上海11.15特大火灾事故调查报告

目录

一、事故概况TOC\o1-3\u

2、项目涉及单位关系与结构图

二、事故调查报告

22、初起火灾发生点得确定

44、火灾经过得确定及事故再现4

四、结论及建议

71、施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实

83、政府主管部门加强监督管理得职能8错误!未定义书签

3、事故性质根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故就就是典型得责任事故

四、结论及建议上海

11、15教师公寓特大火灾事故得主要原因有两个，一就就是无证焊工得违章作业，二就就是贪图便宜而采用得易燃材料不能承受焊渣得温度而燃烧但归根结底还就就是上层管理部门得问题一就就是上层不监管，下层早晚会犯错,在造成大量经济损失得同时还会牵连到上层，何必呢!二就就是上层部门贪污，原料得采购为便宜货，不符合有关安全标准，即使不就就是“豆腐渣”，“馒头渣”也不行啊!以下为一些建议

1、施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实施工总承包企业要规范自己得分包行为，严格监督分包单位得工作情况,不分包给不具有资格或内部人员不具有操作资格得单位，对发现分包单位得违法分包等情况要及时制止，严重得直接加入黑名单，不能因为就就是“兄弟单位”就降低要求施工总包企业对分包单位要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改施工单位要加加大对作业人员得安全教育培训和上岗要求，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业操作资格证，杜绝无证上岗得行为培训时尤其要注意提高其安全意识，增强安全操作技能，将事故发生得可能降到最低施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产得监督检查，尤其对于一些危险性较大得施工作业,必须进行现场监督、指导，及时制止二走行为

2、监理单位切实落实履行监理职责按照《建设工程监理规范》及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位得资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段得日常管理，对违反国家强制性标准得不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效得，要立即上报建设单位，建设单位不采纳得，要上报安全生产主管部门当然，一个监理部门这样做,总包单位可能会终身不用她，但若全社会得监理机构均如此做，她便不得不用所以要加强监理部门得职业道德，杜绝“走后门”情况

3、政府主管部门加强监督管理得职能政府主管部门需进一步规范施工许可证得受理发放流程，确保建设工程得安全生产严格加强对复工、新开工工地得审核，严格执行自查、整改、复工申请、现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续;对需申领施工许可证得新开工工程，严格按施工许可申请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续政府监管部门要加强施工现在得检查力度，突出重点,抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），对违规行为进行重罚,加强人们警戒，落实监督得责任

4、高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法

（1）逃生勿入电梯火场逃生要迅速，动作越快越好，但就就是,千万不要轻易乘坐普通电梯

（2）楼梯可以救急逃生时应尽量利用防烟楼梯间、封闭楼梯间

（3）不可钻床底、衣橱、阁楼钻到床底下、衣橱内，不易被消防人员发觉，难以获得及时营救

（4）不可盲目跳楼可用房间内得床单、窗帘等织物连成绳索滑向楼下⑸学会使用求救信号除了拨打手机之外,也可从阳台或临街得窗户向外发出呼救信号，帮助营救人员找到确切目标

（6）火灾来临时应保持镇静，明辨方向参考文献

[1]生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）

[2]建设工程安全生产管理条例[3J中华人民共和国安全生产法

[4]建设工程监理规范GB/T50319-2000

[5]中华人民共和国建筑法

[6]安全管理学,吴穹，航空工业出版社，1993[7j上海

11、15火灾调查详慌国务院调查组

[8]建筑内部装修设计防火规范GB50222-95

[9]建筑材料燃烧性能分级方法GB8624-1997调查报告撰写人:肖睿夫撰写日期2010年12月1日附件附件问询记录1萩谄问人XXX谄问人XXX3己录入XXX问询记录问询记录被询问人XXX询问人:XXX问什么记录人XXX时间发现着火？答；14点14分问:您能确定吗？实验报告实验名称:焊渣与烟头引燃聚氨酯得验证实验地点XX火灾模拟实验室实验时间:2010年12月1日实验单位:XX消防局事故调查组实验目得呼焊聚氨渣与烟头能否引燃E2级聚氨酯硬泡手少亥工程使用得酉俞限/

二、I引燃得验舱、弋入海隹得B2防旨硬泡火级网阚2涂楼使用得聚氨备更泡，但不排除焊渣得特殊性由于符合B2WW聚氨酯硬泡因该就就就是不会被焊渣引:/、符合R2标准得聚氨酯硬洵I该大翔急用海枣氯西昌神洵文胎站里同示堂行溶合标准徨防儿知早徨聚氯酩确洵不仝袖鹿海或抽土引附件天气情况记录4TP R9II天气情况记录记录时间2010年11月15日记录部门:上海气象局地点:上海静安区12-14时14-16时16-18时18-20时项目\天气晴晴晴晴风向西北4级西北5级西北5级西北4级相对湿度30252834拜力kp a1021021031022送度-----------------------------------------------------------------------------------------------------------20附件，--i---------------------------------------------------------------------------------------------------------时曝警人:x葭4报警昼间20访年4%月％日11:15161820------报警方式:移动电话XXXXXXXXXXX-------------------------------------------------------报警情况:、、、、、、事发地点:、、、、、、现场情况:、、、、、、接警人:XXX出动力量:消防车X量，消防队员X名，X设备X台行动方案XXXXXXX灭火情况记录:、、、、、、时间14:114:4015:215:416:417:318:5000030行动方案出动到达救援抑火救援灭火灭火行动内容出动布置云梯水枪飞机水枪深入行动结果成功成功成功失败失败失败成功附件3相关照片12o附件4天气情况记录13附件5消防队灭火行动记录1伞上海、教师公寓特大火灾事故调查1115

一、事故概况

1、事故工程概况⑴事故项目名称上海静安区胶州教师公寓728号节能墙体保温改造工程2项目内容:外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等3大楼概况大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场,2-4层为办公,5-28层为住宅，建筑高度85米

2、项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等,分包给7家施工单位其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼得脚手架搭建,同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建得电焊作业分包给个体人员沈建新而沈建丰手下得焊工正就就是无证焊工包工头都某负责格脚手架个体业主支某包工头沈某无操作资质的电焊工负费电焊改造工程被层层转包示意图铝窗作业中航铝门窗有限公司监理上海市静安建设工程监理有限公司设计上海静安置业设计有限公司图

1、1项目承包单位关系图

二、事故调查报告

1、事故模型描述经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况:2010年11月15日,上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面得尼龙防护网和脚手架上得毛竹片，内部在烟囱效应得作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦消防部门全力进行救援，火灾持续了4个小时15分，至18点30分大火基本被扑灭;最终导致58人在火灾中遇难,71人受伤事故模型如图

2、1所示月日月日图

2、1上海

11、15教师公寓特大火灾事故模型图111514:14111514:

402、初起火灾发生点得确定

（一）环境勘察该教师公寓位于胶州路728号十字路口，为百米内最高得建筑，在气象局调查当日风向（附件5）得知当日2点至8点风向为西南风,天气晴，排除雷电引燃得可能风向使得此次火灾未波及到她旁边得同样高度得正在进行同样工作得718号建筑据调查，火灾大楼旁边得建筑当日没有动火记录，排除了外部月日月日11156:30111515:45火源进入得可能在了解了公安局收集得责任人及目击证人得证词后（附件

1、1）确认首先起火得范围就就是大楼8至12层,研究重点放到8至12层

（二）初步勘察与详细勘察调查大楼得装修内容可知，大楼得建筑外墙保温采用得就就是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合E PS板薄抹灰保温系统,硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统主要用于大楼主体,EPS板薄抹灰系统用于建筑阳角和窗口部位火灾发生前，四名焊工正在十层电梯对面得窗外进行焊接作业仔细观察、分析大楼8至12层得墙体（附件

3、2）及室内（附件

3、3）得情况发现,8层、9层墙体已经进行了砂浆找平覆盖，聚氨酯硬泡基本完好，并没有参与燃烧因此在10楼以下部位，聚氨酯硬泡在火灾中并没有助长火势蔓延而10层、11层聚氨酯硬泡在火灾中起到了助长火势得作用，燃烧殆尽，并形成黑烟而12层及以上得部位，并没有聚氨酯泡沫存在，因此也不存在聚氨酯硬泡导致火势蔓延得问题分析大楼8至12层得墙室内（附件）得情况发现，室内火灾烟熏痕迹均为由窗台至门口逐渐变弱，甚至在门边得木质桌椅还有未完全燃烧得残留物，室内混凝土墙体从窗至门得颜色变化为由淡黄色变为白色，说明温度逐渐降低;室内得木质四腿椅子得倾倒方向均为朝向窗部;室内电线熔痕均退火变软、珠粒大且垂直下落、有粘连、无气孔晶粒粗大且组织晶粒由等轴晶粒组成，均证明为电线就就是火烧熔痕由此排除室内电线短路燃烧和室内先燃烧得可能，确定起火部位为8至12层窗外再结合室外脚手架受热损坏得程度为9层最重，确定可能得起火部位为9层得脚手架附近根据责任人证言表明火灾发生前后，脚手架上并没有其她人出现，结合9层发生火灾处得室内并未住人可排除她人防火得可能

（三）专项勘察根据9层脚手架上留下得破得痕迹确定脚手架上有木质物品存在根据证人证言确认了脚手架上毛竹片得存在，并得知大楼整体均被尼龙防护网覆盖由责任人证言火势发展迅速和密集火源得存在可确定首先被引燃得物质为燃烧迅速、量大且集中得物质，结合当时脚手架上存在聚氨酯物质分析可知首先燃烧得物质为聚氨酯跟据责任人证言，当日中午十二点以后四人并未抽烟，为确定结果，对烟头引燃进行试验,根据实验结果，烟头不能引燃聚氨酯硬泡，则推断起火得原因则推断为当场得唯一可能引燃聚氨酯硬泡得火源，即焊接工作时得焊渣验证试验（附件2）结果表明,发生初期火灾得物质就就是聚氨酯，引火源为焊工作业焊渣成立明确了起火点为9层窗外脚手架上得聚氨酯硬泡，起火原因为十层正工作得焊工产生得焊渣

3、起火时间得确定调查当地得消防局得报警记录（附件5）得知，报警时间为2011年11月15日14点15分再根据有关证人得证言（附件

1、2）确定起火时间为当日14点14分

4、火灾经过得确定及事故再现火灾发展过程得确定根据证人证言（附件

1、2）和现场消防队得记录（附件5）可以轻易得到火灾得发展过程得详细内容事故再现2010年11月18日14时14分,4名无证焊工在10层电梯前室北窗外进行违章电焊作业，由于未采取保护措施电焊溅落得金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积得聚氨酯硬泡保温材料碎块，聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾，由于未设现场消防措施,4人不能将初期火灾扑灭，并逃跑燃烧得聚氨酯引燃了楼体9层附近表面覆盖得尼龙防护网和脚手架上得毛竹片由于尼龙防护网就就是全楼相连得一个整体火势便由此开始以9层为中心蔓延，尼龙防护网得燃烧引燃了脚手架上得毛竹片，同时引燃了各层室内得窗帘，家具，煤气管道得残余气体等易燃物质,造成火势得急速扩大，并于15时45分火势达到最大在消防队得救援下这种火势持续了55分钟,火势于16时40分开始减弱，火灾重点部位主要转移到了5层以下中高层可燃物减少，火势急速减弱在消防员得不懈努力下,火灾于18时30分被基本扑灭随后消防员进入楼内扑灭残火和抢救人员

三、事故原因分析

1、直接原因

（1）焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处得聚氨酯硬泡保温材料上，聚氨酯硬泡迅速燃烧，引燃楼体表面可燃物大火迅速蔓延至整栋大楼2010年刚刚颁布得《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后,方可上岗作业焊接人员未向业主单位或者施工单位出示特种作业焊接得操作资格证，同时业主单位或者施工单位也未向焊接人员要求特种作业焊接得操作资格证，焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护或隔离措施，焊工安全操作规程规定:在工作中，不论就就是站立还就就是仰卧都在垫放绝缘体;严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接叱必须超过5米区域外方可操作⑵工程中所采用得聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格硬泡聚氨酯就就是新一代得建筑节能保温材料，导热系数就就是目前建筑保温材料中最低得，就就是实现我国建筑节能目标得理想保温材料按照我国建筑外墙保温得相关标准要求，用于建筑节能工程得保温材料得燃烧性能要求就就是不低于B2级而按照标准，B2级别得燃烧性能要求应具有得性能之一就就就是不能被焊渣引燃彳艮明显，该被引燃得聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格

2、间接原因⑴装修工程违法违规，层层多次分包,导致安全责任落实不到位发生事故得大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其她公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其她单位O《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包得全部建筑工程转包给她入，禁止承包单位将其承包得全部建筑工程肢解以后以分包得名义分别转包给她人；第二十九条规定施工总承包得,建筑工程主体结构得施工必须由总承包单位自行完成而这里得施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包得工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大得阻得，给施工带来很大得事故隐患2施工作业现场管理混乱，存在明显得抢工期、抢进度、突击施工得行为根据《建设工程安全生产管理条例》第七条:建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定得要求,不得压缩合同约定得工期第十条:建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施得资料依法批准开工报告得建设工程，建设单位应当自开工报告批准之日起15日内，将保证安全施工得措施报送建设工程所在地得县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其她有关部门备案施工场所应设置完善得安全措施,包括消防设施，在建立了完善得施工计划确定工期后按计划进行施工而本大楼未安设安全措施且就就是在有156名住户得情况下进行施工，更应该主意按制度执行3事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料，导致大火迅速蔓延火灾能够蔓延并扩大至全楼得原因不就就是聚氨酯硬泡保温材料得不合格，而就就是事故大楼楼体表面上违规使用得易燃得尼龙防护网和脚手架上得毛竹片施工地点必须使用防护网，脚手架上也必须放置踏板，但材料得选用必须符合《建设工程安全生产管理条例》得规定，能够保证安全,不会发生燃烧才行。