《病毒性肺炎CT表现》课件

病毒性肺炎表现CT病毒性肺炎是一类由病毒感染引起的肺部炎症性疾病，在临床工作中具有重要地位计算机断层扫描（）作为诊断该疾病的关键影像学手段，能够显示肺CT部病变的细微变化，为临床诊断、治疗和预后评估提供重要依据本次讲座将系统介绍病毒性肺炎的表现特点，包括常见病毒性肺炎的影CT CT像学特征、动态变化规律以及与其他类型肺炎的鉴别要点，旨在提高临床医师对该疾病的诊断和鉴别诊断能力目录病毒性肺炎基础知识1病毒性肺炎概述、常见病毒性肺炎类型、临床特点及检查方法CT影像学特征2CT磨玻璃影、实变影、小叶间隔增厚等表现及病变分布特点CT特定病毒性肺炎表现3CT、流感病毒、、腺病毒等肺炎的特征性表现COVID-19RSV CT鉴别与应用4与细菌性肺炎的鉴别、动态变化规律、临床应用价值及未来展望CT病毒性肺炎概述定义病因流行病学病毒性肺炎是指由病毒感染引起的肺部主要由呼吸道病毒引起，包括流感病毒病毒性肺炎全球分布广泛，冬春季节多炎症反应，可影响肺泡壁、肺间质和支、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒发儿童、老年人和免疫功能低下者易气管，导致呼吸道炎症和肺功能损害、偏肺病毒等不同病毒导致的肺炎在感近年来，新型病毒导致的肺炎暴发其本质是病毒侵入呼吸道上皮细胞后引临床和影像学上可能表现出不同特点流行，对公共卫生构成重大威胁起的一系列病理生理变化病毒性肺炎的常见病原体冠状病毒流感病毒包括引起普通感冒的冠状病毒和高致病性冠包括甲型、乙型和丙型流感病毒，其中甲型状病毒（如、和SARS-CoV MERS-CoV流感病毒致病性最强流感病毒肺炎可作为12）高致病性冠状病毒可引起SARS-CoV-2原发性肺炎出现，也可继发于上呼吸道感染重症肺炎甚至呼吸衰竭，传播速度快，危害之后，常在流感流行季节高发严重腺病毒呼吸道合胞病毒可引起全年发生的呼吸道感染，尤其在军队是婴幼儿下呼吸道感染的主要原因，也可引43和学校等集体生活环境中易发生暴发腺病起老年人和免疫功能低下者的肺炎感染常毒肺炎病情可从轻微到严重，重症患者可出导致支气管炎、细支气管炎和肺炎，有明显现呼吸衰竭的季节性病毒性肺炎的临床特点症状体征12病毒性肺炎患者通常表现为发患者可有呼吸频率增快、呼吸热、乏力、干咳、少痰、呼吸音减弱、肺部可闻及细湿啰音困难等症状部分患者可伴有，但湿啰音较细菌性肺炎更为头痛、肌肉酸痛、咽痛、流涕轻微重症患者可出现口唇紫等上呼吸道感染症状不同于绀、呼吸窘迫，甚至需要机械细菌性肺炎，病毒性肺炎起病通气支持常较为缓慢，患者多无明显脓性痰液实验室检查3血常规检查可见白细胞计数正常或降低，淋巴细胞比例可能降低部分患者可有肝酶、肌酶升高病原学检测包括病毒核酸检测、病毒抗原检测和血清学检测，是确诊的关键依据检查在病毒性肺炎诊断中的地位CT早期诊断1发现亚临床病变病情评估2判断范围和严重程度治疗监测3评估治疗效果和动态变化鉴别诊断4区分病毒性与细菌性肺炎基础检查5病毒性肺炎诊断的基石与常规X线检查相比，CT检查灵敏度更高，可在X线未见异常时已显示早期肺部病变在流行病学背景明确的情况下，特征性CT表现可作为诊断的重要依据同时，CT检查能够评估病情严重程度，指导临床治疗方案的制定和调整在部分资源受限或核酸检测不足的情况下，CT检查可作为筛查的重要工具，提高病例发现率此外，CT检查对于监测病情变化、评估治疗效果，具有不可替代的价值检查方法CT扫描参数扫描范围重建技术病毒性肺炎检查通常采用常规胸部标准扫描范围为肺尖至肺底，包括双侧肺采用标准算法和肺窗算法进行图像重建CT CT扫描参数，包括管电压，管电流野及纵隔在特殊情况下，如怀疑有胸膜肺窗设置通常为窗宽，窗120kV1200-1500HU，螺距，层厚下病变或肋骨附近病变时，可适当扩大扫位至；纵隔窗窗宽100-250mA

1.0-

1.55mm-600-700HU350-对于肺部病变的精细评估，可采用高分描范围为减少辐射剂量，常规无需使用，窗位必要时可进行400HU40-50HU辨率技术，进一步降低层厚至造影剂，除非需要排除肺栓塞等并发症多平面重建（）和最大密度投影（CT1-MPR，以更好地显示细微病变）以更好地显示病变

1.5mm MIP影像学特征概述CT早期病变进展期病变特征性表现病毒性肺炎早期主要表现为磨玻璃密度影随着疾病进展，可出现磨玻璃影与实变混除基本病变外，病毒性肺炎还可表现为小（），是最常见和最早出现的表现合存在、纯实变影以及间质性改变实变叶间隔增厚、网格影、小结节影和支气管GGO CT这些磨玻璃影通常多发，分布于肺外带影通常表现为斑片状分布，常见于重症患壁增厚等不同类型的病毒所致肺炎在CT，尤其是胸膜下区域，反映了病毒感染引者，提示肺泡内有更多的炎性渗出上可表现出一定的特征性改变，有助于鉴起的早期肺泡炎症别诊断磨玻璃影定义磨玻璃影是指肺实质密度轻度增高，但不掩盖肺血管和支气管轮廓的一种CT征象在肺窗下，表现为局部肺组织密度略高于正常肺组织，呈朦胧状云雾样改变，但血管和支气管壁仍可见形成机制病毒感染早期主要引起肺泡壁炎症和水肿，肺泡腔内可有少量渗出液和脱落的上皮细胞，但肺泡腔尚未完全充满，气体仍部分存在，因此在CT上表现为磨玻璃样密度增高临床意义磨玻璃影是病毒性肺炎的最早和最常见的CT表现，特别是在疾病早期阶段它常多发、双肺分布，主要位于胸膜下区域其形态可为圆形、半圆形或不规则形，范围大小不等实变影定义特点形成机制形态分布实变影是指肺实质密度当病毒感染加重，炎症病毒性肺炎的实变多呈明显增高，完全掩盖肺反应增强，导致肺泡腔斑片状、节段性分布，血管和支气管轮廓的内大量炎性渗出物和细很少呈大叶性实变实CT征象在肺窗下表现为胞积聚，完全取代了肺变可由磨玻璃影进展而高密度阴影，呈现均匀泡内的气体，形成实变来，常与磨玻璃影共存致密的白色区域实变影这代表了肺部炎症，形成磨玻璃影实变-区可见支气管充气征，的进一步发展，病情相混合征象分布上多即含气的支气管在实变对较重，常见于疾病的见于肺外带和胸膜下区背景上显示为黑色线状进展期或重症期域或点状低密度小叶间隔增厚定义形成机制小叶间隔增厚是指肺小叶间隔变病毒感染可引起肺间质水肿和炎厚、变宽，在上表现为线状影症，使小叶间隔内的淋巴管、血CT正常情况下，小叶间隔厚度小管和结缔组织发生改变，导致小于，上不显示当发生叶间隔增厚这种变化主要反映

0.1mm CT病理改变导致小叶间隔增厚时，了肺间质的炎症反应，是病毒性上可显示为直线或弧线状阴影肺炎的特征性表现之一CT表现特点CT小叶间隔增厚在上表现为细线状影，多与磨玻璃影或实变影共存当小CT叶间隔增厚与磨玻璃影重叠时，形成铺路石征象，又称疯狂铺路征，这是病毒性肺炎特别是的特征性表现之一COVID-19网格影临床意义形成机制网格影是病毒性肺炎的常见表现，尤其是在疾定义网格影的形成主要与肺间质炎症反应有关病病的进展期当网格影与磨玻璃影叠加时，形网格影是指在CT上可见的由多条相交线组成毒侵犯肺组织后，导致肺间质水肿、炎症细胞成特征性的铺路石征，这是新型冠状病毒肺的网状阴影，形似渔网这些线主要由增厚的浸润和纤维增生，使小叶间隔和肺小叶内的间炎等病毒性肺炎的重要征象，有助于鉴别诊断小叶间隔和小叶内间质组成，常与磨玻璃影重质同时增厚，在CT上形成网状改变叠出现，形成特征性影像表现结节影结节影是指在上显示的直径小于的圆形或类圆形实性病灶在病毒性肺炎中，结节影常表现为小叶中心性结节或沿支气管血管束CT3cm分布的结节这些结节形成机制主要与病毒侵犯细支气管和周围肺泡有关，导致局部炎症反应和细胞浸润根据结节的密度，可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节病毒性肺炎早期多表现为磨玻璃结节，随后可发展为部分实性或实性结节特征性的树芽征是指沿细支气管分布的小结节和分支状结构，类似冬季树枝末端的新芽，常见于腺病毒和呼吸道合胞病毒肺炎病变分布特点新型冠状病毒肺炎（COVID-）概述19病原体特点流行病学特征12新型冠状病毒（）是于年底首次在武汉SARS-CoV-2COVID-192019一种新发现的冠状病毒，属于冠发现，随后迅速在全球扩散该病β-状病毒属病毒颗粒呈球形或椭圆具有强传染性，主要通过呼吸道飞形，直径约，具有刺突沫和密切接触传播，所有人群普遍60-140nm蛋白形成的典型冠状病毒形态该易感的潜伏期一般为COVID-19病毒主要通过受体入侵人体天，多数为天，潜伏期即ACE21-143-7细胞，具有较强的传染性有传染性临床特点3临床表现多样，主要症状包括发热、干咳、乏力、嗅觉和味觉丧失等COVID-19部分患者可表现为腹泻等消化道症状约患者为轻症或普通型，重症患80%者可发展为急性呼吸窘迫综合征（）或多器官功能障碍ARDS的表现概述COVID-19CT主要征象典型分布特点CT磨玻璃影最常见且最早出现的表双肺多发病变（约患者）•CT•80%现胸膜下和肺外带分布（约患者）•70%实变影多在病程周内出现•1-3后基底段多发（约患者）•65%铺路石征小叶间隔增厚叠加于磨•斑片状、结节状或楔形分布•玻璃影很少出现胸腔积液和纵隔淋巴结肿大•血管增粗征病变区域内血管走行清•晰且增粗的表现具有一定特征性，但COVID-19CT也存在多样性早期主要表现为单发或多支气管气象征支气管在实变区内清•发磨玻璃影，随着病情进展可出现实变、晰显示间质改变等这些表现的组合及分布特点对的诊断具有重要价值COVID-19早期表现COVID-19CT单发磨玻璃影多发磨玻璃影胸膜下分布最早期可表现为单发磨玻璃影，随着病程进展，病变可迅速发展为多发磨的早期病变多位于胸膜下区域，COVID-19COVID-19常位于肺外带或胸膜下区域这种单发病玻璃影，呈双肺分布，以肺外带和胸膜下这一分布特点具有一定的诊断价值胸膜灶可为圆形、半圆形或不规则形，边界往多见多发磨玻璃影是的典型早下分布的磨玻璃影常呈楔形或弧形，基底COVID-19往较清晰单发磨玻璃影虽不具备特异性期表现，其形态各异，可为圆形、半圆形朝向胸膜这种分布特点可能与病毒通过，但结合流行病学史和临床表现，仍具有或斑片状，边界相对清楚血行途径侵犯肺泡有关重要诊断价值进展期表现COVID-19CT磨玻璃影范围扩大进展期，原有磨玻璃影范围扩大，密度增高，同时出现新的病灶病变常呈双肺多发分布，以胸膜下和肺外带为主，可融合成大片的磨玻璃影区域此时患者临床症状通常加重，可出现明显呼吸困难实变影出现随着病情进展，部分磨玻璃影区域可转变为实变影，形成磨玻璃实变混-合征象实变影常呈斑片状或结节状，边界相对清晰这表明肺泡内炎性渗出增多，病情进一步加重铺路石征进展期的特征性表现之一是铺路石征（），表现为crazy pavingsign磨玻璃影背景上叠加小叶间隔增厚，形似不规则铺设的路面这一征象反映了肺泡和间质同时受累，是的重要影像学特征COVID-19重症期表现COVID-19CT广泛实变影重症期最明显的特征是广泛实变影，通常双肺多发，可融合成大片实变区域实变影密度高，边界清晰，内可见1支气管充气征这种表现提示肺泡腔内有大量炎性渗出，功能严重受损白肺征象部分重症患者可出现白肺征象，表现为双肺大片高密度阴影，肺实质几乎完全呈白色2这反映了弥漫性肺泡损伤，常见于急性呼吸窘迫综合征（）患者，预示着预后不良ARDS空气支气管征重症期常见空气支气管征，表现为实变背景上清晰可见的含气支3气管这一征象表明支气管内仍有空气，但周围肺组织已被渗出物填满，是肺实变的特征表现之一恢复期表现COVID-19CT病灶吸收密度降低1实变和磨玻璃影逐渐吸收病灶密度逐渐降低2纤维条索影范围缩小4残留纤维条索影3病灶范围明显缩小恢复期的表现以病灶吸收为主要特征早期表现为实变区转变为磨玻璃影，密度降低；随后磨玻璃影范围逐渐缩小，部分完全吸收恢COVID-19CT复速度因人而异，轻症患者可在周内基本恢复，而重症患者可能需要更长时间2-3部分患者在病灶吸收后，可遗留纤维条索影、小叶间隔增厚或局限性胸膜增厚等少数重症患者，特别是长期机械通气的患者，可能出现网状影或蜂窝状改变，提示有肺纤维化发生这些改变可持续存在数月，甚至更长时间，需要长期随访观察的动态变化规律COVID-19CT早期（天）10-4单发或多发磨玻璃影，主要位于肺外带和胸膜下区域大多数病例（约56%）在症状出现后0-2天内CT可见异常病变范围有限，边界清晰，肺叶分布不均匀进展期（天）25-8病变范围迅速扩大，病灶数量增多，密度增高出现磨玻璃影与实变混合征象、铺路石征病变多呈双肺多发分布，可融合成大片的不规则区域高峰期（天）39-13病变范围达到最大，实变影明显增多，可出现白肺征象此时患者临床症状通常最为严重，部分患者可能需要机械通气支持空气支气管征常见吸收期（天）4≥14实变区转变为磨玻璃影，病灶密度和范围逐渐减小部分病灶可完全吸收，部分可遗留纤维条索影或小叶间隔增厚恢复时间因个体差异而有所不同表现与临床分型的关系COVID-19CT临床分型CT表现特点影像学严重程度轻型CT可无明显异常，或仅有少量小轻微斑片状磨玻璃影普通型多发磨玻璃影，主要位于肺外带轻-中度和胸膜下，可伴小叶间隔增厚重型大片磨玻璃影与实变混合，铺路中-重度石征明显，双肺多叶受累危重型广泛实变，可出现白肺征象，极重度伴支气管充气征恢复期实变和磨玻璃影逐渐吸收，可残好转留纤维条索影COVID-19的CT表现与临床分型有较好的相关性，可辅助临床进行分型和预后判断轻型患者CT可无明显异常或仅有轻微改变；普通型患者多表现为典型的多发磨玻璃影；重型患者常见大片磨玻璃影与实变混合；而危重型患者则可出现广泛实变和白肺征象研究表明，肺部受累范围超过总肺容积的50%的患者，发展为重症的风险显著增加因此，CT表现可作为评估疾病严重程度和预后的重要指标，为临床治疗方案的制定提供参考流感病毒性肺炎表现CT磨玻璃影特点实变影特点分布特征123流感病毒性肺炎早期以多发磨玻璃影随着病情发展，部分磨玻璃影区域可流感病毒性肺炎病变多呈双肺分布，为主要表现，通常呈斑片状或结节状转变为实变影流感病毒性肺炎的实以中下肺为主，常见于小叶中心和支，分布不均匀与不同，变影常呈斑片状或节段性分布，边界气管周围与相比，流感COVID-19COVID-19流感病毒性肺炎的磨玻璃影多呈小叶较清晰，内可见支气管充气征重症病毒性肺炎的胸膜下分布相对较少，中心性分布，边界相对模糊，随病情流感患者可出现大叶性实变，甚至出而沿支气管血管束分布较为常见重进展可融合成大片的磨玻璃影区域现白肺表现，预示预后不良症患者可出现胸腔积液和纵隔淋巴结肿大呼吸道合胞病毒（）肺炎RSV表现CT支气管壁增厚肺炎最显著的特点是支气管壁增厚，表现为支气管壁环状或线状增厚，轮廓清晰RSV这是由于主要侵犯支气管上皮细胞，引起支气管粘膜和粘膜下层炎症、水肿和RSV细胞浸润所致支气管壁增厚在上表现为车轨征或戒指征CT小叶中心结节肺炎的另一特征性表现是小叶中心性结节，多呈磨玻璃密度或实性密度这些RSV结节主要分布于细支气管周围，反映了引起的细支气管炎和周围肺泡的炎症改RSV变结节大小多为，边界相对清晰3-5mm树芽征肺炎常表现为典型的树芽征，表现为分支状结构末端的小结节，类似冬RSV季树枝末端的嫩芽这一征象反映了充满渗出物的细支气管和肺泡，是和RSV其他感染性小气道疾病的特征性表现之一腺病毒肺炎表现CT实变影为主胸腔积液腺病毒肺炎的表现以实变影为腺病毒肺炎常合并胸腔积液，这是CT主要特征，与其他病毒性肺炎相比区别于其他病毒性肺炎的重要特征，实变程度更重实变常呈斑片状之一积液量从少量到大量不等，或节段性分布，密度均匀，边界清多为单侧，但也可双侧出现腺病晰在儿童患者中，实变甚至可呈毒肺炎引起的胸腔积液通常为渗出大叶性分布，类似细菌性肺炎，增液，细胞以淋巴细胞为主加了诊断难度肺不张由于腺病毒可引起支气管粘膜严重炎症、水肿和坏死，导致支气管内分泌物增多和管腔狭窄，常见肺不张表现不张区域呈带状或楔形高密度影，体积减小，邻近胸膜内陷，肺纹理聚集，是腺病毒肺炎的特征性表现之一其他病毒性肺炎表现概述CT偏肺病毒巨细胞病毒疱疹病毒偏肺病毒肺炎表现以巨细胞病毒肺炎多见于疱疹病毒肺炎同样多见CT多发磨玻璃影为主，可免疫功能低下者，如艾于免疫低下人群表CT伴有小叶间隔增厚病滋病患者和器官移植者现为多发结节或结节实-变多位于肺外带，呈双表现为双肺弥漫性变混合影，边界模糊，CT肺分布有研究显示，磨玻璃影和小叶中心性部分可出现空洞病变偏肺病毒肺炎的铺路结节，常伴有小叶间隔沿支气管血管束分布，石征和逆晕征（中增厚病变分布广泛，呈双肺多发性重症患央实变，周围磨玻璃影可累及全肺晚期可出者可出现广泛的磨玻璃）较为常见，这些特点现肺纤维化和蜂窝肺改影和实变影，预后不良有助于与其他病毒性肺变炎鉴别病毒性肺炎与细菌性肺炎的鉴别要点CT病毒性肺炎细菌性肺炎以磨玻璃影为主要表现以实变影为主要表现••病变多呈双肺多发分布病变常呈节段性或肺叶性分布••胸膜下和肺外带分布为主支气管肺炎时呈小斑片状分布••小叶间隔增厚和网格影常见胸腔积液和淋巴结肿大常见••支气管壁增厚和树芽征常见空气支气管征明显••胸腔积液和淋巴结肿大少见空洞形成较常见••空洞形成罕见病变进展和吸收速度较快••鉴别病毒性和细菌性肺炎对治疗方案的制定至关重要病毒性肺炎主要表现为磨玻璃影，双肺多发，分布于胸膜下区域；而细菌性肺炎则以实变影为主，常呈节段性或肺叶性分布此外，细菌性肺炎更常见胸腔积液、淋巴结肿大和空洞形成细菌性肺炎特征CT实变影为主肺段或肺叶分布空洞形成细菌性肺炎的最主要特征是实变影，表细菌性肺炎常呈肺段或肺叶性分布，边界细菌性肺炎，特别是金黄色葡萄球菌、肺CT现为均匀致密的高密度影，内可见支气管清晰这是由于细菌主要通过支气管途径炎克雷伯菌和厌氧菌感染，常可导致肺组充气征实变影的形态和范围与感染的细感染肺组织，沿支气管分支逐渐扩散，导织坏死和空洞形成空洞表现为实变区内菌类型和感染方式有关大叶性肺炎（如致病变局限于特定解剖区域支气管肺炎的低密度区域，内可有液平面空洞形成肺炎链球菌）表现为整个肺叶或肺段的均（如金黄色葡萄球菌）则表现为多个小斑是细菌性肺炎的特征性表现之一，在病毒匀实变片状实变性肺炎中极为罕见病毒性肺炎与细菌性肺炎的对比（）1病变密度分布特点形态特征病毒性肺炎早期主要表现为磨玻璃影，密度相病毒性肺炎多呈双肺多发分布，以胸膜下和肺病毒性肺炎的病灶形态多样，包括斑片状、结对较低，肺血管和支气管轮廓仍可见随着病外带为主，分布不均匀，常跨越解剖分界细节状、楔形等特征性表现如铺路石征、小情进展，可出现磨玻璃影与实变混合影相比菌性肺炎则多呈节段性或肺叶性分布，与解剖叶间隔增厚、树芽征等细菌性肺炎病灶形之下，细菌性肺炎从早期就主要表现为实变影结构一致，病变边界相对清晰支气管肺炎可态则相对单一，多为实变影，伴明显的支气管，密度较高，完全遮盖血管和支气管轮廓表现为多个小斑片状病灶，但仍多局限于特定充气征，有时可见空洞形成和液气平面区域病毒性肺炎与细菌性肺炎的对比（）2除了基本密度和分布特点外，病毒性和细菌性肺炎在伴随征象方面也存在明显差异病毒性肺炎常伴有支气管壁增厚、小叶间隔增厚和网格影等间质性改变；而细菌性肺炎则常伴有胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等在动态变化方面，细菌性肺炎对抗生素治疗反应通常较快，病变吸收速度较快；而病毒性肺炎病程较长，病变吸收速度较慢，部分患者可遗留纤维化改变此外，细菌性肺炎表现与病原菌种类关系密切，而病毒性肺炎则多表现出共同特点，但也有一定的病毒特异性表CT现混合感染的表现CT病毒细菌多种表现叠加+1最常见的混合感染类型综合了不同病原体特点2病情更重复杂多变4影像表现更为严重3诊断难度大在临床实践中，病毒与细菌的混合感染较为常见，尤其是在重症患者和免疫功能低下者中混合感染的CT表现融合了病毒性和细菌性肺炎的特点，表现更为复杂多样，诊断难度更大常见表现包括既有磨玻璃影又有明显实变影；病变分布既有胸膜下分布又有节段性分布；可同时出现铺路石征和支气管充气征混合感染通常病情更为严重，CT表现也更为广泛和复杂研究显示，约30-40%的病毒性肺炎患者在疾病后期可合并细菌感染，表现为原有磨玻璃影基础上出现新发实变，分布与原有病变不同，且伴有白细胞计数升高等细菌感染指标识别混合感染对指导临床抗感染治疗具有重要意义病毒性肺炎动态变化概述CT早期变化CT磨玻璃影出现范围局限病毒性肺炎最早期的表现是单发或早期阶段，病变范围较为局限，常累CT多发磨玻璃影的出现这些磨玻璃影及单个或少数几个肺段病灶数量有通常体积较小，密度较低，边界相对限，多为分散的小斑片状或结节状清晰在中，早期磨玻璃这一阶段的表现往往与临床症状不COVID-19CT影多位于胸膜下区域；在流感病毒肺完全吻合，部分患者已有明显异常CT炎中，则可能更多位于支气管血管束，而临床症状仍较轻微周围早期诊断价值虽然早期表现不具备特异性，但在流行病学背景明确的情况下，具有重要的早CT期诊断价值研究显示，在患者中，检查的敏感性高于核酸检测，可COVID-19CT作为早期筛查的重要手段，尤其是在疫情严重、检测资源有限的情况下进展期变化CT病灶范围扩大密度增高间质改变随着病情进展，原有磨玻璃影范围扩大，进展期另一重要变化是病灶密度增高，部进展期可出现明显的间质性改变，表现为同时可出现新的病灶多个小病灶可融合分磨玻璃影转变为磨玻璃与实变混合影或小叶间隔增厚、小叶内间质增厚和网格影成大片的不规则区域，病变分布更加广泛纯实变影这表明肺泡腔内炎性渗出增多这些改变反映了病毒感染导致的肺间质，可累及多个肺叶这一阶段，双肺多发，肺泡腔被逐渐填充同时，可出现小叶水肿和炎症反应在中，这一阶COVID-19病变是典型表现，提示疾病正在迅速发展间隔增厚和网格影，形成铺路石征段可见特征性的铺路石征；在肺炎RSV中，则可见典型的树芽征高峰期变化CT实变影增多1病毒性肺炎在高峰期，实变影明显增多，可表现为多发斑片状或大片融合性实变实变区域密度高，边界清晰，内可见支气管充气征这一阶段实变可能占据主导地位，但仍可见磨玻璃影与实变混合区域肺动脉内血栓形成风险增高范围最广2高峰期是病变范围最广泛的阶段，可累及双肺多个肺叶在重症患者中，甚至可出现弥漫性病变，表现为白肺征象这一阶段的CT表现与临床症状高度相关，患者通常表现为严重的呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭临床相关性3高峰期的CT表现对评估疾病严重程度和预后具有重要价值研究显示，CT病变范围与疾病严重程度、住院时间和预后密切相关病变范围超过总肺容积50%的患者，进入ICU的风险明显增加；出现白肺征象的患者，死亡风险显著升高吸收期变化CT密度降低随着疾病进入康复阶段，最明显的变化是病灶密度降低实变区首先转变为磨CT玻璃影，表现为原本均匀致密的高密度区域变得半透明，可以重新看到血管和支气管轮廓这反映了肺泡腔内炎性渗出物的吸收和肺泡复气范围缩小吸收期另一重要特点是病灶范围逐渐缩小原有大片融合的病灶开始分离，面积减小，数量减少边缘病灶通常先吸收，而中心区域病灶吸收较晚轻症患者病灶可完全吸收，而重症患者可能留有残留病变多种吸收方式病毒性肺炎的吸收方式多样，包括完全吸收型，病灶完全消失；纤

①②维化型，病灶转变为纤维条索影；实变残留型，实变长期存在；磨玻

③④璃影残留型，磨玻璃影长期存在吸收方式与病情严重程度、患者年龄和基础疾病密切相关后遗期变化CT局部肺气肿另一常见的后遗期改变是局部肺气肿，表现为局部肺组织密度降低，肺纹理稀疏，血管稀少这主要由于炎症导致的肺泡壁破坏和肺泡融合所致局部肺气肿多位于原严重病变区域，可能导致肺功能受损纤维条索影部分病毒性肺炎患者，特别是重症患者，在急性期病变吸收后，可遗留纤维条索影这些条索影表现为不规则线状或带状高密度影，多位于原病变区域，反映了肺间质纤维组织增生和肺泡结构紊乱表现与病程的关系CT不同年龄组病毒性肺炎表现差CT异儿童儿童病毒性肺炎CT表现有明显特点，多表现为沿支气管血管束分布的小结节和条索影，气道改变突出，如支气管壁增厚和树芽征实变多呈小斑片状，分布不均，磨玻璃影相对较少病变多累及中心区域，胸膜下分布相对少见青壮年青壮年病毒性肺炎CT表现较为典型，早期以磨玻璃影为主，进展期可出现磨玻璃影与实变混合征象和铺路石征病变多呈双肺多发分布，以胸膜下和肺外带为主病变进展相对较慢，吸收较完全，较少遗留明显纤维化老年人老年患者病毒性肺炎CT表现更为严重，实变比例较高，范围更广泛受累肺叶数量多，进展速度快，高峰期的病变范围更大恢复期病变吸收较慢，更易遗留纤维化改变合并细菌感染的比例较高，混合感染表现更为常见儿童病毒性肺炎特点CT气道改变突出小斑片状实变12儿童病毒性肺炎最显著的特点儿童病毒性肺炎的实变通常呈是气道改变突出，表现为支气小斑片状，分布不均，多位于管壁增厚、小叶中心性结节和支气管周围和肺段央部与成树芽征这是由于儿童支气人相比，儿童磨玻璃影相对较管相对成人更细，更易受到病少，而实变比例较高，这可能毒侵犯和炎症影响呼吸道合与儿童肺泡和支气管结构的特胞病毒（）和腺病毒感染点及免疫系统反应差异有关RSV尤其如此快速变化3儿童病毒性肺炎表现变化快速，病变可在短时间内迅速进展或吸收CT对比成人，儿童肺炎病变吸收通常更为迅速和完全，较少遗留纤维化改变这可能与儿童肺组织再生能力强、修复功能好有关老年病毒性肺炎特点CT病变范围广泛恢复缓慢合并征象多见老年人病毒性肺炎的表现通常更为严重老年患者的病变吸收速度明显慢于青壮年老年患者常合并基础疾病，如冠心病、高CT，病变范围更广泛多表现为双肺多叶受，急性期后病变吸收不完全的比例更高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，导累，实变比例较高，可出现大片融合性实纤维化改变和小叶间隔增厚等后遗征象更致表现更为复杂老年患者更易合并细CT变这与老年人呼吸道上皮细胞修复能力为常见研究显示，高龄患者（岁）菌感染，导致混合感染表现此外，心功70下降、免疫功能减退以及基础疾病的存在的肺部病变在感染后个月仍可在上明能不全导致的肺水肿和使用呼吸机导致的3CT有关显可见通气相关性肺损伤也较常见基础疾病对病毒性肺炎表现的影响CT慢性阻塞性肺疾病（）间质性肺病心功能不全COPD患者感染病毒性肺炎时，表现更间质性肺病患者原有的网格影、蜂窝肺和心功能不全患者可原有肺淤血和肺水肿表COPD CT为复杂原有的肺气肿、肺大泡和支气管牵拉性支气管扩张等改变，与病毒性肺炎现，如双肺下叶磨玻璃影和小叶间隔增厚壁增厚等改变与病毒性肺炎的表现重叠，的磨玻璃影和间质性改变难以区分这些，这与病毒性肺炎的早期表现相似当合增加了诊断难度这些患者病毒性肺炎的患者感染病毒性肺炎后，病情进展通常更并病毒性肺炎时，病变分布可能不典型，分布可能不典型，磨玻璃影可能被肺气肿快，表现更为严重，且更易发生急性加两种病理过程的影像学表现可能重叠，增CT掩盖，病变以实变为主重加诊断难度免疫功能低下患者的表现CT非典型表现增多少见病毒感染进展迅速，病变广泛免疫功能低下患者如艾这类患者更易感染少见滋病患者、实体器官移病毒，如巨细胞病毒、免疫功能低下患者的病植者、骨髓移植者和长单纯疱疹病毒和EB病毒毒性肺炎进展通常更为期使用免疫抑制剂的患等，导致CT表现多样化迅速，病变范围更广泛者，其病毒性肺炎的CT巨细胞病毒肺炎常表CT上可表现为弥漫性表现往往不典型可表现为双肺弥漫性小结节病变，累及全肺由于现为单发或多发结节，和磨玻璃影；疱疹病毒免疫系统反应弱，炎症甚至可出现空洞形成，肺炎可表现为多发结节渗出可能不明显，导致这在免疫功能正常患者和实变，甚至空洞表现不典型同时，CT中极为罕见混合感染比例高，表CT现更为复杂多样表现与病毒类型的关系CT病毒类型主要CT表现特征性征象SARS-CoV-2磨玻璃影为主，胸膜下分布铺路石征，血管增粗征流感病毒磨玻璃影和实变，小叶中心支气管壁增厚，气道周围分分布布呼吸道合胞病毒小叶中心性结节，支气管壁树芽征，支气管周围分布增厚腺病毒实变为主，胸腔积液常见肺不张，大叶性实变巨细胞病毒弥漫性小结节和磨玻璃影多见于免疫低下者，分布广泛不同病毒引起的肺炎在CT表现上存在一定差异，这与病毒的侵袭特性和机体的免疫反应有关SARS-CoV-2肺炎典型表现为胸膜下分布的多发磨玻璃影，特征性的铺路石征和血管增粗征流感病毒肺炎则多表现为小叶中心性磨玻璃影和支气管壁增厚对于有经验的影像科医师，根据CT表现特点，结合流行病学和临床表现，可初步判断可能的病毒类型然而，影像学表现仅供参考，确诊仍需依靠病原学检测不同病毒之间也可能存在表现重叠，增加鉴别难度表现与疾病严重程度的关系CT危重型1广泛实变，白肺征象重型2多发实变，双肺多叶受累普通型3多发磨玻璃影，小部分实变轻型4少量磨玻璃影或无明显异常CT表现与病毒性肺炎的临床严重程度具有良好的相关性，可作为评估疾病严重程度的重要指标轻型患者CT可无明显异常或仅有少量磨玻璃影；普通型患者表现为多发磨玻璃影，可伴少量实变；重型患者常见广泛磨玻璃影和实变影；危重型患者则可出现白肺征象研究表明，肺部CT病变范围与临床严重程度呈正相关肺部受累面积超过总肺容积50%的患者，进展为重症的风险显著增加；出现广泛实变的患者，需要机械通气支持的概率更高因此，通过半定量评估CT病变范围和密度，可帮助临床预测疾病进展风险和指导治疗方案的制定在病毒性肺炎诊断中的优势CT高敏感性全面评估检查在病毒性肺炎诊断中具有很高的CT检查可对肺部病变进行全面评估，包CT敏感性，尤其是高分辨率，可显示极CT括病变的性质、范围、密度和分布特点早期和微小的肺部病变多项研究表明通过这些特点的综合分析，可初步判，检查的敏感性高于线检查，对于CT X12断病原体类型、疾病严重程度和进展阶，甚至高于早期核酸检测，可COVID-19段，为临床决策提供重要依据作为重要的筛查工具鉴别诊断动态监测表现结合临床和实验室检查，可帮助CT检查可用于动态监测病毒性肺炎的进CT鉴别不同类型的肺炎，如病毒性肺炎、43展和治疗效果通过定期复查，可了CT细菌性肺炎和真菌性肺炎等某些特征解病变的变化趋势，及时发现疾病进展性的表现，如铺路石征、树芽征CT或并发症，调整治疗方案这对于指导等，对特定类型的病毒性肺炎具有较高临床治疗和评估预后具有重要价值的诊断价值在病毒性肺炎鉴别诊断中的作用CT鉴别不同病原体关键特征综合分析CT区分病毒性与细菌性肺炎病变密度（磨玻璃影实变）结合流行病学背景••vs•鉴别不同类型的病毒性肺炎分布特点（胸膜下节段性）考虑患者临床表现••vs•识别混合感染特征性征象（铺路石征树芽征）参考实验室检查结果••,•区分肺炎与非感染性疾病伴随表现（胸腔积液淋巴结肿大）分析动态变化规律••,•在病毒性肺炎的鉴别诊断中发挥着重要作用首先，可帮助区分病毒性肺炎与细菌性肺炎，前者多表现为磨玻璃影，胸膜下分布；CT CT后者多表现为实变影，节段性分布其次，不同病毒导致的肺炎在上也有一定差异，如特征性的铺路石征和肺炎典CT COVID-19RSV型的树芽征等在评估病毒性肺炎严重程度中的应用CT75%50%临床相关性重症预测阈值CT-研究显示，约75%的病例中，CT严重程度与临床严重程度呈正相关肺部受累范围越广肺部CT受累面积超过总肺容积50%是进展为重症的风险阈值超过此阈值的患者，需要，密度越高，临床症状通常越严重，住院时间越长重症监护的概率显著增加25%5预后不良迹象半定量评分约25%的实变为主的患者预后不良广泛实变、白肺征象、胸腔积液是预后不良的重CT严重程度常采用5分制或25分制进行半定量评估将肺分为5个叶或20个段，分别评要CT征象分后累加，得出总体受累程度在监测病毒性肺炎治疗效果中CT的价值基线评估1治疗前的CT检查作为基线，记录病变的初始范围、密度和分布特点基线CT对后续评估治疗效果至关重要，可为病变变化提供参照在危重患者中，基线评估尤为重要，可指导初始治疗方案的制定短期随访2治疗早期（通常为3-7天）的CT随访可及时发现病变变化趋势如果病变范围扩大或密度增高，表明疾病进展，可能需要调整治疗方案；如果病变开始吸收，则表明治疗有效早期随访对重症患者尤为重要长期监测3治疗后期（通常为14天以上）的CT检查可评估治疗效果和后遗改变大多数患者病变会逐渐吸收，但部分患者可能遗留纤维化改变长期监测可发现迟发性并发症，如肺栓塞、真菌感染和机械通气相关性肺损伤等在预测病毒性肺炎预后中的意义CT病变范围与严重程度1显示的肺部受累范围与预后密切相关CT特征性表现2白肺、广泛实变、胸腔积液提示预后不良动态变化趋势3病变持续进展预示更差预后检查结果可为病毒性肺炎的预后评估提供重要参考多项研究表明，肺部受累范围与临床预后呈正相关肺部受累面积超过总肺容积的的患CT CT50%者，病死率显著增加；出现白肺征象的患者，需要机械通气支持的概率高达以上除病变范围外，某些特征性表现，如广泛实变、胸腔积液、80%纵隔气肿等，也是预后不良的重要指标此外，的动态变化趋势对预后评估同样重要治疗后病变持续进展的患者，预后通常较差；而病变迅速吸收的患者，预后较好综合基线表现和CT CT随访变化趋势，可对患者预后进行较为准确的预测，为临床治疗决策和资源分配提供依据检查的时机选择CT初次诊断对于疑似病毒性肺炎的患者，尤其是有流行病学史和典型临床表现的患者，应尽早进行检查早期可发现尚无明显临床症状时的肺部改变，有助CT CT于早期诊断和干预对于高危人群，如老年人和有基础疾病者，更应及时进行检查CT病情变化时当患者出现明显临床症状变化时，应考虑复查如患者呼吸困难加重、CT氧合指标下降或出现新的症状，复查可了解肺部病变的变化情况，指导CT临床治疗方案调整此外，如患者症状持续不缓解或反复发热，也应考虑复查排除并发症CT治疗评估为评估治疗效果，通常在治疗周后进行复查对于重症患者，复查间1-2CT隔可能需要缩短出院前宜进行一次检查，评估肺部病变吸收情况部CT分患者在出院后个月仍需随访，观察长期肺部改变3-6CT随访检查的间隔时间CT轻症患者中度患者1间隔7-14天间隔5-7天2危重患者重症患者4间隔1-3天3间隔3-5天CT随访检查的间隔时间应根据患者的病情严重程度和临床表现变化进行个体化调整轻症患者通常可间隔7-14天复查CT，中度患者建议间隔5-7天，重症患者间隔3-5天，危重患者可能需要更频繁的检查，间隔1-3天需要注意的是，过于频繁的CT检查会增加患者的辐射暴露和医疗资源消耗，应在临床必要性和辐射风险之间取得平衡在决定复查间隔时，应结合患者的临床症状、实验室指标变化和治疗反应综合考虑若患者病情稳定，症状改善，可适当延长复查间隔；若病情进展迅速或存在并发症风险，则应缩短间隔表现与核酸检测结果的关系CT表现与临床症状的关系CT症状与不完全症状严重程度时间差异CT一致表现的严重程度与临表现变化通常滞后于CT CT病毒性肺炎的临床症状床症状的严重程度通常临床症状症状改善后与CT表现并不总是完全呈正相关，但相关性并，CT病变可能仍需数周一致一项研究发现，非绝对一些患者可能甚至数月才能完全吸收约15%的确诊患者在早CT表现严重但临床症状同样，症状加重往往期可无明显临床症状但轻微，反之亦然这可先于CT表现的恶化，可已有异常；另一方面能与患者的免疫状态、作为预警信号了解这CT，约的有典型症状年龄、基础疾病和个体种时间差异对合理安排5%的患者早期CT可能无明差异有关呼吸困难和随访检查和正确解读CT显异常这种不一致性低氧血症与CT表现的相结果很重要增加了诊断难度关性高于发热和咳嗽人工智能在病毒性肺炎诊断CT中的应用自动识别与分割人工智能算法可自动识别和分割肺部图像中的病变区域，包括磨玻璃影、实变影和CT间质性改变等这些算法通过深度学习技术，能够快速、准确地定位病变，减少人工识别的工作量和主观性在疫情高峰期，辅助诊断可极大提高工作效率AI定量分析与评分可对肺部病变进行精确的定量分析，包括病变体积、密度分布和纹理特征等，并AI自动计算肺部受累比例和严重程度评分这些定量指标可为临床提供客观、标CT准化的评估结果，减少人工评估的变异性预测模型与决策支持基于影像特征和临床数据，可构建预测模型，预测疾病严重程度、进展风CT AI险和预后例如，有研究开发了基于和临床特征的模型，可预测CT COVID-19患者进展为重症的风险，准确率达以上，为临床决策提供重要参考85%辐射剂量与防护CT辐射剂量辐射风险标准胸部扫描的有效辐射剂量辐射的主要风险是潜在的致癌CT CT约为，相当于约年的效应，但对成年患者而言，单次5-7mSv

1.5-2自然本底辐射低剂量技术可检查的致癌风险极低（约CT CT将剂量降至，而超低剂量）儿童和孕妇对辐射更为1-3mSv

0.05%可降至反复检敏感，应尽量避免或严格控制检查CT

0.3-1mSv CT查会增加累积辐射剂量，需权衡利指征对于需要多次复查的患者，弊应考虑辐射累积效应防护措施减少不必要的检查，严格把握检查指征优化扫描方案，采用低剂量或超低剂量技术使用自动管电流调制技术，根据患者体型调整辐射剂量对特殊人群（如儿童、孕妇）采取更严格的防护措施考虑使用其他无辐射影像学检查方法，如超声或磁共振检查的局限性CT特异性不足1CT表现多样，不同病原体引起的肺炎可表现相似，如磨玻璃影、实变影等许多非感染性疾病，如肺水肿、肺出血和肺血管炎等，也可表现为辐射风险类似改变，增加了鉴别诊断的难度确诊仍需结合病原学检测2CT检查涉及电离辐射，特别是对需要反复检查的患者，累积辐射剂量值得关注对儿童、青少年和孕妇等特殊人群，辐射风险更高，需权衡利时间和资源消耗3弊低剂量CT技术可部分降低风险，但不能完全消除CT检查需要专业设备和人员，检查和报告需要一定时间在疫情暴发等特殊情况下，CT设备可能成为瓶颈此外，CT检查成本相对较高，尤其在资源有限的地区需要合理分配和使用资源其他影像学检查方法的比较检查方法优势局限性适用场景X线设备广泛，快速，成敏感性低，早期病变初筛，资源有限地区本低，辐射少检出率低，随访CT敏感性高，显示细节辐射剂量高，成本高诊断，严重程度评估好，全面评估，特异性有限，复杂病例超声无辐射，床旁检查，操作依赖性强，不能重症监护，床旁监测实时动态全面评估，孕妇MRI无辐射，软组织对比成本高，检查时间长特殊人群，需长期随好，可用性低访者X线检查作为最基础的胸部影像学方法，具有设备广泛、操作简便和成本低等优势，但其敏感性较低，尤其对早期和轻微的肺部病变研究显示，X线对病毒性肺炎的敏感性仅为30-60%，明显低于CT的90%以上超声检查近年来在肺部疾病中的应用日益广泛，特别是在重症监护环境下肺部超声无辐射，可床旁操作，适合动态监测其对胸膜下病变的敏感性较高，但对深部病变显示不佳MRI在肺部感染诊断中应用较少，主要限于特殊人群或需要避免辐射的情况病毒性肺炎诊断的未来展望CT人工智能深度融合未来，人工智能将更深入地融入CT诊断流程，包括自动病变识别、定量分析、预后预测和治疗方案推荐基于深度学习的算法可能实现对不同病毒性肺炎的精准分型，提高特异性AI与临床医生的协作将成为常态，优化诊断效率和准确性功能成像与精准评估除传统形态学评估外，功能性CT成像技术将得到更广泛应用，如双能CT、CT灌注成像等，可评估肺部通气和血流情况，提供更全面的病理生理信息这些技术有助于早期识别高风险患者，指导精准治疗，如ECMO适应证评估多模态影像融合未来将实现CT与其他影像学技术（如PET、MRI）的融合应用，综合形态学和功能学信息，提高诊断准确性同时，影像组学（Radiomics）将从CT图像中提取大量定量特征，结合临床和实验室数据，构建更精准的预测模型，实现个体化精准诊疗总结与问答病毒性肺炎的典型表在诊断中的价值与局1CT2CT现限病毒性肺炎在上典型表现为多检查具有较高的敏感性，可早CT CT发磨玻璃影，多位于肺外带和胸期发现肺部病变，全面评估病变膜下区域，可伴小叶间隔增厚、范围和严重程度，动态监测疾病铺路石征、小叶中心性结节和进展和治疗效果但其特异性有树芽征等特征性表现不同类型限，需结合临床和病原学检测确的病毒性肺炎有各自特点，但基诊辐射剂量和资源消耗也是CT本遵循从磨玻璃影到实变再到吸需要考虑的因素，应合理把握检收的动态变化过程查指征未来发展方向3人工智能、功能成像和多模态融合是病毒性肺炎诊断的未来发展方向这CT些技术将提高诊断的准确性和效率，实现更精准的疾病评估和预后预测，最终推动个体化精准医疗的发展持续的技术创新和临床实践将进一步提升CT在病毒性肺炎诊断中的价值。