家庭经济困难学生认定申请表

附表广东省家庭经济困难学生认定申请表1学校年级班别（专业）院（系）（高校学生填写）___________宿舍（高校学生填写）_________学（籍）号____________________姓名性别民族出生年月户口（转入学校户口的学生身份证号口城镇口农村填写入学前户口）家庭人口数家庭成员在学人数学生,建档立卡户口是口否.特困供养人员口是口否.城乡最低生活保障户口是口否123基家庭情况本.特困职工子女口是口否.城镇低收入困难家庭口是口否.孤儿□是口否情456况.父母一方抚养口是口否.烈士子女、因公牺牲军人警察子女口是□否

78.残疾□是口否.患重大疾病口是口否12健康状况如是残疾，请选择类别口视残口听残口智残口其他_________________残疾等级口一级口二级口三级口四级户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）家庭信邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）息住房情况口自有口租赁口其他_______________购车情况口无车口小轿车口货车口农机车与学生关文化程健康状姓名年龄工作（学习）单位联系电话系从业情况度年收入（元）况家庭成员情况直系亲属，含祖父母家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入;,离退休金、基本养

1.2老金、基本生活费、失业保险金;.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入;存款及利息,

34.有价证券及红利、股票、博彩收入;.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入;

5.赡养费、抚（扶）养费;.自谋职业收入;.其他应当计入家庭的收入）678影响家学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）_______________________________________________________________________________o庭经济（如无以下情形,只需填写“无状况有关信息家庭遭受自然灾害情况（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）家庭遭受突发意外事件:（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）_____________________________________________O家庭欠债情况:（时间、原因、金额人民币元）______________________________________________O其他情况（时间、人员）_______________________________________________________________O本人是___________同口情况属实口情况不属实本人保证所填资料学的（口父亲口母亲口监护口其他（补充相关内容）真实，并同意授权民政人），该同学所填资料真实，部门通过信息核对系同意授权民政部门通过信息统，对所填资料进行查经办人手写签名核对系统，对所填资料进行学生户籍所在询、核对签查询、核对地村委会（居委章会）意单位名称学生家长或监护人手写签见手写签名（加蛊公章）名年月日年月日年月日口情况属实口情况不属实口其他（补充相关内容）经办人手写签名学生户籍所在地乡（镇）或街道意见单位名称（加盖公章）年月日详细通讯地址乡（镇）或街道信息邮政编码联系电话区号）-Q注.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡1（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残2疾及等级.选择性项目必须填写,斜体字在填写时请删除.涂改无效345。