《腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤教学课件》

腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤欢迎参加《腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤》教学课程本课程旨在系统介绍复杂胸主动脉瘤的诊断与治疗策略，特别关注腔内修复术与开放手术的联合应用通过本课程的学习，您将全面了解复杂胸主动脉瘤的病理特点、诊断方法、治疗选择以及最新技术进展，掌握个体化治疗方案的制定原则，提高临床决策能力课程概述课程目标学习要点课程结构123提供复杂胸主动脉瘤综合治疗的复杂胸主动脉瘤的病理生理特点本课程分为七个主要部分复杂系统知识，使学习者了解最新治，传统开放手术与腔内修复技术胸主动脉瘤概述、传统开放手术疗理念及技术，能够根据患者个的适应症与禁忌症，联合治疗的治疗、腔内修复术、联合治疗、体特点选择最佳治疗方案，并掌技术要点与围手术期管理，以及病例分析、治疗策略选择，以及握联合治疗的关键技术点新技术应用与发展前景新技术与未来展望第一部分复杂胸主动脉瘤概述疾病负担治疗挑战胸主动脉瘤是一种严重威胁生命复杂胸主动脉瘤的治疗面临多重的血管疾病，发病率约为万分挑战，包括解剖结构复杂、重要10之，随年龄增长而上升若分支血管保护、器官缺血风险高6-10不及时干预，破裂风险高达，以及患者常合并多种基础疾病50%，破裂后死亡率超过90%治疗进展近年来，随着微创技术的发展和外科技术的改进，联合治疗策略已成为复杂胸主动脉瘤治疗的重要选择，显著提高了治疗安全性和有效性胸主动脉瘤定义正常主动脉直径胸主动脉瘤的定义标准正常成人升主动脉直径通常为厘米，主动脉弓为当胸主动脉直径超过正常值的倍或大于相邻正常血管段直

2.1-

3.

52.0-

1.5厘米，降主动脉为厘米这些数值会随年龄、性别径的倍时，被定义为胸主动脉瘤一般而言，当升主动脉

3.

01.7-

2.

51.5和体表面积而有所差异，女性一般比男性偏小直径厘米，主动脉弓直径厘米，降主动脉直径厘≥

5.0≥

4.0≥

3.5米时，可诊断为胸主动脉瘤复杂胸主动脉瘤的特征位置复杂胸主动脉瘤可位于升主动脉、主动脉弓或降主动脉，尤其是累及主动脉弓及多个分支血管起源的瘤体，被视为复杂类型涉及多个解剖区段的主动脉瘤在治疗上难度更高大小一般而言，直径超过厘米的胸主动脉瘤破裂风险显著增加，被认为6是复杂类型巨大的胸主动脉瘤（直径厘米）手术治疗难度极高，8并发症风险显著增加累及范围当瘤体涉及重要分支血管（如冠状动脉、头臂血管、肋间动脉、内脏动脉）时，被归类为复杂胸主动脉瘤这类瘤体需要额外的血管重建技术，手术复杂度显著提高复杂胸主动脉瘤的分类分类Crawford1Crawford分类是针对胸腹主动脉瘤的经典分类系统，共分为I-V型I型从左锁骨下动脉远端至肾动脉上方；II型从左锁骨下分类动脉远端至主动脉分叉；III型从第六肋间以下胸主动脉至主动2Safi脉分叉；IV型从膈肌水平至主动脉分叉；V型从第六肋间以Safi分类是对Crawford分类的修改和补充，增加了对重要分支血下胸主动脉至肾动脉上方管受累情况的考虑它根据瘤体累及范围和关键分支血管（如肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉等）的受累情况来评估手术复杂度和脊髓缺血风险复杂胸主动脉瘤的病因学环境因素高血压是胸主动脉瘤最常见的可控危险因素，长期高血压会导致主动脉壁应力增加和血管重构吸烟、高脂血遗传因素2症和动脉粥样硬化也是重要的环境因马凡综合征、综合征和Loeys-Dietz素，这些因素加速血管壁退行性变化综合征等遗传性结缔组Ehlers-Danlos1织疾病是胸主动脉瘤的重要病因这些患者由于基因突变导致血管壁结构其他风险因素蛋白异常，主动脉壁强度降低年龄增长、男性、既往主动脉手术史、主动脉夹层病史、主动脉壁炎症性3疾病（如巨细胞动脉炎、动Takayasu脉炎）以及二叶式主动脉瓣等，均增加胸主动脉瘤发生风险复杂胸主动脉瘤的自然病程初始扩张阶段主动脉壁结构改变导致局部扩张，通常以每年厘米的速度缓慢

0.1-

0.4进行这一阶段患者通常无症状，多在常规体检或其他疾病检查时偶然发现持续扩张阶段随着瘤体不断扩大，扩张速度可能加快，尤其当直径超过厘米5后马凡综合征等遗传性疾病患者的瘤体扩张速度可达普通患者的倍，需要更密切监测2并发症出现阶段当瘤体持续扩大，可能出现夹层、破裂等严重并发症胸主动脉瘤每增大厘米，年破裂夹层风险增加约倍直径厘1/

1.56米以上的胸主动脉瘤年破裂风险达到3-7%复杂胸主动脉瘤的临床表现无症状典型症状并发症相关症状约的胸主动脉当瘤体压迫周围组织当出现夹层或破裂时60-70%瘤患者无明显症状，或达到较大体积时，，患者会出现突发剧多在影像学检查时偶患者可能出现胸痛、烈疼痛、血压下降、然发现这也是胸主背痛或腹痛疼痛通休克等急性症状其动脉瘤被称为沉默杀常为钝痛、持续性，他并发症包括声音嘶手的原因，强调了定少数患者描述为撕裂哑（喉返神经受压）期筛查高危人群的重样疼痛，尤其在瘤体、吞咽困难（食管受要性快速扩张时压）、呼吸困难（气管受压）等复杂胸主动脉瘤的诊断方法影像学检查是诊断胸主动脉瘤的金标准血管造影（）是首选方法，具有高分辨率和三维重建能力，可精确测量瘤体大CT CTA小、范围及与分支关系磁共振血管造影（）无辐射，适合需长期随访的年轻患者超声心动图用于升主动脉和主动脉弓MRA病变的初筛数字减影血管造影（）在诊断基础上还可进行介入治疗DSA第二部分传统开放手术治疗开放手术发展历程1从年代首例成功的胸主动脉瘤切除术1950手术技术的不断完善2体外循环、深低温停循环等技术的应用器官保护策略的发展3选择性脑灌注、脊髓保护等关键技术现代开放手术治疗体系的建立4多学科协作，个体化治疗方案传统开放手术作为治疗复杂胸主动脉瘤的经典方法，尽管创伤大、并发症风险高，但在某些复杂解剖情况下仍是不可替代的选择开放手术技术经过数十年发展，已形成系统化、规范化的治疗流程，为患者提供了可靠的治疗选择开放手术适应症瘤体大小症状存在12升主动脉瘤直径厘米（即使瘤体未达到手术指征大≥

5.5马凡综合征患者厘米）小，但出现与瘤体相关的症≥

4.5，降主动脉瘤直径厘米状（如疼痛、压迫症状）时≥

6.0，或瘤体扩张速度超过每年，应考虑手术介入症状的厘米时，应考虑手术治疗出现常提示瘤体处于不稳定

0.5这一指征基于破裂风险与状态或正在快速进展手术风险的平衡评估特殊解剖条件3当瘤体涉及重要分支血管、锚定区不足导致腔内修复难以实施，或存在严重迂曲、血栓形成等不适合腔内治疗的情况时，开放手术成为首选治疗方式开放手术禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症终末期恶性肿瘤、不可逆器官功能衰竭、预期寿命极短的患高龄（岁）、严重心肺功能不全、既往多次胸腹部手术史80者不适合接受开放手术治疗严重凝血功能障碍且无法纠正、严重肥胖、营养状态极差等，属于相对禁忌症这些患者者也属于绝对禁忌症这些情况下，手术风险远大于获益，需进行详细的术前评估，权衡手术风险与获益，必要时考虑应考虑保守治疗或姑息性干预腔内或混合手术方案作为替代选择开放手术前准备全面评估影像学检查包括详细病史采集、体格检查、器官提供瘤体精确大小、位置和CTA/MRA功能评估、营养状态评价和并存疾病与周围结构关系三维重建有助于手1筛查重点评估心肺功能和肾功能，术路径规划必要时行冠状动脉造影2对高危患者进行风险分层，制定个体排除冠心病，或行评估分支血管DSA化手术方案情况患者教育器官功能优化详细告知手术目的、风险与获益；讲4控制高血压，使收缩压控制在解术后恢复过程；介绍可能的并发症3130mmHg以下；优化心肺功能；必要及预防措施；指导戒烟及合理营养摄时改善肾功能；调整抗凝抗血小板治/入；安排术前呼吸功能训练疗方案；纠正贫血；改善营养状态开放手术技术要点手术入路选择主动脉阻断技术人工血管置换升主动脉和主动脉弓病变多采用正中胸升主动脉手术多使用体外循环；主动脉根据瘤体范围选择合适的人工血管类型骨切开；降主动脉病变可选择左后外侧弓手术需深低温停循环和选择性脑灌注和尺寸；确保吻合口无张力和扭曲；对切口；胸腹主动脉病变常需胸腹联合切；降主动脉手术可采用左心旁路或部分于涉及分支血管的情况，需使用岛状吻口入路选择需根据瘤体位置和范围个体外循环辅助阻断位置和时间直接影合或单独重建技术；吻合完成后仔细检体化，确保充分暴露，减少并发症响脊髓和重要脏器的缺血风险查吻合口渗血情况开放手术中的器官保护策略脊髓保护肾脏保护脊髓保护是胸主动脉瘤开放手术的确保足够的肾灌注压力；限制造影核心挑战主要措施包括维持足剂用量；保持充分水化；肾动脉直够的平均动脉压（）；接灌注冷保护液；缩短肾缺血时间80mmHg缩短主动脉阻断时间；应用脑脊液（理想分钟）；应用肾保护药30引流降低脊髓压力；实施分段阻断物（如多巴胺低剂量）；妥善处理技术；重建关键肋间动脉；术中使肾动脉重建技术，避免血栓形成或用诱发电位监测；药物保护（如糖扭曲狭窄皮质激素和甘露醇）心肌保护升主动脉和主动脉弓手术中，需特别关注心肌保护包括高钾心脏停搏液灌注；降低代谢需求（低温）；维持适当的前负荷和心输出量；减少再灌注损伤；术中经食管超声心动图监测心功能；必要时应用正性肌力药物支持开放手术中的分支血管重建头臂血管重建应用岛状技术或单独重建1内脏动脉重建2腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉肋间动脉重建3选择性重建节段T8-L1分支血管重建是复杂胸主动脉瘤开放手术的关键步骤头臂血管重建通常采用象鼻人工血管或分支型人工血管，保证脑部和上肢血供内脏动脉重建需精细操作，尤其对肠系膜上动脉和肾动脉，缺血时间应控制在分钟内肋间动脉重建对预防脊髓缺血30至关重要，特别是节段的关键肋间动脉，可采用包含式技术或直接重建法T8-L1开放手术并发症开放手术治疗复杂胸主动脉瘤并发症发生率较高，其中心律失常最为常见（约25%），其次是呼吸衰竭（约20%）和出血（约15%）脊髓缺血是最严重的并发症之一，发生率约为8%，可导致下肢瘫痪肾功能不全发生率约为12%，与手术时间、缺血时间和术前肾功能密切相关伤口感染发生率较低，约为5%，但一旦发生可显著延长住院时间开放手术术后管理术后早期（阶段）ICU维持血流动力学稳定，收缩压控制在；密切监测神经100-120mmHg系统功能，特别是下肢运动功能；肾功能保护，维持充分尿量；预防呼吸系统并发症，早期拔除气管插管；严密监测出血情况，纠正凝血功能异常术后恢复期（普通病房）循序渐进活动，预防深静脉血栓形成；伤口护理，预防感染；控制疼痛，促进早期功能锻炼；监测器官功能恢复情况；调整慢性病（如高血压、糖尿病）的管理方案；开始康复训练计划出院后管理长期血压控制，目标；定期影像学随访，评估人工血130/80mmHg管状态；心理支持，帮助患者适应生活方式改变；制定个体化二级预防方案；戒烟和生活方式指导；门诊随访计划的制定和执行开放手术近期和远期效果

5.8%手术死亡率经验丰富的中心85%年生存率5无合并症患者3%再手术率10年随访数据95%技术成功率复杂病例开放手术治疗复杂胸主动脉瘤的近期和远期效果与中心经验、患者选择和手术技术密切相关在经验丰富的中心，手术死亡率已降至

5.8%左右对于无严重合并症的患者，5年生存率可达85%技术成功率高达95%，是复杂解剖情况下的可靠选择长期随访显示，10年再手术率约为3%，主要原因是人工血管相关并发症或新发主动脉病变第三部分腔内修复术年11991Juan Parodi首次报道腹主动脉瘤腔内修复术年21994Michael Dake完成首例胸主动脉瘤腔内修复术年32005首个胸主动脉支架系统获FDA批准年后42010分支及开窗支架技术快速发展腔内修复术的出现彻底改变了主动脉瘤治疗的格局，为患者提供了微创选择这一技术从最初的简单直管型支架，发展到现在的复杂分支型、开窗型支架系统，显著扩大了适应症范围随着器械的不断改进和术者经验的积累，腔内修复术已成为许多复杂胸主动脉瘤患者的首选治疗方式腔内修复术发展历史技术初创期（）1991-2000这一时期标志着腔内技术的诞生和早期探索年首次报道腹主1991Parodi动脉瘤腔内修复术，年完成首例胸主动脉瘤腔内修复术早期支1994Dake架系统结构简单，多为自制或改良的器械，适应症非常有限技术规范期（）2001-2010这一阶段标志着腔内技术的成熟和规范化年首个胸主动脉支架2005系统获批准，商业化支架系统逐渐普及，术式和流程日益标准化FDA支架材料和释放系统得到显著改进，但仍主要用于简单病变复杂病变解决期（至今）2011这一时期腔内技术向复杂病变拓展定制化开窗支架、分支支架、流改向器等新型器械问世，使复杂解剖条件下的腔内治疗成为可能三维融合导航技术的应用显著提高了精准性，降低了并发症风险腔内修复术适应症瘤体大小解剖条件患者选择降主动脉瘤直径需要有足够长度（高龄（岁）、合并≥

5.5≥275厘米，或近期扩张速厘米）的正常主动脉严重心肺功能不全、度厘米年的胸主段作为近端和远端锚既往胸腹部手术史、

0.5/动脉瘤，符合腔内介定区；主动脉直径适预期寿命年的患者2入指征与开放手术合现有支架系统（通，是腔内修复的理想相比，腔内修复对瘤常毫米）；髂股人选腔内修复对这18-42体大小的要求略低，动脉通路血管直径足类高危患者提供了微这与其微创特性相关够（毫米）且无严创治疗机会，显著降≥7重扭曲钙化低了围术期风险腔内修复术禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症活动性感染的主动脉瘤；主动脉壁严重钙化导致支架无法贴锚定区域过短（厘米）；重要分支血管起源于瘤体且无

1.5壁；严重结缔组织疾病（如综合征）；严重肾功能不法采用开窗或分支技术保留；主动脉严重扭曲（）；大Marfan60°全且无法耐受造影剂；血管通路严重狭窄扭曲且无法建立替量壁内血栓；妊娠或计划妊娠的年轻女性；长期抗凝禁忌代通路；已知对支架材料过敏这些情况下，腔内修复不应这些情况需个体化评估，权衡风险与获益后决定是否实施腔作为治疗选择内修复腔内修复术前评估腔内修复术前评估是治疗成功的关键高质量是基础，需对主动脉及分支进行精确测量锚定区评估包括长度（最CTA≥20mm佳）、直径、角度及壁性质分支血管评估重点关注与瘤体的关系、开口直径和起源角度入路血管评估主要检查髂股动脉系统直径、扭曲度和钙化程度中心线分析有助于确定支架选择和释放位置，特别是评估主动脉弓弯曲度和降主动脉走形腔内修复术器械选择主体支架分支支架辅助器械根据瘤体位置和大小选择适当的支架类用于保留重要分支血管的支架系统，包包括输送鞘、导丝、导管、球囊等大型和尺寸主体支架直径通常选择比锚括标准分支型和定制化分支型前者适口径输送鞘（）是支架释放的基18-24F定区直径大，长度需覆盖整个病用于解剖变异小的情况，后者根据患者础；超硬导丝提供支撑；塑形导管辅助10-20%变段并在近远端有足够的重叠目前市具体解剖结构定制这类支架需要专业通过复杂解剖；后扩张球囊确保支架贴场上主要有、团队和先进设备支持，通常在高级中心壁选择合适的辅助器械对降低并发症Gore TAGMedtronic和等系列产品，各有实施至关重要Valiant CookZenith特点标准技术TEVAR入路建立导航定位支架释放后处理标准TEVAR通常选择股动脉入路，在DSA引导下，使用超硬导丝（支架系统沿导丝输送至预定位置，支架释放后行造影评估支架位置和可采用切开或穿刺方式对于股动Lunderquist或Amplatz）建立轨道，确认位置准确后按序释放支架释内漏情况如发现I型内漏或支架未脉直径不足或严重疾病的患者，可确保足够支撑力然后进行精确造放过程中控制血压（收缩压控制在完全贴壁，可使用球囊后扩张完考虑髂动脉入路或髂动脉导管入影，确定关键解剖标记点，特别是80-100mmHg），减少跳跃现象成后检查股动脉入路，确保止血完路建立后放置大口径鞘管（18-24F重要分支血管位置和预定锚定区对于多个支架需要重叠的情况，确全，避免血管并发症），确保顺利输送支架系统融合影像技术可提高定位精确性保足够重叠长度（5cm）分支技术TEVAR适应症1分支TEVAR主要用于涉及主动脉弓或胸腹主动脉交界处、需要保留重要分支血管的复杂胸主动脉瘤最常见的应用场景包括主动脉弓病变需保留头臂血管；胸腹主动脉交界处病变需保留内脏动脉；较长降主动脉病变需保留关键肋间动脉技术特点2分支TEVAR使用带有分支或开窗的特殊支架系统，允许主动脉支架覆盖病变同时保留重要分支血管根据分支设计不同，可分为标准分支型和定制分支型对于临床紧急情况，可采用现场改良技术制作简单开窗支架操作要点3精确的术前规划和测量是成功的基础；通常需要多入路（如股动脉和上肢动脉）同时操作；支架精确定位至关重要，常需多角度造影确认；分支血管的连接需要熟练的导丝导管技术；完成后需全面造影评估所有分支通畅性和潜在内漏开窗技术TEVAR适应症技术特点开窗适用于主动脉瘤累及重开窗支架在支架体上预设开窗，与TEVAR要分支血管开口，但锚定区不足的分支血管开口对应开窗形式包括情况主要应用于胸腹主动脉交界小孔型（直径）、大孔型（2-3mm处瘤体，需保留腹腔干、肠系膜上）和缺刻型根据制作方式4-8mm动脉和肾动脉的情况；以及主动脉分为术前定制型和术中现场制作型弓病变需保留左锁骨下动脉或左颈定制型精确度高但周期长（周2-6总动脉的情况对于解剖结构相对），现场制作型可应对急诊情况但稳定的患者，是理想选择技术要求高操作要点术前需基于进行精确三维重建，测量分支位置角度；支架定位要求高精度，CTA通常需要多角度引导；释放过程中需控制血压和心率，减少位移；开窗对DSA位成功后需要通过分支血管并放置支架，确保长期通畅；术后需密切随访，评估开窗边缘内漏风险烟囱平行支架技术/烟囱技术原理适应症技术要点烟囱技术（）是通过主要适用于以下情况紧急手术无法等待通常需要建立多个血管通路（如股动脉和Chimney Technique在主动脉支架外侧放置平行支架来保留分定制支架；锚定区极短需要跨过重要分支颈动脉或上肢动脉）；先置入分支支架再支血管通畅的方法这些平行支架一端位；已有的开窗或分支支架出现问题需要补释放主动脉支架，或同时释放；注意支架于主动脉支架近端之上，另一端延伸入分救；患者解剖结构不适合开窗或分支支架间的重叠长度（通常）；适当过度2cm支血管，形似烟囱这种技术使用现有；经济或资源限制无法获得定制支架系统扩张以减少烟囱漏（）gutter endoleak的标准支架系统，无需定制，适合紧急情；术后需密切监测内漏和支架通畅性况腔内修复术并发症内漏支架相关并发症内漏是最常见的并发症，分为型型TEVAR I-V I包括支架移位、断裂、塌陷和迁徙大多与支架内漏（近端或远端）最为危险，可导致瘤体持续选择不当、锚定区不足或主动脉形态变化有关扩张；型内漏通过分支回流；型内漏源于支II III预防措施包括充分评估、适当过大尺寸和足够长架破损或连接处漏；型来自支架织物渗漏；IV V度的锚定区一旦发生，通常需要再次介入治疗型为瘤腔持续扩张但无明显内漏源内漏处理基12，增加支架或转为开放手术修复于类型和严重程度，从观察随访到再次介入不等脊髓缺血血管并发症脊髓缺血发生率为，表现为下肢无力或瘫2-10%43包括入路血管损伤、血管夹层和假性动脉瘤等痪危险因素包括长段覆盖、既往主动脉手术和与大口径输送系统和抗凝治疗有关预防措施包肾功能不全预防措施包括术前脑脊液引流、维括术前评估入路血管质量、选择合适入路和熟练持高平均动脉压、分期手术和重建关键肋间动脉的血管操作技术处理方法包括血管修补、支架一旦发生，应立即降低脑脊液压力、提高血压置入或外科手术修复并考虑糖皮质激素治疗腔内修复术术后管理即刻术后管理并发症处理12术后前小时通常在进行根据术后或超声发现的问题24-48ICU CTA监护，重点是血流动力学管理（制定干预方案型内漏通常需要I收缩压控制在）、立即处理；型内漏可观察；支架100-140mmHg II神经系统监测和呼吸支持与开移位或塌陷需评估是否需要再次放手术相比，术后恢复更介入脊髓缺血是最紧急的并发TEVAR快，许多患者第一天即可下床活症，需立即提高血压、降低脑脊动，第二天开始进食密切监测液压力，必要时考虑辅助性外科肢体血运和肾功能，早期发现并手术重建关键肋间动脉发症随访方案3标准随访包括术后个月、个月、个月和此后每年进行评估检查重1612CTA点是支架位置、内漏情况、瘤体直径变化和分支血管通畅性若发现问题早期干预，可避免灾难性结局长期管理包括血压控制、抗血小板治疗和心血管风险因素控制腔内修复术近期和远期效果技术成功率%生存率%无再干预率%腔内修复术治疗复杂胸主动脉瘤的技术成功率高达98%，30天死亡率约5%，显著低于开放手术5年生存率约70%，10年生存率约60%，主要受患者基础疾病影响长期随访显示，10年内约35%的患者需要再次干预，主要原因是内漏、支架移位或新发病变，这是腔内治疗的主要局限性尽管如此，腔内修复仍是高危患者的首选治疗方式第四部分腔内修复术与开放手术联合治疗联合治疗的理念1整合两种技术的优势患者获益2扩大适应症，降低并发症技术挑战3需要多学科团队和精确规划联合治疗代表了复杂胸主动脉瘤治疗的新理念，它整合了开放手术的耐久性与腔内修复的微创优势这种策略特别适用于传统单一方法难以解决的复杂病例，如大范围胸腹主动脉瘤、主动脉弓病变或既往手术后再发病变联合治疗虽然技术要求高，但通过多学科团队协作和精密手术规划，可显著降低手术创伤，提高安全性，同时不牺牲长期疗效联合治疗的概念和发展现状定义目前联合治疗已成为复杂胸主动脉瘤治疗的重要组成部分，特别是在高体量中心最联合治疗（Hybrid Procedure）是指在同一患者的治疗过程中，结合使用传统开放手新研究显示，在合适的患者选择和经验丰富的团队下，联合治疗可提供与单纯开放手术技术和腔内修复技术这种方法旨在扬长避短，最大化治疗效果的同时最小化风险术相当的长期效果，同时显著降低早期并发症多中心研究和长期数据正在不断累积根据手术实施方式和顺序，可分为同期实施和分期实施两种策略123发展历程联合治疗概念最早在2000年前后提出，当时主要用于腹主动脉瘤治疗2005年后，随着胸主动脉支架系统的完善，这一概念逐渐应用于复杂胸主动脉瘤早期主要采用去分支技术（debranching），后来发展出多种杂交策略和创新技术联合治疗的适应症复杂解剖高危患者特殊病变主动脉弓和胸腹主动对于存在严重合并症某些特殊情况如主动脉交界处的复杂病变的高危患者，如高龄脉夹层后远期并发症，特别是多个重要分（岁）、严重心肺、主动脉手术后假性75支血管受累的情况功能不全、既往主动动脉瘤、主动脉炎症例如，主动脉弓瘤累脉手术史等，开放手性疾病导致的主动脉及头臂血管、胸腹主术风险过高，而单纯瘤等，常规单一治疗动脉瘤累及腹腔动脉腔内修复技术又难以方法效果有限联合和肠系膜上动脉的情完全解决问题，联合治疗策略可针对不同况，往往需要联合治治疗提供了一个风险病变采用不同技术，疗策略平衡的解决方案实现精准治疗联合治疗的分类同期杂交手术分期杂交手术同期杂交手术是在同一次麻醉下完成开放手术和腔内修复两分期杂交手术将开放手术和腔内修复分为两个独立手术，间部分，适用于病情相对稳定、无需分段治疗的患者优点是隔数天至数周完成，适用于患者一次手术耐受性差或需要分一次性解决问题，避免二次麻醉风险，缩短总住院时间缺步解决不同解剖区域问题的情况优点是每次手术时间短，点是手术时间长，对患者耐受性要求高，术中需要血管造影风险分散，术间可优化患者状态缺点是需要两次麻醉，总设备支持，通常在杂交手术室完成住院时间延长，期间存在瘤体破裂风险联合治疗的术前规划联合治疗成功的关键在于精细的术前规划影像学评估以高分辨率为基础，结合三维重建技术，精确分析瘤体位置、大小、CTA形态和分支关系手术方案设计需多学科参与，外科医师和介入医师共同决定手术顺序、开放部分的范围和腔内部分的覆盖区域关键问题包括锚定区设计、分支血管处理策略和脊髓保护方案器械准备通常包括多种规格的人工血管、支架系统和辅助装置，确保手术中可灵活应对突发情况联合治疗中的开放手术部分血管重建技术旁路移植技术去分支技术123开放手术部分的核心是血管重建，包括旁路移植是联合治疗中最常用的技术，去分支技术（）是指将原debranching传统的直接吻合和使用人工血管替代两适用于需要保留但会被支架覆盖的重要本起源于病变主动脉段的分支血管重新种基本方式根据解剖位置不同，可采分支血管常见的旁路类型包括颈颈连接到健康主动脉段或人工血管上，为-用侧侧吻合、端侧吻合或端端吻合技动脉旁路、锁骨下颈动脉旁路、升主后续腔内修复创造足够长度的锚定区----术重建时需特别注意吻合口无张力，动脉多支（头臂血管）旁路，以及腹这一技术适用于主动脉弓病变和胸腹主-避免扭曲，确保血流力学最优化主动脉内脏肾动脉旁路等动脉交界处病变，可显著扩大腔内修复-/的适应症范围联合治疗中的腔内修复部分支架选择释放技巧分支血管处理腔内部分的支架选择需考虑多种因素，包支架释放是腔内部分的关键步骤，需要精联合治疗中，重要分支血管通常通过开放括锚定区直径、病变长度、主动脉弯曲度确定位和稳定的操作环境采用高质量手术部分预先重建对于未经重建但被支和分支情况通常选择直径比锚定区大引导，结合融合影像技术，提高定位架覆盖的次要分支，需评估侧支循环情况DSA的支架，确保充分贴壁对于主精确度释放过程中控制血压（通常某些情况下，可采用烟囱技术、开窗技15-20%70-动脉弓部位，应选择顺应性较好的柔性支），避免跳跃现象对于多个术或后续介入栓塞处理分支相关的内漏90mmHg架；对于胸腹主动脉区域，则需考虑带有支架重叠的情况，确保有足够长度（术后需密切随访所有重建分支的通畅性开窗或分支的特殊支架系统）的重叠区，避免支架间移位5cm联合治疗的技术要点手术时机选择对于稳定的慢性主动脉瘤，建议在全面评估和充分准备后择期手术对于症状性或快速扩张的瘤体，则需加快处理进程选择同期或分期手术主要基于患者一次手术耐受性和瘤体稳定性原则上，不稳定瘤体优先腔内修复部分，稳定瘤体则通常先进行开放手术部分手术顺序安排在同期手术中，通常先完成开放手术部分（如旁路或去分支），再进行腔内修复部分，这样可避免支架输送过程中对新建分支造成损伤在分期手术中，若先开放后腔内，通常间隔1-2周，让旁路血管壁内皮化；若先腔内后开放，则需更仔细的术中操作，避免支架损伤关键步骤注意事项开放部分应尽量减少手术创伤，选择小切口和微创技术；避免损伤重要神经（如喉返神经、膈神经）；确保旁路血管无扭曲和成角腔内部分需精确测量和选择支架尺寸；释放支架时需稳定血流动力学；完成后全面评估内漏情况和分支血流情况全程避免肝素过量和手术时间过长联合治疗的围手术期管理多学科团队协作最佳围手术期管理的核心1个体化麻醉方案2基于病情和手术计划定制精细血流动力学控制3针对不同手术阶段调整目标全面器官功能保护4特别关注脊髓、肾脏和心肺快速康复策略实施5减少并发症，促进早期恢复联合治疗的围手术期管理是治疗成功的关键环节麻醉管理需兼顾开放手术和腔内治疗的特点，强调血流动力学的精准控制在开放手术阶段，可能需要单肺通气和部分体外循环支持；在腔内治疗阶段，则需要控制血压降低支架准确定位器官功能保护方面，脊髓保护使用脑脊液引流和药物干预；肾脏保护通过控制造影剂用量和维持充分灌注；心肺功能保护则需合理输液和早期拔管策略联合治疗的并发症并发症类型发生率%特点处理策略手术相关出血8-15多与开放部分相关精细手术技术，及时止血，必要时再次手术脊髓缺血5-12风险高于单纯TEVAR脑脊液引流，提高血压，阶段性策略肾功能损害10-20造影剂和手术因素双重风险液体管理，减少造影剂用量，必要时肾脏替代治疗旁路血管闭塞3-8联合治疗特有并发症早期发现，再次手术或介入治疗，长期抗凝内漏15-25风险高于单纯TEVAR根据类型个体化处理，严密随访，必要时再干预感染2-5人工血管与支架感染风险预防性抗生素，严格无菌操作，早期诊断和治疗联合治疗的并发症包括开放手术和腔内修复两方面的风险，同时还有特有的并发症旁路血管闭塞是联合治疗特有的严重并发症，可导致相应器官严重缺血预防措施包括术中超声评估血流、避免人工血管扭曲和张力，以及术后抗凝治疗内漏发生率高于单纯TEVAR，主要与复杂解剖条件和锚定区受限有关联合治疗的随访方案随访内容每次随访包括临床评估（症状、体征、生命体征）和影像学检查影像学首选，评CTA估瘤体大小变化、支架位置、内漏情况、人工血管和旁路血管通畅性对肾功能不全患随访时间点2者，可考虑或超声替代部分检查MRA CTA标准随访时间点包括出院前评估、术后1实验室检查关注肾功能、炎症指标和凝血功个月、个月、个月、个月，之后每年3612能1一次对于高风险患者（如内漏风险高、旁路复杂或既往多次手术）可增加随访频率，再干预指征每个月一次任何时候出现新症状（如3-6再干预的主要指征包括型或型内漏；瘤I III疼痛、虚弱、血压不稳定）应立即就诊体持续扩大（年）；旁路或分支血管5mm/3重度狭窄或闭塞；支架移位、塌陷或断裂；感染或血栓形成等并发症再干预方式可以是开放手术、腔内修复或混合方法，需根据具体问题和患者情况个体化决策联合治疗的近期和远期效果联合治疗开放手术腔内修复联合治疗的近期结果显示，与纯开放手术相比，30天死亡率和主要并发症发生率显著降低，但高于纯腔内修复技术成功率约96%，显著高于复杂解剖条件下的单纯腔内修复远期结果方面，5年生存率约75%，介于开放手术和腔内修复之间；5年累积再干预率约18%，高于开放手术但低于腔内修复对于主动脉弓和胸腹主动脉交界处复杂瘤体，联合治疗提供了最佳的风险-获益平衡第五部分病例分析开放手术病例腔内修复术病例联合治疗病例本部分将通过典型病例，展示开放手术本部分将通过实际病例，详细介绍腔内本部分将通过代表性病例，全面展示联治疗复杂胸主动脉瘤的全过程案例分修复治疗复杂胸主动脉瘤的流程案例合治疗复杂胸主动脉瘤的实施过程案析包括患者选择、术前评估、手术规划覆盖标准和复杂（如分支例包括主动脉弓和胸腹主动脉交界处的TEVAR TEVAR、关键技术步骤、并发症预防与处理，型、开窗型支架应用），展示器械选择复杂病变，详细介绍手术策略制定、多以及随访结果通过实例讲解，帮助理、定位释放技术、常见问题解决方法和学科协作、分步实施过程、关键技术细解开放手术的适应症和技术要点长期随访结果节和长期效果评估病例开放手术治疗1病例介绍1患者，男性，57岁，因体检发现胸主动脉瘤3年，近期CT显示瘤体快速增大CT显示CrawfordII型胸腹主动脉瘤，最大直径

6.8厘米，从左锁骨下动脉远端延伸至肾下腹主动脉，累及多对肋间动脉和全部内脏动脉患者有长期吸烟史和高血压病史，但心肺功能保留良好手术方案2考虑到患者年龄相对年轻，心肺功能良好，且瘤体涉及范围广泛，累及多个重要分支血管，团队决定采用开放手术策略具体方案为胸腹联合切口，左心旁路辅助，采用分段阻断技术，使用4分支人工血管重建内脏动脉，岛状技术重建关键肋间动脉，降低脊髓缺血风险手术过程3术中采用左侧卧位，胸腹联合切口进入建立左心旁路后，先处理近端吻合，然后顺序阻断内脏动脉，完成4分支人工血管重建内脏动脉在T8-L1水平保留肋间动脉岛状吻合手术历时

6.5小时，出血量约1200ml脊髓监测提示诱发电位一直稳定，无明显波动术后随访4患者术后第1天拔除气管插管，第3天脑脊液引流管拔出，无脊髓缺血表现术后第7天转出ICU，第14天顺利出院术后1个月、6个月和1年随访CTA显示人工血管位置良好，所有分支血管通畅，无吻合口并发症患者恢复正常生活和工作，随访2年无相关不适病例腔内修复术治疗2病例介绍患者，女性，78岁，因胸背部疼痛1个月就诊CT显示降主动脉瘤，最大直径

5.8厘米，位于左锁骨下动脉远端4厘米处，向下延伸约12厘米患者合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病和2型糖尿病，心肺功能明显受损，ASA分级III级手术方案考虑患者年龄大，合并多种慢性疾病，心肺功能受损，开放手术风险极高而瘤体位置和解剖特点适合腔内修复，团队决定采用TEVAR策略术前CTA测量近端锚定区直径28mm，长度

3.5厘米；远端锚定区直径26mm，长度4厘米，解剖条件良好手术过程在全身麻醉下，经右股动脉切开入路，放置24F输送鞘超硬导丝建立稳定轨道后，精确造影确定左锁骨下动脉位置释放32mm×20cm主动脉支架，近端覆盖左锁骨下动脉起始部2厘米，远端延伸至正常主动脉段术中造影显示支架释放位置良好，无内漏，左锁骨下动脉闭塞但右椎动脉显影良好术后随访患者术后即日转入普通病房，第2天开始进食，第4天顺利出院出院前超声检查未见左上肢缺血表现，椎基底系统供血正常术后1个月和6个月CTA随访显示支架位置稳定，瘤体无增大，无内漏术后1年随访瘤体开始缩小，患者无神经系统并发症，日常活动不受限病例联合治疗3病例介绍手术方案12患者，男性，65岁，因体检发现主动脉弓瘤3年，近期明显增大CT显示考虑患者既往多次心脏手术史和心肺功能受损，传统开放手术风险极高；主动脉弓瘤，最大直径

6.5厘米，从无名动脉起始部向远端延伸，累及左颈而单纯腔内修复因缺乏足够的近端锚定区而难以实施团队决定采用联合总动脉和左锁骨下动脉起始部患者既往有2次冠状动脉搭桥手术史，左室治疗策略首先进行颈-颈和颈-锁骨下动脉旁路（去分支手术），创造足够射血分数40%，肺功能中度受损长的近端锚定区；然后实施TEVAR覆盖整个主动脉弓手术过程术后随访34第一阶段局麻下右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉顺序旁路术，使用患者术后恢复顺利，无神经系统并发症，第5天出院术后1个月、6个月和8mm PTFE人工血管术后即日核磁血管成像证实旁路通畅第二阶段（71年CTA随访显示支架位置稳定，无内漏，旁路血管通畅，瘤体开始血栓天后）全麻下TEVAR，经股动脉入路，释放两枚主动脉支架，近端锚定形成并逐渐缩小术后2年随访瘤体已明显缩小，患者恢复良好，可进行轻于无名动脉近端，远端覆盖整个主动脉弓术中造影显示支架位置良好，度体力活动旁路血管通畅，无内漏第六部分治疗策略选择个体化治疗方案基于患者特点和瘤体特征的精准决策1多学科团队协作2外科、介入、影像和麻醉的共同参与综合评估风险与获益3近期安全性与远期耐久性的平衡技术可行性与中心经验4考虑设备条件和团队技术储备患者意愿与生活质量5尊重患者选择和生活质量需求治疗复杂胸主动脉瘤的策略选择是一个多因素综合决策过程没有放之四海而皆准的最佳方案，每位患者都需要个体化评估和定制化治疗计划决策过程应综合考虑患者因素（年龄、合并症、预期寿命）、解剖因素（瘤体位置、大小、分支情况）、机构因素（技术能力、设备条件）以及患者自身意愿等多方面因素治疗方案的个体化选择患者因素解剖因素中心经验年龄是重要考量因素通瘤体位置决定技术路径机构技术能力直接影响治常65岁、预期寿命10年升主动脉瘤首选开放手术疗选择高容量中心有能的患者更适合开放手术；；主动脉弓瘤可考虑杂交力开展各类复杂手术，而而75岁患者则倾向于选择策略；降主动脉瘤优先考经验有限的中心应选择风微创方案合并症情况直虑TEVAR瘤体累及重要险较低的方案或转诊设接影响手术耐受性严重分支是关键考量若累及备条件也是重要因素杂心肺功能不全、肾功能不冠状动脉、头臂血管，开交手术室、先进的影像设全患者开放手术风险极高放手术或杂交手术更有优备和全系列支架系统的可，应考虑腔内或杂交策略势；若累及多对肋间动脉得性影响技术路径选择既往手术史也影响选择，需特别关注脊髓保护多学科团队建设是基础既往主动脉或心脏手术锚定区状况决定腔内修复只有血管外科、介入放射史增加开放手术难度和风可行性若锚定区短、严科、心血管麻醉等多学科险重扭曲或钙化，开放手术紧密协作，才能提供全面可能是更安全选择的治疗方案开放手术腔内修复术vs比较项目开放手术腔内修复术围手术期死亡率8-15%3-5%主要并发症率30-40%15-20%住院时间10-14天3-5天康复时间2-3个月2-3周10年无相关死亡率85-90%75-80%10年无再干预率90-95%65-70%并发症类型出血、脊髓缺血、肾衰竭内漏、支架移位、远端病变最适用瘤体位置升主动脉、复杂弓部降主动脉、单纯弓部开放手术与腔内修复在治疗复杂胸主动脉瘤时各有优劣开放手术创伤大、恢复慢、早期并发症高，但远期耐久性好、再干预率低，适合年轻患者和复杂解剖腔内修复微创、恢复快、早期并发症少，但需终身随访，远期可能需再干预，适合高龄、高危患者和解剖条件适合的情况治疗选择应基于患者特点、瘤体特征和中心经验，追求个体化最优方案联合治疗单一治疗vs联合治疗优势联合治疗局限性联合治疗克服了单一治疗方法的局限性，扩大了可治疗的解联合治疗也存在明显局限性技术复杂度高，需要多学科团剖范围，特别适用于主动脉弓和胸腹主动脉交界处的复杂病队和专业设备支持；手术时间长，可能增加某些并发症风险变相比纯开放手术，联合治疗降低了手术创伤和围手术期；对于旁路血管的长期通畅性仍缺乏大样本长期数据；成本风险；相比纯腔内治疗，提高了技术成功率和长期耐久性高于单一治疗方法；学习曲线陡峭，不适合低容量中心此联合治疗为高危患者提供了治疗机会，同时保持了较好的长外，联合治疗后需要同时关注开放手术和腔内治疗的并发症期效果，在某些复杂情况下是唯一可行的选择，随访方案更为复杂治疗决策流程初始评估全面收集患者信息，包括年龄、合并症、既往手术史、功能状态等高质量CTA/MRA评估瘤体位置、大小、生长速度和与周围结构关系多学科团队（MDT）讨论，结合外科医师、介入医师、麻醉医师和影像医师的专业意见评估患者对不同治疗方案的理解和接受程度风险分层使用风险评分系统（如EuroSCORE II、STS风险评分）评估开放手术风险分析解剖特点评估腔内修复技术可行性（锚定区、通路血管、瘤体形态）预估不同治疗方案的早期并发症风险和长期再干预可能性综合评定患者为低危、中危或高危，作为治疗选择的基础决策制定低危患者（年轻、合并症少）优先考虑开放手术，特别是解剖复杂者高危患者（高龄、多合并症）优先考虑腔内修复，若解剖条件不适合则考虑联合治疗中危患者根据具体情况和中心专长个体化选择特殊情况（如马凡综合征、急诊情况）有特定推荐方案充分告知患者各方案的风险和获益，尊重患者意愿第七部分新技术与未来展望技术创新的驱动力突破性进展未来发展趋势123复杂胸主动脉瘤治疗面临多重挑战，包近年来涌现了多项突破性技术进展新未来发展趋势包括更个体化的治疗方括解剖复杂性、患者高风险特性和现有一代分支和开窗支架系统显著扩大了腔案设计；进一步微创化手术技术；人工技术局限性这些挑战驱动了持续的技内治疗的适应范围；三维融合影像技术智能辅助决策和手术规划；基因和药物术创新，从器械设计到手术理念都在不提高了手术精准度；多相造影剂技术降治疗预防和稳定主动脉瘤；术后远程监断革新新技术的发展方向主要包括提低了肾损伤风险；术中神经监测改进了测技术提高随访效率；新材料和生物相高安全性、扩大适应症、简化复杂程序脊髓保护策略；快速康复外科理念减少容性支架减少长期并发症这些创新将和改善长期效果了围手术期并发症共同推动复杂胸主动脉瘤治疗进入精准医疗时代新型支架系统分支支架多分支支架定制化支架新一代分支支架系统采用模块化设计，可根针对超复杂病变设计的多分支支架系统，可基于患者数据和三维重建模型，完全个性CT据患者解剖特点选择不同配置支架主体与同时重建个分支血管这类支架采用先进化设计的定制支架是未来发展方向这类支4-6分支连接处采用加强设计，减少应力集中和的内置导向技术，简化了分支连接过程支架完美匹配患者解剖结构，开窗和分支位置断裂风险分支口采用锥形设计，便于导管架材料结合了镍钛合金和聚酯，兼具柔顺性精确对应实际血管开口生产过程采用打3D进入释放系统精度显著提高，可实现毫米和支撑力特殊的分阶段释放机制允许精确印和精密机械加工相结合的方式，缩短了制级精确定位这些改进使分支支架在复杂主调整主体位置后再连接分支，大大提高了技作周期（从原来的周缩短至周）先4-61-2动脉弓和胸腹主动脉交界处病变中的应用范术成功率目前已在选定中心开展临床试验进的低剖面设计减小了输送系统直径，降低围大幅扩展，初步结果令人鼓舞了血管入路并发症影像引导技术影像引导技术的进步彻底改变了复杂胸主动脉瘤治疗的精准度融合影像技术将术前三维数据实时叠加到术中荧光影像上，CT大大提高定位精度，减少造影剂用量和辐射暴露基于患者数据的打印模型使术前规划更加直观，特别适用于非常规解剖结3D构的预演增强现实技术通过特殊眼镜将虚拟解剖信息投射到实际手术视野，为外科医生提供透视能力这些技术共同推动了手术安全性和成功率的大幅提升机器人辅助技术应用前景技术优势机器人技术在复杂胸主动脉瘤治疗中的应用前景现状与发展机器人辅助技术在复杂胸主动脉瘤治疗中的主要广阔精确定位和释放分支型、开窗型支架；复机器人辅助血管手术已从概念阶段进入临床应用优势包括超稳定的操作平台，消除手抖动，提杂解剖条件下的导丝和导管操作；现场定制开窗早期目前主要应用于外周血管介入和简单腔内高微细操作精度；精确的导管和导丝控制，更容支架的精准切割和定位；远程医疗应用，专家可主动脉修复，复杂胸主动脉瘤治疗的机器人应用易通过复杂血管解剖；远程操控能力，减少医生远程指导或执行复杂手术；与3D打印、增强现实仍在探索中第一代血管介入机器人系统主要解辐射暴露；智能导航和路径规划，简化复杂操作等技术结合，创建全新手术平台决远程操控和精细操作问题，新一代系统正整合步骤；在烟囱、开窗技术中，机器人可实现多导人工智能和高级影像技术，向智能辅助决策方向管同步精确操作发展未来发展趋势智能化治疗人工智能辅助决策和术中导航1个体化策略2基于基因和影像的精准治疗微创化技术3更小的创伤和更快的恢复生物材料革新4可降解支架和生物活性人工血管预防医学整合5早期干预和风险人群筛查复杂胸主动脉瘤治疗的未来将以微创化、个体化、智能化为核心发展方向微创化方面，创伤将进一步减小，恢复更快；新型经导管技术将解决目前需开放手术的病例；微创开放技术将降低传统手术风险个体化方面，基于基因和分子标志物的风险评估将指导早期干预；精准影像学将实现病变精确定位和特征分析；定制化治疗方案将成为标准智能化方面，AI辅助系统将优化决策流程；机器人技术将提升手术精准度；远程医疗将打破地域限制总结与展望技术发展方向未来复杂胸主动脉瘤治疗将朝着以下方向发展微创技术进一步提高，降低治疗风险；个体化治疗方案设计，实现精准医疗；新材料和新课程要点回顾器械的应用，提高治疗效果；人工智能和机器2人技术辅助，提升手术精确度；多学科协作模本课程系统介绍了复杂胸主动脉瘤的诊断与治式深化，优化围手术期管理疗策略，详细讲解了开放手术、腔内修复术和联合治疗的技术要点、适应症和并发症管理学习建议1通过病例分析展示了不同治疗方式的实际应用，并讨论了个体化治疗方案的制定原则新技对于此领域的学习者，建议从扎实掌握基础解术与未来展望部分展示了这一领域的最新进展剖和病理生理知识开始，循序渐进学习各种治和发展趋势疗技术参与多学科团队讨论，理解综合治疗3理念通过模拟训练和手术辅助逐步掌握技术要点持续关注领域最新进展，定期参加相关学术会议和培训建立终身学习理念，不断更新知识体系。