件，执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件

五、经营场所和仓库的平面布局图（应包括长宽高、进出口位置、区域设置、温湿度调控设备的布局情况、通风设施位置及仓库温湿度监测系统分布位置等）（如无仓库则应有情况说明）

六、企业经营场所、仓储、验收养护、冷藏药品等设施设备情况表

七、企业组织机构及质量管理组织机构图

八、企业质量管理文件情况（质量管理制度文件目录、部门及岗位职责文件目录、操作规程文件目录）

九、企业经营和质量管理人员无药品管理法条、条规定情形的声明

十、非法人企业负责人身份证复印件，或法人企业（如零售连锁企业）组织机构代码证复印件

十一、含材料份数、页数说明的企业申请材料真实性的自我保证声明县市局初审意见审查人审查日期年月日（公章）政务许可科受理审查意见审查人审查日期年月日（公章）注县市所属企业由各县市局初审并出具意见，市直企业由市局政务许可科初审“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样检查时间检查组成员检查结论现场组长组员检查年月日情况上午（下午）认证机构审核意见认证机构负责人年月日（公章）公示时间公示形式公示结果公示自年月日情况至年月日审批意见审批人（盖章）年月日如通过认证则为空白如限期个月内整改后追踪检查（或不通过认证），应注明经研备究，不予发放认证证书收到本决定之日起，你可以在日内依法向湖南省食品药品监督管理局或邵阳市人民政府申请行政复议，或在个月内向邵阳市大祥区人民法院提起诉讼《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表变更项目原核准事项申请变更事项企业名称地址原证书编号原证书流水号原发证日期申请日期联系人电话新证书流水号审查意见经办人年月日审核意见负责人年月日审批意见审批人年月日（公章）说明、申请人提交的资料应当统一使用纸、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格、本表一份，表中空白不足可附页八药品批发企业的变更初审意见由省局填写，药品零售（零售连锁）企业的变更初审意见由市、州局填写并公章药品零售连锁企业销售第二类精神药品申请审批表申报单位:申报日期:企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营范围许可证编号证书编号法人代表企业负责人专管员姓名联系电话联系人联系电话验收、检查、养护、保管、销售、出入专库或专柜情况库登记制度及记录情况经营第二类精神药品品种目录□异戊巴比妥*□布他比妥□布托啡诺及其注射剂*□咖啡因*□去甲伪麻黄碱*□安钠咖*□环己巴比妥□地佐辛及其注射剂*□右旋芬氟拉明□芬氟拉明□氟硝西泮□格鲁米特□吠芬雷司□喷他佐辛*□戊巴比妥□丙己君□阿洛巴比妥□阿普唾仑*□阿米雷司□巴比妥*□茉非他明□滨西泮□澳替噪仑□丁巴比妥□卡马西泮□氯氮卓*□氯巴占□氯硝西泮□氯拉卓酸□氯曝西泮□氯口恶唾仑□地洛西泮□地西泮*□艾司理仑*□乙氯维诺□快已蚁胺U氯氟卓乙酯□乙非他明□芬坎法明□芬普雷司□氟地西泮□氟西泮*□V羟丁酸*Y（）□哈拉西泮□卤沙唾仑□凯他喋仑□利非他明□氯普理仑□劳拉西泮*□氯甲西泮□美达西泮n美芬雷司□甲丙氨酯*□美索卡□甲苯巴比妥□甲乙哌酮□咪达H坐仑*□纳布啡及其注射剂*□尼美西泮□硝西泮*□去甲西泮n奥沙西泮□奥沙fi坐仑□匹莫林*□苯甲曲秦□苯巴比妥*□芬特明□匹那西泮□哌苯甲醇□普拉西泮□此咯戊酮□仲丁比妥□替马西泮□四氢西泮□乙烯比妥□嗖毗坦*□扎来普隆*□麦角胺咖啡因*现场检查记录检查员姓名职务检查项目检查组成贝现场检查情况及结论检查组长签字年月日企业/团、见企业负责人签字年月曰审批意见审查忌见签名:年月曰签名:年月日审定忌签名:（公章）见年月曰医疗机构制剂调剂使用申请表受理号受理日期年月日制剂名称剂型规格有效期质量标准产品批号批准文号申请理由使用范围调剂数量使用期限至年月日调出方调入方医疗机构单位名称医疗机构地址制剂配制单位名称制剂配制地址《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号联系人联系电话法人代表签字年月日（公章）审查意见:签名年月日审核意见签名年月日审批意见（公章）审查意见:签名:审核意见:签名:审批意见:（公章）麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表寄件单位名称寄件单位地址收件单位名称收件单位地址邮政营业机构（投寄地）投寄期限年月日年月日寄件单位经办人身份证号码寄件单位交寄人身份证号码联系人联系电话单位资质证明文件有无变更事项有变更事项的，请提供本办法规定的单位资质证明文件；无变更事项的，可不重复提供，请法人签字确认申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单品名规格单位数量本表由申请单位公章有效，填写完毕后，请将空白栏注销麻醉药品、第一类精神药品运输证明申请表申请运输单位地址经办人身份证号码联系电话移动电话运输期限自年月日起至年月日止申请运输麻醉药品、第一类精神药品名称□阿桔片□檬酸芬太尼注射液口硫酸吗啡片口盐酸美沙酮口服液□阿片酊口檬酸舒芬太尼注射液口盐酸吗啡粉口盐酸布桂嗪片□阿片粉口磷酸可待因注射液口磷酸可待因粉口注射用盐酸哌甲脂□阿片片口安钠咖注射液口磷酸可待因片口盐酸麻磺碱（小包装）口盐酸麻磺碱片口盐酸布桂嗪注射液口硫酸吗啡控释片口磷酸可待因缓释片□盐酸羟考酮口盐酸吗啡注射液口盐酸吗啡控释片口盐酸麻磺碱注射液口盐酸吗啡片口盐酸哌替咤注射液口芬太尼透皮贴剂口司可巴比妥钠胶囊口福尔可定片口盐酸二氢埃托啡片口盐酸美沙酮片口盐酸氯胺酮注射液□复方樟脑酊口司可巴比妥钠胶囊口盐酸哌替咤片口盐酸丁丙诺啡注射液口盐酸可卡因粉口磷酸可待因糖浆口盐酸乙基吗啡粉口盐酸哌甲脂控释片口二噗仑片口注射用盐酸瑞芬太尼口吗啡阿托品注射液口酒石酸双氢可待因口硫酸吗啡注射液口磷酸可待因缓释片口盐酸氢吗啡酮注射液申请单位忌见申请单位公章年月日审批意见审查忌见审核思见审批息、见（盖章）年月日经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂肽类激素申报、审查表申报单位申报日期受理日期湖南省食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营范围许可证编号证书编号法人代表企业负责人专管员姓名联系电话联系人联系电话验收、检查、养护、保管、销售、专库或专柜及冷库出入库登记制度内专区情况及记录情况拟经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂、肽类激素药品目录,雄二烯酮口克仑特罗口雄烯二酮□氯司替勃（氯斯太宝）□雄烯二醇口达那晚□勃拉睾酮（双甲睾酮）口脱氢氯甲基睾酮口双氢睾酮口屈他雄酮（羟甲雄酮）口勃地酮（宝丹酮）□雄烯，二酮口,雄二烯，二酮口普拉雄酮□雄烷，二醇口米勃龙□氟甲睾酮□诺龙□甲酰勃龙（醛甲宝龙）□去甲雄烯二醇□孕三烯酮（强诺酮）口去甲雄烯二酮口羟基睾酮口诺勃龙（双乙基诺龙）口羟基诺龙口诺乙雄龙（乙基诺龙）□美雄诺龙口羟甲烯龙（康复龙）口美雄酮□睾酮口美替诺龙（迈载诺龙）□睾酮□美雄醇口群勃龙（追宝龙）口甲睾酮口折仑诺口羟勃龙（氧宝龙）口氧雄龙（氧甲氢龙）口羟甲睾酮□奎勃龙□司腾勃龙（甲基雄司坦噪醇□烯酮羟基）口美睾酮口肽类激素促红细胞生成素□垂体促性素□生长激素和胰岛素生长因子□胰岛素□绒促性素口促皮质素口现场检查记录检查检查员姓名职务检查项目组成员现场检查情况及结论检查组长签字年月日企业思:见企业负责人签字年月日审批意见审查,T-思见市、州局分管局长签字年月日审核忌见省局市场处分管处长签字年月日审批思见省局分管局长签字年月日申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表企业名称药品经营许可证号法人代表姓名企业地址联系电话申报定点类别企业申报事由及自查情况市州局审查意见检查人签字年月日经办人意见签字年月日审核人意见签字年月日审批人意见（公章）签字年月日药品经营许可证申请审批表拟办企业名称:申请人填报日期年月日邵阳市食品药品监督管理局填报说明、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表，报受理审查的药品监督管理机构、内容填写应准确、完整，不得涂改、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件、申请书以及其他申报资料，应统一使用纸，标明目录及页码并装订成册企业基本情况企业名称注册地址处方药、非处方药口中药材、口中成药、口中药饮片、经营经营范围口化学药制剂、口抗生素制剂、口生化药品、口生物制方式品仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负从事药品质量管执业药师技术责人理工作年限职称联系人电话邮政编码从事质量管药学技术人员数职工总数理、验收、养护副主任药药师药人员执业药师主任药师主管药师其它人员总数师土情况设施仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）设备配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用现场验收记录成员所在单位姓名（签字）检查项目检邵阳市食品药品监督管理局组长设施设备、采购与验收查组邵阳市食品药品监督管理局组员质量管理与职责、人员管理、文件成邵阳市食品药品监督管理局组员陈列与储存、销售管理、售后管理员检查情况及结论检查组长签字年月日审批意见发证便审拘查部J门审田、批见意见签名年月日审核忌见签名年月日审批忌见（公章）签名年月日企业名称注册地址企业法定代表人（法定代表人）质量负责人（负责人）（企业负责人）许可经营方式口零售口零售（连锁）的内容及经营范围事项仓库地址许可证编号许可证有效期自年月日至年月日药品经营企业申请变更、登记审批表

一、申请变更、登记事项（企业填写）项目原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项法人代表企业负责人质量负责人经营方式经营范围经营地址仓库地址项目原核准登记事项（逐项填写）登记事项备案企业名称经济性质隶属单位联系电话邮政编码联系人企业申请事项法人代表或企业负责人（签字）公章年月日。