《静脉营养支持》课件

静脉营养支持静脉营养支持是一种特殊的医学营养支持技术，通过静脉输注提供患者所需的各种营养素这种方法适用于无法通过肠道获取足够营养的患者，是现代临床营养支持的重要组成部分本次课程将系统介绍静脉营养支持的基本概念、历史发展、临床应用、组成成分、实施方法以及相关的监测与并发症处理等内容，帮助医疗专业人员全面了解和掌握这一重要的治疗技术目录静脉营养支持概述基本概念、历史、重要性、适应症与禁忌症静脉营养支持的类型与组成全静脉营养、部分静脉营养、中心与外周静脉营养以及营养素组成静脉营养支持的实施与监测制备、给药途径、监测与并发症管理特殊人群与未来发展特殊人群营养支持、药学监护、质量控制与未来发展第一部分静脉营养支持概述基本概念1静脉营养支持的定义与基本原理历史发展2静脉营养支持技术的发展历程临床意义3在现代医学中的重要地位应用范围4适应症与禁忌症的界定静脉营养支持是临床营养支持的核心技术之一，为无法通过消化道获取足够营养的患者提供生命支持本部分将概述静脉营养支持的基本情况，为后续内容奠定基础什么是静脉营养支持？定义目的12静脉营养支持是通过静脉输为不能通过肠道获取足够营注方式为机体提供所需营养养的患者提供必要的营养支素的治疗方法，包括碳水化持，预防或纠正营养不良，合物、蛋白质、脂肪、电解促进机体康复质、维生素和微量元素等基本原理3将营养物质直接输入血液循环，绕过消化系统，实现营养素的直接利用，满足机体代谢需求静脉营养支持是一种复杂的临床治疗措施，需要多学科合作，包括医师、药师、护士和营养师等专业人员的共同参与静脉营养支持的历史早期探索（1600s-1800s）11656年，Christopher Wren首次尝试静脉输注1831年，Thomas Latta开始使用静脉输注盐水治疗霍乱2基础建立（1900s初期）1904年，Friedrich与Czerny发展了静脉注射技术1923年，Henriques与Anderson尝试静脉注射蛋白质现代发展（1960s-1970s）31968年，Dudrick等人成功对一名新生儿实施长期全静脉营养1972年，三腔袋技术的出现极大地简化了操作流程4标准化阶段（1980s至今）营养素需求标准化，全自动配制系统出现，个体化营养支持理念形成，计算机辅助处方系统广泛应用静脉营养支持的重要性维持生命功能为无法正常进食的患者提供必要的生命支持，预防营养不良导致的器官功能衰竭促进康复提供充足的营养素支持，增强患者免疫功能，加速伤口愈合，缩短住院时间提高生活质量对于长期不能经口进食的患者，静脉营养支持可以维持基本生理功能，提高生活质量降低病死率及时、适当的静脉营养支持可以明显降低重症患者的病死率，尤其是在手术、创伤和重症监护患者中静脉营养支持已成为现代医学不可或缺的组成部分，是重症医学、外科、消化系统疾病等多个领域的基础支持治疗措施静脉营养支持的适应症消化道疾病围手术期患者特殊疾病状态严重肠梗阻、广泛肠切重大手术前已存在营养严重创伤、烧伤、脓毒除、炎症性肠病急性期不良的患者，术后长期症、急性胰腺炎、肿瘤、肠瘘、顽固性腹泻等不能进食或吸收不良的放化疗并发症导致不能导致肠功能衰竭的患者患者经肠道供给足够营养的患者特殊人群早产儿、低体重儿、先天性肠道发育不良、严重营养不良的儿童，以及特殊老年患者静脉营养支持的禁忌症终末期患者严重代谢紊乱对于预期生存期极短的终末期患者未控制的严重代谢紊乱状态，如严，如果静脉营养支持不能改善生活重电解质紊乱、严重酸碱失衡等，功能性肠道可用质量或延长有意义的生存时间，应应先纠正这些紊乱再考虑静脉营养技术条件不具备慎重使用支持当患者肠道功能完好且能够满足营养需求时，不应首选静脉营养支持缺乏静脉通路建立、营养液配制和肠内营养总是优先考虑的选择监测的技术条件和专业人员时，不宜开展静脉营养支持2314静脉营养支持虽然重要，但并非对所有患者都适用正确评估患者状况，明确适应症和禁忌症，对于安全、有效地实施静脉营养支持至关重要第二部分静脉营养支持的类型根据营养完整性根据输注途径全静脉营养支持（TPN）与部分静脉营养支持（PPN）中心静脉营养支持与外周静脉营养支持根据配方特点根据配制方式标准配方与个体化配方二合一配方与三合一配方静脉营养支持可根据不同的分类标准分为多种类型，临床上应根据患者的具体情况选择最适合的静脉营养支持类型本部分将详细介绍各种类型的静脉营养支持及其特点和适用范围全静脉营养（）TPN定义适应症特点全静脉营养是指通过静脉途径提供患适用于不能通过肠道获取任何营养的TPN配方热量密度高，一般为1-

1.5者全部的热量和营养素需求，是一种患者，如严重肠梗阻、广泛小肠切除kcal/ml，渗透压高（900mOsm/L完整的营养支持方式它通常通过中、严重肠瘘等TPN通常需要持续至），必须通过中心静脉输注TPN配心静脉导管输注高渗、高热量的营养少7天以上才具有成本效益方通常包含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳液剂、电解质、维生素和微量元素TPN是静脉营养支持的最完整形式，能够满足患者所有的营养需求，但也具有较高的技术要求和并发症风险，需要严格掌握适应症和实施规范部分静脉营养（）PPN定义适应症特点部分静脉营养是指通过静脉途径提供适用于可以接受部分肠内营养但不足PPN配方热量密度和渗透压通常低于部分营养素需求，同时结合其他途径以满足全部需求的患者，如进食困难TPN，可通过外周静脉输注配方相（如口服或肠内营养）的营养支持、肠道吸收功能部分障碍、短期过渡对简单，通常不含全部的微量元素和PPN通常提供总热量需求的40-60%性营养支持等情况维生素，作为肠内营养的补充使用PPN作为TPN的补充形式，在临床上有广泛应用，尤其是在患者能够接受部分肠内营养的情况下，可以减少完全依赖静脉营养的相关并发症中心静脉营养定义与特点中心静脉营养是通过中心静脉导管（CVC）将营养液直接输注到上腔静脉或右心房的营养支持方式，可输注高渗（900mOsm/L）、大容量的营养液常用穿刺部位常用的中心静脉穿刺部位包括颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，其中颈内静脉因并发症少、成功率高而最常用优势与局限中心静脉营养能够提供全面的营养支持，适用于长期静脉营养需求但导管相关并发症风险较高，包括气胸、出血、感染、血栓等中心静脉营养是实施全静脉营养支持的主要方式，其技术要求高，需由经过专门培训的医师操作，并在严格的无菌条件下进行外周静脉营养定义与特点常用静脉12外周静脉营养是通过外周静脉常用的外周静脉包括前臂头静导管将营养液输注到外周静脉脉、贵要静脉或手背静脉网等的营养支持方式由于外周静操作简便，并发症相对较少脉血流量小、直径小，只能输，但静脉炎发生率较高注低渗（900mOsm/L）、小容量的营养液适用范围3适用于短期（通常不超过2周）的部分静脉营养支持，或作为过渡性营养支持不适合长期或全静脉营养支持外周静脉营养虽然操作简便，但输液量和营养素浓度受限，一般只能满足患者部分营养需求为减少静脉炎发生，常需添加脂肪乳剂降低营养液渗透压第三部分静脉营养支持的组成碳水化合物蛋白质（氨基酸）脂肪主要热量来源，常用葡萄合成体蛋白的基础物质提供必需脂肪酸和热量糖电解质、维生素和微量元素维持正常生理功能的必需物质静脉营养支持的组成成分主要包括提供热量和营养素的大分子（碳水化合物、蛋白质、脂肪）和维持正常生理功能的小分子（电解质、维生素、微量元素）本部分将详细介绍各组成成分的特点、功能及临床应用碳水化合物临床应用生理功能注意事项静脉营养中的碳水化合物主要以葡萄葡萄糖提供能量、保护蛋白质免于分输注速度不宜过快，一般控制在5-糖形式提供，是能量的主要来源，约解、促进脂肪酸代谢、维持中枢神经7mg/kg/min，避免高血糖、渗透性占总热量的50-60%临床常用浓度系统功能每克葡萄糖提供约

3.4千利尿及二氧化碳产生过多对于糖尿为10%、20%、50%，需根据患者状卡热量，是最基础的能量物质病、应激状态及器官功能不全患者需况调整浓度和输注速率特别谨慎碳水化合物是静脉营养支持的主要热量来源，其供应量需根据患者的代谢状态、疾病类型和器官功能进行个体化调整，避免过量或不足蛋白质（氨基酸）临床应用生理功能静脉营养中的蛋白质以结晶氨基酸提供合成体蛋白的基本原料，维持溶液形式提供，常用浓度为

5.5%-机体的蛋白质平衡，促进组织修复15%成人每日需要量为

1.0-，支持免疫功能，参与各种酶和激

2.0g/kg，重症患者可达

2.0-素的合成

2.5g/kg特殊氨基酸特殊病理状态可选用专用氨基酸肝病患者选用支链氨基酸增加的制剂；肾病患者选用必需氨基酸为主的制剂；应激状态患者选用谷氨酰胺和精氨酸增加的制剂氨基酸是维持机体蛋白质合成的基础物质，其供应必须充分且比例适当，同时需根据疾病特点选择特殊氨基酸制剂，以满足不同疾病状态下的特殊需求脂肪临床应用生理功能脂肪乳剂种类静脉营养中的脂肪以脂肪乳剂形式提提供必需脂肪酸，防止必需脂肪酸缺长链脂肪乳（LCT）来源于大豆油供，常用浓度为10%、20%，提供总乏症；提供高密度热量（9千卡/克）；中链/长链混合脂肪乳（MCT/LCT热量的25-40%成人每日用量一般；降低营养液的渗透压；参与细胞膜）代谢更快；橄榄油基脂肪乳富不超过

2.0g/kg，输注速度不超过构成和合成类二十烷酸；携带脂溶性含单不饱和脂肪酸；鱼油基脂肪乳

0.1g/kg/h维生素富含ω-3脂肪酸，具有抗炎作用脂肪乳剂是静脉营养支持的重要组成部分，不仅提供热量和必需脂肪酸，还能降低配方渗透压现代脂肪乳剂已从单一长链脂肪发展为多种复合配方，以满足不同患者的需求电解质电解质生理功能每日需要量注意事项钠维持细胞外液渗透1-2mmol/kg肾功能不全患者减压量钾维持细胞内液渗透1-2mmol/kg肾功能不全患者慎压，神经肌肉功能用钙骨骼形成，凝血，

0.1-

0.2mmol/kg与磷酸盐分开给药肌肉收缩镁酶辅助因子，神经

0.1-

0.2mmol/kg肾功能不全患者减肌肉兴奋量磷能量代谢，细胞膜

0.5-

0.7mmol/kg与钙分开给药组成氯维持酸碱平衡与钠平衡注意酸碱平衡电解质是维持人体正常生理功能的必需物质，在静脉营养支持中必须严格平衡各种电解质的供应量，并根据患者血清电解质水平进行及时调整维生素水溶性维生素脂溶性维生素临床应用123维生素B族（B

1、B

2、B

6、B12等）和维生素C维生素A、D、E、K，必须与脂肪乳剂一同给临床上通常使用复合维生素制剂，每250ml营，作为多种酶的辅助因子参与代谢过程每日予才能被吸收利用维生素K在抗生素治疗患养液中添加1支复合维生素长期静脉营养患需求量参照推荐膳食摄入量，但某些疾病状态者尤为重要，可预防凝血功能异常者应定期监测维生素水平，预防缺乏或过量（如烧伤、创伤、高代谢状态）需要增加剂量微量元素锌铜参与200多种酶的活性，促进蛋白质合成12参与氧化还原反应，胶原合成和铁代谢和伤口愈合，增强免疫功能成人每日成人每日需求

0.3-

0.5mg，长期静脉营需求

2.5-5mg，腹泻患者需增加补充养者须监测其他微量元素硒铬、锰、钼等在代谢过程中发挥重要作抗氧化作用，保护细胞膜免受自由基损43用，在长期静脉营养支持中必须补充伤成人每日需求20-60μg，重症患者临床常用复合微量元素制剂可适当增加微量元素虽然需要量很少，但在多种生化反应中起着关键作用长期静脉营养患者如不补充微量元素，可能导致多种缺乏症状第四部分静脉营养支持的制备无菌操作环境确保制备环境符合洁净度要求，减少污染风险配方设计根据患者需求，制定个体化营养配方配制流程按照标准操作规程进行全营养混合液的配制质量控制确保营养液的稳定性和相容性，保证使用安全静脉营养支持的制备是保证治疗安全有效的关键环节本部分将详细介绍静脉营养液制备的环境要求、配方设计原则、配制流程以及质量控制措施，以确保静脉营养支持的安全实施无菌操作要求操作环境静脉营养液应在符合国家标准的层流净化工作台或生物安全柜内配制，周围环境应达到10万级（ISO7级）或更高级别洁净度人员要求配制人员必须经过专业培训，掌握无菌操作技术，并定期进行手卫生和无菌技术考核操作前需进行手消毒，穿戴无菌隔离衣、帽子、口罩和手套设备消毒所有进入洁净区的物品必须经过表面消毒，所有操作用具和表面需用75%酒精或适当消毒剂擦拭消毒使用的无菌物品必须在有效期内严格的无菌操作是预防静脉营养支持相关感染的关键研究表明，规范的无菌操作可将静脉营养液微生物污染率降低至

0.1%以下，显著减少相关并发症的发生配方设计原则个体化评估需求计算特殊调整基于患者的年龄、性别、热量需求基础代谢率（根据疾病特点调整肝肾体重、疾病状态、代谢状25-30千卡/kg/d）乘以应功能不全减少氨基酸；心况、实验室检查指标等进激系数；蛋白质需求一力衰竭限制液体量；血糖行全面评估，确定营养需般为

1.0-

2.0g/kg/d；碳水控制不佳减少葡萄糖；脂求化合物和脂肪比例肪代谢异常调整脂肪供应60:40或70:30动态调整根据患者状态变化和营养监测结果，及时调整配方，保证营养支持的有效性和安全性全营养混合液（TNA）的配制准备阶段1核对处方，准备原料药品及器具，开启层流净化工作台30分钟，穿戴无菌装备，消毒工作表面和原料外包装配制顺序2先加入氨基酸→加入电解质和微量元素→加入葡萄糖→加入维生素→最后加入脂肪乳脂肪乳加入时应采用低压缓慢注入技术，防止乳剂破坏配制方法3使用全自动配液机或重力法手工配制手工配制时应使用专用输液袋和转换器，严格控制操作顺序，缓慢加入各组分，混合均匀质量检查4配制完成后，检查混合液外观是否均匀，有无分层、絮状物或沉淀，标签信息是否完整准确，并记录配制过程稳定性和相容性考虑物理稳定性化学相容性保存条件脂肪乳化液的稳定性是关键当pH某些药物成分可能相互反应产生沉淀TNA配制后，2-8℃冷藏可保存24-72值低于5或高于8，高浓度电解质存在或失活钙和磷酸盐可形成沉淀，维小时，室温下不应超过24小时使，或温度过高时，脂肪乳可能发生破生素C可被氧化失活，某些抗生素与用前应回温至室温，并再次检查有无乳目视检查是否有油滴分离、乳液TNA组分不相容应严格按配伍禁忌异常避光保存以保护光敏感组分（变色或沉淀形成表操作如维生素）稳定性和相容性问题是静脉营养支持安全的重要保障不稳定的TNA可能导致脂肪栓塞、微粒污染等严重并发症，因此必须严格遵循相容性原则进行配制和保存第五部分静脉营养支持的给药途径1中心静脉途径2外周静脉途径3外周置入中心静脉导管（PICC）通过中心静脉导管将营养液直接送通过外周静脉导管将营养液输注到兼具外周穿刺和中心静脉输注的优入大静脉（上腔静脉或右心房），前臂或手部静脉，适用于低渗、小点，越来越广泛应用于需要中长期适用于高渗、大容量、长期的静脉容量、短期的静脉营养支持静脉营养支持的患者营养支持选择合适的静脉通路是实施静脉营养支持的前提，应根据患者的营养支持时间、配方特点、血管条件和临床状况选择最适合的给药途径本部分将详细介绍各种静脉通路的特点、适应症和维护要点中心静脉导管类型穿刺途径操作要点根据使用时间分为短期中心静脉导常用穿刺部位包括颈内静脉（首选必须采用最大无菌屏障预防措施（帽管（使用≤3周）；长期中心静脉导管，解剖标志明显，并发症少）；锁骨子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、（如Hickman导管、植入式端口，使下静脉（固定方便但有气胸风险）；大型无菌铺单）；超声引导下穿刺可用可达数月至数年）根据腔数分为股静脉（紧急情况下使用，感染风险显著提高成功率和安全性；导管尖端单腔、双腔和三腔导管高）位置需放置在上腔静脉下1/3或上腔静脉-右心房交界处中心静脉导管是实施长期、全面静脉营养支持的重要通路，但其置管和维护需要专业技术和严格的无菌操作，以减少并发症的发生PICC导管定义与特点适应症PICC（peripherally insertedcentral catheter）是从肘部静脉穿刺，将需要2周-6个月中长期静脉营养支持；外周静脉条件差但适合PICC穿刺导管尖端置于上腔静脉的中心静脉导管兼具外周穿刺简便和中心静的患者；需要反复静脉输注刺激性药物的患者；体表大静脉不适合直脉输注高渗溶液的优点接穿刺的患者穿刺技术维护要点首选贵要静脉，其次为肱静脉和头静脉B超引导下改良塞丁格技术是每周更换透明敷料；未使用时每周用肝素盐水或生理盐水封管；定期目前推荐的标准操作方法，能显著提高穿刺成功率和降低并发症评估是否有感染、血栓或导管堵塞征象；严格无菌操作预防感染外周静脉导管类型与特点适应症常用类型包括钢针和套管针外周短期（2周）的部分静脉营养支持静脉通路建立简便，并发症相对较；过渡期营养支持；不能耐受中心1少，但只能输注低渗溶液（900静脉穿刺的患者；集中输注2合1营2mOsm/L）养液（不含脂肪乳）操作维护常见问题严格无菌操作；选择前臂直粗静脉静脉炎是最常见并发症，发生率高4；导管固定牢固；每日观察穿刺点达70%使用细导管、添加脂肪乳3是否红肿；静脉炎评分1分应及时更降低渗透压、定期更换穿刺部位可换；通常3-4天更换一次穿刺部位减少发生率导管的选择和维护导管类型适用情况优点缺点维护要点中心静脉导管长期TPN，高渗溶液可输注大容量高渗液置管风险大，感染率高严格无菌，定期更换敷料PICC中长期静脉营养置管安全，固定稳定需专业技术，血栓风险每周更换敷料，定期冲管外周静脉导管短期PPN，低渗溶液操作简便，并发症少静脉炎多，需频繁更换3-4天更换，观察穿刺点隧道式导管长期家庭TPN感染率低，使用寿命长置管复杂，成本高专业冲管，定期复诊导管的选择应基于患者营养支持的预期时间、配方特点和患者整体状况正确的导管维护是预防相关并发症的关键，包括定期更换敷料、规范的管路冲洗和封管，以及敏感的并发症监测第六部分静脉营养支持的监测临床症状监测生化指标监测营养状况评估评估患者的一般状况和检测血液生化参数反映综合评价营养支持的效生命体征变化代谢状况果并发症监测早期发现并及时处理相关并发症静脉营养支持的监测是确保其安全有效实施的重要环节合理的监测计划可以及时评估营养支持效果，发现潜在问题，指导治疗方案的调整本部分将详细介绍静脉营养支持中各项监测指标的意义和实施方法临床症状监测生命体征体重变化12每日监测体温、脉搏、呼吸、每日或隔日测量体重，评估液血压和血氧饱和度体温升高体平衡状况短期内体重快速可能提示感染；血压、脉搏变增加（

0.5kg/天）通常提示化可能与液体负荷或心脏功能水钠滞留；持续体重下降提示相关；呼吸变化可能与肺部并营养不足或代谢亢进发症有关液体平衡3严格记录24小时出入量，计算液体平衡正常情况下，每日液体平衡应接近零或略为正平衡持续正平衡可能导致液体超负荷，负平衡可能提示脱水临床症状监测是最基础也是最直接的监测方式，能够及时反映患者整体状况的变化临床症状的异常变化常是生化指标异常的先兆，应引起足够重视生化指标监测监测项目监测频率临床意义血糖初始每4-6小时，稳定后每评估糖代谢，指导胰岛素用日量电解质（钠、钾、氯、钙、初始每日，稳定后每周2-3评估电解质平衡，指导补充镁、磷）次肝功能（ALT、AST、ALP开始前，然后每周1-2次评估肝功能，监测肝损伤、总胆红素）肾功能（BUN、Cr）开始前，然后每周1-2次评估肾功能，指导液体和蛋白质供应血脂（TG、TC、HDL、LDL开始前，然后每周监测TG评估脂肪代谢，指导脂肪乳）剂用量凝血功能开始前，然后每周评估凝血功能，监测维生素K状态生化指标监测是静脉营养支持管理的核心内容，通过对各项生化指标的动态监测，可以评估营养素代谢状况，及时发现代谢异常，指导配方调整营养状况评估人体测量学指标生化指标功能评估体重指数（BMI）、上臂围（MAC）血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、握力测定、呼吸肌功能、免疫功能等、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌视黄醇结合蛋白、总淋巴细胞计数等可反映机体功能状态变化营养状况围（MAMC）等可反映体脂和肌肉含可反映蛋白质营养状况前白蛋白半改善通常表现为肌肉力量增加、免疫量变化这些指标变化相对缓慢，适衰期短（2-3天），对短期营养变化功能改善和伤口愈合加速合中长期营养状况评估敏感，是理想的监测指标全面的营养状况评估应结合多种指标，客观反映患者整体营养状况的变化正确评估营养状况有助于验证营养支持的效果，指导营养支持方案的调整并发症监测代谢性并发症监测定期监测血糖、电解质、肝肾功能和血脂等指标，及时发现高血糖、电解质紊乱、肝功能异常和高脂血症等代谢并发症机械性并发症监测每日评估导管穿刺点状况，观察是否有红肿、疼痛、分泌物等感染迹象；监测输液时是否有疼痛或不适，提示导管移位或静脉炎感染性并发症监测密切监测体温变化，定期进行血常规检查，怀疑导管相关感染时及时进行血培养和导管尖端培养过敏反应监测在输注新批次营养液尤其是脂肪乳时，密切观察是否出现皮疹、呼吸困难等过敏反应症状并发症监测是静脉营养支持安全管理的重要内容早期发现并发症征兆，及时干预处理，可显著降低并发症带来的风险和危害第七部分静脉营养支持的并发症代谢性并发症机械性并发症与营养液成分及代谢相关的并发症与静脉通路建立和维护相关的并发12，如高血糖、电解质紊乱等症，如气胸、血栓等感染性并发症其他并发症43与无菌操作或导管管理相关的感染如肝胆系统并发症、肠道萎缩等性问题静脉营养支持虽然为许多患者提供了重要的营养支持手段，但也可能导致多种并发症了解这些并发症的发生机制、临床表现和处理原则，对于安全实施静脉营养支持至关重要本部分将详细介绍各类并发症及其防治措施代谢性并发症高血糖最常见的代谢并发症，发生率达50%以上原因过量葡萄糖输注、应激状态下胰岛素抵抗、基础糖尿病预防逐渐增加葡萄糖剂量，监测血糖，必要时使用胰岛素电解质紊乱常见钠、钾、镁、磷、钙等异常原因补充不当或重馈症候群预防定期监测电解质，个体化调整补充量，重馈时减慢输注速度并密切监测酸碱失衡可见代谢性酸中毒或碱中毒原因电解质补充不平衡、肾功能不全预防平衡阴阳离子供应，监测血气，根据肾功能调整高脂血症表现为血清甘油三酯升高原因脂肪乳输注过快或过量，脂肪清除障碍预防控制脂肪乳剂量，缓慢输注，监测甘油三酯水平代谢性并发症是静脉营养支持中最常见的并发症类型，通过合理的配方设计、严格的监测和及时的调整，大多数代谢并发症可以得到有效预防和处理。