《下肢静脉血栓CTA》课件

下肢静脉血栓CTA下肢静脉血栓是一种常见的血管疾病，对患者健康构成严重威胁计算机断层扫描血管造影（）技术作为诊断该疾病的重要手段，具有非侵入性、高CTA分辨率和快速成像等优势本次演讲将全面介绍下肢静脉血栓的基础知识、技术要点、临床应用以及CTA影像诊断特点，旨在帮助医疗工作者更好地运用技术进行下肢静脉血栓的CTA诊断与治疗目录基础知识1下肢静脉血栓的定义、发病率、危险因素、症状及危害，静脉系统解剖学基础，包括浅静脉系统和深静脉系统的结构特点及生理功能技术2CTA基本原理、设备介绍、检查流程、造影剂使用方案以及图像后处理技术CTA，包括多平面重建、最大密度投影和容积再现等先进技术临床应用3在下肢静脉血栓诊断中的作用、与传统造影技术的对比、检查适应症和CTA禁忌症，以及特殊人群的检查注意事项和新技术应用影像诊断与治疗4正常与病理表现、血栓年龄判断、定位与范围评估，以及在治疗决CTA CTA策、介入治疗和术后随访中的应用什么是下肢静脉血栓？定义发病率下肢静脉血栓是指血液在下肢静脉内异常凝结形成血块，导致静下肢静脉血栓是一种常见疾病，据统计约有的成年人受到35%脉血流部分或完全阻塞的病理状态根据发生部位可分为深静脉影响在中国，深静脉血栓的年发病率约为每年万人中1070-血栓和浅静脉血栓，其中深静脉血栓更为常见且危害更大例，且呈逐年上升趋势113女性、老年人以及特定职业人群（如长期久坐人员）的发病风险更高此外，手术后患者的发病率可高达，若不及时预防40%和治疗下肢静脉血栓的危险因素长期卧床手术后长时间卧床，特别是在手术后或重症疾1尤其是髋关节和膝关节手术后，血管内病期间，下肢肌肉缺乏正常收缩，血液2皮损伤和静脉压迫增加了血栓形成风险易于淤滞髂静脉狭窄外伤4解剖异常导致的静脉压迫，如May-下肢外伤可直接损伤血管壁，同时伴随3综合征，可引起血流动力学改Thurner的制动和炎症反应进一步提高血栓风险变促进血栓形成此外，高龄、肥胖、恶性肿瘤、先天性或获得性凝血功能障碍、妊娠以及长时间乘坐交通工具等都是常见的危险因素识别这些危险因素对于高风险人群的预防和早期干预至关重要下肢静脉血栓的症状下肢肿胀疼痛皮肤颜色改变静脉回流受阻导致液体受影响的肢体出现疼痛患肢皮肤可能出现红色在组织间隙积聚，通常或不适感，常表现为持、紫红色或青紫色改变表现为单侧肢体肿胀，续性钝痛或压痛，尤其，皮温升高，严重者可且肿胀程度可能随着一在行走或足部背屈时加能出现皮肤张力增加或天时间的推移而加重，重深静脉血栓引起的发亮长期慢性静脉血尤其在长时间站立或行疼痛可能位于小腿后部栓可导致皮肤色素沉着走后更为明显或大腿内侧和硬化需要注意的是，部分患者可能无明显症状或症状轻微，这种沉默性血栓尤其危险，因为它们可能在未被诊断的情况下发展为严重并发症因此，对于高危人群，即使症状不典型也应保持警惕下肢静脉血栓的危害肺栓塞风险增加下肢静脉血栓的最严重并发症是肺栓塞血栓可脱落形成栓子，随血流进PE入肺动脉，导致肺动脉阻塞严重的肺栓塞可引起呼吸困难、胸痛、血氧饱和度下降，甚至导致猝死研究表明，未经治疗的深静脉血栓患者中，约会50%发生肺栓塞，其中的肺栓塞可致命10%慢性静脉功能不全长期静脉血栓可引起静脉瓣膜损伤，导致慢性静脉功能不全，表现为反复性腿部肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、湿疹样改变，严重者可发展为静脉性溃疡这种后遗症称为血栓后综合征，可显著影响患者生活质量，且难以彻底治愈此外，下肢静脉血栓还可能引起静脉性坏疽、下肢慢性疼痛综合征和静脉曲张等因此，早期诊断和积极治疗下肢静脉血栓至关重要，不仅可以避免急性期致命性并发症，还能预防长期后遗症的发生静脉系统解剖浅静脉系统深静脉系统浅静脉系统位于皮下组织内，主要包括大隐静脉和小隐静脉大深静脉系统位于肌肉深面，伴行同名动脉，主要包括髂静脉、股隐静脉是人体最长的静脉，起始于足背内侧静脉网，沿下肢内侧静脉、腘静脉以及小腿三对静脉胫前、胫后和腓静脉深静脉上行，在腹股沟处注入股静脉小隐静脉起始于足外侧，沿小腿是下肢主要的回流通道，约的血液通过此系统回流至心脏90%后外侧上行，在腘窝处注入腘静脉浅静脉系统具有丰富的侧支循环和交通支，与深静脉系统相连深静脉系统内含有多个瓣膜，这些瓣膜在肌肉收缩时开放，舒张这些交通支在正常情况下允许血液从浅静脉流向深静脉，但在病时关闭，防止血液倒流，保证血液单向流动瓣膜功能异常是静理状态下可逆转脉功能不全的主要病理基础深静脉系统详解髂静脉髂静脉系统包括总髂静脉、外髂静脉和内髂静脉总髂静脉由外髂静脉和内髂静脉汇合而成，最终两侧总髂静脉在腰椎体水平汇合成下腔静脉其中，左4-5侧髂总静脉较右侧长，且常受右侧髂总动脉压迫，是血栓形成的好发部位股静脉股静脉是外髂静脉的延续，位于股三角内，伴行股动脉其主要分支包括深股静脉和大隐静脉股静脉是下肢深静脉血栓的常见发生部位，特别是在股静脉瓣膜处股静脉穿过闭孔肌后，变为腘静脉腘静脉腘静脉位于腘窝，是股静脉的延续，接收小隐静脉和腓肠静脉等分支腘静脉向下分为三对胫静脉胫前静脉、胫后静脉和腓静脉腘窝是血栓好发部位之一，特别是在长时间坐位和膝关节弯曲状态下深静脉系统的解剖变异较为常见，如双侧股静脉、腘静脉重复等，这些变异对影像学检查和诊断具有重要意义检查可以清晰显示这些解剖变异，为临床诊断和手术计划提供重要参CTA考基本原理CTA扫描获取1利用多排螺旋扫描，在静脉注射碘造影剂后快速采集血管影像数据CT数字重建2通过计算机算法处理原始数据，生成高分辨率横断面图像后处理成像3应用多平面重建、最大密度投影等技术，创建血管三维显示全称计算机断层扫描血管造影，是一种结合了计算机断层扫描和血管造影技术的无创性血管成像方法其基本原理是利用碘造影剂在CTA血管内的高密度显影效果，通过扫描获取血管腔内外的密度差异，从而清晰显示血管结构CT技术的核心在于合理的扫描时机选择，需要在造影剂达到目标血管的峰值浓度时进行扫描，以获得最佳的血管显示效果对于下肢静CTA脉，通常采用延迟扫描技术，以充分显示深静脉系统CTA设备介绍CTA排及以上双源光子计数64CT CT CT现代检查多采用排及以上螺旋设双源配备两套线管和探测器系统，可作为新一代技术，光子计数能够直CTA64CT CT X CT CT备，具有更高的时间分辨率和空间分辨率提供更快的扫描速度和更高的时间分辨率接测量入射线光子的能量，提供能谱信X扫描速度快，可在短时间内完成全下肢在下肢静脉中，双源可以减少运息这种技术可显著提高对比度和空间分CTA CT扫描，减少运动伪影和造影剂用量其同动伪影，提高血管显示清晰度此外，双辨率，降低辐射剂量，在下肢静脉血栓诊时具备更宽的探测器覆盖范围，减少了扫源还可进行双能量成像，有助于区分血断中具有巨大潜力，尤其是对于精细血管CT描时间和辐射剂量栓与造影剂，提高诊断准确性结构和小血栓的显示检查流程CTA患者准备1检查前需确认患者肾功能正常，无造影剂过敏史患者应禁食小时，但可适量4-6饮水保持水化建立可靠静脉通路，通常选择右侧肘静脉移除可能影响图像质扫描参数设置2量的金属物品，向患者详细说明检查流程及注意事项根据患者体型和检查目的选择合适的扫描参数典型设置包括管电压，120kV自动管电流调制通常在范围内，螺距，层厚150-350mA

0.8-

1.

00.625-，矩阵扫描范围从腹主动脉分叉处至足踝，确保完整覆盖可造影剂注射

31.25mm512×512能的病变区域通常使用高压注射器，注入碘浓度为的非离子型造影剂，总量350-370mgI/ml约注射速率为，采用双相注射技术，即造影剂注射后立即注80-120ml3-4ml/s入生理盐水推注使用智能触发技术确定最佳扫描时机30-40ml4图像后处理扫描完成后，将原始数据传输至工作站进行后处理常用技术包括多平面重建、最大密度投影、容积再现等针对下肢静脉血栓评估，特别MPR MIP VR关注横断面和冠状面重建图像，以及血管追踪技术造影剂使用类型非离子型等渗或低渗碘造影剂如碘海醇、碘帕醇浓度通常选择碘浓度350-370mgI/ml剂量成人总量，根据体重调整约80-120ml

1.5ml/kg注射速率，可根据静脉条件调整3-4ml/s注射技术双相注射造影剂后跟生理盐水推注30-40ml注射部位首选右侧肘静脉，避免患侧上肢静脉扫描延迟采用智能触发，设置在髂总静脉，阈值设为ROI100-120HU不良反应恶心、呕吐，过敏反应，肾病1-3%

0.2-

0.6%

0.1-

0.2%造影剂使用是检查的关键环节，直接影响图像质量和诊断准确性对于下肢静脉，造影剂注射后需要一定延迟时间才能开始扫描，以确保静脉系统充分显影使用智能触发技术可以个CTA CTA体化确定扫描时机，提高检查成功率图像后处理技术多平面重建最大密度投影容积再现MPR MIPVR多平面重建技术可在任意平面上重建图像技术通过投影数据体中沿射线方向的技术利用不同组织的密度差异和透明度MIPVR，超越传统的横断面限制对于下肢静脉最大值，形成二维图像这种技术特别设置，创建三维立体图像与不同，CT MIP血栓，冠状面和矢状面对评估血适合显示高密度结构如造影后的血管，能提供深度信息和空间关系，有助于理解CTA MPRVR栓范围和血管走行特别有价值此技术保够直观展示血管走行和充盈缺损通过调复杂解剖结构对于下肢静脉，技CTA VR持原始密度数据，有助于区分血栓与壁内整投影厚度，可以平衡血管显示与细节保术可直观显示血栓位置、范围以及与周围钙化和周围组织留之间的关系组织的关系临床应用优势CTA非侵入性高分辨率12与传统静脉造影相比，仅需外周现代多排设备提供亚毫米级的空间CTA CT静脉穿刺注射造影剂，无需直接穿刺分辨率，能够清晰显示小至的2-3mm目标血管，显著降低了并发症风险如血管和血栓三维后处理技术进一步血管损伤、出血和感染对于患者而增强了对解剖细节的展示能力CTA言，检查过程更加舒适，接受度更高高分辨率图像有助于精确评估血栓位特别是对于高龄或有凝血功能障碍置、范围、形态特征以及与周围组织的患者，提供了更安全的检查选的关系，为治疗决策提供可靠依据CTA择快速成像3检查总耗时通常不超过分钟，其中实际扫描时间仅为几十秒这种快速成像能CTA15力特别适合危重患者，减少了患者移动和呼吸伪影对于疑似肺栓塞的患者，可CTA以在短时间内同时评估下肢静脉血栓和肺动脉栓塞，提高诊断效率此外，还具有广泛可及性、客观重复性高、可多方位观察等优势与其他影像学方法相CTA比，在评估下肢深静脉血栓方面提供了更全面的解剖和病理信息，尤其适合复杂病例的CTA诊断和治疗规划在下肢静脉血栓诊断中的作用CTA95%100%诊断准确率解剖覆盖率多项研究表明，在诊断下肢静脉血栓方面具有能够在一次检查中显示从腹腔到足踝的整个下CTA CTA极高的准确率，尤其是对于髂、股静脉段的血栓肢静脉系统，包括深静脉和主要浅静脉这种全面与传统的金标准静脉造影相比，的敏感性和的解剖覆盖使医生能够评估血栓的确切范围和分布CTA特异性均超过95%90%并发症评估率除了直接显示血栓外，还能同时评估可能的并CTA发症，如肺栓塞、静脉压迫综合征和解剖变异约的相关并发症可以在检查中得到准确评估90%CTA已成为下肢静脉血栓诊断的重要工具，特别是对于复杂病例、超声检查结果不确定或不一致的情况，CTA以及需要进行介入治疗前的评估与其他影像学方法相比，在提供全面解剖信息和评估并发症方面具CTA有独特优势与传统造影对比CTA传统静脉造影静脉造影CT传统金标准，直接显示血管内腔微创技术，仅需外周静脉穿刺••侵入性操作，需直接穿刺目标静脉并发症风险低，患者接受度高••并发症风险高，包括血管损伤、血肿同时显示血管内腔和周围组织••仅显示血管内腔，无法评估周围组织可评估血栓特征及并发症••受操作者技术水平影响大操作标准化，结果客观重复性好••对肾功能要求高，造影剂用量大造影剂用量小，可采用低剂量技术••患者辐射剂量较高检查时间短，适合急诊和危重患者••在灵敏度和特异度方面，现代技术已接近甚至超过传统静脉造影对于髂股静脉段血栓，的灵敏度可达以上，特异度超CTA CTA95%过对于小腿深静脉血栓，的灵敏度略低约，但仍优于其他非侵入性检查方法97%CTA85-90%检查适应症CTA疑似下肢静脉血栓术前评估当患者出现下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色改变对于计划进行静脉介入治疗或手术的患者，等典型症状，特别是二聚体升高时，可提供详细的血管解剖信息，包括血栓D-CTA CTA可作为确诊工具特别适用于超声检查结果位置、范围、侧支循环发育情况及血管变异不确定或技术受限的情况，如肥胖患者、有12这些信息对于治疗方案选择和手术规划至大量气体干扰的术后患者关重要合并症状复杂患者复发性血栓评估对于同时疑似肺栓塞的患者，一次检查对于疑似复发性深静脉血栓的患者，可CTA43CTA可同时评估胸部和下肢，提高诊断效率对区分新鲜血栓与慢性血栓，评估既往治疗效于原因不明的下肢肿胀，可鉴别血栓、果对于长期抗凝治疗后仍有症状的患者，CTA肿瘤压迫、血管变异等多种病因有助于确定是否存在残余血栓或血管重CTA建不良检查禁忌症CTA肾功能不全对造影剂过敏其他禁忌症碘造影剂可能导致对比剂肾病，特别是对既往有造影剂严重过敏史的患者属于绝对甲状腺功能亢进患者使用碘造影剂可能诱于已有肾功能损害的患者一般建议估算禁忌症轻中度过敏史的患者可在充分预发甲状腺危象；妊娠期女性应避免不必要肾小球滤过率低于防措施下进行检查，包括预先使用糖皮质的辐射暴露；严重充血性心力衰竭患者因eGFR的患者应慎用造影剂激素和抗组胺药预处理建议检查前小造影剂可增加心脏负荷而应慎用此外，30ml/min/

1.73m²12对于需要进行透析的患者，应在透析后立时和检查前小时分别口服强的松，检查前对于无法配合检查的患者，如严重焦虑或1即进行检查对于边缘肾功能的患者，应分钟静脉注射抗组胺药不能保持体位者，检查质量可能受到影响30适当水化并减少造影剂剂量患者准备检查前评估详细询问患者病史，特别关注肾功能状况、过敏史和甲状腺疾病史检查肾功能指标，包括血肌酐和估算肾小球滤过率评估患者配合能力，解释检查目的和可能的风险获eGFR取知情同意书，必要时进行过敏试验禁食要求检查前小时禁食固体食物，以减少造影剂引起的恶心呕吐风险但应鼓励患者在检查4-6前小时内适量饮水约，保持充分水化状态，有助于保护肾功能和减少造影剂不2500ml良反应对于糖尿病患者，需合理安排胰岛素或口服降糖药使用时间静脉通路建立选择合适的静脉通路，首选右侧肘静脉，避免使用患肢静脉理想使用针头18-20G，确保静脉通路通畅可靠对于静脉条件差的患者，可在超声引导下进行穿刺建立静脉通路后，应测试注射生理盐水，确认无外渗后再进行造影剂注射检查前指导向患者详细说明检查流程，包括造影剂注射时可能的热感和异味指导患者正确呼吸和保持体位，减少运动伪影移除可能影响图像质量的金属物品对于焦虑患者，可考虑使用轻度镇静剂准备抢救药物和设备，以防造影剂不良反应扫描范围选择标准扫描范围针对性扫描联合检查扫描对于常规下肢静脉血栓根据临床怀疑和症状表对于同时疑似肺栓塞的检查，扫描范围通现，可调整扫描范围患者，可进行一次性胸CTA常从腹主动脉分叉（约如针对髂静脉压迫综合部和下肢联合检查CTA水平）开始，延伸至征，可将上界扩展至肾，扫描范围从胸廓入口L4足踝这一范围能够完静脉水平；针对单纯小延伸至足踝这种一站整覆盖下腔静脉、髂静腿静脉血栓怀疑，可将式检查能够同时评估肺脉、股静脉、腘静脉和范围限制在膝关节以下动脉和下肢静脉系统，小腿深静脉，确保不遗，减少辐射剂量提高诊断效率漏任何潜在病变扫描范围的正确选择对于检查成功至关重要范围过小可能导致病变漏诊，而范围过大则会增加患者辐射剂量和造影剂用量应根据临床具体情况和检查目的，个体化确定最佳扫描范围对于双下肢静脉血栓评估，应确保扫描范围包括两侧全部下肢扫描参数优化参数推荐值优化建议管电压肥胖患者可提高至，瘦小患者可降至，降低管电压120kV140kV100kV可提高碘对比度管电流采用自动管电流调制技术，根据患者体型自动调整，保证图像噪150-350mA声水平恒定层厚原始数据采集尽量薄层，后处理重建可根据需要调整厚度

0.625-

1.25mm螺距高螺距可加快扫描速度，但可能影响轴分辨率，应权衡利弊选择

0.8-

1.0Z合适值旋转时间旋转时间越短，时间分辨率越高，运动伪影越少

0.5-

0.75s根据患者体型调整，确保覆盖两侧下肢FOV350-400mm矩阵高矩阵可提高空间分辨率，但增加图像噪声和重建时间512×512扫描参数优化是确保图像质量的关键参数选择应综合考虑图像质量、辐射剂量和扫描时间三方面因素现代设备提供多种自动优化技术，如自动管电流调制、迭代重建和低剂量扫描协议，应充分利用这CTA CT些技术减少辐射剂量并保证图像质量造影剂选择碘海醇碘帕醇碘海醇是一种非离子型低渗造影剂，渗透压为血浆的约倍其碘帕醇是一种非离子型等渗造影剂，渗透压与血浆相近其最大2优点是不良反应发生率低，对血管内皮刺激小，适用于多数患者优势是对血管内皮和肾脏的影响最小，不良反应发生率更低，特常用浓度为，价格相对较低，是目前临床最别适用于高危患者，如老年人、糖尿病患者和肾功能不全患者300-350mgI/ml常用的造影剂之一碘海醇在肝脏代谢较少，主要通过肾脏排泄，对肾功能损害相对碘帕醇常用浓度为，提供更高的血管显影度，有助370mgI/ml较小临床研究表明，与离子型造影剂相比，碘海醇引起的造影于提高小血管和血栓的显示效果然而，其价格相对较高，限制剂肾病发生率明显降低了在常规检查中的广泛应用造影剂选择应综合考虑患者因素（如肾功能、过敏史）和检查要求（如血管显示要求）对于下肢静脉，通常推荐使用浓度CTA350-的非离子型造影剂，以确保静脉系统充分显影对于肾功能边缘的患者，可选择等渗造影剂并减少剂量，同时加强水化措370mgI/ml施注射方案常规单相注射单次注入造影剂，注射速率这种方案简单易行，适用于多数常规检查缺80-120ml3-4ml/s点是血管显影可能不均匀，尤其是对于远端小静脉双相注射技术先注入造影剂，，紧接着注入生理盐水同样速率盐水推注可80-120ml3-4ml/s30-40ml减少造影剂用量，推动残留在上肢静脉的造影剂，提高造影效率，减少伪影streak分段注射技术将总剂量分为两部分，第一部分快速注入，第二部分减速注入60-70%4ml/s30-40%这种技术可延长动脉峰值平台期，为多期相扫描提供稳定的血管显影2ml/s个体化注射方案根据患者体重、心功能和肾功能调整造影剂剂量和注射速率例如，体重法；肾功

1.5ml/kg能不全患者可减量至，并减慢注射速率至

1.0ml/kg2-3ml/s双相注射技术是下肢静脉的首选方案，它结合了造影剂高效利用和优化血管显影的双重优势注射应使用CTA高压注射器，通过静脉通路进行，首选右侧肘静脉注射前应先测试静脉通路通畅性，以防造影剂外18-20G渗扫描时机选择智能触发1根据目标血管的实时密度自动启动扫描测试注射2通过小剂量造影剂确定个体化延迟时间经验法3根据临床经验和患者因素估算延迟时间扫描时机的正确选择是下肢静脉成功的关键与动脉不同，静脉需要更长的延迟时间，以确保造影剂充分到达下肢静脉系统CTA CTA CTA智能触发技术是目前最常用的方法，在腹主动脉或髂总静脉放置感兴趣区，设定密度阈值通常为，当内密度达到阈值后自动触发扫描ROI100-120HU ROI一般触发后还需额外延迟秒，以确保下肢静脉充分显影10-15测试注射法使用造影剂进行试验性注射，通过连续动态低剂量扫描，绘制时间密度曲线，确定最佳扫描延迟时间这种方法更加个体化，但增加了总10-15ml-造影剂用量和操作复杂性经验法根据患者年龄、心功能和检查部位估算延迟时间一般而言，下肢静脉的延迟时间约为秒，心功能不全患者可能需要更长时间CTA90-120图像重建技术迭代重建算法模型迭代重建深度学习重建迭代重建是一种先进的图像重建技术，通模型迭代重建是迭代重建的高级形式，它基于人工智能的深度学习重建技术是最新过多次迭代优化过程减少图像噪声与传纳入了系统的物理模型，如线管焦点发展方向它利用大量训练数据，通过神CT X统的滤波反投影相比，迭代重建可在大小、探测器几何结构等因素这种技术经网络学习识别和减少图像噪声，同时保FBP维持图像质量的同时降低的辐射可提供更优质的图像，噪声更低，边缘更留细节这种技术具有更快的重建速度和30-40%剂量常见系统包括、、清晰，特别适合评估小血管和淡薄血栓更高的图像质量，可进一步降低辐射剂量ASIR SAFIRE等，不同厂商采用不同算法代表系统包括、、等，特别适合低剂量检查iDose MBIRADMIRE IMRCTA正常下肢静脉表现CTA血管壁特征管腔充盈特点解剖变异正常静脉血管壁薄而光滑，上表现正常静脉管腔内造影剂充盈均匀，密度下肢静脉系统解剖变异较为常见，包括CTA为均匀的线性强化与动脉不同，静脉值通常在之间无充盈缺损静脉重复、异常交通支、发育不全等100-150HU壁通常不含钙化血管壁厚度应均匀一或内腔狭窄静脉的增强程度可能不如这些变异通常无临床意义，但在解读致，无局部增厚或不规则改变通过适动脉明显，但仍应清晰可辨深静脉系图像时应予以识别，避免误诊为病CTA当窗宽窗位设置，可清晰区分血管壁与统通常比浅静脉充盈更均匀，但两者均理改变常见变异包括双腘静脉、股静腔内强化造影剂应无明显充盈缺陷脉重复和大隐静脉变异等正确识别正常表现是诊断病变的基础在评估时应注意静脉系统的对称性，比较双侧同名静脉的直径和增强模式静脉直径存在CTA生理性变异，通常与患者体型、年龄和静脉瓣位置相关深静脉系统通常比对应的动脉直径更大，特别是在髂静脉和股静脉段急性血栓表现CTA充盈缺损血管扩张周围组织改变急性血栓最典型的表现急性血栓形成早期，受累血急性血栓周围常见软组织水CTA是血管内明确的充盈缺损，管常呈扩张状态，直径较对肿，表现为皮下和肌间隙水表现为造影剂中的低密度区侧正常血管增大肿、脂肪间隙模糊这是由20%-30%域新鲜血栓密度通常在这种扩张是由于血栓导致于静脉回流受阻导致组织液之间，明显低于静脉回流受阻，静脉压力增渗出增加所致在增强扫描20-40HU周围造影剂（高所致血管扩张是区分急中，可见血管周围软组织强100-150HU）充盈缺损可呈部分性（性与慢性血栓的重要特征之化增加，反映局部炎症反应偏心性）或完全性（中心性一，对于判断血栓年龄具有和侧支循环形成），部分性充盈缺损常见于重要价值早期血栓形成在诊断急性血栓时，应结合临床症状和实验室检查结果综合判断二聚体升高支持急性D-血栓形成对于部分不典型病例，可考虑短期随访复查，观察血栓形态和血管直径变化急性血栓通常边界清晰，与血管壁分界明确，无明显侧支循环形成，这些特征有助于与慢性血栓鉴别慢性血栓表现CTA血管狭窄侧支循环形成与急性血栓不同，慢性血栓上慢性静脉血栓的另一重要特征是明CTA最显著的特征是血管腔狭窄甚至闭显的侧支循环形成由于主要静脉塞随着时间推移，血栓机化并与长期闭塞，血液通过侧支途径回流血管壁融合，导致管腔不规则狭窄，导致这些血管扩张迂曲常见侧血管壁可能增厚，内膜下可见钙支循环包括浅静脉系统扩张、腹壁化与急性期血管扩张不同，慢性浅静脉扩张和骨盆区侧支静脉形成期血管直径通常正常或减小，这是侧支循环数量和扩张程度通常与区分血栓年龄的重要依据主静脉闭塞持续时间成正比血栓密度和边界特点慢性血栓密度通常高于急性血栓，可达，有时甚至接近造影剂密度，50-70HU使诊断变得困难与急性血栓清晰的边界不同，慢性血栓边界模糊，与血管壁难以区分，常常表现为不规则的管腔缩小而非明确的充盈缺损部分慢性血栓可出现内部钙化，这是血栓器质化的特征性表现血栓年龄判断急性天114急性期血栓值较低，通常在之间血管明显扩张，血栓与血管壁边界清晰尚未形CT20-40HU成明显侧支循环，周围常有软组织水肿早期急性血栓可能仅表现为偏心性充盈缺损，这时血管仍部分通畅急性血栓形态常较均匀光滑亚急性天215-28亚急性期血栓值略高，约为血管扩张程度减轻，血栓开始收缩并与血管壁粘连CT40-50HU可见初步侧支循环形成，周围软组织水肿减轻此阶段血栓可能呈现不均质外观，边缘开始变得模糊血栓内可开始出现再通现象，表现为造影剂穿行的细小通道慢性天328慢性期血栓值进一步升高，可达血管直径正常或减小，血栓完全与血管壁融合，CT50-70HU边界难以区分侧支循环明显发育，周围软组织水肿消失慢性血栓常导致血管壁不规则增厚，管腔狭窄部分病例可见静脉壁钙化和血栓内部钙化，这是长期血栓的特征性表现血栓年龄判断对治疗方案选择至关重要急性血栓适合溶栓或取栓治疗，而慢性血栓则多采用抗凝或外科手术治疗血栓年龄判断应综合考虑临床症状持续时间、影像特征和实验室检查结果，特别是二聚体水平CTA D-血栓定位髂股静脉段股腘静脉段小腿静脉髂股静脉段血栓是最常见的深静脉血栓类型股腘静脉段血栓包括股浅静脉远端和腘静脉小腿静脉血栓主要涉及胫前、胫后和腓静脉之一，约占上表现为髂外的血栓形成，约占深静脉血栓的，约占深静脉血栓的这一区域30%-40%CTA25%-30%30%-35%静脉、股总静脉和股浅静脉的充盈缺损这这一区域血栓往往与长期卧床、骨折或关血栓在上显示为小腿三组静脉的充盈缺CTA一区域血栓临床意义重大，因为血管直径大节置换手术相关上表现为股浅静脉远损，由于血管直径小，有时难以清晰显示CTA，血栓量多，脱落风险高，极易导致肺栓塞端和腘静脉的充盈缺损，可伴随肌间静脉受小腿静脉血栓脱落导致肺栓塞的风险相对较左侧髂静脉血栓更为常见，部分与累这一位置的血栓脱落风险中等，但仍需低，但向上蔓延的风险不容忽视这类血栓May-综合征相关积极治疗常与外伤、手术和长期制动相关Thurner血栓范围评估局限性血栓广泛性血栓局限性血栓是指仅累及单一解剖段的血栓形成，如单纯小腿深静广泛性血栓是指累及多个解剖段或完整静脉树的血栓形成，如从脉血栓或单纯髂静脉段血栓这类血栓通常在上表现为单一髂静脉延伸至小腿静脉的连续性血栓上表现为多个解剖区CTA CTA血管或单一解剖区域的充盈缺损，其余区域静脉系统显影正常域静脉的连续性充盈缺损，通常伴有明显的侧支循环形成和软组织水肿局限性血栓风险相对较低，临床症状通常较轻，肺栓塞风险有限广泛性血栓临床风险显著增高，肺栓塞风险大，症状通常严重治疗策略也相对保守，通常以抗凝治疗为主，介入治疗指征较这类血栓常需要更积极的治疗策略，包括导管溶栓、机械取栓或少预后通常良好，静脉功能恢复较为理想外科手术干预长期预后较差，慢性静脉功能不全和血栓后综合征发生率高血栓范围评估是检查的重要内容，直接影响治疗方案选择和预后评估除了区分局限性和广泛性血栓外，还应详细记录每一受累CTA血管段，评估血栓负荷总量，并注意是否存在浮游血栓（血栓一端附着于血管壁，另一端游离于血管腔内），后者肺栓塞风险极高，需紧急干预并发症评估肺栓塞静脉瓣功能不全12肺栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发静脉血栓可导致静脉瓣膜损伤，引起症，约的未治疗深静脉血栓患者瓣膜功能不全，这是血栓后综合征的50%会发生肺栓塞，其中可致命主要病理基础对静脉瓣功能的10%CTA可同时检查胸部和下肢，一站式直接评估有限，但可观察血栓与瓣膜CTA评估肺动脉和下肢静脉，提高诊断效位置的关系，以及静脉瓣区域的解剖率肺栓塞在上表现为肺动脉内改变长期静脉瓣功能不全可导致静CTA充盈缺损，伴或不伴右心负荷增加表脉曲张、皮肤营养改变和静脉性溃疡现对于疑似肺栓塞的患者，应特别对于这类患者，可能需要结合超声关注浮游血栓的存在或磁共振静脉成像进行功能评MRV估静脉压迫综合征3可评估静脉压迫综合征，如综合征左髂总静脉被右髂总动脉压迫CTA May-Thurner、胡桃夹综合征左肾静脉被腹主动脉和肠系膜上动脉压迫等这些解剖异常可作为血栓形成的潜在原因在图像上，可清晰观察到静脉被动脉或其他解剖结构压迫CTA变形，管腔狭窄，远端扩张，以及侧支循环形成等特征性表现鉴别诊断深静脉血栓浅静脉血栓血栓肿瘤vs vs深静脉和浅静脉血栓在上均表现为血管内充盈缺损，但解剖静脉内肿瘤栓塞在上可模拟血栓，两者均表现为血管内充盈CTA CTA位置不同深静脉位于肌肉深面，伴行动脉；浅静脉位于皮下脂缺损区分要点包括肿瘤栓多为膨胀性生长，可突破血管壁，肪层内，无伴行动脉深静脉血栓临床意义更大，并发肺栓塞风血管扩张明显；血栓通常沿血管腔内生长，不侵犯血管壁，血管险高；浅静脉血栓多为局限性，肺栓塞风险低扩张程度相对较轻上，深静脉血栓通常表现为完全性充盈缺损，且常累及多个肿瘤栓通常密度不均，增强扫描可见不同程度强化；血栓则密度CTA静脉段；浅静脉血栓多为部分性充盈缺损，局限于某一静脉段相对均匀，无明显强化肿瘤栓常与原发肿瘤相连，如肾癌、肝周围软组织改变也有所不同，深静脉血栓常伴明显肌间水肿，浅癌、腹膜后肿瘤等；而血栓通常无明确肿块相连多期扫描对鉴静脉血栓则常见皮下水肿和脂膜炎别诊断有帮助，肿瘤栓延迟期可见强化，血栓则否其他需要鉴别的情况包括血管外压迫、血管先天异常和血管炎等血管外压迫表现为血管受压变形，但血管壁完整，内腔无充盈缺损；血管先天异常如发育不良或闭锁，表现为血管局部缺如，但无急性期表现；血管炎可表现为血管壁增厚，内腔狭窄，但通常累及多个血管系统，并伴有系统性炎症表现与超声对比CTA参数超声CTA敏感性股腘段，小腿段股腘段，小腿段95%85-90%95%60-70%特异性95-98%94-97%解剖覆盖范围从腹腔至足踝完整显示局限于特定区域，腹盆腔显示受限时间要求检查时间短约分钟检查时间长分钟1530-60操作者依赖性低，结果客观重复性好高，需要丰富经验，结果可能存在差异并发症评估可同时评估肺栓塞等并发症仅限于局部评估，无法判断远处并发症血流动力学无法直接评估血流状态可实时评估血流方向和速度侵入性辐射有辐射，需使用造影剂无辐射，无创，可重复进行/和超声在下肢静脉血栓诊断中各具优势，应视为互补而非竞争关系超声检查因其无创、便捷、可重CTA复性好，常作为首选筛查工具，特别适合门诊患者和常规随访则因其全面的解剖覆盖和客观重复性CTA，适用于复杂病例、超声结果不确定的情况、肥胖患者及需要进行介入治疗前的评估与对比CTA MRV优势优势CTA MRV检查时间短，通常分钟完成无电离辐射，安全性高•5-15•空间分辨率高，可达对比剂肾毒性较低，过敏反应少•

0.5mm•设备广泛可及，成本相对较低血流动力学信息丰富••对植入物和体内金属相对不敏感可区分新鲜血栓和慢性血栓••患者耐受性好，适合危重患者可直接多平面成像••可同时评估骨骼、软组织和血管软组织对比度优于••CT选择还是应根据具体临床情况、设备可用性和患者因素综合考虑对于需要紧急诊断的疑似肺栓塞患者、肾功能不全患者、CTA MRV幽闭恐惧症患者和体内有不兼容金属植入物的患者，通常是更好的选择而对于年轻患者、孕妇、需要反复检查的患者、对碘造CTA影剂过敏的患者，以及需要更详细血流动力学评估的患者，可能更为适合MRV特殊人群检查CTA孕妇老年人孕期是静脉血栓高发时期，血栓风险是非孕老年患者常合并多种慢性疾病，如肾功能不期的倍然而，检查存在辐射和造全、心功能不全等，增加了造影剂相关不良5-10CTA影剂对胎儿的潜在风险对于孕妇，应优先反应风险对于老年患者，应评估肾功能，考虑无辐射检查如下肢超声当超声结果不者慎用造影剂eGFR30ml/min/

1.73m²确定或需要评估骨盆腔静脉时，可考虑可采用个体化造影剂减量方案，通常建议减CTA，但需采取严格的辐射防护措施使用低剂少剂量充分水化是预防造影剂肾20-30%量扫描协议、缩小扫描范围、增加铅屏蔽、病的关键措施老年患者配合度可能较差，优化参数设置等建议在检查前充分告知患可考虑轻度镇静或缩短检查时间还应注意者潜在风险和获益，获取知情同意老年患者骨骼和软组织退变可能影响图像判读肾功能不全患者肾功能不全患者使用碘造影剂存在造影剂肾病风险对于的患者，应eGFR30ml/min/

1.73m²首先考虑替代检查如若必须进行检查，应采取预防措施检查前后充分水化生理盐MRV CTA水，持续小时；使用等渗或低渗造影剂；减少造影剂用量；避免短1ml/kg/h6-12≤

1.0ml/kg期内重复使用造影剂；停用潜在肾毒性药物；考虑使用乙酰半胱氨酸预防检查后密切监测肾N-功能，对于已在透析的患者，应在检查后立即进行透析低剂量技术CTA管电压优化自动管电流调制迭代重建算法降低管电压是减少辐射剂量的自动管电流调制技术根据患者迭代重建算法通过复杂的数学有效策略将管电压从体型和不同解剖区域自动调整模型降低图像噪声，是低剂量120kV降至，可减少管电流，确保图像质量恒定的成像的关键技术与传统滤波80-100kV30-辐射剂量低管电压同同时最小化辐射剂量研究表反投影相比，迭代重建50%FBP时提高了碘造影剂与血管的对明，与固定管电流相比，自动可在保持图像质量的同时降低比度，改善血管显示效果然调制可减少辐射剂量辐射剂量高级迭代20-40%30-60%而，低管电压会增加图像噪声，同时提高图像一致性使用重建如模型迭代重建MBIR，需配合迭代重建算法使用时应选择合适的噪声指数或参和基于人工智能的深度学习重管电压选择应基于患者体型，考管电流值，避免过度降低剂建可进一步降低剂量，但可能体重的患者可考虑量而影响诊断改变图像纹理，需要放射科医70kg80-，大体型患者仍需使用师适应100kV常规120kV低剂量技术还包括优化扫描参数、减少扫描范围、使用智能触发技术等造影剂用量也可通CTA过使用双相注射技术和个体化剂量计算减少低剂量扫描虽可减少辐射风险，但需保证图像质量满足诊断要求，应在兼顾二者的基础上制定最佳扫描方案双能量应用CTA原理基础1双能量利用不同能量射线对不同物质的衰减差异，可区分不同材料通过采集高低两种能量数据，可生成物质分离图，如碘图、钙图和水图CTX等，提供常规无法获得的材料信息CT技术实现2双能量有多种实现方式，包括双源双能量两套线管和探测器同时工作、快速切换单个线管快速切换电CTXkVX压、双层探测器单能量射线，双层能量敏感探测器等X临床优势3在静脉血栓中，双能量技术可增强血栓与周围造影剂的对比度，改善小静脉和微CTA小血栓的显示，同时减少伪影，提高诊断准确性双能量在下肢静脉血栓诊断中具有多项独特优势首先，通过碘图可增强血管内造影剂与血栓的对比度，提高小静脉和微小血栓的检出率其次，双能量技术可减少束硬化伪CTA影和金属伪影，改善骨盆区和膝关节周围静脉的显示此外，双能量可通过虚拟单能量重建增强血管造影效果，在保持或提高图像质量的同时减少造影剂用量这对肾功能不全患者特别有价值双能量技术还CT40-50keV20-40%可提供更准确的血栓年龄评估，某些软件可通过碘摄取模式分析区分急性和慢性血栓然而，双能量也存在设备成本高、后处理复杂、辐射剂量可能增加等局限性随着技术进步和临床经验积累，双能量在静脉血栓评估中的应用将更加广泛CTA CTA人工智能辅助诊断深度学习算法基于卷积神经网络等深度学习算法，可自动识别图像中的血管结构和血栓这些算CNN CTA法通过学习大量标记数据，逐渐提高识别准确性现代深度学习模型如、等已被U-Net ResNet应用于血管分割和血栓检测，准确率可达以上深度学习较传统机器学习方法优势在于无90%需手动特征提取，可直接从原始图像学习特征准确率提升人工智能辅助诊断显著提高了血栓检出的敏感性和特异性研究表明，辅助系统可将静脉血AI栓检出敏感性从提高至，特别是对于小腿深静脉等易漏诊区域算法还可减75-85%90-95%AI少观察者间差异，提高诊断一致性在复杂或不典型病例中，作为第二读者可降低漏诊率AI15-20%工作流程优化系统可自动处理大量数据，减轻放射科医师工作负担典型工作流程包括图像预处理AI CTA、自动血管分割、血栓检测与标记、严重程度评估、自动报告生成病例可按判断的严重程AI度分级，紧急病例优先处理这种流程优化可将报告时间从平均分钟缩短至分钟，提高工4520作效率30-50%尽管人工智能在静脉血栓诊断中表现出巨大潜力，但仍面临多项挑战首先，高质量的标记数据集稀缺，CTA限制了算法训练；其次，系统在复杂解剖变异和罕见病例中表现不佳；再者，临床实施需要解决标准化、验AI证和监管等问题因此，目前系统主要作为辅助工具，最终诊断仍需放射科医师确认AI下肢静脉血栓治疗方案抗凝治疗溶栓治疗12抗凝是下肢静脉血栓的基础治疗，旨在溶栓治疗适用于严重症状、大范围髂股防止血栓扩大和复发，降低肺栓塞风险静脉血栓且出血风险低的患者，特别是传统抗凝药物包括普通肝素、低分子年轻、功能要求高者技术包括导管直肝素和华法林新型口服抗凝药接溶栓和药物机械溶栓CDT PMT如利伐沙班、达比加群等因使溶栓药物主要有尿激酶、阿替普酶等NOACs用便捷、无需频繁监测，正逐渐成为首溶栓治疗窗口期一般为症状出现后天14选急性期通常需个月抗凝治疗，有内对溶栓前血栓评估和溶栓后疗3-6CTA复发高风险者可能需长期甚至终身抗凝效判断至关重要，特别是评估残余血栓可用于评估抗凝治疗反应和确定和潜在静脉狭窄CTA治疗持续时间手术治疗3手术治疗主要用于大范围髂股静脉血栓合并严重症状，或溶栓治疗禁忌或失败的患者手术方式包括开放性血栓切除术、静脉旁路移植术和下腔静脉滤器植入术新兴的介入治疗技术如血栓抽吸、球囊扩张和支架植入也显示出良好效果对于综合征患May-Thurner者，髂静脉支架植入可缓解静脉压迫在手术规划、血管通路选择和术后评估中发挥CTA重要作用在治疗决策中的作用CTA血栓特征评估解剖结构分析可精确显示血栓位置、范围、形态特点，1提供静脉系统解剖变异、侧支循环发育情况和CTA区分急性与慢性血栓2潜在压迫因素信息治疗效果预测风险分层4根据血栓年龄、位置和范围预测各种治疗方式评估肺栓塞风险、血栓负荷和并发症可能性，3的成功率帮助分层治疗在指导治疗方案选择方面发挥着关键作用对于单纯小腿静脉血栓，特别是肌间静脉血栓，显示血栓负荷小且肺栓塞风险低，通常推荐单纯CTA CTA抗凝治疗而对于髂股静脉段大范围血栓，特别是急性期浮游血栓，显示肺栓塞风险高，可能需要溶栓、机械取栓或下腔静脉滤器植入CTA此外，能够识别静脉血栓的潜在病因，如综合征左髂总静脉受右髂总动脉压迫这些患者除抗凝治疗外，可能需要血管成形术CTA May-Thurner和支架植入以解除压迫同样，对于恶性肿瘤相关血栓，可发现原发肿瘤，提示需调整抗凝方案，如选择低分子肝素而非口服抗凝药CTA在介入治疗中的应用CTA导航规划实时监测术后评估介入治疗前的扫描可提供详细的血管解虽然本身不能用于实时监测，但数介入治疗后的检查可评估技术成功率和CTA CTA CTA CTA剖图，帮助介入医师规划最佳穿刺点、导管据可与介入手术中的实时荧光影像融合，通早期并发症对于溶栓治疗，可显示残CTA路径和工作角度通过三维重建和多平面重过路线图技术指导介入操作这种融合技余血栓负荷和再通程度；对于支架植入，可组，可全面了解血栓范围和分布，以及侧支术结合了的高分辨率解剖信息和荧光影评估支架位置、扩张程度和通畅性还CTA CTA循环情况这些信息有助于选择合适的器材像的实时特性，在复杂解剖区域如髂静脉汇能发现早期并发症如血管穿孔、血肿形成或类型和尺寸，如导管直径、滤器型号或支架合处特别有价值此外，术中锥形束支架移位，指导及时干预术后还可发CTA规格，提高手术成功率并减少并发症可提供准实时三维信息，评估介现潜在的静脉狭窄或解剖异常，为后续治疗CTCBCT入效果提供依据术后随访检查CTA短期随访个月11-3治疗后个月进行首次随访，重点评估血栓溶解程度、静脉通畅性恢复情况及残1-3CTA余狭窄对于接受支架植入患者，关注支架位置、扩张状态和早期内膜增生短期随访还可发现亚临床肺栓塞、静脉瓣膜功能状态和软组织水肿消退情况这一阶段的结CTA果可指导抗凝治疗调整和是否需要二次介入治疗中期随访个月26-12治疗后个月的随访旨在评估长期治疗效果和潜在并发症重点关注血管重建6-12CTA情况、支架内再狭窄、静脉瓣膜功能恢复和侧支循环变化此阶段还应评估患者是否发展为慢性静脉功能不全，如静脉壁增厚、静脉曲张形成等这一随访结果可能影响长期抗凝策略和康复治疗方案长期随访年31长期随访主要针对高复发风险患者，如不明原因血栓、反复发作或持续危险因素存CTA在者评估重点为血栓复发征象、支架长期通畅性和慢性静脉功能不全进展对于置入永久性下腔静脉滤器的患者，需评估滤器位置、有无变形或穿孔，以及滤器内是否捕获血栓长期随访可能改为每年一次，也可根据临床症状随时进行1-2预防性筛查CTA高危人群筛查周期预防性筛查主要针对无症状但具高筛查周期应根据个体风险水平和临床情CTA风险因素的人群包括既往有深静脉况个体化制定一般而言，高危手术后血栓或肺栓塞病史的患者，特别是无明患者可在术后天进行首次筛查；既7-14确诱因者；已知凝血功能障碍如抗磷脂往有血栓史的高危患者可每个月筛6-12抗体综合征、蛋白缺乏症患者；大型查一次；长期卧床患者可每个月筛查C/S3-6骨科手术如髋膝关节置换或恶性肿瘤手一次需要注意的是，对于反复进行术后患者；长期卧床或制动的重症患者筛查的患者，应考虑累积辐射剂量CTA；以及有多种危险因素叠加的高龄患者，可交替使用无辐射检查如超声或MRV风险与获益预防性筛查存在辐射暴露、造影剂相关风险和医疗资源消耗等问题，因此必须仔细CTA权衡风险与获益研究表明，对于高危人群，特别是多因素高风险患者，筛查可能发现的亚临床血栓，及早干预可降低严重并发症风险然而，对于低风险人群，筛15-20%查获益有限，不推荐常规进行应建立风险评分系统，指导筛查对象选择辐射防护CTA患者防护医务人员防护严格掌握适应症，避免不必要检查保持安全距离，尽可能离开检查室••采用低管电压技术使用铅屏风、铅玻璃等防护设施•80-100kV•应用自动管电流调制技术正确穿戴铅衣、铅围脖和铅眼镜••使用迭代重建等降噪算法佩戴个人剂量计，监测辐射暴露••选择性屏蔽非检查部位定期进行辐射防护培训••限制扫描范围至必要区域遵循辐射防护三原则时间、距离和屏蔽••优化扫描参数，减少重复扫描特殊人群（如孕妇）避免接触区域••CT使用剂量监测和剂量管理系统实施区域分区管理，控制人员流动••下肢静脉检查的有效辐射剂量通常在之间，相当于约年的自然本底辐射随着低剂量技术的进步，现代设备可将CTA5-10mSv2-3CT剂量降至辐射防护应遵循原则，即在保证诊断图像质量的前提下，尽可能降2-4mSv ALARAAs LowAs ReasonablyAchievable低辐射剂量检查质量控制CTA图像质量评价剂量监测流程标准化图像质量评价包括客观和主观剂量监测是质量控制的重要组检查流程标准化对保证一致性两方面客观指标包括信噪比成部分设备应配备剂量监至关重要制定详细的检查规CT、对比噪声比、空测系统，记录每次检查的程，包括患者准备、扫描参数SNR CNR间分辨率和时间分辨率等下容积剂量指数和、造影剂注射方案和图像后处CTDIvol CT肢静脉中，髂静脉和股静剂量长度乘积下肢静脉理流程明确各环节责任人和CTA DLP脉值应，与周围组的参考剂量水平通常质量控制点定期更新规程，CT100HU CTADRL织对比度应足够主观评价采为，纳入新技术和最佳实践建立CTDIvol8-10mGy DLP用分制，评估血管显示清晰度建立剂量异常情况处理预案，如造影剂5800-1000mGy·cm、伪影程度和诊断信心等建管理流程，定期分析剂量数据外渗、过敏反应等进行人员立质量参考标准，并定期进行，识别异常高剂量检查并及时培训，确保团队熟悉标准流程质量抽检与分析干预应用剂量降低技术如自和质量要求动管电流调制和迭代重建质量控制还应包括设备维护、定期校准和性能检测建立完善的质量管理体系，如或特定ISO9001医疗影像质量标准认证实施临床效果评价，将诊断结果与最终临床诊断或其他检查方法对比，CTA计算准确率、敏感性和特异性鼓励多学科讨论和放射科内部质量复审，持续改进检查流程和诊断水平报告规范化CTA报告部分关键内容检查信息患者基本信息、检查日期、临床诊断、检查目的检查技术设备型号、扫描参数、造影剂类型和剂量、注射方案发现描述血栓位置、范围、特征、累及血管段、侧支循环情况血栓特性急性慢性判断、完全部分性闭塞、浮游血栓可能//并发症评估肺栓塞、静脉压迫、静脉瓣损伤等并发症情况结论总结主要发现、临床意义、与既往检查对比变化建议进一步检查、治疗方案建议、随访时间安排规范化报告是提高检查价值的关键环节描述要点应全面而精准，包括血栓的确切解剖位置如左侧髂外静脉CTA近端至股浅静脉中段、范围长度如约、管腔闭塞程度如完全闭塞或管腔狭窄和血栓特征如15cm50%低密度充盈缺损，周围血管扩张，考虑急性血栓诊断建议应基于影像学发现并结合临床情况，可包括治疗方式选择如建议导管溶栓或机械取栓、进一步检查建议如建议肺动脉排除肺栓塞和随访安排如建议治疗后个月复查评估疗效应采用结构化报告模板CTA3CTA，确保报告内容完整、格式统

一、术语规范典型病例分析1急性髂股静脉血栓横断面急性髂股静脉血栓冠状面急性髂股静脉血栓重建3D横断面图像显示左侧髂外静脉和股总冠状面重建图像清晰显示血栓的纵向范围容积再现三维重建图像全面展示了血CTA VR静脉内低密度充盈缺损箭头所示，值，从左侧髂外静脉起始部延伸至股总静脉栓的空间分布和与周围结构的关系左侧CT约，明显低于对侧正常静脉内造影中段，总长约血栓呈条状低密度髂外静脉至股总静脉段显影中断箭头所示30HU12cm剂密度约血栓呈偏心性分布，充盈缺损，边界清晰血管明显扩张，内，与右侧正常静脉形成鲜明对比可见盆150HU静脉管腔明显扩张，血管直径较对侧增大有部分造影剂通过，提示不完全闭塞未腔内静脉回流受阻，开始形成早期侧支循约周围可见软组织水肿，脂肪间隙见明显侧支循环形成，支持急性血栓的诊环三维重建有助于介入治疗规划，如导30%模糊这些特征高度提示急性血栓形成断管溶栓或机械取栓路径选择典型病例分析2临床资料影像表现12患者，男，岁，左下肢肿胀、疼痛显示左侧股总静脉、股浅静脉和腘563CTA个月，加重周个月前因腰椎手术后静脉管腔不规则狭窄，部分段完全闭塞13长期卧床，出现左下肢肿胀，未规范治狭窄段血管壁增厚，内见条状密度稍疗近周症状加重，行走时左小腿疼高的充盈缺损，值约，与急性1CT60HU痛明显查体左下肢轻度肿胀，周径血栓的低密度不同血管直径正常或略较右侧增粗，皮温正常，小于对侧，无扩张表现可见明显侧支2cm Homan征阳性实验室检查二聚体循环形成，包括大隐静脉明显扩张，腹D-（正常值）临床考壁和下肢肌间静脉迂曲扩张周围软组

6.5mg/L FEU

0.5虑慢性下肢深静脉血栓可能，行检织无明显水肿这些表现高度支持慢性CTA查下肢深静脉血栓诊断诊断与治疗3慢性左下肢深静脉血栓伴急性发作，考虑血栓扩展或再发由于病程已个月，已错过溶3栓最佳时机，主要采取抗凝治疗（低分子肝素桥接华法林）和弹力袜压迫治疗同时安排静脉超声评估静脉瓣功能情况建议个月后复查评估治疗效果患者抗凝治疗后症3CTA状明显缓解，随访显示未发生肺栓塞等并发症，但有轻度慢性静脉功能不全表现典型病例分析3临床资料影像诊断患者，女，岁，孕周，右下肢肿胀、疼痛天患者既往有在充分告知辐射风险并采取防护措施后，行下肢检查35282CTA CTA深静脉血栓病史，年前因口服避孕药引发左下肢深静脉血栓，显示右侧髂外静脉、股总静脉和股浅静脉内大片低密度充盈缺损2规范抗凝治疗个月后停药此次因妊娠晚期活动减少，出现右，值约，血管明显扩张左侧髂总静脉和髂外静脉见管6CT25HU下肢症状查体右下肢明显肿胀，周径较左侧增粗，皮腔不规则狭窄，内膜增厚，这是既往血栓的残留表现盆腔内可5cm温升高，触痛明显二聚体，显著升高临床见扩张的侧支静脉，显示既往血栓导致的血流改变胎儿位置和D-

10.2mg/L FEU考虑复发性深静脉血栓外形未见异常诊断急性右下肢髂股静脉血栓；既往左侧髂静脉血栓后遗

1.

2.改变；妊娠晚期

3.该病例代表复发性下肢静脉血栓，具有以下特点有明确危险因素既往血栓史和妊娠状态；左右两侧显示不同时期血栓的特征性

1.

2.表现；妊娠状态限制了治疗选择治疗采用低分子肝素皮下注射不通过胎盘，避免华法林有致畸风险密切监测胎儿情况，并计

3.划产后继续抗凝至少周长期随访显示患者需要更长时间抗凝治疗，并进行血栓倾向基因检测6特殊情况表现CTA综合征May-Thurner下腔静脉滤器相关血栓综合征是左髂总静脉被右髂总动脉May-Thurner MTS下腔静脉滤器是预防肺栓塞的装置，但可能引发IVCF压迫的解剖变异，是左下肢深静脉血栓的重要病因滤器相关血栓表现为滤器内或周围的充盈缺损，CTA表现为左髂总静脉在与右髂总动脉交叉处呈现凹CTA滤器本身表现为高密度金属阴影滤器移位、倾斜、变陷征，管腔显著狭窄横断面可见右髂总动脉压50%形或穿孔均可增加血栓风险长期留置的滤器可见内膜迫左髂总静脉，静脉呈扁平状变形狭窄远端静脉代偿增生，表现为滤器壁不规则的软组织密度增厚滤器周性扩张慢性压迫可见静脉内膜增厚、瘢痕形成和血栓12围血栓可导致下腔静脉完全闭塞，表现为广泛侧支循环附着多发侧支循环形成，典型为腰静脉、髂腰静脉和形成髂内静脉扩张恶性肿瘤相关血栓静脉畸形相关血栓43恶性肿瘤患者静脉血栓发生率是普通人群的倍4-7CTA先天性静脉畸形如静脉发育不良、静脉闭锁或静脉瓣异表现为血栓与常见血栓相似，但可能有特殊征象血栓常等可增加血栓风险表现为异常静脉解剖结构，CTA范围广泛，常累及非典型部位；血栓密度不均匀，可能如静脉缺如、重复、或异常连接血栓常发生在异常静有软组织成分；血管扩张程度更明显；血栓增强模式异脉汇合处或扩张段异常侧支循环复杂，与正常解剖差常，延迟期可见强化周围可能见肿瘤直接侵犯或压迫异明显静脉畸形相关血栓治疗复杂，可能需要个体化血管在盆腔或腹部扫描范围内可能发现原发肿瘤或转方案，对手术规划尤为重要CTA移灶研究进展新型造影剂研究正在开发更安全、更高效的血管造影剂纳米粒子造影剂可提供更长血池停留时间，适合静脉成像巨磁性粒子造影剂可同时用于和检查，提供更多功能信息CT MRI靶向造影剂可特异性结合血栓成分如纤维蛋白，增强血栓显示此外，减少肾毒性的新型碘造影剂也在研发中，有望降低不良反应风险功能成像技术传统主要提供解剖信息，而新兴的功能成像技术可评估血流动力学和组织灌注CTA灌注成像可定量分析静脉回流情况，评估侧支循环功能和静脉瓣功能四维血CTCT管造影通过连续扫描获取时间分辨信息，可动态显示血栓前后血流变化双4D-CTA能量不仅可增强血栓显示，还可提供组织灌注和碘分布图，评估静脉血栓对组织灌CT注的影响人工智能应用人工智能在静脉血栓中的应用正在快速发展深度学习算法可自动分割静脉系统CTA、检测和量化血栓负荷机器学习模型结合影像特征和临床数据，可预测血栓复发风险和治疗反应计算流体动力学结合可模拟血流模式，预测血栓生长和脱落风险AI此外，辅助报告系统可提高诊断效率和准确性，减少漏诊率AI下肢静脉血栓防治指南解读国内指南要点国际指南对比中国血管外科学会发布的《下肢深静脉血栓诊断和治疗指南》强美国胸科医师学会和欧洲心脏病学会指南对的ACCP ESCCTA调作为二线诊断工具的价值，特别是在超声检查结果不确定定位略有不同国际指南将视为二线或替代检查，但承认其CTA CTA或需要评估骨盆腔静脉时国内指南推荐髂股静脉段急性血栓考在评估血栓范围和并发症方面的独特价值在治疗方面，国际指虑导管溶栓或介入治疗，小腿深静脉血栓可采用单纯抗凝治疗南更强调风险分层，将血栓分为高危、中危和低危，治疗策略据此调整指南对于肾功能不全患者的应用相对保守，建议肌酐清除率国际指南更关注特殊人群管理，如癌症相关血栓推荐低分子肝素CTA者慎用造影剂，优先考虑替代检查对于抗凝治疗而非口服抗凝药；妊娠期血栓建议使用低分子肝素直至产后周30ml/min6的持续时间，首次血栓推荐个月，复发或持续危险因素存在对于使用，国际指南更强调个体化辐射风险评估和剂量管3-6CTA者需延长至个月或更长理策略12国内外指南在下肢静脉血栓诊疗流程上存在共识，均强调多学科协作和个体化治疗原则随着新证据不断涌现，指南也在持续更新最新进展包括新型口服抗凝药在特定人群中的应用扩展，导管溶栓和机械取栓技术的适应症优化，以及人工智能在影像诊断NOACs中的应用推荐多学科协作影像科影像科在下肢静脉血栓诊疗团队中负责提供准确的影像学诊断放射科医师需熟悉技术要点，掌握血CTA栓识别和分类标准，提供规范化报告其职责包括优化扫描方案，确保图像质量；准确判断血栓位置、范围和特征；评估潜在并发症和解剖变异；与临床医师及时沟通紧急所见影像科还应定期举办影像MDT读片，提高多学科诊断水平血管外科血管外科负责全面评估患者临床情况，制定个体化治疗方案结果是血管外科决策的重要依据，CTA尤其对于需要手术干预的病例血管外科医师需解读图像，评估手术可行性和风险；选择适当患CTA者进行外科血栓切除术或血管重建；判断是否需要放置下腔静脉滤器；对于复杂病例如May-Thurner综合征，考虑静脉支架植入术术后随访中，血管外科依赖评估治疗效果CTA介入科介入放射科在血栓治疗中扮演着越来越重要的角色对于急性大范围髂股静脉血栓，导管溶栓和机械取栓可作为一线治疗选择介入医师利用数据进行术前规划，确定最佳穿刺点和工作角度；CTA选择合适的导管和器械型号；评估血栓负荷和分布情况；预判可能的并发症介入治疗后，需通过评估再通效果和残余狭窄，决定是否需要血管成形术或支架植入CTA内科团队内科团队包括血液科、心脏科和重症医学科等，主要负责抗凝治疗管理和内科并发症处理内科医师根据结果评估血栓负荷和风险分级；制定个体化抗凝方案；监测治疗反应和出血风CTA险；管理合并症如肺栓塞、低氧血症和心力衰竭对于合并恶性肿瘤的血栓患者，肿瘤内科参与制定特殊抗凝策略长期随访中，内科团队利用结果调整治疗方案和预测预后CTA在临床路径中的应用CTA急诊诊断阶段1对于疑似急性下肢静脉血栓的患者，首选超声检查进行快速筛查当超声结果不确定、提示髂静脉段受累或怀疑肺栓塞时，紧急检查可一站式评估整个静脉系统和肺动脉，提高诊CTA断效率标准化流程包括紧急会诊、优先检查安排、快速图像后处理和实时报告结果CTA直接决定是否需要监护和紧急介入治疗ICU治疗决策阶段2详细显示血栓特征，是讨论的核心影像依据标准化流程包括三维重建、血栓定CTA MDT量分析和风险评分基于结果，低危患者如小腿孤立血栓通常采用门诊抗凝治疗；中CTA危患者如股腘段血栓需住院抗凝并考虑早期活动；高危患者如大范围髂股静脉血栓或浮游血栓可能需要溶栓、介入或外科治疗还有助于识别解剖异常如综合征CTA May-Thurner，指导个体化治疗方案随访评估阶段3治疗后随访是临床路径的重要组成部分标准化流程包括统一的随访时间点通常为治CTA疗后、、、个月、一致的扫描方案和结构化的评估标准随访重点包括血栓溶解程13612度、再通率、残余狭窄情况和并发症发展根据随访结果调整抗凝治疗持续时间，决定CTA是否需要二次介入，评估血栓后综合征风险建立影像随访数据库，有助于改进临床路径和预测预后经验总结常见问题造影剂相关常见问题图像质量造影剂外渗是常见并发症，严重者可致组织静脉成像时机不当导致显影不佳是常见问题坏死预防措施包括选择合适静脉、使用可解决方案包括使用智能触发技术，对心功靠穿刺针和测试注射一旦发生外渗，应立能不全患者延长扫描延迟骨盆腔静脉伪影即停止注射，局部冷敷，严重者需皮肤科会明显时，可采用双能量技术减少束硬化伪影诊造影剂过敏反应处理流程应标准化，备，或增加迭代重建强度肥胖患者图像噪声好抢救药物和设备，轻度反应给予抗组胺药大，可通过增加管电流、降低螺距、增加重，严重反应需肾上腺素和气道管理肾功能建厚度改善移动伪影常见于不合作患者，不全患者可采用分次扫描策略，先扫描可疑可使用快速扫描技术、减少扫描范围或必要区域，确认血栓后根据需要扩大范围时使用镇静药物图像后处理时，应根据血管大小选择合适的窗宽窗位和重建算法常见问题诊断困难慢性血栓与急性血栓鉴别困难时，可结合血管直径变化、值测量和临床症状综合判断血栓CT与肿瘤栓塞鉴别可采用多期增强扫描，肿瘤栓延迟期常见强化解剖变异与病理改变难以区分时，应与对侧对比，必要时结合或血管造影证实钙化与造影剂混合伪影明显时，可使用双MRV能量技术生成单能量图像或碘图小腿多支静脉血栓难以逐一描述时，可使用标准化血管分段和评分系统，提高报告一致性技术展望光子计数CT1下一代技术，可提供更高的空间和能谱分辨率CT辅助诊断AI2自动识别和量化血栓，提高诊断效率和准确性多模态融合成像3与超声、数据融合，提供全面解剖和功能信息CTA MRI个体化扫描策略4基于患者特征和临床问题定制最佳检查方案分子影像技术5靶向探针显示血栓形成的分子病理过程光子计数代表了技术的革命性发展，直接测量入射光子能量而非传统的能量积分，显著提高了空间分辨率和能谱信息质量对于下肢静脉血栓诊断，光子计数可提供更精细的血管细节，更准确区CTCTCT分血栓与周围组织，并通过材料分解技术区分新鲜与陈旧血栓人工智能正快速改变诊断流程，从图像获取到报告生成的全流程智能化算法可自动分割血管树，检测和量化血栓，甚至预测血栓复发和治疗反应未来的多模态融合技术将结合的高空间分CTA AICTA辨率与的功能信息，或与超声的血流动力学数据，提供更全面的评估MRI分子影像是远期发展方向，通过靶向纤维蛋白、血小板或炎症因子的特异性造影剂，可视化血栓形成的分子病理过程，有望实现血栓活性评估和精准治疗指导这些技术进步将使下肢静脉血栓的诊断从解剖评估向功能和分子水平深入，为精准医疗提供坚实基础总结诊断价值在下肢静脉血栓诊断中具有不可替代的价值，尤其是在全面评估血栓分布范围、鉴别CTA急慢性血栓、发现解剖变异和评估并发症方面以上的诊断准确率使其成为仅次于超95%声的重要诊断工具，特别适用于髂静脉段和腹盆腔静脉血栓的评估技术进步技术不断进步，从早期单层扫描发展到现代多排螺旋、双能量和即将到来的光子CTACTCT计数图像后处理从简单发展到复杂的血管追踪和三维重建人工智能和深度学习CT MPR算法正在革新图像分析流程，提高诊断效率和准确性这些技术进步使诊断能力不断CTA增强临床价值结果直接影响临床决策，指导治疗方案选择，从常规抗凝到导管溶栓、介入治疗或外CTA科手术对介入治疗的规划、随访评估和并发症监测尤为重要通过多学科协作，CTA发挥着连接影像与临床的桥梁作用，成为现代静脉血栓综合管理的核心工具之一CTA下肢静脉血栓已从单纯的诊断工具发展为集诊断、治疗决策和预后评估于一体的综合平台随着技术CTA不断进步和临床经验积累，将更加精准、安全和高效未来，个体化扫描策略、智能化诊断流程和功CTA能分子成像技术将进一步扩展在静脉血栓诊疗中的应用范围，为患者提供更加精准的医疗服务CTA参考文献1王志强张福先下肢深静脉血栓的血管造影诊断价值中华2张建国李明双能量在下肢静脉血栓诊断中的应用进展中,.CT[J].,.CT[J].放射学杂志国医学影像技术,2020,546:580-

585.,2021,373:453-

456.3刘士远王维琦周心德中国下肢深静脉血栓形成诊断和治疗指4李永新孙立新人工智能在下肢深静脉血栓诊断中的应用研究,,.,.CT南年版中国血管外科杂志电子版进展中华医学杂志2018[J].,2018,102:83-[J].,2022,10212:896-

900.

96.12Kahn SR,Comerota AJ,Cushman M,et al.The KearonC,Akl EA,Ornelas J,et al.Antithromboticpostthrombotic syndrome:evidence-based prevention,Therapy forVTE Disease:CHEST Guidelineand Expertdiagnosis,and treatmentstrategies:a scientificPanel Report.Chest.2016;1492:315-

352.statement fromthe AmericanHeart Association.Circulation.2014;13018:1636-

1661.34Wittens C,Davies AH,Bækgaard N,et al.Editors ChoiceBeyer-Westendorf J,Ageno W.Benefit-risk profileof non--Management ofChronic VenousDisease:Clinical vitaminK antagonistoral anticoagulantsin thePracticeGuidelines ofthe EuropeanSociety forVascular managementof venousthromboembolism.ThrombSurgery ESVS.Eur JVasc EndovascSurg.2015;496:678-Haemost.2015;1132:231-

246.

737.问答环节与超声孰优孰劣？辐射风险如何控制？技术更新换代周期？CTA CTACTA与超声各有优势，应视为互现代低剂量技术可将辐射剂技术更新较快，主流设备大约CTACTACT补而非替代关系超声无创、无量降至，相当于约年的年有重要升级从排到2-4mSv13-51664辐射、可实时评估血流动力学，自然本底辐射剂量控制策略包排再到现在的排、排256320CT适合初筛和随访；解剖覆盖括严格把握适应症；使用低管，空间和时间分辨率持续提高CTA全面、操作者依赖性低、可同时电压技术；应用自动双能量技术近年快速普及，80-100kV CT5评估肺栓塞，适合复杂病例评估管电流调制；采用迭代重建算法光子计数已进入临床应用初期CT建议根据具体临床情况选择合；限制扫描范围；避免不必要的软件和后处理技术更新更加频适检查，对于髂静脉段血栓或伴多期扫描对于年轻患者和孕妇繁，年即有新版本建议医1-2有肺栓塞高风险的患者，更，应慎重权衡利弊，优先考虑超院按年周期规划设备更新，CTA5-8具优势声或替代同时持续升级软件和培训人员以MRV跟上技术发展感谢各位专家的参与和提问下肢静脉血栓技术正处于快速发展阶段，从设备到软件，从扫描技术到CTA诊断流程都在不断优化作为医学影像工作者，我们需要不断更新知识，掌握新技术，同时保持对基础理论和解剖知识的深入理解在临床实践中，我们应当与临床科室密切合作，了解他们的实际需求，提供高质量的影像诊断服务CTA作为一种重要的诊断工具，其价值不仅在于发现病变，更在于为临床决策提供依据，最终改善患者预后和生活质量。