《非纤维瘤性纤维组织增生》课件

非纤维瘤性纤维组织增生非纤维瘤性纤维组织增生是一种常见的良性纤维增生性疾病，主要特征是纤维母细胞和成纤维细胞的过度增生这种病变虽然良性，但在某些情况下可能具有局部侵袭性，且容易复发本次讲座将系统介绍该病的发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则以及最新研究进展，旨在提高临床医师对该疾病的认识和诊疗水平课程概述基础知识介绍非纤维瘤性纤维组织增生的定义、病因学、发病机制以及流行病学特征，为理解该疾病奠定基础临床诊断详细讲解疾病的临床表现、影像学特点、病理学特征及鉴别诊断要点，帮助临床医师准确识别此类病变治疗与管理探讨手术及非手术治疗方案、随访方案以及生活质量改善措施，同时分享典型病例和最新研究进展特殊人群与展望针对不同年龄段患者的特殊考虑、预防策略以及未来的发展方向，为临床实践提供全面指导什么是非纤维瘤性纤维组织增生？定义特征分类非纤维瘤性纤维组织增生是一种良性病变通常呈结节状或浸润性生长，边根据病变部位、生长模式和细胞学特纤维增生性疾病，由纤维母细胞和成界不规则，细胞异型性轻微，有明显征，可分为多种亚型，包括结节性筋纤维细胞异常增生引起，但不形成真的胶原纤维沉积虽然属于良性病变膜炎、增生性筋膜炎、瘢痕疙瘩等正的肿瘤这类病变通常发生在皮肤，但具有局部侵袭性，且术后复发率每种亚型具有其独特的临床表现和治和皮下组织，也可见于深部软组织较高疗反应发病机制创伤因素炎症反应局部组织创伤被认为是重要的诱因局部炎症反应产生多种细胞因子，，约的患者有明确的外伤史40%1包括转化生长因子、血小ββ-TGF-创伤导致组织损伤后，激活修复过2板衍生生长因子等，促进纤PDGF程中的细胞信号通路，触发成纤维维母细胞活化和胶原沉积细胞增殖细胞外基质沉积细胞增殖4胶原蛋白和其他细胞外基质成分过成纤维细胞和肌成纤维细胞异常增3度产生和沉积，同时基质降解减少殖，同时产生大量细胞外基质，导，导致纤维组织持续积累和病变形致组织增厚和硬化一些病例存在成特定基因突变，如基因重排USP6流行病学特征非纤维瘤性纤维组织增生多见于青壮年人群，高发年龄为岁性别分布上，女性略多于男性，比例约为不同亚型的流行病学特征有所差异，如结节性筋膜20-

401.3:1炎多见于上肢，而瘢痕疙瘩则在非洲裔人群中发病率更高在中国，本病的年发病率约为每万人例，近年来呈上升趋势1012-15常见部位上肢头颈部躯干和下肢前臂和手部是最常见的发病部位，约头颈部病变约占，多见于面部、躯干和下肢的病变相对较少，分别约25%占的病例这些区域活动频繁，颈部和口腔这一区域的病变更容易占和这些部位的病变通常更35%20%15%创伤机会增加，可能与发病机制中的引起患者的关注，因此就诊时间通常深，生长较慢，容易被忽视，诊断时创伤因素有关较早往往已形成较大病灶临床表现概述生长特点症状12典型表现为单个、边界不清的皮下结节或肿块，生长速度中等部分患者（约）有局部疼痛或压痛，特别是病变位于关节40%，约的患者报告病变在个月内逐渐增大少数病例可呈附近或神经组织周围时大多数病例无明显全身症状，极少数60%1-3多发性，特别是在某些遗传综合征患者中患者可能出现轻度发热或不适体征功能影响34触诊可发现质硬、边界不清的结节，与周围组织有不同程度的病变位于关节或肌腱附近时，可能导致活动受限或功能障碍粘连皮肤表面可能发红或有轻度色素沉着，严重者可引起皮位于面部的病变会影响美观，对患者心理和社交产生负面影响肤溃疡或继发感染病理学特征大体表现显微特点区域差异非纤维瘤性纤维组织增生在大体标本显微镜下可见成纤维细胞和肌成纤维病变的中央区域和周边区域在组织学上通常呈灰白至淡黄色结节状病变，细胞的增生，胶原纤维沉积增多且排上存在明显差异中央区域细胞成分质地较硬，切面可见车轮辐射状排列列不规则细胞密度变化较大，部分较少，胶原纤维致密；而周边区域细的纤维束边界不规则，易与周围正区域细胞较密集，而其他区域则以胶胞较丰富，常见活跃的成纤维细胞增常组织混淆，使得完整切除具有挑战原纤维为主病变中常见散在的炎性生，并逐渐向正常组织过渡，边界不性细胞浸润，主要为淋巴细胞和浆细胞清组织学特点组织学检查是确诊的金标准在染色下，可见梭形细胞排列成束状或旋涡状，细胞核呈卵圆形或梭形，染色质细腻，核HE仁不明显细胞异型性轻微，核分裂象罕见胶原纤维丰富，排列不规则，可见明显的胶原沉积病变中常伴有小血管增生和不同程度的炎性细胞浸润不同亚型在组织学上有各自的特点，如结节性筋膜炎中可见较多的炎细胞浸润和粘液样变，而瘢痕疙瘩则表现为致密的胶原纤维束免疫组化表现标志物表达情况临床意义α-SMA阳性80-90%表明肌成纤维细胞分化强阳性间质来源标志Vimentin95%少数病例阳性有助于与肌源性肿瘤鉴别Desmin通常阴性与孤立性纤维瘤鉴别CD34低表达增殖活性指标Ki-675-15%β-catenin部分病例阳性与纤维瘤病鉴别免疫组化检查在非纤维瘤性纤维组织增生的诊断和鉴别诊断中具有重要价值大多数病例对α-SMA和Vimentin呈阳性反应，表明病变细胞具有肌成纤维细胞特性Desmin在某些亚型中可能表达，帮助与纯肌源性肿瘤区分通常为阴性，这点有助于与孤立性纤维瘤CD34鉴别增殖标志物阳性率通常低于，提示良性生物学行为不同亚型可能具有特Ki-6715%异的免疫表型，例如某些结节性筋膜炎可能存在基因重排USP6分子生物学特征基因重排USP6约的结节性筋膜炎存在基因重排，可通过荧光原位杂交技术30%USP6FISH检测这项发现为病理诊断提供了客观标准，特别是在临床和组织学表现不典型的情况下突变CTNNB1部分深部纤维瘤病例可检测到基因突变，导致信号通路βCTNNB1-catenin异常激活这一突变与病变的侵袭性生长和复发倾向相关细胞因子网络多种细胞因子参与疾病发生，包括、和等这些因子βTGF-PDGF FGF调控成纤维细胞增殖和胶原合成，构成潜在的治疗靶点细胞外基质调节基质金属蛋白酶和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调MMPs TIMPs，导致异常纤维沉积这一机制在瘢痕疙瘩形成中尤为重要诊断方法概述病理组织学检查1金标准影像学检查2定位、评估范围临床表现3初步判断病史采集4基础信息准确诊断非纤维瘤性纤维组织增生需要综合多种方法医生首先需详细了解患者病史，特别关注发病时间、生长速度和是否有创伤史之后，通过细致的临床检查评估病变特征影像学检查（包括线、、和超声）有助于明确病变位置、范围及与周围组织的关系最终确诊仍依赖病理组织学检查，X CTMRI必要时结合免疫组化和分子生物学技术对于复杂病例，多学科讨论有助于提高诊断准确性，避免误诊和漏诊影像学检查线X典型表现局限性线平片上，非纤维瘤性纤维组线检查对于软组织病变的分辨X X织增生通常表现为软组织密度增率有限，小于的病变容易被1cm高，边界不清的阴影约的忽略深部病变在常规线平片25%X病例可见邻近骨质的间接改变，上可能完全不显示，需要特殊体如骨膜反应、骨质侵蚀或骨硬化位或其他影像学方法协助诊断这些特点有助于评估病变与骨骼的关系应用价值作为初筛检查，线平片价格低廉、操作简便，适合基层医疗机构使用X对于伴有骨质改变的病例，线检查能提供重要信息，指导进一步检查和X治疗方案制定影像学检查CT的优势典型表现临床应用指南CT CT扫描能提供精确的解剖位置信息，非纤维瘤性纤维组织增生在上表现适用于评估深部位置的病变，特别CT CTCT分辨率高于普通线，对病变的密度为边界不清的软组织密度影，密度较是位于胸腹腔、纵隔等部位的病例X、大小、形态和与周围组织的关系有均匀，值通常在之间增对于怀疑有骨质受累的患者，是首CT30-60HU CT清晰显示增强可评估病变的血供强扫描后，约的病例呈轻至中度选检查方法，能清晰显示骨质破坏的CT70%情况，有助于与其他肿瘤性病变鉴别均匀强化，部分病例可见不均匀强化范围和性质，为手术计划提供参考病变周围可见炎性反应带影像学检查MRI高敏感性信号特点手术规划是评估软组织病变最敏感在加权像上，病变通常呈等能精确评估病变与周围重MRI T1MRI的影像学方法，能清晰显示病或低信号；加权像上多呈不要结构如神经、血管的关系T2变的大小、范围和与周围组织均匀的中高信号增强扫描后，为手术入路和切除范围提供的关系对于小于的早期，典型病例表现为渐进性强化关键信息，减少手术并发症风1cm病变，具有明显优势，边缘强化更为明显，中心区险MRI可见低信号纤维组织随访价值术后随访中，可早期发现MRI复发病灶，与术后瘢痕组织鉴别，指导再次治疗功能性技术如、可MRIDWI DCE-MRI提供病变的生物学特性信息超声检查的应用彩色多普勒评估超声弹性成像超声表现特点可显示病变内血流信号CDFI弹性成像技术可评估组织硬，典型表现为内部血流不丰病变在二维超声上通常呈低度，非纤维瘤性纤维组织增富，周边可见点状或条状血回声或混合回声肿块，边界生通常呈中高硬度，硬度比流信号低阻力指数有助于不规则，内部回声不均匀例与胶原纤维含量相关，对便捷性与实时性指导性穿刺活检与恶性肿瘤鉴别约的病例可见散在钙化早期诊断和鉴别诊断有价值35%超声检查无辐射、便捷、可超声引导下穿刺活检安全有点，表现为强回声伴声影实时操作，适合门诊初筛和效，准确率达以上，特85%术中引导操作者可根据需别适用于表浅病变实时监要调整探头位置，获取多角测可避开重要结构，减少并度图像发症32415病理活检的重要性95%确诊率病理活检是确诊的金标准，正确取材和解读可达以上的诊断准确率，远高于单纯影像学诊断95%种3主要活检方式包括细针穿刺、粗针穿刺和切取活检三种粗针穿刺在保证安全的前提下，提供足够的组织样本，是首选方法FNA CNB5mm最小有效样本准确诊断需要足够的组织样本，长度至少，包含病变中心和周边组织，以评估细胞形态和排列模式5mm24h快速病理诊断时间急诊冰冻切片可在小时内提供初步诊断，指导即时治疗决策，但最终诊断仍需常规石蜡切片确认24鉴别诊断概述临床相似病变1多种良恶性肿瘤在临床表现上与非纤维瘤性纤维组织增生相似，需要进行全面鉴别影像学鉴别2通过影像学检查可初步区分病变的性质，但仍存在一定局限性病理学鉴别3病理学检查是鉴别诊断的基础，结合免疫组化和分子生物学技术可提高准确性综合临床信息4结合患者年龄、性别、病史和病变特点进行整体分析，避免误诊鉴别诊断是非纤维瘤性纤维组织增生诊疗过程中的关键环节该病需要与多种疾病进行鉴别，包括良性肿瘤如纤维瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等，以及恶性肿瘤如纤维肉瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤等此外，炎性假瘤、结核性肉芽肿等炎性病变也需纳入鉴别范围准确的鉴别诊断不仅需要依靠组织病理学特征，还应结合临床表现、影像学特点和分子生物学标志物鉴别诊断纤维瘤相似点区别特征免疫组化差异纤维瘤与非纤维瘤性纤维组织增生均纤维瘤边界通常清晰，呈包膜状，而纤维瘤β核染色通常为阳性，-catenin为纤维组织来源的增生性病变，两者非纤维瘤性纤维组织增生边界不规则而非纤维瘤性纤维组织增生多为阴性在临床表现上有相似之处，均可表现，浸润性生长在组织学上，纤维瘤或细胞质表达此外，纤维瘤CD34为生长缓慢的皮下结节，质地坚硬细胞排列更有序，胶原纤维平行排列常为阳性，而非纤维瘤性纤维组织增影像学上都可表现为边界尚清的软组，细胞间质较少；而非纤维瘤性纤维生多为阴性这些免疫组化差CD34织密度或信号病变组织增生细胞排列不规则，常呈束状异为鉴别诊断提供了重要依据或旋涡状鉴别诊断纤维肉瘤临床表现差异1纤维肉瘤生长较快，局部疼痛更为明显，短期内可快速增大患者可能伴有全身症状，如乏力、消瘦和低热而非纤维瘤性纤维组织增生通常生长缓慢，局部症状轻微，很少有全身表现影像学特点2纤维肉瘤在上多表现为边界不清、信号不均匀的肿块，加权像上常见坏死区域，增MRI T2强扫描呈不均匀强化病变侵犯周围组织明显，约的病例可见肿瘤内出血或坏死相30%比之下，非纤维瘤性纤维组织增生信号较均匀，很少出现坏死区组织学鉴别要点3纤维肉瘤细胞异型性明显，核分裂象多见，可达个以上，且常见非典型核分裂10/10HPF肿瘤细胞排列成人字形或鱼骨状，瘤细胞密度高，间质较少非纤维瘤性纤维组织增生细胞异型性轻微，核分裂象罕见，间质胶原纤维丰富预后与治疗差异4纤维肉瘤预后较差，年生存率约为，需要更积极的治疗，包括广泛切除、放疗和560-70%化疗非纤维瘤性纤维组织增生预后良好，虽有复发可能，但不会转移，通常只需局部切除即可鉴别诊断炎性肌纤维母细胞瘤年龄分布炎性肌纤维母细胞瘤好发于儿童和青少年，平均发病年龄为岁左右，而非纤维瘤10性纤维组织增生多见于成年人，高发年龄为岁年龄特征是初步鉴别的重要20-40线索临床表现炎性肌纤维母细胞瘤患者常伴有全身炎性反应，如发热、贫血和血小板增多，血沉和反应蛋白升高；而非纤维瘤性纤维组织增生患者通常无明显全身表现，局部C症状也较轻病理特征炎性肌纤维母细胞瘤组织学上呈三相模式梭形肌纤维母细胞、多形炎性细胞浸润和粘液样基质免疫组化在约的病例中阳性，而非纤维瘤性纤维组织ALK-150%增生阴性ALK-1治疗反应炎性肌纤维母细胞瘤对糖皮质激素有良好反应，部分病例可自行缓解；非纤维瘤性纤维组织增生对激素治疗反应不佳，主要依靠手术切除，且复发率较高鉴别诊断纤维化病变瘢痕组织1瘢痕组织通常有明确的创伤或手术史，多位于表浅组织，与非纤维瘤性纤维组织增生在病理上的主要区别是瘢痕组织胶原纤维排列更规则，平行排列，细胞成分较少，几乎不含炎性细胞肉芽组织2肉芽组织是创伤修复的一个阶段，特点是毛细血管和成纤维细胞增生，伴有大量炎性细胞浸润，与非纤维瘤性纤维组织增生相比，肉芽组织的血管成分更丰富，纤维成分较少硬化性病变3如硬化性脂肪肉芽肿、硬化性纤维瘤等，这类病变以致密胶原纤维为主，细胞成分少，缺乏非纤维瘤性纤维组织增生中典型的成纤维细胞增生模式硬化性病变常伴有局部组织的陷窝样改变纤维化疾病4全身性或局部性纤维化疾病如硬皮病、深部纤维化等，这类疾病多有系统性表现或特定部位受累，在病理上表现为弥漫性胶原沉积，缺乏结节样增生特点治疗原则个体化治疗1根据病变特点定制方案综合治疗2结合药物、物理等多种方法功能保护3保留重要结构与功能完整切除4控制局部病变明确诊断5治疗的基础非纤维瘤性纤维组织增生的治疗需遵循整体性和个体化原则治疗前必须明确诊断，排除恶性肿瘤可能手术切除是主要治疗方法，应尽可能完整切除病变，同时注意保护周围重要结构和功能对于位置特殊或范围广泛的病变，可考虑分期手术或部分切除联合其他治疗方式术后应进行规范随访，早期发现并处理复发对于高复发风险或不适合手术的患者，可采用辅助治疗如激素注射、放射治疗等治疗方案的制定应考虑患者年龄、全身状况、病变特点和患者意愿等因素手术治疗方案边界清扩切除显微外科技术激光辅助切除适用于大多数病例，切除范围适用于位于面部、手部等功能激光或激光可用于CO2Nd:YAG包括病变及周围正常和美观要求高的部位采用手表浅病变切除，具有出血少、

0.5-

1.0cm组织术中冰冻切片检查有助术显微镜或放大镜辅助，精细术后瘢痕小的优点然而，激于确保切缘阴性对于边界不分离病变与周围组织，保护重光灼烧可能影响切缘病理评估清或侵袭性强的亚型，可能需要神经、血管结构，减少术后，需慎重使用要更广泛的切除功能障碍重建修复广泛切除后可能需要进行组织重建，包括局部皮瓣、游离皮瓣或人工材料植入等重建方式选择应考虑患者年龄、职业、美观要求和功能需求术后并发症及处理并发症类型发生率处理方法伤口感染抗生素治疗，必要时引流5-8%伤口愈合不良局部换药，营养支持3-7%瘢痕增生硅胶贴片，激素注射15-20%神经损伤神经营养药物，物理治疗2-5%功能障碍早期康复训练10-15%复发再次手术或综合治疗20-30%术后并发症的发生与手术范围、部位和患者个体因素相关伤口感染是常见并发症，多发生在术后周内，表现为局部红肿热痛，可通过抗生素治疗和局部换药控制瘢痕增生在年轻患1者和特定部位（如胸骨、肩部）更为常见，可采用压力治疗、硅胶贴片或局部激素注射改善功能障碍主要见于关节附近或肌腱周围的病变切除后，早期康复训练有助于恢复功能复发是最重要的远期并发症，与切除范围和病变类型密切相关，定期随访有助于早期发现非手术治疗选择局部注射治疗观察随诊糖皮质激素（如曲安奈德）局部注对于小于的稳定病变或高龄、手1cm射可减轻炎症反应，抑制成纤维细术风险大的患者，可采取定期观察1胞增殖通常每周注射一次，连2-4策略每个月复查一次，评估病3-62续次适用于小型浅表病变或手3-5变大小、形态和症状变化术后复发预防系统性药物治疗物理治疗免疫抑制剂如环孢素、他克莫司，压力治疗、超声波、射频和激光治4以及抗纤维化药物如吡非尼酮，在疗可用于控制症状和减少瘢痕形成3特定情况下可作为辅助治疗这些特别是压力治疗，对于预防术后药物可减轻炎症反应，抑制胶原合瘢痕增生效果显著，需持续应用3-6成个月药物治疗的应用抗炎药物抗纤维化药物非甾体抗炎药（）可减轻吡非尼酮和尼达尼布等抗纤维化NSAIDs局部疼痛和炎症反应，但对病变药物在肺纤维化治疗中已有应用本身影响有限选择性抑制，近年研究显示其对非纤维瘤性COX-2剂（如塞来昔布）具有较好的胃纤维组织增生也有潜在效果这肠道耐受性，适合长期使用甾类药物通过抑制β信号通路，TGF-体类抗炎药（激素）可通过抑制减少胶原合成目前主要用于术炎症因子释放和成纤维细胞活性后辅助治疗或复发预防，减缓病变进展靶向药物针对特定分子生物学通路的靶向药物正在研究中针对受体的伊马替PDGF尼、针对通路的托法替尼等，在初步临床试验中显示出抑制纤维组JAK-STAT织增生的潜力这类药物适用于常规治疗无效的复杂或复发病例放射治疗的作用治疗原理适应症治疗方案放射治疗通过电离辐射破坏细胞放疗主要用于手术切除困难或不常规方案为总剂量，分DNA130-40Gy15-20，抑制成纤维细胞增殖和胶原合成完全的病例；反复复发的顽固性病次照射，每次对于浅表病

21.8-

2.0Gy低剂量放疗（）主要抑制细变；手术后预防性照射以减少复发变，可采用电子线；深部病变则需要10-20Gy3胞增殖，高剂量（）则可直接风险；特殊部位如眼眶、关节周围线或质子治疗立体定向放射治疗30Gy4X破坏细胞放疗还可抑制局部炎症反等功能敏感区域的病变对于儿童和（）可在次内完成总剂量照SBRT3-5应，减少细胞因子释放，间接影响纤生育年龄女性，需谨慎评估放疗的长射，适用于小体积病变放疗应在肿维化进程期风险瘤科医师和放射物理师共同制定个体化计划下进行综合治疗策略初诊轻度病变对于小于的浅表病变，首选完整手术切除，术后密切随访若位于功能或美观重2cm要部位，可考虑局部激素注射或物理治疗作为替代观察期间可应用压力治疗减轻症状中度复杂病变对于或位置较深的病变，推荐广泛切除加术后预防性治疗可联合术前局部激2-5cm素注射减小病变体积，术后应用抗纤维化药物和压力治疗预防复发对高复发风险患者，可考虑辅助放疗严重或广泛病变大于或多发性病变通常需要多学科团队制定个体化治疗方案可能包括分期手术5cm、术前药物干预、术后放疗和长期药物维持治疗某些情况下可考虑肢体灌注化疗技术关键是平衡肿瘤控制与功能保存复发病变处理复发病变治疗应基于首次治疗方法、复发时间和范围若首次为保守切除，可考虑广泛再切除；若已进行广泛切除，则应联合放疗或靶向药物治疗持续复发病例可能需要更激进的方法，如组织重建或功能重建术预后因素分析非纤维瘤性纤维组织增生的预后与多种因素相关切除范围是最重要的预后因素，切缘阳性患者复发风险是完整切除患者的倍病变大小与预后呈正相关，直径大于的病变

3.55cm复发率显著增高病变位置也影响预后，深部病变由于切除困难，复发风险较高年龄是独立的预后因素，年轻患者（尤其是岁以下）复发风险更高，可能与年轻人体内成纤维30细胞活性更强有关既往有复发史的患者再次复发风险明显增加此外，特定亚型如进行性肌纤维发育不良和瘢痕疙瘩复发率更高随访方案术后个月31首次随访应在术后个月进行，包括详细的病史询问和体格检查，重3点评估手术区域的愈合情况和功能恢复对于高风险患者可进行基术后个月础影像学检查（超声或），建立基线资料26-12MRI第一年内应每个月随访一次，包括局部检查和症状评估如有异常3发现，应立即进行影像学检查对于中高风险患者（如切缘阳性、病变或位置深），建议在术后个月进行检查，评估局部情1-2年5cm6MRI3况第二年可改为每个月随访一次，主要包括临床检查和局部超评4-6B估如无复发迹象，检查可改为每年一次心理评估和生活质量MRI问卷应在此阶段加入随访内容年3-54第年可减少至每个月随访一次，临床检查仍为主要手段普3-56-12通病例可停止常规影像学检查，仅在有临床怀疑时进行高风险患年后55者应继续保持每年一次的影像学评估，直至术后年5大多数患者年后可转为按需随访少数特殊类型（如家族性或多发5性病变）应继续定期随访，但间隔可延长至年所有患者应接受1-2自我检查教育，出现异常及时就诊。