专业技术资格评审表

专业技术资格评审表姓名____________________________身份证号码_________________________________工作单位_____________________________________现专业技术资格专业资格申报专业技术资格专业资格填表时间_____________________________________人事厅制承担专业技术工作项目名称（含本人所起的完成情况效果及评价起止年月本人承担的具体工作）作用及排名注1,获得现场资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第

5、

6、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料本人所起作用指主持、主要参加或一般参加

2.本栏多方合作、多人合作项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用，并附上合作方（多方、多人）出具或加具的证明文件如用模糊句法表述造成理解误差，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处获现资格以来完成发包承揽关系甲乙方项目的专业技术工作及取得的业绩成果本人所起的起止年月承担专业技术工作名称完成情况效果及评价作用获取资格以来取得其他类型的专业技术工作业绩成果本人所起的起止年月承担专业技术工作名称完成情况效果及评价作用注

1.获得现场资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成发包承揽关系的甲、乙方项目或其他类型项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第

5、

6、7页的内容）填入本栏并提供相应证明材料本人所起作用指主持、主要参加或一般参加

2.本栏发包承揽关系的甲方乙方项目或其他类型项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用；最近五年完成的项目须附上合作方出具或加具的证明文件如用模糊句法表述造成理解误差的，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处获现资格以来撰写的主要论文、著作

一、公开发表（出版）的论文、著作、译著刊号、刊物主办单位/论文标题/著作名称发表时间作者名次刊物名称书号著作出版社注

1.在获得现场资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日所完成的专业技术工作项目、课题、任务而撰写的，且在申报当年8月31日前已公开发表（出版）的论文、著作填入本栏并提供相应材料与从事本专业技术工作项目、任务无关的论文、著作不填

2.以先论文后著作顺序填写，均应填写刊号著作如系专著，免填“刊物名称”栏；如系专章，将著作名称填入“刊物名称”栏

3.“作者名次”分别为独立、第

二、学术会议宣读的论文

三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表但提交评审用）何时解决技术（专业）问题及效果注

1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日宣读的论文填入本栏，并提交论文宣读证明等相关证明材料方为有效

2.“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他系列（专业）资格条件无此要求的不必填写3,“专项技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作单位加具核实意见本人承诺本人对本《评审表》所填写的内容及提交的申报材料真实性负责如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销资格等处理决定申报人签名年月日工作负面情况说明任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打V口论著一稿多投；口抄袭他人论著；口冒用他人项目或署名；口利用单位负责人之便占用他人成果；口因工作过失受到通报；口杜撰实验数据；口工程质量事故；口医疗事故；口教学事故；口严重医患纠纷；口前述事故申出现伤亡；口其他情况___________________________________________________________________报人并就上述过错的具体情形作简要文字说明负面情况申报人对工作过失的陈述申报人签名负面情况的意人见单位对（公章）申报单位人事部门负责人签名年月日注

1.申报人须如实填写各栏若对获得资格以来出现的过错隐瞒不报，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后受举报查实，评审结果无效或撤销已获得的资格，且自下年度起3年内不得申报

2.“申报人负面情况”栏文字说明，要求申报人对工作中出现的过错作出具体表述例如勾选“论著一稿多投”，须列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等

3.“申报人对工作过失的陈述”栏应如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识4,“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其负面情况的意见，如对申报人未填报的负面情况亦一并列明

5.本页须由申报人亲笔填写，不得电脑输入；若采用评审系统进行网上申报评审，填写内容可电脑输入，但须申报人亲笔签名_______________年度考核结果____________年度考核结果_______________年度考核结果____________年度考核结果_______________年度考核结果____________年度考核结果单位考核及综合评价单位负责人签名:年度考核情单位（公章）单位综合评价意见:年月日单位对申报材料审核意见本《评审表》填写的内容及提交的材料，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果公章核对人签名单位负责人签名年月日注

1、考核等级为优秀、称职（合格）、基本称职（基本合格）、不称职（不合格）

2、所在单位须对申报人的专业技术工作、业绩进行核实并对其水平、能力、业绩作出客观公正的评价，评价意见字数不少于150字评前公示情况（在是或否后的括号内打）J:是（）否（）在单位显著位置公开张贴；本表涉及的全部申报材料是（）否（）已公示；公示期年月日至月日收到对申报人的举报、投诉主要内容及核查情况单位负责人__________________（签名）行政职务_________________本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材料（公章）料的真实性及公示环节的完整性表示担保如申报人有弄虚作年月日假行为，负责人须承担连带责任，一并追究上级主管部门或单位审核意见负责人__________________（公章）年月日县（区）人事部门审核意见市（省直主管部门）人事部门审核意见经办人_______________公章）经办人_______________（公章）年月日年月日注

1、主管部门、各级人事部门应依据我省相应专业资格条件和有关规定审核申报人材料，符合申报专业资格条件各条规定要求的材料方可报送评委会评审，否则不予报送评委会

2、“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写委托评审审核经办人______________（公章）年月日经办人______________（公章）年月日县（区）人事部门审核意见:市（省直主管部门）人事部门审核意见经办人（公章）经办人（公章）年月日年月日省人事部门审核意见:经办人（公章）年月日注

1、凡属委托评审，由申报人工作单位填写此页

2、工作单位委托评审申请栏，需说明委托原因及拟申请委托评审的评委会全称

3、凡委托中央部委或外省评审由省政府人事部门审核并办理委托手续；委托省内各中、初级评委评审由市（省直主管部门）人事部门审核并办理委托手续评委会日常工作部门审核意见:评委会日常工作部门（公章）年月日专业（学科）评审组对____________________同志的意见（不得只填表决票数）评审委员________________专业评审组负责人签章____________________年月日评审组人数到会人数同意人数不同意人数会评评审委员会对________________同志的评审结论审情况主任委员或副主任委员签章评委会（公章）年月日评委会人数到会人数表决结果备注同意票不同意票数数注对评委会评审通过人员的评审结论应填写其专业与资格名称同志评审结果公示的情况:负责人:评委会日常工作部门（公章）专业技术资格核准机关的核准意见:专业技术资格核准机关（公章）填表说明、本表适用于除教师及体育教练员等系列以外的各类专业技术人员1申报评审各级别（档次）专业技术资格、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印2申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰如内容较多，可酌加附页表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写各3项评价或审核意见不与申报人见面、申报时提交本表一式一份经评委会评审通过并经人事部门核准4后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案本表不退回申报人、本表共页，用纸双面打印，其结构、字体、516A4字号不予改变出生年姓名性别1出生地民族月贴政治面参加工最高学历最高学位相貌作时间片现工作现行行政职务及任职单位时间现专业技术现资格取得资格名称取得时间方式现资格发证单位现聘任专业（学科）从事本专业或相近专职务，累计年业工作合计年参加何学术技术术团体任何职务现从事何专现申报何专业专业资格有无同时或不同时申报其他系技术资格列（专业）资格及其名称业技术工作学历起止年月毕业院校专业办学形式学历（学位）学位育情况起止年月学习内容课时取得何证书办学单位非学情历教况育起止年月在何地、何单位从事何工作任何职证明人主要工作简历注

1、现场资格取得方式指评审、考核认定、考试

2、学历教育请自中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起办学形式指全日制、在职或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试等

3、非学历教育指用大、中专学校或相同水平教材进行的基础教育，如专业证书班等

4、主要工作简历从参加工作开始填写，重要兼职亦应填写，所列各项时间段应前后衔接起止时间国别、省别、单位评审第1页琴14习内容学时国内外进修情况技术人员进修情况指导研究生和专业专业实践能力考试成绩考试时间（属于考评结合专业方需填写）是否属政策倾斜范围及语种、类别成绩考试时间成绩通知编号级另U职称外原因语考试是否属政策倾斜范围及原因计算机应合格证号码合格证号码合格证号码合格证号码合格证号码用能力考试NO.NO.NO.NO.NO.模块（个）模块（个）模块（个）模块（个）模块（个）注职称外语和计算机应用能力考试属于政策倾斜或免考范围的，需列明倾斜或免考的具体原因获取资格厂任务情况类别时间学习内谷字时学习形式举办单位公共必修课时间学习内容学时学习形式举办单位专业必修课完成继续教育情况申的报审人核意见所在单位对单位负责人（签名）年月日注

1.获得资格以来完成继续教育任务（公共必修课和专业必修课）的情况填入本栏（提供有效凭证方为有效）

2、继续教育情况审核意见指本单位对申报人完成继续教育任务情况提出的审核意见获取资格之前主要专业技术工作及取得的业绩成果情况起止年月承担专业技术工作项目名称完成情况效果及评价注

1.获现资格之前所承担的主要专业技术工作任务及取得的业绩成果、获奖情况等填入本栏

2.本栏的项目如系多方合作、多人合作，或发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并说明本人承担部分及所起的作用如用模糊句法表述造成理解误差，影响评委会评价结果的，后果自负-j J、J»»_t J***-»L2评审第4页共16页等况获奖名称及等级时间获奖项目名称授予部门本人排名获现资格以来承担已完成或结项的科学研究项目情况已到位项目完成情况、效果起止年月项目名称及编号本人排名经费（万经费来源下达单位及时间及评价元）获现资格以来获发明专利情况获专利时间专利名称类别专利号国别批准部门本人排名注获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日的获奖项目、专利及已完成（结项）的科研项目情况填入本栏并提供相应证明材料获取资格以来独立完旅页及取得的业绩成果情况评审第5页共16起止年月承担专业技术工作项目名称完成情况效果及评价注获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已独立完成的专业技术工作及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第

5、

7、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料获取资格以来多方（多）生技术工作及取得的业绩成评审第6页共16页。