《社保医疗知识》课件

社保医疗知识欢迎大家参加社保医疗知识培训在中国快速发展的医疗保障体系中，了解社会保险特别是医疗保险知识对每个公民至关重要这关系到我们的健康权益和经济保障本次培训将全面介绍中国社会保险体系，深入解析医疗保险的各个方面，包括参保、待遇、报销等实用内容，帮助大家更好地理解和利用医保政策，保障自身权益无论您是职场新人、自由职业者还是关心家人健康的普通市民，这次培训都将为您提供宝贵的医保知识和实用技巧目录社会保险概述社会保险定义及体系介绍，五险一金概念解析医疗保险基础与类型医疗保险定义、作用及各类型医保详解参保、待遇与报销参保流程、医保待遇、目录管理及报销流程特色服务与政策解读异地就医、医保卡使用、特殊群体保障及最新政策动向第一部分社会保险概述1社会保险基本概念2社会保险发展历程社会保险是国家通过立法强制中国社会保险制度从计划经济建立的社会保障制度，旨在应时期的单位保障，发展到如今对公民在年老、疾病、工伤、的多层次社会保障体系，经历失业和生育等风险时提供基本了深刻变革生活保障3社会保险的意义社会保险促进社会公平，提高国民健康水平，减轻个人和家庭医疗负担，为国家经济社会发展奠定健康基础什么是社会保险？基本定义强制性社会保险是国家通过立法，按照社会保险具有强制性特点，法律权利与义务相对应原则，多渠道规定用人单位和劳动者必须依法筹集资金，对参保人在遭遇年老参加社会保险，缴纳社会保险费、疾病、工伤、失业、生育等风，这是社会保险区别于商业保险险时给予必要的经济补偿或医疗的重要特征服务的制度安排互济性社会保险通过设立统筹基金，实现参保人之间的风险共担和互济互助，体现一方有难，八方支援的社会互助精神社会保险的重要性国家层面1维护社会稳定和谐社会层面2促进社会公平正义家庭层面3减轻家庭医疗负担个人层面4保障基本生活与健康社会保险作为社会保障制度的核心部分，对国家、社会、家庭和个人都具有重要意义它是民生工程，也是政治工程，更是长期战略工程通过建立健全的社会保险体系，可以提升国民幸福感，促进社会和谐稳定，为经济持续健康发展奠定基础中国社会保险体系简介医疗保险养老保险2解决疾病医疗费用问题1保障退休后基本生活失业保险提供失业期间基本生活保障35生育保险工伤保险保障女职工生育期间费用和收入4保障因工伤残的医疗和生活中国社会保险体系是在总结国际经验基础上，结合中国国情建立的具有中国特色的社会保险制度这一体系覆盖了公民生老病死、生育等方面，构建了多层次的社会保障网，为人民群众提供全方位的风险保障五险一金概念类别定义缴费主体养老保险保障劳动者年老退休后的单位和个人共同缴纳基本生活医疗保险解决劳动者患病时的基本单位和个人共同缴纳医疗问题失业保险保障失业人员的基本生活单位和个人共同缴纳工伤保险保障因工作遭受事故伤害单位缴纳或职业病的劳动者获得医疗和经济补偿生育保险为女职工提供生育期间的单位缴纳基本医疗服务和生活保障住房公积金用于职工购买、建造、翻单位和个人共同缴纳建、大修自住住房的长期住房储金第二部分医疗保险基础保障功能经济功能社会功能医疗保险为参保人提供医疗保险通过多渠道筹医疗保险促进社会公平疾病风险保障，减轻个资和风险共担机制，提，减少因病致贫返贫现人和家庭医疗费用负担高医疗资源使用效率，象，增强社会凝聚力，，确保基本医疗需求得促进医疗卫生行业健康维护社会稳定和谐到满足发展医疗保险的定义法律定义实质内涵根据《中华人民共和国社会保险法》，医疗保险是国家通过立法医疗保险本质上是一种风险分担机制，通过统筹基金和个人账户强制建立的，为参保人员提供疾病医疗费用保障的社会保险制度相结合的方式，实现参保人之间、健康人与患病者之间的互助共它是社会保障体系的重要组成部分，体现国家对公民健康权益济，平衡医疗风险其核心是解决因病致贫、因病返贫问题，的基本保障保障公民获得基本医疗服务的权利医疗保险的作用95%高覆盖率中国基本医疗保险制度覆盖全民，大幅提高了医疗保障水平60%报销比例职工医保住院费用报销比例平均可达60%以上亿7参保人数职工医保参保人数超过7亿，城乡居民医保覆盖10亿以上人口30%负担减轻医保制度实施后，个人医疗费用负担降低约30%医疗保险不仅保障了个人健康权益，也促进了医疗资源优化配置，推动了医疗卫生体制改革通过控制医疗费用不合理增长，引导医疗服务提供方提高服务质量和效率，实现了医疗卫生资源的公平分配和高效利用医疗保险与其他社会保险的关系养老保险工伤保险医疗保险与养老保险相互补充，共同保工伤保险与医疗保险在医疗服务方面有障老年人的生活质量和健康水平老年12交叉，但工伤保险专注于工伤医疗和康人是医疗服务的主要使用群体，医疗保复，医疗保险覆盖一般疾病医疗险为其提供必要的医疗保障失业保险生育保险失业保险为失业人员提供基本生活保障43生育保险曾是独立险种，现多地已与医，同时可补贴其医疗保险费用，确保失疗保险合并实施，统一筹资和管理，为业期间仍能享有基本医疗保障女性提供生育期间的医疗服务保障第三部分医疗保险类型商业医疗保险1补充保障，自愿参加职工医保2城镇职工强制参保城乡居民医保3非就业居民自愿参保基本医疗保险4全民覆盖基础保障中国医疗保险体系呈现多层次结构，包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业健康保险等多个层次基本医疗保险作为第一道保障线，分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类型，是保障体系的基础这种多层次的医疗保障体系设计，旨在满足不同人群、不同层次的医疗保障需求，构建全方位的医疗保障网络职工基本医疗保险参保对象城镇各类用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及灵活就业人员资金来源由用人单位和职工共同缴费一般情况下，用人单位按照职工工资总额的8%-10%缴纳，职工个人按照本人工资的2%-3%缴纳具体比例由各地根据实际情况确定账户设置采用统筹基金+个人账户的模式统筹基金主要用于支付住院和门诊大病等费用，个人账户主要用于支付门诊小病及药品费用待遇水平职工医保报销比例和范围较高，住院费用报销比例通常可达70%-90%，部分地区设有门诊统筹，保障水平相对较高城乡居民基本医疗保险1整合发展城乡居民医保是在整合城镇居民医保和新农合基础上形成的统一制度，是推进城乡医保制度一体化的重要举措，体现了城乡一体、公平统一的制度设计理念2参保对象主要面向非就业的城乡居民，包括未就业的城镇居民、农村居民、学生、儿童、老年人等对特殊困难群体，政府给予参保资助，确保应保尽保3筹资方式采用个人缴费和政府补助相结合的筹资方式个人缴费标准较低，政府补助占较大比重，并建立动态调整机制，逐步提高筹资水平和保障能力4待遇特点主要保障住院医疗费用，部分地区开展门诊统筹，政策范围内报销比例约为50%-70%，保障水平低于职工医保但仍能覆盖基本医疗需求新型农村合作医疗2003年创建1新型农村合作医疗（简称新农合）于2003年在全国试点推广，作为针对农村居民的基本医疗保障制度它采用政府主导、农民自愿参与、个人缴费与22009年全面推广政府补助相结合的运作模式2009年，新农合实现了全国范围内的全面覆盖，参合率超过90%，成为世界上最大的农村医疗保障项目之一，显著提高了农村居民的医疗保障水平2016年整合转型32016年，国家开始推进城乡居民基本医疗保险整合，新农合与城镇居民医保逐步合并为统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现了制度的城乡一体化42021年全面整合完成到2021年，全国所有省份均已完成城乡居民医保整合，新农合作为独立制度已不再存在，但其经验和模式对中国医疗保障体系发展产生了深远影响商业医疗保险基本特点主要类型与基本医保的关系•自愿参加原则，无强制要求•费用型医疗保险（报销实际医疗费用商业医疗保险作为基本医疗保险的有益）补充，可提供多层次、多样化的医疗保•保险公司经营，盈利性质障它填补了基本医保在保障范围、报•津贴型医疗保险（按天支付定额津贴•保障水平可自主选择销比例等方面的不足，满足了人们多样）•费率根据风险程度确定化、个性化的医疗保障需求•重大疾病保险（确诊即赔付固定金额•合同约定权利义务关系）•长期护理保险（保障老年护理需求）•医疗意外保险（医疗事故风险保障）第四部分医疗保险参保医疗保险参保是获得医保待遇的前提和基础合理选择参保类型，了解参保流程和缴费规则，按时足额缴纳医保费用，对于确保自身医疗保障权益至关重要随着科技发展，医保参保渠道日益多元化，可通过线下服务窗口、线上平台、移动应用等多种方式办理参保手续，极大便利了参保人各类人群应根据自身情况，选择适合的参保类型，确保医疗保障不间断参保对象职工医保城乡居民医保其他医疗保障未参保人群职工基本医疗保险的参保对象主要包括各类企业、机关事业单位、社会组织等用人单位及其在职职工；个体工商户及其雇工；灵活就业人员等有些地区还允许退休人员参加职工医保城乡居民基本医疗保险的参保对象主要包括除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，如未就业城镇居民、农村居民、在校学生、儿童、老年人等参保流程准备材料•身份证原件及复印件•户口本原件及复印件•一寸彩色照片•单位证明（职工医保需要）选择参保类型•职工基本医疗保险•城乡居民基本医疗保险•根据自身情况选择合适类型递交申请•医保经办机构服务窗口•社区服务中心•网上服务平台•手机APP缴费及领卡•按规定缴纳医保费•领取医保电子凭证或实体卡•激活医保账户缴费基数和比例参保类型缴费基数单位缴费比例个人缴费比例职工医保职工月平均工工资总额的本人工资的资8%-10%2%-3%灵活就业人员当地职工平均无基数的8%-工资10%城乡居民医保固定金额政府补助60%-每人每年固定成人80%金额城乡居民医保固定金额政府补助70%-每人每年固定儿童90%金额医疗保险缴费基数和比例是确定参保人和用人单位缴费金额的重要依据不同地区、不同参保类型的缴费标准存在差异，参保人应了解当地具体政策一般来说，缴费基数越高，个人账户资金越多，享受的保障水平也越高缴费方式单位集中缴费个人自行缴费政府代缴或补助职工医保主要由用人单灵活就业人员、城乡居对低保对象、特困人员位统一代扣代缴，单位民等需自行缴费的群体、重度残疾人等特殊群按月将应缴金额（包括，可通过医保经办机构体，各级政府通常给予单位和个人部分）统一窗口、银行代收、社区全额或部分医保费补助缴纳到医保经办机构服务中心等渠道缴纳医对建档立卡贫困户等这是最常见的职工医保保费许多地区已实现其他困难群体，也有相缴费方式，简化了个人医保费线上支付，大大应的参保资助政策，确缴费手续便利了参保人保这些群体基本医疗有保障第五部分医疗保险待遇70%+住院报销比例职工医保住院费用政策内报销比例50%+居民医保报销城乡居民医保住院费用政策内报销比例30+特殊疾病纳入特殊疾病门诊管理的病种数量90%+生育报销符合政策生育医疗费用报销比例医疗保险待遇是参保人享受的医疗费用保障，包括门诊待遇、住院待遇、特殊疾病待遇和生育保险待遇等医保待遇水平与参保类型、参保年限、就医机构级别等因素相关，不同地区存在一定差异了解医保待遇政策，有助于参保人合理利用医保资源，降低个人医疗负担，保障就医权益近年来，随着医保筹资水平提高，各类医保待遇水平持续提升门诊待遇职工医保门诊待遇居民医保门诊待遇•个人账户支付可用于支付一般门诊费用、药店购药等•普通门诊多数地区设立统筹基金支付普通门诊费用•门诊统筹部分地区建立了门诊统筹，对门诊费用按比例报•门诊报销比例一般为30%-50%，基层医疗机构报销比例更销高•门诊大病慢性病、特殊疾病等门诊可纳入医保统筹支付•起付线和封顶线设定最低起付标准和年度最高支付限额•家庭账户部分地区实行家庭账户，允许家庭成员共济使用•分级诊疗鼓励基层首诊，实行差异化报销政策住院待遇起付标准住院费用需超过一定金额（起付线）才能享受医保报销起付标准因医院级别不同而异，一般三级医院600-1300元，二级医院400-800元，一级医院和基层医疗机构100-300元报销比例住院费用在起付线以上、封顶线以下部分，按规定比例报销职工医保一般为75%-90%，城乡居民医保为50%-70%基层医疗机构报销比例高于高级别医院，鼓励分级诊疗支付限额医保对年度内可报销的住院费用设有最高限额（封顶线）一般职工医保年度最高支付限额为当地职工年平均工资的4-6倍，城乡居民医保为当地居民年人均可支配收入的6倍左右报销范围医保只对目录范围内的药品、诊疗项目和医用耗材按规定比例报销目录外费用、特需服务、营养性药品、高档材料等费用需个人全额自付特殊疾病待遇慢性病门诊特殊疾病门诊对高血压、糖尿病等常见慢性病对肿瘤放化疗、器官移植后抗排，多数地区实行门诊慢性病管理异治疗、血友病、尿毒症透析等，参保人经认定后，可享受门诊治疗费用高、周期长的特殊疾病用药保障，减轻长期用药负担，设立门诊特殊疾病保障机制，慢性病目录由各地根据疾病流行将其纳入医保统筹基金支付范围情况确定，一般包括20-30种常，报销比例接近住院水平见慢性病大病保险针对重特大疾病医疗费用，在基本医保报销后仍有较大个人负担的情况，建立大病保险制度，对超过一定标准的个人自付费用给予二次报销，减轻患者经济负担，有效防止因病致贫返贫生育保险待遇产前检查1覆盖孕期正常产前检查费用，包括血常规、尿常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等检查，以及B超、胎心监护等项目部分地区对产前筛查也有一定补助分娩费用2覆盖正常分娩和剖宫产的医疗费用，包括住院检查、手术、药品、住院床位等费用政策范围内报销比例通常在85%以上，部分地区甚至可达95%计划生育手术3覆盖放置或取出宫内节育器、输卵管结扎、输精管结扎等计划生育手术费用，以及因手术引起并发症的治疗费用这些费用通常可获得较高比例报销生育津贴4女职工产假期间的生育津贴，标准一般为本人生育前12个月平均工资，由生育保险基金支付对难产、多胞胎等情况可适当延长津贴发放时间第六部分医保目录医保目录是医疗保险基金支付的依据，明确规定了医保基金可以支付的药品、诊疗项目和医用耗材范围目录内的项目，医保按规定比例支付；目录外的项目，需要参保人员自付医保目录的制定遵循保基本、可持续的原则，重点保障临床必需、安全有效、价格合理的药品和医疗服务目录调整既考虑群众基本医疗需求，又考虑医保基金承受能力，体现了公平性和科学性医保药品目录国家医保药品目录是各省医保药品报销的基本依据，目前已形成全国统一的医保药品目录最新版国家医保药品目录共收载药品4300多种，包括化学药品、中成药、生物制品和中药饮片等医保药品目录分为甲类药品和乙类药品甲类药品是临床必需、疗效确切、价格合理的基本用药，全国统一；乙类药品可由各省在一定范围内进行调整，并设置较高的个人自付比例诊疗项目目录检查类项目基本医疗服务类包括实验室检查、医学影像学检查、病包括挂号、诊察、病房床位、护理等基12理学检查、超声检查等诊断性项目，根本医疗服务项目，这类项目是基本医疗据临床必要性和技术成熟度确定纳入范必需的，医保基金全面覆盖围特殊检查和治疗类治疗类项目对于部分高值、高技术诊疗项目，如某43包括手术、非手术治疗、康复治疗、中些特殊检查和特殊治疗，医保可能设定医治疗等治疗性项目，医保重点保障疗较高的自付比例或限制使用条件效确切、性价比高的治疗项目医保诊疗项目目录通常包含4000-5000个项目，按照临床价值、技术成熟度、费用水平等因素确定目录采取分级管理，不同级别医疗机构开展的诊疗项目范围有所不同医用耗材目录耗材分类报销政策典型例子甲类耗材基本医疗必需，较高比例普通输液器、注射器、导报销尿管等乙类耗材部分自付，占总费用部分心脏支架、人工晶体等10%-20%丙类耗材完全自付，不纳入医保支进口特殊材料、高值高档付耗材等自付差额类基础部分报销，超出部分部分骨科植入物、眼科人自付工晶体等医用耗材目录是医保支付医用耗材费用的依据随着医用耗材集中带量采购改革推进，许多高值医用耗材价格大幅下降，医保目录内的医用耗材品种不断增加，参保人负担逐步减轻目前，我国正推进医保耗材目录的统一管理，建立全国统一的医保医用耗材分类与编码标准，规范医用耗材医保支付管理，提高基金使用效率目录调整机制常规目录调整国家医保局定期组织开展医保目录调整工作，通常每1-2年进行一次全面调整调整过程包括申报、评审、谈判和公布等环节，整个过程公开透明，接受社会监督临时目录调整对于临床价值高、患者急需的创新药品和医疗技术，可启动临时调整程序，不必等到常规调整周期这有利于加快创新药品和技术纳入医保支付范围，满足患者迫切需求谈判准入机制对于临床必需但价格较高的药品，特别是专利药、独家药，实行谈判准入机制通过医保部门与企业的集中谈判，大幅降低药品价格，使更多高值药品可以纳入医保报销范围动态调出机制建立医保目录动态调出机制，对临床价值不高、不经济或者有更好替代品的药品和项目及时调出目录，优化医保基金使用效率，为新技术、新产品腾出空间第七部分医保报销报销比例起付线和封顶线报销流程医保报销比例是参保人医保设有起付标准和最了解医保报销流程，有最关心的问题之一，它高支付限额，前者是报助于参保人顺利获得医直接决定了个人医疗费销的门槛，后者是报保待遇随着医保支付用负担水平报销比例销的天花板，共同构方式改革，直接结算成受多种因素影响，包括成医保报销的基本框架为主流，大大简化了报参保类型、医院级别、销手续疾病类型等报销比例职工医保%居民医保%医保报销比例受多种因素影响参保类型（职工医保报销比例高于城乡居民医保）；医院级别（基层医疗机构报销比例高于高级别医院，体现分级诊疗导向）；是否异地就医（异地就医报销比例可能低于本地就医）；疾病类型（特殊疾病可能有特殊政策）此外，各地医保政策存在差异，参保人应了解当地具体报销标准医保报销比例也会根据医保基金收支状况进行动态调整起付线和封顶线起付线定义起付线是指参保人在一个医疗年度内发生的医疗费用必须达到的最低标准，只有超过这一标准的部分才能按规定比例报销起付线也称为起付标准或免赔额，是控制小额医疗费用的重要机制起付线标准起付线与医院级别相关三级医院一般为1000-1500元，二级医院为600-1000元，一级医院为300-500元，基层医疗机构约100-300元职工医保和居民医保的起付线标准也有所不同，居民医保通常较低封顶线定义封顶线是指医保基金在一个年度内对参保人支付的最高限额，超过这一限额的部分需参保人自付封顶线是控制医保基金支出、防范道德风险的重要手段封顶线标准一般来说，职工医保年度最高支付限额为当地职工年平均工资的4-6倍，城乡居民医保为当地居民年人均可支配收入的6倍左右一些地区对特殊重大疾病取消或提高封顶线，减轻患者负担统筹基金和个人账户医保统筹基金个人账户改革趋势•资金来源单位缴费和个人缴费的大•资金来源个人缴费部分和单位缴费医保个人账户改革是近年来的重要趋势部分的小部分改革方向是规范个人账户使用，将更多资金纳入统筹，扩大统筹基金支付范•使用范围主要用于住院费用、门诊•使用范围门诊小病、药店购药、支围，提高基金使用效率，增强医保互助大病、特殊疾病等统筹支付项目付家庭成员医疗费用等共济功能•管理方式由医保经办机构统一管理•管理方式记入个人名下，参保人自，按政策规定支付主支配•共济性质体现互助共济原则，所有•个人性质资金归个人所有，可以结参保人共享转和继承报销流程就医前准备准备医保卡或电子医保凭证，了解医保定点医疗机构，查询个人医保账户余额和报销政策，确保医保状态正常，选择合适的医疗机构就诊就医过程持医保卡在定点医疗机构挂号就诊，告知医生自己有医保，医生会在用药和检查时考虑医保目录就诊过程中保留好所有票据和资料，为后续报销做准备费用结算大多数情况下可直接进行医保结算，只需支付个人自付部分若在非联网医院就医或特殊情况，需先自费，再持相关资料到医保经办机构申请手工报销特殊情况处理异地就医、转诊、急诊等特殊情况可能有特殊报销流程，需提前了解大病保险、医疗救助等补充保障可能需要额外申请，参保人应了解相关政策和程序第八部分异地就医1异地就医需求增长2异地就医政策发展随着人口流动性增加，异地就从最初的手工报销，到异地就医需求日益增长流动就业人医备案制度建立，再到全国异员、异地安置退休人员、异地地就医直接结算系统建成，中转诊等人群都有异地就医需求国异地就医政策不断完善，服解决异地就医报销难题，成务水平持续提升，实现了从为医保改革的重要内容报销跑腿到数据漫游的转变3异地就医普遍问题尽管异地就医政策不断完善，但仍存在定点医院覆盖不全面、报销比例较低、备案手续繁琐等问题参保人应提前了解异地就医政策，避免不必要的麻烦异地就医政策异地安置退休人员退休后在异地定居的人员，可办理异地就医长期备案，在备案地选择定点医疗机构就医，享受与参保地相近的医保待遇备案手续一般每年办理一次，部分地区已实现长期有效异地长期居住人员因工作调动、长期外派等原因在异地居住半年以上的参保人，可申请异地就医备案备案后可在居住地定点医疗机构享受医保直接结算服务，减少垫付压力临时外出人员因旅游、探亲、出差等临时外出的参保人员，在异地发生急诊或住院的，可先在当地医疗机构救治，出院后回参保地办理报销手续部分地区已实现临时外出人员直接结算服务异地转诊人员因病情需要，本地无法治疗而需转往异地医疗机构就医的参保人，应先办理转诊手续经批准转诊的，可享受较高的报销比例，部分地区还提供绿色通道服务异地就医备案备案条件确认1确认自己是否符合异地就医备案条件，如异地安置退休人员、异地长期居住人员、异地转诊人员等不同类型备案条件和所需材料有所不同，应提前了解清楚材料准备2准备相关证明材料，一般包括身份证、社保卡、户口本、异地居住证明（房产证、租赁合同、居住证等）、退休证（退休人员）、单位证明（在职人员）等具体材料清单以当地医保部门要求为准提交申请3携带准备好的材料到参保地医保经办机构办理备案手续也可通过网上服务平台、手机APP、社区服务中心等多种渠道办理，越来越多地区实现了不见面办理备案生效4备案申请审核通过后，系统将更新参保人异地就医信息一般情况下，备案生效需要3-7个工作日，特殊情况可能需要更长时间备案生效后，参保人可在就医地定点医疗机构享受直接结算服务异地就医结算直接结算已完成异地就医备案的参保人，可在异地联网定点医疗机构刷医保卡直接结算，只需支付个人自付部分这是最便捷的结算方式，避免了垫付和手工报销的麻烦手工报销在未联网医疗机构就医或未能直接结算的，需先自费，再携带相关材料回参保地医保经办机构申请报销所需材料通常包括发票原件、费用明细、出院小结、疾病诊断证明等移动支付结算随着医保电子凭证推广，越来越多地区支持通过手机APP等移动方式完成异地就医结算，参保人无需携带实体医保卡，使用医保电子凭证即可在定点医疗机构完成结算常见问题解答问题解答异地就医报销比例如何确定？一般按就医地规定的支付比例执行，但不高于参保地的支付比例部分地区可能设定统一的异地就医报销比例，一般比本地就医低5%-10%异地就医如何选择医院？应选择异地联网定点医疗机构可通过国家医保服务平台、各地医保APP或官方网站查询定点医院名单非定点医院就医，医保可能无法报销异地就医备案有效期多长？一般为1年，期满需重新办理部分地区对退休人员可办理长期有效备案备案期间参保关系不得中断，否则备案自动失效未备案能否享受异地就医结算？一般情况下需先备案后才能享受直接结算但急诊抢救等特殊情况可先就医，后补办手续部分省份已试点普通门诊费用跨省直接结算，无需备案第九部分医保卡使用实体医保卡电子医保凭证线下使用场景传统实体社保卡集成了社会保障卡、金融随着信息化发展，电子医保凭证逐渐普及医保卡主要应用于医疗机构就医结算、药支付、身份识别等多种功能，是参保人享，可通过国家医保服务平台APP、各地医店购药、体检、异地就医等场景在定点受医保服务的重要凭证使用时需注意安保APP、微信、支付宝等多种渠道激活使机构，刷卡或扫码即可完成医保结算，简全保管，防止遗失或被盗用用，为参保人提供更便捷的医保服务体验化支付流程，减轻经济负担医保卡功能1医疗费用结算医保卡最基本的功能是用于医疗费用结算在定点医疗机构就医时，通过刷卡可直接完成医保统筹基金和个人账户支付，参保人只需支付个人自付部分，大大简化了结算流程2个人账户管理医保卡关联个人医保账户，记录账户资金收支情况参保人可通过刷卡查询个人账户余额、交易明细等信息，掌握个人医保资金使用情况，更合理规划医疗支出3身份识别医保卡是参保人医保身份的电子凭证，内置芯片存储个人基本信息和参保信息在医疗机构就医时，系统通过读取医保卡信息识别参保身份，确认医保待遇资格4扩展功能除基本医保功能外，医保卡（特别是社会保障卡）还可能集成金融支付、公共服务、电子政务等多种功能，是集医保卡、银行卡、身份证等多功能于一体的智能卡医保卡办理准备材料办理地点办理时间一般需要准备身份证原件及复可在医保经办机构、社区服务一般医保卡制作需要5-15个工印件、户口本、一寸彩色照片中心、银行网点等指定地点办作日急需用卡的情况下，部、参保证明（在职人员需单位理许多地区已开通网上预约分地区提供加急服务电子医证明，灵活就业人员需提供相服务，参保人可提前预约，避保凭证激活可即时生效，是等关证明）等材料具体要求以免排队等候部分地区还支持待实体卡制作期间的便捷选择当地医保部门规定为准邮寄送卡服务费用说明首次办理医保卡通常免费或收取少量工本费（约10-20元）挂失补办一般需缴纳一定费用领卡时需激活金融功能的，可能需预存一定金额医保卡使用注意事项安全保管合规使用功能了解•医保卡应由本人妥善保管，不要交给•医保卡只能用于参保人本人及符合政•了解医保卡的各项功能，特别是个人他人保管或使用策规定的家庭成员医疗费用账户资金使用范围•不要将医保卡与手机等电子设备长期•不得将医保卡出借、出租或转让给他•熟悉就医流程，知道在哪些环节需要放在一起，避免磁场损坏芯片人使用，违者将受到处罚使用医保卡•避免卡片弯折、划伤、高温、潮湿等•不得使用医保卡购买生活用品或非医•及时了解医保政策变化，合理利用医不良环境，延长卡片使用寿命疗相关物品，这属于违规行为保资源•密码应妥善保管，避免使用生日等容•定期查询医保卡使用记录，发现异常•掌握医保卡余额查询、交易明细查询易被猜测的数字组合及时向医保部门报告等基本操作医保卡挂失和补办临时挂失发现医保卡丢失后，应立即进行临时挂失可通过医保服务热线、医保经办机构窗口、网上服务平台、医保APP等多种渠道办理临时挂失临时挂失期限一般为15天，期满自动解除正式挂失临时挂失后，需在规定时间内到医保经办机构或指定服务点办理正式挂失手续办理正式挂失需本人携带身份证等有效证件正式挂失后，原卡将永久失效，即使找回也无法使用补办申请完成正式挂失后，可同时申请补办新卡补办需提供身份证原件及复印件、挂失证明、一寸彩色照片等材料，并缴纳补卡工本费部分地区实行挂失即补办一站式服务领取新卡新卡制作完成后，医保经办机构会通知参保人领取领取新卡时需本人携带有效证件，并在领卡单上签字确认领到新卡后，需设置新密码并激活卡片，方可正常使用第十部分特殊群体医疗保障老年人医疗保障儿童医疗保障残疾人医疗保障老年人是医疗服务的主要使用群体，也是儿童的健康关系到国家和民族的未来儿残疾人因生理特点往往有更多医疗需求，医疗保障的重点人群针对老年人特点，童医保在参保缴费、待遇水平等方面有特但经济能力普遍较弱医保制度通过多种医保制度设计了特殊政策，提高保障水平殊安排，并与儿童保健、疫苗接种等公共措施提高残疾人医疗保障水平，帮助他们，满足老年人多发病、慢性病的医疗需求卫生服务紧密结合，构建全方位儿童健康获得平等、便利的医疗服务，改善生活质保障网量老年人医疗保障慢性病管理医保参保保障2加强老年慢病用药保障1提高老年人参保率待遇倾斜提高报销比例降低负担35长期护理便利服务探索建立护理保险制度4简化就医报销流程针对老年人群体，医保制度有多项特殊安排参保缴费方面，退休人员不再缴纳医保个人部分，由医保基金全额支付；待遇水平方面，部分地区对65岁以上老人提高报销比例，降低起付标准；对老年人常见慢性病，纳入慢性病管理，给予门诊用药保障此外，长期护理保险制度试点正在全国推广，为失能老人提供基本生活照料和医疗护理服务，减轻家庭负担，提高老年人晚年生活质量儿童医疗保障参保政策婴幼儿可自出生之日起参加城乡居民医保，多数地区允许新生儿随父母参保，享受当年医保待遇对儿童参保实行全面资助政策，贫困家庭、孤儿等困难儿童参保费用由政府全额补助，确保应保尽保待遇保障儿童医保待遇水平普遍高于成年人，报销比例更高，起付线更低部分地区对14岁以下儿童普通门诊实行统筹报销，减轻家庭负担儿童重大疾病保障力度加大，白血病、先天性心脏病等儿童高发重病纳入专项保障预防保健儿童医保与基本公共卫生服务相衔接，国家免疫规划疫苗、儿童健康体检、生长发育监测等预防保健服务免费提供部分地区探索将儿童口腔保健、视力保健等项目纳入医保支付范围便利措施针对儿童就医特点，医保部门简化报销手续，提供优先服务互联网+医保服务模式为儿童提供便捷的线上医保服务，减少排队等候时间部分医院设立儿童医保绿色通道，优先办理结算残疾人医疗保障保障措施主要内容实施情况参保资助对重度残疾人参加医保给全国普遍实施，资助标准予全额或部分资助因地区而异待遇倾斜提高残疾人医疗费用报销多数地区针对重度残疾人比例，降低起付线实施辅助器具将部分基本型辅助器具纳部分地区试点，范围逐步入医保支付范围扩大便利服务为残疾人提供上门服务、各地普遍推行，服务水平绿色通道等便利措施不断提升康复医疗将基本康复医疗服务纳入逐步推广，覆盖面不断扩医保支付范围大残疾人医疗保障是医保制度中的特殊领域，体现国家对弱势群体的关爱近年来，残疾人医疗保障政策不断完善，保障水平稳步提高，服务质量持续改善，但与残疾人的实际需求相比仍有差距，需要进一步加强残疾人医疗保障体系建设大病保险定义与覆盖范围大病保险是基本医疗保险的拓展和延伸，主要保障因病致贫群体覆盖人群与基本医保一致，凡参加城乡居民基本医保的人员，自动纳入大病保险保障范围，无需额外缴费筹资与运行机制筹资标准按照人均不低于60元的标准确定，资金从基本医保基金中划出运行上采取政府主导、商业保险机构经办模式，通过政府购买服务方式，委托商业保险公司具体运作保障内容与标准对参保人在一个自然年度内发生的高额医疗费用，经基本医保报销后个人自付部分仍然较大的，给予二次报销设置多档分段补偿，自付费用越高，报销比例越高，最高可达80%申请流程与材料多数地区实现了大病保险直接结算，参保人无需另行申请需手工报销的，一般需提供身份证、医保卡、住院发票、费用明细、诊断证明等材料，向大病保险经办机构提出申请第十一部分医疗保险政策解读1政策调整背景2政策解读重要性医疗保险政策调整是为适应人医保政策专业性强、涉及面广口老龄化、疾病谱变化、医药、变化较快，参保人往往难以技术进步等环境变化，平衡医全面理解正确解读医保政策保基金收支，提高医保制度可，有助于参保人了解自身权益持续性，同时满足人民群众日，合理利用医保资源，降低医益增长的医疗保障需求疗负担3解读内容范围医保政策解读涵盖最新医保政策动向、医药分开改革、医保支付方式改革、医保基金监管等多个方面，旨在帮助参保人全面了解医保制度变革趋势和具体政策内容最新医保政策动向医保参保人数亿医保基金收入万亿医保基金支出万亿近年来，中国医保政策呈现以下主要趋势一是医保制度整合，推进职工医保、居民医保、医疗救助等制度有机衔接，构建多层次医疗保障体系；二是医保支付方式改革，从按项目付费向按病种、按床日、按人头等复合付费方式转变；三是医保目录动态调整，定期将新药、好药纳入医保报销范围；四是医保电子化建设，推广医保电子凭证，实现一码通行这些政策改革旨在提高医保基金使用效率，增强医保制度可持续性，同时提升参保人医疗保障水平和就医体验医保与医药分开改革改革背景主要措施改革成效长期以来，我国医疗机构收入过度依赖•取消药品加成，医院销售药品实行零医药分开改革取得明显成效公立医院药品加成，形成以药养医局面，导致差率药占比明显下降，从改革前的40%以上药品价格虚高、过度用药等问题医保•提高医疗服务价格，合理体现医务人下降到目前的30%左右；药品价格大幅与医药分开改革（简称医药分开）旨员劳务价值降低，部分集采药品价格降幅超过90%在切断医院与药品间的利益链，规范医；医疗服务结构趋于合理，诊疗、护理•推行药品集中带量采购，降低药品采疗服务行为，控制医疗费用不合理增长、手术等技术劳务性收入占比提高；患购价格者就医负担总体减轻•实行药品与医疗服务分类管理、分别定价•改革医保支付方式，引导合理诊疗和用药医保控费措施智能监控1运用大数据分析识别异常支付方式改革2从按项目付费向多元复合付费转变医保目录管理3严格准入和动态调整定点管理4加强定点医疗机构和零售药店管理政策制度建设5完善法规政策体系和标准规范医保控费是医保制度可持续发展的必然要求有效的控费措施既能遏制医疗费用不合理增长，又不影响医疗质量和患者获得感医保控费不等于单纯压缩医疗费用，而是通过制度设计、政策引导、技术手段等多种方式，提高医保基金使用效率，使有限的医保资金发挥最大效益当前，我国医保控费已从粗放型向精细化管理转变，从事后监管向事前、事中、事后全过程管理转变，控费理念和手段不断创新完善医保基金监管法律保障技术手段多方协作《医疗保障基金使用监智能监控系统的应用大医保、卫健、市场监管督管理条例》等法律法大提高了医保基金监管、公安等多部门联合执规的出台，为医保基金效率通过大数据分析法，形成监管合力同监管提供了坚实的法律、人工智能等技术，可时鼓励社会各界参与监保障条例明确了医保自动识别异常医疗行为督，设立举报奖励制度基金使用和监管的基本和费用，实现精准监管，构建全民参与的医保原则、监管职责、违法医保智能监控已从单基金监督网络医保部行为及处罚措施等，实一医院向区域、全国范门定期公布欺诈骗保典现了医保基金监管法治围拓展，监管覆盖面和型案例，发挥警示教育化、规范化精准度不断提高作用第十二部分实用tips了解医保政策和规定只是第一步，更重要的是学会合理利用医保资源，避免常见医保误区，最大化医保权益医保使用过程中的一些小技巧，往往能为参保人节省大量医疗费用，提高医保服务体验本部分将从实用角度出发，介绍医保使用的tips和注意事项，帮助参保人更好地利用医保，规避常见风险和误区这些小建议来自医保实务工作者的经验总结，具有很强的实用性和操作性如何合理利用医保1了解医保政策关注当地医保政策变化，了解自己的参保类型、缴费情况、待遇水平等基本信息可通过医保官网、公众号、服务热线等渠道获取最新政策定期查询个人医保账户，掌握账户余额和使用情况2合理选择医疗机构优先选择医保定点医疗机构就医，确保医疗费用能纳入医保报销范围根据病情选择适当级别的医疗机构，轻症到基层医疗机构，重症再转至上级医院，既能获得更高比例报销，又能减少等待时间3科学用药与检查了解常用药品是否在医保目录内，优先使用医保目录内药品长期服药的慢性病患者，可申请慢性病门诊用药，享受医保统筹支付检查治疗时，询问医生相关项目是否在医保范围内，避免过度检查和治疗4善用医保电子服务激活使用医保电子凭证，享受一码通行便利通过医保APP查询定点医院、药店，了解报销政策，办理各类医保业务利用互联网医院进行复诊、开药，足不出户享受医保报销服务常见医保误区误区一医保卡就是银行卡许多人误将医保卡当作普通银行卡使用，用于日常消费或取现实际上，医保个人账户资金只能用于医疗相关支出，如就医、购药等违规使用可能面临处罚，严重者甚至被列入医保黑名单，影响正常医保待遇误区二不生病就是浪费医保部分参保人认为缴纳医保费后不生病就是亏了，于是定期去医院检查或无必要购药，认为这是用掉医保钱这种理解是错误的，医保本质是互助共济制度，健康的参保人是在为整个医保体系做贡献误区三医保只管住院不管门诊不少人误以为医保只报销住院费用，不包括门诊实际上，职工医保的个人账户可用于支付门诊费用；许多地区已开展门诊统筹；慢性病、特殊疾病门诊也可纳入医保统筹支付参保人应充分了解当地门诊保障政策误区四报销比例越高越好很多人片面追求高报销比例，如住院时刻意选择小医院、小病大养等实际上，医保报销比例只是考虑因素之一，更应关注医疗质量、医院水平、综合医疗费用等过度追求高报销比例可能影响治疗效果总结与展望系统掌握1全面了解医保体系与政策权益维护2学会保障自身医保权益合理利用3科学使用医保资源未来发展4展望医保制度发展趋势通过本次培训，我们系统介绍了中国社会保险体系特别是医疗保险的各个方面，从基本概念到具体操作，从政策解读到实用技巧，希望帮助大家全面了解医保知识，合理利用医保资源，维护自身医保权益未来，中国医疗保险制度将继续深化改革，向着更加公平、更可持续的方向发展医保覆盖面将进一步扩大，保障水平稳步提高，管理服务更加精细化、智能化作为参保人，我们既是医保制度的享受者，也是建设者和监督者，让我们共同促进医保事业健康发展。