《前列腺癌的诊疗》课件

前列腺癌的诊疗前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，发病率随年龄增长而显著上升近年来，随着医学技术的进步，前列腺癌的诊断和治疗方法不断更新，为患者带来了更多的治疗选择和更好的预后本课件全面介绍前列腺癌的流行病学特点、筛查方法、诊断技术、分期分级系统以及各种治疗方案，旨在帮助医护人员和研究者更好地了解前列腺癌诊疗的最新进展，提高临床诊疗水平目录前列腺癌概述与流行病学包括前列腺癌的定义、解剖位置、发病机制以及流行病学数据与危险因素分析筛查和诊断涵盖PSA检测、直肠指检、影像学检查、前列腺活检和病理诊断等方法分期和分级详细介绍TNM分期系统、Gleason评分和ISUP分级以及前列腺癌的风险分层治疗方案包括局限性前列腺癌、局部晚期前列腺癌和转移性前列腺癌的各种治疗策略随访和预后覆盖治疗后随访方案、复发处理、预后因素及生活质量管理前列腺癌概述定义解剖位置发病机制前列腺癌是起源于前列腺腺体上皮细前列腺位于膀胱底部和尿道之间，是前列腺癌的发病与年龄、遗传因素、胞的恶性肿瘤，约95%为腺癌它是一个核桃大小的腺体，重约20克根激素水平和环境因素等多种因素相关男性最常见的恶性肿瘤之一，多发生据解剖结构，可分为中央带、过渡带雄激素在前列腺癌的发生发展中起在外周带，生物学行为差异很大，从、周围带和前纤维肌间质区，其中周重要作用，是治疗的重要靶点基因惰性生长到侵袭性转移均可能出现围带是前列腺癌的主要发生部位突变如BRCA1/

2、PTEN缺失也参与前列腺癌的发生前列腺癌的流行病学前列腺癌在全球男性恶性肿瘤中发病率居第二位，死亡率居第五位中国前列腺癌的发病率虽低于西方国家，但近年来呈明显上升趋势，每年新发病例约为10万例前列腺癌是典型的年龄相关性肿瘤，发病率随年龄增长而显著上升，50岁以下男性发病率低，65岁以上男性发病率急剧增高我国前列腺癌患者的平均发病年龄约为72岁，比西方国家晚5-10年危险因素年龄种族家族史年龄是前列腺癌最重要的危险不同种族前列腺癌发病率有明家族史是重要的危险因素一因素随着年龄增长，前列腺显差异非裔美国人发病率最级亲属患前列腺癌，个人风险癌的发病率显著上升75岁以高，亚洲人发病率最低这种增加2-3倍；两个以上一级亲上男性中，约50%可在尸检中差异可能与遗传背景、生活方属患病，风险增加5-11倍发现前列腺癌病灶，虽然多数式和环境因素有关BRCA1/

2、HOXB13等基因突为临床不显性癌变与家族性前列腺癌相关饮食习惯高脂肪、高热量饮食增加风险，富含番茄红素、硒、大豆异黄酮等食物可能具有保护作用西方饮食结构与前列腺癌高发病率相关，这也解释了移民人群发病率的变化前列腺癌筛查筛查的重要性筛查指南要点前列腺癌早期通常无症状，通过筛查可以发现无症状早期患者，中国泌尿外科学会建议50-75岁男性进行PSA筛查；45岁开始提高早诊早治率筛查可显著降低晚期前列腺癌的发病率和死亡筛查有家族史者；基线PSA1ng/ml可2-4年筛查一次；率，但也可能导致过度诊断和治疗PSA4ng/ml或异常上升需进一步检查大规模随机对照研究显示，PSA筛查可使前列腺癌特异性死亡率各国指南存在差异，如美国预防服务工作组USPSTF不推荐常降低20%-30%，但也增加了低危前列腺癌的诊断率，这些癌症可规筛查，而NCCN指南则推荐有条件筛查筛查决策应基于患者能永远不会对患者造成临床危害年龄、预期寿命、并发症和个人偏好筛查方法检测PSA1PSA定义前列腺特异性抗原PSA是前列腺腺体上皮细胞分泌的糖蛋白，是前列腺癌最重要的肿瘤标志物PSA不是癌症特异性的，前列腺炎、前列腺增生、尿路感染等也可导致PSA升高2正常值范围PSA传统临界值为4ng/ml，但这一标准的敏感性和特异性均不理想约15%PSA4ng/ml的男性也可能存在前列腺癌，而PSA在4-10ng/ml之间的男性中，仅约25%确诊为前列腺癌3PSA衍生指标为提高PSA的特异性，临床引入多种衍生指标游离/总PSA比值f/tPSA，10%提示恶性；PSA密度PSAD，

0.15ng/ml/cm³提示恶性；PSA速率PSAV，

0.75ng/ml/年提示恶性；年龄特异性PSA参考范围等4影响因素多种因素可影响PSA值射精24-48小时内升高；前列腺活检或TURP可升高2-6周；DRE影响轻微一般

0.4ng/ml；5α-还原酶抑制剂如非那雄胺可使PSA值降低约50%筛查方法直肠指检（）DRE操作方法正常与异常表现优缺点分析患者取膝胸位或左侧卧位，医生戴手套，正常前列腺质地柔软有弹性，表面光滑，优点简单、经济、无创、可直接触及前用润滑剂润滑食指，轻柔插入直肠，触摸沟中央可触及，无压痛异常发现包括局列腺，可发现PSA正常但存在可疑结节的前列腺后表面评估前列腺大小、质地、部硬结、不规则结节、表面不光滑、质地前列腺癌缺点主观性强，依赖操作者对称性、有无结节、有无压痛及活动度如石头样硬以及前列腺不对称等经验，仅能触及前列腺后表面，敏感性低约25-30%，患者接受度差前列腺癌的临床表现早期症状1早期前列腺癌通常无明显症状，约70%患者在筛查中被发现少数患者可能出现尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状，但这些症状与良性前列腺增局部进展期症状2生难以区分有些患者可能出现血尿，特别是毛细血管型血尿随着病情进展，可出现更明显的排尿症状，包括尿流变细、排尿不尽感和间歇性排尿等由于肿瘤侵犯尿道或膀胱颈，可能出现尿潴留侵犯精囊晚期症状或射精管可导致血精和排精障碍局部神经受压可引起会阴部或下背部疼3痛晚期前列腺癌主要症状由转移引起骨转移可引起骨痛、病理性骨折和高钙血症；淋巴结转移可导致下肢水肿和盆腔疼痛；广泛转移可出现体重减轻、贫血和恶病质等少数患者可能因脊髓压迫出现下肢无力或大小便失禁前列腺癌的诊断流程初步筛查初步筛查包括详细病史采集、体格检查、PSA检测和直肠指检医生需询问患者泌尿系统症状、家族史、既往史和用药史等对于PSA升高或DRE异常的患者，需进行进一步检查影像学检查对于PSA升高或DRE异常的患者，应进行经直肠超声检查TRUS和多参数磁共振成像mpMRImpMRI有助于评估局部病变范围并指导靶向活检，显著提高高级别前列腺癌的检出率前列腺活检前列腺活检是确诊前列腺癌的金标准适应症包括PSA持续升高、PSA衍生指标异常、DRE触及结节以及MRI发现可疑病灶活检方式包括系统性活检和认知融合靶向活检，后者准确性更高转移灶评估对确诊的前列腺癌患者，特别是高危患者，需评估有无转移常用检查包括胸部X线或CT、腹部盆腔CT或MRI以及骨扫描对于特定患者，PSMAPET/CT可提供更精确的全身转移评估影像学检查经直肠超声（）TRUS操作方法典型表现在活检中的应用患者取左侧卧位，将探头插入直肠，扫查典型的前列腺癌TRUS表现为低回声区，但TRUS引导下的系统性活检是目前最常用的前列腺各个区域通常使用5-

7.5MHz的探特异性不高约40%的前列腺癌在超声下取材方法，通常采集12-14针活检组织头，可显示前列腺形态、大小、内部回声表现为等回声或高回声，因此单纯依靠TRUS可实时显示穿刺针位置，确保取材准和血流信息TRUS是引导前列腺活检的主TRUS来诊断前列腺癌不够可靠彩色多普确性和安全性超声造影和弹性成像等新要工具，可精确定位针尖位置勒可显示病灶血流增多，有助于鉴别技术可提高TRUS对前列腺癌的检出率影像学检查多参数MRI多参数MRI mpMRI结合了T1WI、T2WI、扩散加权成像DWI和动态增强扫描DCE等多种功能序列，全面评估前列腺组织特性前列腺癌在T2WI上表现为低信号区，在DWI上表现为高信号，在ADC图上表现为低信号，DCE可显示早期强化和快速廓清PI-RADS ProstateImaging-Reporting andData System是前列腺MRI标准化报告系统，分为1-5级PI-RADS1-2级恶性可能性低，PI-RADS3级为中等可能性，PI-RADS4-5级为高度可能mpMRI对诊断意义的临床价值包括提高高级别前列腺癌检出率、减少不必要活检、指导靶向活检和评估局部分期前列腺活检12-14标准活检针数系统性活检通常采集12-14针组织，覆盖前列腺不同区域30%阳性检出率首次活检阳性率约25-35%，与PSA值、前列腺体积相关3-5%感染风险活检后严重感染发生率，需预防性抗生素覆盖95%腺癌比例前列腺癌中腺癌占绝大多数，其他类型罕见前列腺活检的主要适应症包括PSA持续升高4ng/ml、PSA衍生指标异常如f/tPSA10%、DRE触及结节、mpMRI发现可疑病灶PI-RADS≥3级目前常用的活检方式有经直肠途径和经会阴途径，后者感染风险较低但技术要求更高活检并发症包括:出血血尿、血精、直肠出血、感染尿路感染、前列腺炎、败血症、尿潴留和疼痛等活检前应停用抗凝药物，并给予预防性抗生素MRI-超声融合引导的靶向活检已成为新趋势，可提高高级别前列腺癌的检出率病理诊断Gleason评分系统ISUP分级系统Gleason评分是前列腺癌最重要的病理分级系统，基于腺体结构分化程度评估分为1-5级2014年国际泌尿病理学会ISUP推出新的分级系统，将Gleason评分重新分为5个级别1，1级分化最好，5级分化最差最终评分为主要模式分级最多见模式和次要模式分级第级Gleason评分≤6；2级Gleason评分3+4=7；3级Gleason评分4+3=7；4级Gleason评二多见模式之和，范围为2-10分分8；5级Gleason评分9-10由于实践中很少使用1-2级，现代Gleason评分实际上从3+3=6分开始6分为低级别，7分ISUP分级系统优点简化了评分体系，避免了低分如6分给患者带来的不必要心理负担；3+4或4+3为中级别，8-10分为高级别3+4和4+3虽然总分相同，但预后不同，4+3的恶更好地反映了不同分级间的生物学行为差异；强调了3+4与4+3之间的预后差异ISUP分性程度更高级与患者生化复发风险和总体生存率密切相关前列腺癌的分期分期系统TNMM分期远处转移1M0无远处转移；M1有远处转移M1a非区域淋巴结；M1b骨；M1c其他部位N分期区域淋巴结2N0无区域淋巴结转移；N1有区域淋巴结转移T分期原发肿瘤3T1临床不可及；T2局限于前列腺内；T3突破前列腺包膜；T4侵犯邻近器官前列腺癌TNM分期采用AJCC/UICC第8版2017年分期系统T分期详细分类T1临床不可及肿瘤分为T1a、T1b、T1c；T2局限于前列腺内分为T2a≤半叶、T2b半叶但≤一叶、T2c两叶均受累；T3突破前列腺包膜分为T3a突破包膜和T3b侵犯精囊；T4指肿瘤侵犯邻近器官如膀胱颈、外括约肌、直肠等区域淋巴结包括盆腔淋巴结闭孔、内髂、外髂和骶前淋巴结远处转移常见部位为骨椎体、骨盆、肋骨等，其次为肺、肝、脑等TNM分期对治疗选择和预后评估有重要指导意义前列腺癌的分期临床分期病理分vs期1临床分期cTNM临床分期是基于治疗前检查结果的分期，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等主要依据包括DRE触诊结果、PSA水平、mpMRI、TRUS、骨扫描、CT/MRI等临床分期的准确性有限，与病理分期一致率约为50%-60%2病理分期pTNM病理分期是基于手术切除标本的病理检查结果，是最准确的分期方法包括前列腺根治性切除术后的前列腺标本和盆腔淋巴结病理检查可评估肿瘤大小、位置、Gleason评分、包膜外侵犯、精囊侵犯、切缘状态和淋巴结转移等临床意义3临床分期用于初始治疗决策和风险分层；病理分期用于预后评估和辅助治疗决策临床分期常低估病变范围，约30%临床局限性的前列腺癌在术后发现为病理学局部进展期随着mpMRI和PET/CT等技术进步，临床分期准确性有所提高前列腺癌的风险分层风险分层临床T分期Gleason评分PSAng/ml其他极低危T1c≤610阳性穿刺针数≤2，每针癌组织≤50%，PSAD

0.15低危T1-T2a≤610不符合极低危标准中危优势T2b-T2c3+4=710-20阳性穿刺针数50%中危不良T2b-T2c4+3=710-20阳性穿刺针数≥50%高危T3a8-1020任一条件符合即为高危极高危T3b-T4--N1或多个高危因素前列腺癌风险分层系统由NCCN指南推荐，基于T分期、Gleason评分和PSA水平等因素，将前列腺癌分为极低危、低危、中危优势、中危不良、高危和极高危六个风险组风险分层对指导治疗方案选择、预测治疗效果和评估预后具有重要意义治疗方案概述局部晚期前列腺癌适用于T3-T

4、N0-

1、M0的前列腺癌主要治疗策略包括多模式综合治疗，如放疗联合内分泌治疗新辅助、同步、辅助2局限性前列腺癌、手术治疗选择性联合辅助治疗局部晚期患者5年生化无进展生存率约为60%-适用于T1-T

2、N

0、M0的前列腺癌主要治疗选择包括主动监测、等待观察70%、根治性前列腺切除术、外放射治疗含1转移性前列腺癌三维适形放疗、调强放疗和近距离放疗治疗选择取决于患者年龄、预期寿命适用于任何T、任何N、M1的前列腺癌、并发症和肿瘤特征等根据对内分泌治疗的反应分为激素敏感期3和去势抵抗期激素敏感期主要采用内分泌治疗±多西他赛化疗/阿比特龙；去势抵抗期可选用新型内分泌药物、化疗、免疫治疗、放射性核素及姑息治疗等局限性前列腺癌主动监测1定义与原理主动监测Active Surveillance是一种针对低危前列腺癌的保守管理策略，旨在推迟或避免不必要的根治性治疗及其相关并发症与等待观察不同，主动监测强调规律随访，一旦发现疾病进展立即给予根治性治疗，不丧失治愈机会2适应症主动监测主要适用于极低危和低危前列腺癌患者；部分符合严格标准的优势中危前列腺癌患者；预期寿命10年的患者；能够接受规律随访并理解相关风险的患者NCCN指南推荐极低危患者首选主动监测3随访方案典型随访方案包括PSA每3-6个月检测一次；DRE每6-12个月一次；确诊后12-18个月内复查前列腺活检；后续每2-5年重复活检；确诊后18个月内行mpMRI检查近年来越来越强调MRI在随访中的重要作用4干预指征主动监测期间转为根治性治疗的指征复查活检示Gleason评分升高≥3+4；活检阳性穿刺针数或癌组织比例增加；DRE发现新的可疑结节；PSA倍增时间3年；mpMRI提示病变进展；患者意愿改变等约25%-30%的患者会在5年内转为根治性治疗局限性前列腺癌等待观察定义与原理适应症与应用等待观察Watchful Waiting是一种姑息性管理策略，针对预期等待观察主要适用于预期寿命10年的老年患者；有严重合并寿命较短或不适合积极治疗的前列腺癌患者与主动监测不同，症的患者；不愿接受根治性治疗的患者；任何风险分层的患者均等待观察不以治愈为目标，而是在症状出现时给予姑息性治疗，可考虑，但对高危患者需慎重数据显示，对于75岁以上低危改善生活质量，避免过度治疗前列腺癌患者，等待观察与积极治疗相比，总生存率无显著差异等待观察基于以下事实部分前列腺癌进展极其缓慢；许多患者因伴随疾病或高龄而死于非前列腺癌原因；避免根治性治疗的相随访方式不需要规律的活检和PSA监测，主要关注症状变化；关并发症可提高老年患者生活质量当出现排尿困难、骨痛等症状时，给予内分泌治疗、姑息性放疗、TURP等症状控制治疗；随访间隔可根据患者情况调整，通常为6-12个月局限性前列腺癌根治性前列腺切除术手术适应症根治性前列腺切除术适用于局限性前列腺癌T1-T2患者；部分选择性局部进展期T3a患者；预期寿命10年者；无严重手术禁忌证者手术是前列腺癌根治性治疗的金标准，可提供确切的病理分期和长期肿瘤控制手术方式根治性前列腺切除术的主要方式包括开放式根治性前列腺切除术RRP；腹腔镜根治性前列腺切除术LRP；机器人辅助腹腔镜前列腺切除术RARP手术通常包括切除前列腺、精囊和部分输精管，高危患者还需行盆腔淋巴结清扫神经血管束保留神经血管束保留技术是保护勃起功能的关键，适用于术前勃起功能正常且低中危前列腺癌患者可选择单侧或双侧保留，需根据肿瘤位置和范围个体化决策MRI对术前评估神经血管束与肿瘤的关系有重要价值手术并发症常见术后并发症包括尿失禁3-20%，通常为应力性尿失禁；勃起功能障碍25-70%，与年龄、术前功能和神经保留相关；吻合口狭窄1-3%；深静脉血栓和肺栓塞1-5%；直肠损伤＜1%，罕见经验丰富的外科医生可显著降低并发症风险开放性根治性前列腺切除术手术途径手术要点术后处理开放性根治性前列腺切除术RRP主要有手术关键步骤包括控制Santorini静脉丛术后通常留置导尿管10-14天；引流管在术两种途径耻骨后入路和经会阴入路耻；切断尿道；分离前列腺尖部；逆行分离后24-48小时内拔除；患者一般术后3-5天骨后入路是最常用的方式，有利于盆腔淋前列腺；切除精囊和输精管壶腹部；膀胱出院术后尿控训练对恢复尿控功能至关巴结清扫，视野好，但出血风险较高经颈重建；尿道-膀胱吻合精细解剖和良好重要；早期运动可预防下肢静脉血栓；根会阴入路出血少，但不便于淋巴结清扫，的暴露是成功手术的关键术中出血控制据勃起功能恢复情况，可考虑口服PDE5抑且会阴伤口愈合较慢尤为重要，平均出血量约300-800ml制剂或其他勃起功能障碍治疗腹腔镜根治性前列腺切除术手术优点手术入路与开放手术相比，LRP具有以下优势腹腔镜根治性前列腺切除术LRP主要有微创，切口小，美观；术中出血少150-经腹膜外和经腹膜两种入路经腹膜外300ml；放大视野，解剖清晰；术后疼入路避免腹腔内器官损伤，术后肠麻痹1痛轻，恢复快；住院时间短，一般3-5天少；经腹膜入路视野更宽广，操作空间2缺点是学习曲线长，操作难度大，手大，更便于处理膀胱颈和精囊术时间较长技术要点学习曲线LRP手术步骤与开放手术相似，但有独LRP技术掌握需要完成约40-60例手术，4特技术要点需要熟练的腔镜操作技能熟练掌握需要100例以上经验越丰富3；Santorini静脉丛处理技术不同，常采，手术时间越短，出血量越少，并发症用晚期结扎；膀胱尿道吻合多采用连续发生率越低建议在有腹腔镜经验的医缝合；操作协调性要求高，团队配合更疗中心系统学习培训为重要机器人辅助腹腔镜前列腺切除术系统组成机器人辅助腹腔镜前列腺切除术RARP使用达芬奇手术系统，由三部分组成术者控制台surgeonconsole、患者手术车patient cart和视觉系统vision system术者在控制台远程操作患者手术车上的机械臂，具有三维高清视野和精确操控能力技术优势RARP较传统腹腔镜具有显著优势7个自由度的仿腕关节，操作更灵活；三维立体视野，深度感更强；消除手震，精准操作；人体工程学设计，减轻术者疲劳；学习曲线相对较短，约20-30例这些优势使RARP在精细操作如神经血管束保留方面表现更佳临床结果与其他手术方式相比，RARP具有以下临床优势出血量更少＜200ml；尿控功能恢复更快3-6个月；勃起功能保留率更高双侧神经保留后达60-80%；切缘阳性率相当或更低；住院时间更短1-3天；并发症发生率低局限性RARP的主要局限性包括设备购置和维护成本高约1500-2000万元；每例手术耗材费用高；缺乏触觉反馈；需要专业培训团队；占用空间大目前在中国已有百余台达芬奇系统，主要分布在大型医疗中心局限性前列腺癌放射治疗适应症放疗方式剂量分割方案放疗相关毒性放射治疗适用于各风险组的局限性前列腺癌放疗主要包括两种方式外常规分割方案总剂量75-80Gy，每急性反应治疗期及治疗后3个月内前列腺癌患者，特别是不适合或不愿放射治疗EBRT，包括三维适形放次

1.8-2Gy，共治疗7-9周；中等低分膀胱炎尿频、尿急、排尿困难；接受手术者；局部晚期前列腺癌患者疗3D-CRT、调强放疗IMRT、容割方案总剂量60-70Gy，每次

2.4-放射性直肠炎排便次数增多、里急通常联合内分泌治疗；根治术后生积旋转调强放疗VMAT、质子治疗3Gy，共治疗4-6周；超分割方案后重、便血；皮肤反应会阴部红斑化复发患者挽救性放疗放疗可作等；近距离放疗Brachytherapy，总剂量35-

42.5Gy，每次5-

7.25Gy，、脱屑晚期反应勃起功能障碍为根治手术的替代选择，长期肿瘤控包括低剂量率LDR和高剂量率共治疗5-7次高危患者常需盆腔淋20-40%；放射性直肠炎5-10%；制效果相当HDR植入两种方式可单独使用或巴结区预防性照射尿道狭窄2-4%；二次肿瘤风险罕联合应用见三维适形放疗（）3D-CRT临床应用技术原理相比传统二维放疗，3D-CRT具有显著优势提高了靶区剂量均匀性；减少了正常组织三维适形放疗3D-CRT是基于CT图像的三维重建技术，通过计算机治疗计划系统，使受照射剂量；使剂量递增成为可能可安全给予70Gy高剂量；降低了严重并发症发生放射线束的形状与肿瘤靶区的轮廓相一致，从而实现高剂量区和肿瘤靶区最大程度的率研究显示，剂量递增可提高生化无进展生存率匹配，同时尽可能减少周围正常组织的照射3D-CRT在前列腺癌放疗中的应用要点精确的靶区勾画GTV、CTV、PTV；适当的安3D-CRT利用多叶准直器MLC调整照射野形状，通常采用3-6个固定照射野通过CT模全边界设置通常5-10mm；膀胱充盈和直肠排空以减少位置变异；每日图像引导以确拟定位和三维剂量计算，实现个体化的精确放疗计划，大大提高了放疗的精准性和安保靶区位置准确虽然已逐渐被IMRT取代，但在资源有限地区仍广泛使用全性调强放疗（）IMRT技术原理技术优势图像引导调强放疗IMRT在3D-CRT基础上发展而来与3D-CRT相比，IMRT具有显著优势靶IMRT通常与图像引导放疗IGRT结合使用，通过动态调整多叶准直器MLC位置，区剂量更加均匀；剂量分布更加适形，可，包括锥形束CTCBCT、兆伏CTMVCT实现单个照射野内剂量强度的调控，形成形成凹形等复杂剂量分布；更好地保护危、超声或植入标记物等技术IGRT可在每高度适形的剂量分布IMRT可创建凹陷形及器官如直肠、膀胱和股骨头；可实现次治疗前验证和调整患者位置，补偿器官剂量分布，更好地保护周围正常组织同步加量SIB技术，对不同靶区同时给予运动和摆位误差，确保靶区位置准确，为不同剂量；降低了≥2级放射性直肠炎的发剂量递增和安全边界缩小提供保障，进一生率从约15%降至约5%步减少放疗毒性近距离放疗1技术原理2低剂量率LDR植入近距离放疗Brachytherapy是将放射源直接植入前列腺内或其周围，利永久性植入放射性粒子如I-

125、Pd-103，半衰期为60天和17天；一用射线的快速衰减特性，在前列腺内形成高剂量区域，同时周围正常组次性植入145-160Gy；利用TRUS实时引导经会阴植入；适用于低危和织接受的剂量迅速下降根据放射源剂量率不同，分为低剂量率LDR部分中危前列腺癌；优点是一次性操作完成，患者便利；植入后需遵循和高剂量率HDR两种类型辐射防护原则，如短期内避免与孕妇和儿童密切接触3高剂量率HDR近距离放疗4适应症与疗效暂时性植入Ir-192放射源，通常结合外放射治疗；分次给予，如4次每近距离放疗主要适用于低中危局限性前列腺癌；前列腺体积60ml；次

9.5Gy；同样采用TRUS引导经会阴植入导管；更适用于中高危前列腺无明显下尿路症状；无大量TURP史作为根治性治疗方法，LDR植入癌；优点是可精确控制剂量分布，无长期辐射防护顾虑；缺点是需要多对低危前列腺癌的10年生化无进展生存率可达85-90%，与手术和外放次手术和住院疗效果相当，并具有治疗时间短、并发症少的优势局部晚期前列腺癌综合治疗策略放疗+长期内分泌治疗1金标准治疗方案手术+辅助治疗2选择性高危患者可考虑单纯内分泌治疗3不适合根治治疗者的选择临床试验4新方案探索局部晚期前列腺癌T3-

4、N0-

1、M0是一组异质性疾病，治疗策略需多学科团队MDT共同制定放疗联合长期内分泌治疗是目前循证医学证据最强的治疗方案，EORTC、RTOG等多项大型临床试验证实，放疗联合2-3年内分泌治疗可显著改善总生存率，是高危和局部晚期前列腺癌的标准治疗根治性前列腺切除术在选择性局部晚期患者中也可考虑，通常需要扩大切除范围，还应合并扩大淋巴结清扫术后根据病理结果，对切缘阳性、精囊侵犯或淋巴结转移的患者，需考虑辅助放疗和/或内分泌治疗局部晚期患者的治疗决策应综合考虑患者年龄、体能状态、并发症和意愿等因素内分泌治疗原理和分类新型雄激素受体拮抗剂1恩杂鲁胺、阿帕鲁胺、达罗鲁胺CYP17抑制剂2阿比特龙，抑制雄激素合成抗雄激素药物3比卡鲁胺、氟他胺，阻断雄激素受体LHRH拮抗剂4地加瑞克，直接抑制LHRH受体LHRH激动剂5亮丙瑞林、戈舍瑞林，下调LHRH受体前列腺癌的生长发展依赖于雄激素刺激，约95%的睾酮由睾丸产生，5%由肾上腺产生内分泌治疗通过阻断雄激素的产生或阻断雄激素受体作用，抑制前列腺癌细胞生长内分泌治疗又称为雄激素剥夺治疗ADT，是转移性前列腺癌的基础治疗，也是局部晚期前列腺癌综合治疗的重要组成部分内分泌治疗的主要给药方式包括注射给药LHRH激动剂/拮抗剂;口服给药抗雄激素药物、CYP17抑制剂;手术去势双侧睾丸切除术内分泌治疗的疗效评价主要通过PSA下降程度、睾酮水平和临床症状改善情况来评估当睾酮达去势水平50ng/dl且PSA下降≥50%时，被认为对治疗有反应内分泌治疗激动剂LHRH作用机制常用药物不良反应LHRH促黄体生成素释放激素激动剂通常用LHRH激动剂包括亮丙瑞林常见不良反应包括潮热50-80%，表过连续刺激垂体LHRH受体，导致受体下Leuprolide，1个月、3个月和6个月制现为突发性面部和上半身发热感；性欲调和脱敏，进而抑制促性腺激素LH、剂；戈舍瑞林Goserelin，1个月和3个减退和勃起功能障碍70-80%；乳房胀FSH分泌，最终降低睾丸睾酮的产生，月制剂；曲普瑞林Triptorelin，1个月、痛和男性乳腺发育10-20%；骨质疏松实现药物去势效果LHRH激动剂在治疗3个月和6个月制剂；布舍瑞林和骨折风险增加治疗2-3年骨密度可降低初期可引起睾酮暂时性升高闪烁现象Buserelin，3个月制剂这些药物疗效10-15%；胰岛素抵抗和血脂异常；认知，持续约1-2周，然后睾酮水平逐渐降至相似，主要区别在于给药间隔和给药方功能下降；心血管事件风险增加；代谢去势水平式综合征；肌肉减少和疲劳等内分泌治疗拮抗剂LHRH作用机制LHRH拮抗剂是通过直接与垂体LHRH受体结合，竞争性阻断内源性LHRH的作用，从而抑制LH和FSH的释放，进而减少睾丸睾酮的产生与LHRH激动剂不同，LHRH拮抗剂无闪烁现象，可迅速数日内降低睾酮水平至去势水平，特别适用于高肿瘤负荷患者代表药物目前主要的LHRH拮抗剂是地加瑞克Degarelix，给药方式为皮下注射，首次负荷剂量240mg两个120mg注射，然后每28天维持剂量80mg新型LHRH拮抗剂瑞卢戈利Relugolix为口服药物，可每日口服，避免了注射相关不适，提高了用药便利性临床优势与LHRH激动剂相比，LHRH拮抗剂具有以下优势无闪烁现象，避免了肿瘤暂时性增长和症状加重；睾酮抑制更迅速和持久；FSH抑制更明显；可能降低心血管事件风险目前证据有限；不良反应谱与LHRH激动剂相似，但注射部位反应更常见约30-40%适用人群LHRH拮抗剂特别适用于高肿瘤负荷患者，如广泛骨转移和/或脊髓压迫风险高者；症状明显需快速缓解者；已有心血管疾病高风险患者由于价格较高且需每月注射，目前在中国的使用仍较为有限，多用于有特殊适应证的患者内分泌治疗抗雄激素药物抗雄激素药物又称雄激素受体拮抗剂通过竞争性结合雄激素受体AR，阻断睾酮和双氢睾酮DHT与受体的结合，从而抑制雄激素依赖性基因的转录和表达第一代抗雄激素药物包括比卡鲁胺Bicalutamide，剂量50-150mg/日；氟他胺Flutamide，剂量250mg，每日3次；尼鲁米特Nilutamide，剂量150-300mg/日抗雄激素药物可用于联合阻断疗法CAB，与LHRH激动剂/拮抗剂联合使用，以阻断肾上腺源性雄激素的作用；也可用于预防LHRH激动剂引起的闪烁现象，通常在首次LHRH激动剂注射前1-2周开始，持续2-4周；单药大剂量抗雄激素治疗如比卡鲁胺150mg/日可用于部分选择性患者，但效果不如传统去势常见不良反应包括乳房胀痛和男性乳腺发育比卡鲁胺最明显，30-70%；肝功能异常氟他胺风险最高，约5-10%；腹泻氟他胺约10%；视觉适应障碍尼鲁米特特有，约25%；心血管毒性所有抗雄激素药物均可能增加内分泌治疗抑制剂CYP17作用机制代表药物适应症CYP17抑制剂通过阻断17α-羟化酶和阿比特龙Abiraterone acetate是目前阿比特龙目前在中国获批的适应症包C17,20-裂解酶活性，抑制雄激素合成唯一已上市的CYP17抑制剂，与强的括转移性去势抵抗性前列腺癌的关键酶，不仅阻断睾丸源性雄激素松联合使用标准剂量为1000mg/日mCRPC，既往未接受过化疗和化疗合成，更重要的是阻断肾上腺和前列空腹服用，联合强的松5mg，每日2后进展的患者；新近获批的高危转移腺肿瘤内源性雄激素的合成这种双次近期研究表明，低剂量方案性激素敏感性前列腺癌mHSPC患者重阻断机制使其成为去势抵抗性前列250mg/日，与食物同服可能具有相多项大型临床试验如COU-AA-腺癌CRPC的重要治疗选择似疗效，但尚缺乏前瞻性研究确证301/

302、LATITUDE、STAMPEDE等证实了阿比特龙在这些适应症中的生存获益不良反应主要不良反应包括矿物质皮质激素过多相关，如高血压20-40%、低钾血症15-30%、水肿25-30%，这是由于抑制CYP17导致前体类固醇向矿物质皮质激素途径转化增加；肝毒性5-10%，表现为转氨酶升高，罕见严重肝损伤；心血管不良事件风险增加；疲劳30-40%；关节和肌肉疼痛25-30%转移性前列腺癌激素敏感期治疗转移性激素敏感性前列腺癌mHSPC是指尚未接受过内分泌治疗或对内分泌治疗仍敏感的转移性前列腺癌近年来，多项大型临床试验证实，在传统ADT基础上加用多西他赛化疗、阿比特龙、恩杂鲁胺或阿帕鲁胺，可显著改善患者总生存期，成为新的标准治疗治疗选择应考虑多种因素肿瘤负荷高vs低；转移模式同步vs异时；是否有内脏转移；患者体能状态和并发症；患者意愿和耐受性；药物可及性和经济因素对于高负荷定义为存在内脏转移或≥4个骨转移灶且至少1个超出骨盆和脊柱区域的患者，强化治疗获益更为明显局部原发灶处理方面，STAMPEDE研究显示，低负荷转移患者行前列腺放疗可改善总生存率转移性前列腺癌去势抵抗期治疗定义去势抵抗性前列腺癌CRPC定义为在睾酮达到去势水平50ng/dl的情况下，疾病仍然进展，表现为PSA连续3次升高间隔≥1周，最后两次的PSA值高于基线值的25%且绝对值增加≥2ng/ml；和/或放射学影像学进展新病灶出现或原有病灶增大；和/或临床症状恶化治疗策略CRPC治疗策略取决于是否有转移、是否有症状以及既往治疗史对于无转移CRPCnmCRPC，主要采用新型雄激素受体拮抗剂如恩杂鲁胺、阿帕鲁胺或达罗鲁胺对于转移性CRPCmCRPC，治疗选择包括新型内分泌药物如阿比特龙和恩杂鲁胺；细胞毒性化疗如多西他赛和卡巴他赛；PARP抑制剂如奥拉帕利针对HRR基因突变患者；免疫治疗如sipuleucel-T美国；放射性核素治疗如镭-223治疗顺序最佳治疗序列尚无确定证据，应根据患者具体情况个体化对于mHSPC接受过阿比特龙或恩杂鲁胺的患者，进展至mCRPC后通常首选多西他赛化疗而对于mHSPC仅接受过ADT或ADT+多西他赛的患者，进展至mCRPC后可考虑新型内分泌药物如阿比特龙或恩杂鲁胺目前指南普遍推荐mCRPC患者至少在疾病进程中接受一次化疗预后与评估mCRPC患者的中位生存期约为24-36个月，但随着新药的出现，生存期逐渐延长预后不良因素包括ECOG评分≥2；多发症状性骨转移；内脏转移特别是肝转移；PSA倍增时间短；LDH、ALP显著升高；贫血；低蛋白血症等治疗反应评估应综合考虑PSA变化、影像学改变、临床症状和生活质量等方面去势抵抗性前列腺癌化疗多西他赛卡巴他赛多西他赛是mCRPC一线化疗的标准药物，TAX-327研究显示其卡巴他赛是一种新型紫杉类药物，对多西他赛耐药的mCRPC患可延长总生存期约

2.5个月标准剂量为75mg/m²，每3周静脉者有效TROPIC研究显示，与米托蒽醌相比，卡巴他赛可延长注射一次，联合强的松5mg，每日2次口服常见不良反应包括总生存期约

2.4个月标准剂量为25mg/m²，每3周静脉注射一骨髓抑制、脱发、疲劳、腹泻、末梢神经病变和指甲改变等次，联合强的松10mg，每日口服卡巴他赛的不良反应与多西他赛相似，但腹泻和中性粒细胞减少对于体能状态较差或老年患者，可考虑每周剂量方案25-更为常见，而神经毒性相对较轻PROSELICA研究表明，降低30mg/m²，连续给药3周，休息1周，毒性较低但疗效可能略差剂量至20mg/m²同样有效且毒性降低目前在中国，卡巴他赛多西他赛化疗通常持续6-10个疗程，或直至疾病进展/不能耐主要用于多西他赛治疗失败后的二线化疗，疗效相对有限，中位受PSA下降≥50%的比例约为45-50%，客观缓解率约为20%PFS约为

2.8个月去势抵抗性前列腺癌新型内分泌治疗恩杂鲁胺1恩杂鲁胺是第二代雄激素受体拮抗剂，不仅阻断雄激素与受体结合，还抑制受体入核和与DNA结合标准剂量为160mg/日PREVAIL和AFFIRM研究分别证实了其在化疗前和化疗后mCRPC中的生存获益主要不良反应包括疲劳、高血压、潮热和认知障碍等，罕见严重不良反应有癫痫发作约

0.5%阿比特龙2阿比特龙是CYP17抑制剂，阻断雄激素合成标准剂量为1000mg/日空腹，联合强的松5mg，每日两次COU-AA-301和COU-AA-302研究分别证实了其在化疗后和化疗前mCRPC中的生存获益主要不良反应包括高血压、低钾血症、水肿、肝毒性和心血管不良事件等前列腺癌患者可随疾病进展产生阿比特龙耐药达罗鲁胺3达罗鲁胺是新一代雄激素受体拮抗剂，已在无转移CRPCnmCRPC中显示出显著的转移无进展生存期MFS获益ARAMIS研究显示，达罗鲁胺可将nmCRPC患者的MFS从

18.4个月延长至

40.4个月其不良反应谱类似于恩杂鲁胺，但癫痫发作风险可能更低

0.2%达罗鲁胺在mCRPC中的疗效研究正在进行中阿帕鲁胺4阿帕鲁胺也是新一代雄激素受体拮抗剂，在mHSPC和nmCRPC中均已获批SPARTAN研究显示，阿帕鲁胺可将nmCRPC患者的MFS从

16.2个月延长至

40.5个月其不良反应特点包括皮疹24%、甲状腺功能异常7%和跌倒风险增加16%在中国目前仅获批用于nmCRPC适应症去势抵抗性前列腺癌靶向治疗15-30%HRR基因突变率转移性前列腺癌患者中HRR基因突变的发生率66%客观缓解率奥拉帕利用于BRCA1/2突变患者的客观缓解率83%PSA响应率奥拉帕利用于BRCA1/2突变患者的PSA下降≥50%比例月

7.4生存获益奥拉帕利较医生选择治疗延长的中位总生存期PARP聚ADP核糖聚合酶抑制剂是前列腺癌靶向治疗的代表性药物，针对具有同源重组修复HRR基因突变的mCRPC患者PROfound研究评估了奥拉帕利Olaparib在既往接受过新型内分泌药物治疗失败的mCRPC患者中的疗效，结果显示与医生选择治疗恩杂鲁胺或阿比特龙相比，奥拉帕利显著延长了无影像学进展生存期rPFS和总生存期OS在BRCA1/2基因突变的患者中，奥拉帕利的获益最为显著，中位rPFS延长了

9.8个月，中位OS延长了

7.4个月奥拉帕利已在中国获批用于既往接受过新型内分泌药物治疗且携带HRR基因突变的mCRPC患者常见不良反应包括贫血47%、恶心41%、疲劳41%、食欲下降30%、腹泻21%和血小板减少20%另一种PARP抑制剂鲁卡帕利Rucaparib也在研究中显示对BRCA突变的mCRPC患者有效HRR基因测试对于指导靶向治疗选择至关重要去势抵抗性前列腺癌免疫治疗目前在前列腺癌中获批的免疫治疗药物较少Sipuleucel-T是一种自体树突细胞疫苗，已在美国获批用于无症状或轻微症状的mCRPC患者，可延长总生存期约

4.1个月，但在中国尚未获批PD-1/PD-L1抑制剂在未选择人群的前列腺癌患者中疗效有限，KEYNOTE-199研究中，帕博利珠单抗Pembrolizumab在mCRPC患者中的客观缓解率仅为5%左右早期研究表明，MSI-H/dMMR和CDK12突变的前列腺癌患者约占3-5%可能对免疫检查点抑制剂有更好的反应KEYNOTE-365研究正在评估帕博利珠单抗联合其他治疗如恩杂鲁胺、奥拉帕利和多西他赛在mCRPC中的疗效此外，治疗性癌症疫苗、双特异性抗体、CAR-T细胞和肿瘤微环境调节等新型免疫治疗策略也在前列腺癌中进行积极研究，为未来提供更多治疗选择去势抵抗性前列腺癌放射性核素治疗1镭-223作用机制镭-223Radium-223是一种α粒子放射性核素，化学性质与钙相似，可选择性被骨转移灶吸收α粒子具有高能量和短射程＜100μm特点，可精确杀伤骨转移灶周围的肿瘤细胞，同时最大限度减少对周围正常组织的损伤2适应症镭-223主要适用于有症状性骨转移、无已知内脏转移的mCRPC患者ALSYMPCA研究显示，镭-223可延长总生存期约

3.6个月，延迟首次骨相关事件SRE，显著改善生活质量和缓解骨痛症状标准给药方案为55kBq/kg，每4周静脉注射一次，共6次3优势与安全性镭-223与其他治疗相比具有独特优势直接靶向骨转移灶；毒性低，骨髓抑制轻微；可与多种治疗安全联合；改善患者生活质量主要不良反应温和，包括腹泻25%、恶心36%、呕吐18%、血小板减少12%和中性粒细胞减少5%，3-4级不良反应发生率低4联合治疗注意事项镭-223与阿比特龙联合使用时需谨慎，ERA223研究显示联合治疗可能增加骨折风险目前建议避免镭-223与阿比特龙和强的松/强的松龙联合使用，除非同时使用骨保护剂镭-223与恩杂鲁胺联合的安全性数据较为有限新型靶向α/β放射性核素如177Lu-PSMA在前列腺癌治疗中显示出良好前景骨转移的治疗双膦酸盐德诺舒麦姑息性放疗双膦酸盐通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收德诺舒麦Denosumab是一种靶向RANKL的外放射治疗是缓解骨转移疼痛的有效方法，，预防骨相关事件SRE唑来膦酸单克隆抗体，通过抑制RANKL与RANK结合约70-80%的患者可获得不同程度疼痛缓解Zoledronic acid是最常用的双膦酸盐，剂，降低破骨细胞形成和活性研究显示德诺单次大分割放疗8Gy/次与多次分割放疗量为4mg，每3-4周静脉滴注一次，肾功能舒麦在预防SRE方面优于唑来膦酸标准剂如30Gy/10次在疼痛缓解方面效果相当，但不全需调整剂量不良反应包括急性期反应量为120mg，每4周皮下注射一次主要不单次照射更方便对于脊髓压迫，应紧急放发热、肌肉关节痛、低钙血症、肾功能损良反应包括低钙血症较双膦酸盐更常见，疗联合大剂量激素治疗全身半身照射可同害和罕见的颌骨坏死ONJ需补充钙和维生素D和ONJ发生率约2%时治疗多处骨转移，但毒性较大，已较少使用前列腺癌的多学科诊疗模式（）MDT团队组成运作模式典型的前列腺癌MDT团队包括泌尿MDT通常以定期会议形式进行，讨论外科医师诊断、手术及随访；放射肿复杂或困难病例每例患者应提供完瘤科医师放射治疗规划；医学肿瘤科整临床资料、影像学和病理学结果医师化疗和靶向治疗；影像科医师会议讨论重点包括诊断的准确性；MDT的意义诊断和疗效评价；病理科医师组织诊治疗方案的选择；临床试验的可能性实施挑战断和分级；核医学科医师PET/CT和；治疗相关风险及预后评估最终形多学科诊疗模式MDT是前列腺癌规范MDT实施面临的挑战需要额外时间同位素治疗；姑息医学科医师症状控成书面治疗建议，由主治医师与患者化诊疗的重要组成部分，通过汇集不和资源投入；专家日程协调困难；医制和生活质量充分沟通后执行同专业医师的知识和经验，制定最佳疗资源分配不均；缺乏标准化评估体个体化治疗方案MDT可减少医疗资系解决方案包括建立网络MDT平源浪费，降低治疗并发症，提高治疗台；制定规范化流程；设立MDT协调效果和患者满意度员；建立评价反馈机制等2314治疗后随访治疗方式PSA检测频率影像学检查随访重点根治术后首年每3个月，第2-PSA

0.2ng/ml无需尿控功能，勃起功3年每6个月，之后常规影像学检查能，PSA监测每年放疗后首年每3-6个月，第PSA稳定无需常规放疗相关并发症，2-3年每6个月，之影像学检查PSA动态变化后每年主动监测每3-6个月前列腺MRI每12-18PSA动态变化，疾个月，复查活检根病进展迹象据方案转移性疾病每1-3个月每2-3个疗程评估一治疗反应，不良反次或症状变化时应，生活质量治疗后随访的核心内容包括PSA监测、影像学检查、症状评估和并发症管理PSA监测是最基本也是最重要的随访内容，可早期发现疾病复发不同治疗方式后PSA表现不同根治术后，PSA应降至无法检测

0.1ng/ml；放疗后，PSA可能不会降至零，但应呈下降趋势并最终稳定在低水平复发的定义和处理PSA手术后PSA复发根治性前列腺切除术后PSA复发生化复发定义为PSA≥

0.2ng/ml，并在随后检测中确认手术后约15-40%的患者会出现PSA复发，中位时间为2-3年PSA复发风险因素包括高Gleason评分、pT3-4期、切缘阳性、淋巴结转移和术前PSA高放疗后PSA复发放疗后PSA复发定义为PSA较最低点升高≥2ng/mlPhoenix标准，无论是否有临床症状放疗后PSA通常呈现反跳现象，治疗后12-24个月内PSA可暂时升高，不代表复发大约30-50%的患者会在放疗后10年内出现PSA复发局部复发vs远处转移区分局部复发和远处转移对后续治疗至关重要提示局部复发的因素包括PSA倍增时间12个月、Gleason评分≤

7、距原发治疗3年、无精囊侵犯mpMRI可评估局部复发，而PSMA PET/CT对早期复发的诊断价值更高，可在PSA

0.5ng/ml时发现转移灶挽救治疗选择手术后PSA复发的挽救治疗选择挽救性放疗PSA

0.5ng/ml时效果最佳；ADT对高危复发或不适合局部治疗者；观察等待对低危复发且高龄患者放疗后PSA复发的挽救治疗选择挽救性前列腺切除术难度大，并发症风险高；近距离放疗二次挽救放疗；冷冻消融或高强度聚焦超声HIFU；ADT对不适合局部治疗者前列腺癌的预后因素TNM分期Gleason评分/ISUP分级PSA水平TNM分期是最重要的预后因素之一Gleason评分是最重要的组织学预后因初诊时PSA水平与预后相关局限性前列腺癌T1-T25年生存率素Gleason评分6分ISUP1级的前PSA10ng/ml预后良好；PSA10-90%；局部晚期前列腺癌T3-T45年列腺癌几乎不会导致癌症相关死亡；20ng/ml预后中等；PSA20ng/ml预生存率约60-80%；转移性前列腺癌5Gleason评分3+4=7ISUP2级与后相对较差PSA倍增时间PSADT年生存率约30-40%淋巴结转移数量4+3=7ISUP3级虽然总分相同，但后是动态预后因素，PSADT3个月提示越多，预后越差内脏转移尤其是肝者预后明显更差；Gleason评分8-10分侵袭性疾病和较差预后治疗后PSA转移预后最差，而单纯骨转移预后相ISUP4-5级预后最差，10年前列腺癌反应程度也是重要预后指标，如ADT对较好特异性死亡率可达25-50%后PSA降至

0.2ng/ml预后优于降至

0.2-4ng/ml者分子标志物多种分子标志物与前列腺癌预后相关BRCA1/2基因突变患者疾病进展风险增加，但对PARP抑制剂反应更好；AR-V7阳性提示对阿比特龙和恩杂鲁胺耐药；PTEN缺失和TP53突变与更具侵袭性表型相关；基因表达谱如Decipher、Prolaris和Oncotype DX可提供额外的预后信息，帮助临床决策前列腺癌分子标志物BRCA1/2PTEN AR-V7BRCA1/2是DNA同源重组修复通路中的关键基PTEN是一种抑癌基因，通过抑制雄激素受体剪接变异体7AR-V7是一种缺乏雄因，突变率在转移性前列腺癌中约为12%PI3K/AKT/mTOR信号通路发挥作用PTEN缺激素结合区域的AR变体，可在不依赖雄激素的BRCA2突变比BRCA1更常见，与前列腺癌发生失在局限性前列腺癌中发生率约为20%，在转情况下持续激活AR-V7在循环肿瘤细胞CTC风险增加3-8倍相关BRCA突变患者前列腺癌移性去势抵抗性前列腺癌中高达50%PTEN缺中的表达与对阿比特龙和恩杂鲁胺的耐药性显诊断年龄更早，疾病更具侵袭性，生存期更短失与更高Gleason评分、更高复发风险和更短著相关AR-V7阳性患者对新型内分泌药物反然而，BRCA突变导致同源重组修复缺陷生存期相关PTEN状态可通过免疫组化或应不佳，但对化疗反应不受影响AR-V7检测HRD的肿瘤对PARP抑制剂治疗反应良好，如FISH检测评估，已作为治疗决策和预后评估的可指导mCRPC患者的治疗选择，避免无效治疗奥拉帕利重要参考精准医疗在前列腺癌中的应用基因测序全外显子组测序WES和靶向基因组测序在前列腺癌精准医疗中起关键作用约25-30%的转移性前列腺癌存在可药物干预的基因改变常见可干预靶点包括DNA修复基因BRCA1/

2、ATM、PALB2等，与PARP抑制剂疗效相关；MMR基因缺陷和MSI-H，与免疫检查点抑制剂疗效相关；PTEN缺失和PI3K/AKT通路激活，可考虑PI3K/AKT抑制剂治疗液体活检液体活检是通过分析血液中的循环肿瘤DNActDNA、循环肿瘤细胞CTC和外泌体等生物标志物，无创地监测肿瘤基因组状态其在前列腺癌中的应用包括早期检测AR基因突变或扩增，预测对新型内分泌药物的耐药性；实时监测肿瘤异质性和克隆演化；发现新的耐药机制和治疗靶点；治疗反应的早期评估个体化治疗个体化治疗是基于患者临床特征、病理结果和基因组特征制定精准治疗方案如BRCA突变患者可优先考虑PARP抑制剂；AR-V7阳性患者可跳过新型内分泌药物直接给予化疗；CDK12突变患者可考虑免疫检查点抑制剂多组学整合分析基因组学、转录组学、蛋白组学和人工智能辅助决策系统正在提高精准医疗的准确性未来展望前列腺癌精准医疗的未来发展方向包括开发更多针对特定基因改变的靶向药物；建立前列腺癌分子分型系统，实现更精准的预后评估和治疗选择；搭建大型队列研究和数据共享平台，加速精准医疗证据积累；构建整合多组学数据的预测模型，提高治疗决策的准确性和个体化水平前列腺癌患者的生活质量管理尿失禁1根治术后尿失禁发生率约为5-20%，大多为应力性尿失禁管理策略包括盆底肌肉训练Kegel练习，术后立即开始，每日3-4次，每次10-15分钟；生物反馈治疗，提高训练效果；行为治疗，如限制夜间饮水量，避免咖啡因和酒精；药物治疗，如抗胆碱药物；持续性尿失禁可考虑人工尿道括约肌或尿道悬吊术勃起功能障碍2根治术后勃起功能障碍发生率约为25-75%，与年龄、术前功能状态和神经血管束保留相关管理措施包括PDE5抑制剂如西地那非，首选治疗，术后早期开始可能有益；阴茎海绵体注射如前列腺素E1，适用于口服药物无效者；真空负压装置，无药物相关风险；尿道内药物；阴茎假体植入术，适用于其他方法失败的患者心理健康3约25-40%的前列腺癌患者存在焦虑或抑郁症状，影响治疗依从性和预后心理管理策略包括规范化心理评估，使用量表筛查；心理干预，如认知行为治疗和放松训练；社会支持，包括家庭支持和同伴支持；必要时药物治疗，如抗抑郁药；多学科团队协作，整合身心治疗全身症状管理4内分泌治疗相关症状管理潮热可用低剂量抗抑郁药如文拉法辛；骨质疏松需补充钙剂和维生素D，必要时使用双膦酸盐；疲劳可通过适当运动和营养支持改善疼痛管理遵循WHO阶梯止痛原则，从非阿片类镇痛药到弱阿片类再到强阿片类，辅以神经调节药物前列腺癌的预防饮食建议生活方式调整健康饮食可能降低前列腺癌风险或延缓进展建议增加摄入富维持健康体重，肥胖与前列腺癌风险和侵袭性相关规律运动，含番茄红素的食物番茄、西瓜，研究表明番茄红素可降低前列每周至少150分钟中等强度有氧运动，可降低前列腺癌风险约10-腺癌风险约20%；富含硒的食物巴西坚果、海鲜；富含多不饱20%，并改善前列腺癌患者生活质量和预后控制压力，慢性压和脂肪酸的鱼类；十字花科蔬菜西兰花、卷心菜；绿茶，含有力可能通过影响免疫功能和激素水平影响癌症风险戒烟限酒，抗氧化成分表没食子儿茶素没食子酸酯EGCG吸烟与前列腺癌死亡率增加相关建议减少摄入高脂肪食物，特别是动物脂肪；红肉和加工肉制化学预防研究5α-还原酶抑制剂非那雄胺和度他雄胺可降低前品；高温烹调的肉类，可能产生致癌物质；过量乳制品；精制糖列腺癌检出率约25%，但可能增加高级别前列腺癌风险，目前不和简单碳水化合物地中海式饮食模式富含水果、蔬菜、全谷推荐用于常规预防阿司匹林和他汀类药物的预防作用仍有争议物、鱼类和橄榄油可能对前列腺癌预防有益，需更多研究证实各种维生素和矿物质补充剂如维生素E、硒未显示确切预防效果，不推荐常规使用前列腺癌筛查的争议1过度诊断问题PSA筛查可能发现大量临床意义不大的前列腺癌过度诊断欧洲随机对照试验ERSPC估计，筛查检出的前列腺癌中约40-50%属于过度诊断这些缓慢生长的、可能终生不会造成临床问题的肿瘤一旦被诊断，常导致不必要的治疗和相关不良后果2过度治疗问题过度诊断直接导致过度治疗根治性治疗如手术或放疗可能引起尿失禁、勃起功能障碍等并发症，显著影响患者生活质量PIVOT研究显示，对于低危前列腺癌患者，立即手术与观察等待相比，10年总生存率无显著差异主动监测策略的推广有望减少过度治疗问题3筛查利弊平衡PSA筛查的潜在获益是降低前列腺癌特异性死亡率ERSPC研究显示，PSA筛查可使前列腺癌死亡率降低约20%，需筛查781人并额外治疗27人才能预防1例前列腺癌死亡筛查的弊端包括假阳性结果约70%PSA升高者活检为阴性、活检并发症和过度诊断/治疗带来的心理负担和生活质量下降4各国指南差异由于对筛查利弊评估的差异，各国指南建议不同美国预防服务工作组USPSTF建议55-69岁男性进行个体化决策，不推荐70岁以上筛查；美国泌尿外科学会AUA建议55-69岁男性进行共同决策；欧洲泌尿外科学会EAU建议有前列腺癌家族史的男性从50岁开始筛查；中国指南推荐50-75岁男性进行PSA筛查前列腺癌治疗的热点问题局部治疗vs全身治疗1寡转移治疗策略备受关注单一治疗vs联合治疗2多靶点联合提高疗效序贯治疗vs同步治疗3最佳给药时机尚存争议寡转移性前列腺癌Oligometastatic ProstateCancer是指转移灶数量有限通常≤3-5处的前列腺癌对于这类患者，除了标准的全身治疗外，是否应该对转移灶进行局部治疗如手术切除或立体定向放疗仍存争议STOMP和ORIOLE等前瞻性研究表明，对寡转移灶进行立体定向放疗可延长无进展生存期，但对总生存期的影响尚需更长期随访确认联合治疗策略在晚期前列腺癌中越来越受重视PEACE-1和ARASENS研究证实，在mHSPC患者中，三联治疗ADT+多西他赛+阿比特龙/达罗鲁胺比双联治疗ADT+多西他赛可进一步延长生存期但联合治疗增加的毒性和成本也需考虑在mCRPC患者中，PARP抑制剂与新型内分泌药物的联合、免疫检查点抑制剂与其他治疗的联合等正在探索中前列腺癌治疗的未来展望新型靶向药物多种新型靶向药物正在开发中新一代AR信号通路抑制剂，如ARV-110蛋白水解靶向嵌合体，PROTAC，可引导蛋白酶体降解AR蛋白；PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂，针对约40%的mCRPC存在的PI3K通路激活；靶向PSMA的药物，如177Lu-PSMA-617，靶向前列腺特异性膜抗原，在TheraP和VISION试验中显示出良好疗效；RAS/RAF/MEK通路抑制剂，针对该通路突变的前列腺癌亚群免疫治疗新策略前列腺癌总体对单一免疫检查点抑制剂反应有限，新的免疫治疗策略包括免疫检查点抑制剂与其他治疗的联合，如与PARP抑制剂、放疗、化疗联合，增强免疫原性；双特异性抗体，同时靶向肿瘤相关抗原如PSMA和T细胞，促进免疫细胞对肿瘤的识别；新型癌症疫苗，如核酸疫苗和个体化新抗原疫苗；过继性T细胞治疗，如针对PSMA的CAR-T细胞，预临床研究显示良好前景精准医疗的发展前列腺癌精准医疗将更加深入分子分型系统的建立，将前列腺癌分为多个亚型，指导个体化治疗；常规应用液体活检进行动态监测，实时把握疾病演变；多维组学数据整合和人工智能辅助决策，提高治疗选择精准度；更全面的前列腺癌风险预测模型，整合临床、病理和分子标志物；前列腺癌早期诊断的分子标志物，如尿液中的前列腺癌抗原3PCA3和TMPRSS2-ERG融合基因临床试验正在进行的重要临床试验参与临床试验的意义目前前列腺癌领域几个重要的临床试验包括临床试验对患者和医学发展均有重要意义STAMPEDE试验的多个新臂，评估包括转对患者而言可接触到尚未获批的创新治疗铁蛋白受体1TFR1单抗和转铁蛋白与放射；获得更规范化的随访和管理；在标准治疗性钍-227偶联物等；PEACE研究系列，评估失败后的治疗选择；为医学进步做贡献对不同治疗组合在mHSPC中的效果；医学发展而言建立循证医学证据；推动新ENZAMET试验长期随访，了解恩杂鲁胺在药开发和获批；发现预测生物标志物；优化mHSPC中的长期疗效；PROpel、治疗策略和顺序然而患者需了解参与临床MAGNITUDE、TALAPRO-2等试验，评估试验的潜在风险，如不良反应、药物无效和PARP抑制剂与新型内分泌药物联合疗效；随机分组的可能性PSMA-PET导向治疗的临床试验，如VISION研究如何获取临床试验信息患者可通过多种渠道获取临床试验信息国家药品监督管理局药物临床试验登记平台CDE；全球临床试验注册平台如ClinicalTrials.gov；专业医学学会官网，如中国临床肿瘤学会CSCO；各大医院的临床研究中心；患者支持组织和在线论坛；咨询专业医生，特别是大型医疗中心的专家患者在考虑参与临床试验前，应充分了解试验方案、预期获益、可能风险、随访要求等，并与医生和家人充分讨论患者教育确诊前列腺癌后，患者常经历震惊、否认、愤怒、抑郁和接受等心理阶段适当的心理调适策略包括寻求专业心理咨询；参加患者支持小组，分享经验和情感；开放与家人和朋友交流；了解疾病和治疗知识，减少不确定性；设定合理期望和短期目标；保持日常生活规律；学习放松技巧如冥想和深呼吸医生应注意识别患者的心理障碍，必要时转介专业心理医师患者应积极参与治疗决策过程，这包括了解各治疗方案的获益和风险；考虑自身价值观和偏好；准备问题清单，与医生充分讨论；必要时寻求第二意见；使用决策辅助工具；带家人或朋友参与讨论，获得更全面理解生活方式指导对前列腺癌患者至关重要，包括均衡饮食，增加蔬果摄入，限制红肉和高脂食物；规律运动，每周至少150分钟中等强度活动；充分休息和睡眠；戒烟限酒；保持社交活动；遵医嘱定期随访和检查前列腺癌诊疗指南解读CSCO指南NCCN指南EAU指南中国临床肿瘤学会CSCO前列腺癌诊疗指南是美国国家综合癌症网络NCCN指南是全球最具欧洲泌尿外科学会EAU指南主要面向泌尿外科适合中国国情的权威指南，每年更新特点包影响力的肿瘤指南之一，更新频率高特点包医师，内容详实特点包括强调多学科诊疗括结合中国流行病学数据和临床实践；考虑括详细的治疗决策路径图；全面的证据分级模式；详细的手术技术指导；严格的循证医学中国药物可及性和医保覆盖情况；采用循证医和专家共识；纳入最新临床试验结果；考虑患方法学；定期融入最新研究进展EAU指南对学证据分级系统1A、1B、2A、2B、3；纳入者意愿和生活质量NCCN指南强调前列腺癌mpMRI在前列腺癌诊断中的作用给予高度重视中医药治疗章节CSCO指南对局限性前列腺癌的风险分层治疗；推荐分子生物标志物检测指；对局部晚期前列腺癌建议综合治疗策略；对推荐包括主动监测、手术和放疗；对转移性前导治疗；重视主动监测在低危前列腺癌中的作转移性前列腺癌提供清晰的治疗算法；推荐根列腺癌推荐ADT为基础，根据疾病分期联合其用；详细列出新药临床试验证据，如PARP抑制据ISUP分级系统制定治疗决策他治疗剂和PSMA靶向药物中国前列腺癌诊疗现状发病率每10万死亡率每10万中国前列腺癌发病率虽低于西方国家，但近20年来呈快速上升趋势，年增长率约5-6%这一趋势与人口老龄化、生活方式西化、PSA筛查普及和诊断技术提高等因素相关中国前列腺癌患者与西方存在差异诊断时年龄更大平均72岁vs66岁；初诊时更多为晚期疾病约60%为局部晚期或转移性疾病；BRCA突变率可能低于西方人群中国前列腺癌诊疗面临的挑战包括区域医疗资源分配不均，先进诊疗设备如PET/CT、高端MRI多集中在大城市；医保覆盖有限，多数新型药物自费或部分报销，患者经济负担重；前列腺癌筛查率低，缺乏全国性筛查项目；诊疗规范化程度有待提高，不同医院间治疗方案差异大；多学科诊疗模式在基层医院推广不足未来的改进方向包括扩大医保覆盖范围，降低患者负担；加强基层医院能力建设；建立规范化诊疗路径；推广适合国情的前列腺癌筛查策略病例分享68年龄确诊时患者年龄

48.5PSAng/ml初诊时PSA水平4+5=9Gleason评分活检病理评分42生存月数综合治疗后的总生存期典型病例68岁男性，因排尿困难3个月就诊，PSA

48.5ng/ml，直肠指检发现前列腺右叶质硬结节，mpMRI示前列腺右叶外周带PI-RADS5级病变，活检病理为前列腺腺癌Gleason4+5=9ISUP5级骨扫描和PSMA PET/CT发现多发骨转移，无内脏转移诊断为高危转移性激素敏感性前列腺癌mHSPC治疗策略采用ADTGnRH激动剂+阿比特龙+强的松治疗3个月后PSA降至

0.18ng/ml，疼痛明显缓解18个月后PSA开始上升，调整为多西他赛化疗6个疗程，疾病再次得到控制后续接受恩杂鲁胺治疗约10个月，再次进展后接受镭-223治疗，并采用双膦酸盐预防骨相关事件患者最终生存42个月，期间生活质量较好该病例展示了mHSPC强化治疗的重要性，以及序贯治疗在延长患者总生存期中的作用总结多样化治疗策略早期诊断和精准分型现代前列腺癌治疗已形成多样化策略低危患前列腺癌的预后与诊断时间密切相关，早期发者可考虑主动监测，避免过度治疗；局限性中现可显著提高治愈率PSA筛查结合mpMRI引高危患者可选择根治性手术或放疗；局部晚期导靶向活检是目前诊断的最佳组合通过综合1患者需综合治疗；转移性患者有多种选择，包评估TNM分期、Gleason评分/ISUP分级和分子括传统内分泌治疗、新型内分泌药物、化疗、2生物标志物，可实现更精准的分型和预后评估靶向治疗和免疫治疗等，治疗决策应基于疾病，为个体化治疗提供基础特征和患者意愿个体化治疗的趋势多学科协作的重要性前列腺癌治疗正向精准医疗方向发展基于患4前列腺癌的最佳管理需要多学科团队MDT协者临床特征、病理分级、分子分型和个人意愿3作，整合泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、影像的个体化治疗已成为主流新型生物标志物和科、病理科等专业知识MDT可提供更全面的基因检测技术将进一步促进前列腺癌诊疗的精治疗方案评估，帮助患者和医生做出最佳治疗准化，优化治疗选择，减少不必要的治疗和相决策随着治疗方案日益复杂，MDT在前列腺关不良事件，提高患者生活质量和生存期癌管理中的作用将更加突出问题与讨论1常见临床问题2未来研究方向在前列腺癌诊疗过程中，医生常面临以下挑前列腺癌研究的未来方向包括开发更精准战性问题PSA筛查的适宜人群和频率如何的预测模型，整合临床、影像学、病理学和确定？如何平衡过度诊断与早期发现的矛盾分子生物学数据；探索更有效的治疗耐药机？低危前列腺癌患者是否所有人都适合主动制和应对策略；研发针对特定分子亚型的靶监测？转移性前列腺癌的最佳治疗序列是什向药物；优化免疫治疗在前列腺癌中的应用么？如何预测和管理治疗耐药？如何在提高；探索最佳治疗组合和序列；开发更精准、治疗效果的同时保持患者生活质量？这些问低毒的治疗技术，如靶向放疗和微创手术；题需要在临床实践中结合最新研究证据和个建立前列腺癌大数据平台，促进精准医疗发体化情况综合考量展3交流与合作交流与合作对提高前列腺癌诊疗水平至关重要建议加强国内医疗机构间的合作，共享经验和数据；积极参与国际多中心临床试验；促进基础研究与临床应用的转化；加强医患沟通和患者教育；建立规范化培训体系，提高医生诊疗水平；推动前列腺癌诊疗指南的本土化和普及化感谢各位参与本次前列腺癌诊疗课程的学习希望这些内容能够帮助您更好地理解前列腺癌的诊断和治疗进展，提高临床诊疗水平随着医学科技的发展和研究的深入，前列腺癌的诊疗将变得更加精准和个体化，造福更多患者欢迎大家就相关问题展开讨论，分享经验和见解。