实验动物使用许可证年检申请表

实验动物使用许可证年检申请表年度20填报单位公章:河南省科学技术厅条件财务处印制单位名称许可证编号混彳的邮政编码联系人联系醍适用范围电话科几现有从业人员总数名；其中，实验人员名；饲养人员名；其他人员名；概况现有从业人员中取得“河南省实验动物从业人员培训证书”的有名培训考核日期培训考核内容参加人数继续从业人教员情况本年度体检是否运行（选项后划）是（）否（）J本年度运彳加撤开始运行时间（天）若运行不正常，请说明原因设施、一运行情况注、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”1内容一致，如有变化，须同时办理变更手续；、每一个“许可证\应分别填写年检申请表，所填内容为本年度的情况；

2、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页3使ffi云邠咯称及品级另IJ动物来源量（年）R/系动物使用情况使用单购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划）J是（）否（）位情况使用饲料名称类别饲料来源使用量（年）T/饲料使用情购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划）J况是（）否（）申请单位意见主管领导签字年月日年检结论单位公章年月日。