用人单位基本情况调查及评价参考使用例表、职业病危害现状评价报告格式

（资料性附录）用人单位职业病危害现状评价应收集的主要资料A.1用人单位评价范围内的职业病危害防护设施设计，行政主管部门曾经依法作出的审核、审查、验收、备案文件等资料A.2收集近3年（可以收集企业投产以来历年的）的职业病危害评价报告、职业病危害因素定期检测、职业健康监护资料，以及发生职业病危害事故相关资料、职业病发病情况等A.3用人单位评价范围内涉及项目的技术资料主要包括a）用人单位概况；b）有关总平面、建筑物内功能区域、单元内设备等布局设计图纸；c）生产过程的原辅材料（催化剂）、副产品（中间品）、产品及其年用量；d）生产工艺；e）生产设备；f）采取的职业病危害防护设施；g）采取的应急救援设施等A.4用人单位涉及项目运行情况A.5用人单位职业健康管理及其落实情况的各类资料A.6国家、地方、行业有关职业卫生方面的法律、法规、标准、规范表C.33用人单位确定检测的职业病危害因素接触限值一览表职业接触限值序号职业病危害因素名称PC-TWA PC-STEL MAC峰接触浓度注“职业接触限值”依据GBZ

2.

1、GBZ

2.2的具体要求确定或参照确定，不一定全部涉及表C.34用人单位检测点（采样对象）设置情况一览表检测地点（采样对检测点号（采样对检测点数（采样对象单元名称评价工种检测项目总检测次数（采样对象总数量）象）象）数量）表C.35检测项目与采样方法一览表采样参数（采样流量、序号检测项目检测方法采样设备检测设备采样方式采样时间）注“采样方式”注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等表C.36检测日期天气特征记录检测日期天气情况气压KPa气温（℃）湿度（％）风向风速表C.37检测时段生产工况记录检测日期生产情况防护设施运行工人防护表C.38职业病危害因素检测结果分析与评价表

（1）（职业病危害因素接触限值有TWA值和STEL值）检测地占时间加权平均浓度（TWA）接触情况（mg/m3）短时间接触情况（mg/m3）评价工种

八、、接触时间接触限值接触限值检测浓度范C-TWA PC-TWA判定C波动范围C-STEL PC-STEL判定围注工种检测结果判断方法根据该岗位所接触的数个作业点的检测浓度值、每个作业点对应作业时间，综合换算出该工种接触的TWA浓度值，再与接触限值比较作出合格性判断表C.39职业病危害因素检测结果分析与评价表2职业病危害因素接触限值有TWA值和峰接触浓度限值时间加权平均浓度TWA接触情况mg/m3短时间接触情况mg/m3评价工种检测地点接触时间检测浓度接触限值C-TWA判定C PEC短CPE/PC-TWA判定范围PC-TWA表C.40职业病危害因素检测结果分析与评价表3职业病危害因素接触限值为MAC值CMAC评价工种检测地点检测值C波动范围mg/m3最高限值MAC mg/m3判定mg/m3表C.41职业病危害因素噪声检测结果分析与评价表评价工种检测地点接触时间h检测平均值dBA8h或40h等效声级dB A标准限值dBA判定表C.42工作场所噪声检测结果分析与评价表工种场所评价单元检测地点检测平均值dBA标准限值dBA判定注工作场所噪声标准限值依据GBZ1的要求确定表C.43用人单位检测结果达标情况分析汇总表序号检测项目检测点数合格点数检测点合格率评价岗位数合格岗位数岗位合格率C.4用人单位历年检测数据汇总见表C.44o表C.44用人单位历年检测数据汇总历年检测数据（mg/m3）单元名称作业点职业病危害因素年月年月年月年月（资料性附录）用人单位职业病危害作业关键控制点和关键防护工种确定的原则性方法通过职业病危害因素的识别和检测，对各工种接触职业病危害水平及有关作业场所的评价，涉及以下情况之一的可以定性为职业病危害作业关键控制点和关键防护工种1）接触职业病危害因素超标的工种即为关键防护工种，引起其接触水平超标的作业点即为关键控制点；2）涉及接触高危粉尘、高毒物品或放射性物质的工种即为关键防护工种，涉及这些危害可能泄漏的作业点即为关键控制点；3）对GBZ

2.1中备注的致癌物质、经皮吸收物质、致敏物质，只要识别出作业场所存在，涉及接触这些危害的工种即为关键防护工种，涉及这些危害可能泄漏的作业点即为关键控制点；4）其他粉尘或化学物质检测结果达到其短时间接触限值二分之一以上的作业点即为关键控制点，对应的接触工种即为关键防护工种；5）工作场所环境噪声超过85dB的作业点即为关键控制点，进入这些作业点的工种即为关键防护工种（资料性附录）用人单位职业病危害现状评价报告格式E.1封页一报告编号共16位，从左向右依次为出具报告的年份的后2位数字、2位汉语拼音字母代表的报告类别标志（现状评价报告为XP）、9位数字（或大写拉丁字母）组成的全国统一的本单位组织机构代码（对于“三证合一”用人单位，取其统一社会信用代码编号中第9至第17位数字组成的9位数字）、3位数字组成的本单位当年出具的同一类别报告流水号（从001开始连续编号），字体为国标宋体，标准小4号，加粗，右对齐一标题xxxxxx用人单位职业病危害现状评价报告，字体为国标宋体，标准小1号，加粗，居中一落款技术服务机构名称（加盖公章），字体为国标宋体，标准小3号，加粗，居中E.2封二现状评价报告客观性声明（加盖公章），字体为国标宋体，标准3号，加粗，居中声明内容字体为国标宋体，标准小4号E.3封三技术服务机构资质证书影印件E.4封四项目组成员名单（列表）一项目负责人姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号一主编人姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号—参与人姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号一审核人姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号—签发人姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号E.5正文按照目录内容编写，纸型规格A4纸，字体为国标仿宋体，标准4号，28行/页，30字/行一页眉XXXX用人单位职业病危害现状评价报告、报告编号，字体为国标宋体，标准小5号一页脚评价机构名称，页码（第X页共XX页），字体为国标宋体，标准小5号E.6附件现状评价委托书、地理（区域）位置图、总平面布置图、其他应该列入的有关资料图F.1至图F.3给出了不同页面的格式报告编号x XXPXXXXXXXXX用人单位名称职业病危害现状评价报告技术服务机构名称年月日图E.1报告封面格式现状评价报告客观性声明郑重声明本机构出具的《职业病危害现状评价报告》，是在综合分析（用XXXXXX XXXXXX人单位）成立以来的职业病危害防治工作相关数据和资料，依据国家有关职业病防治的法律、法规、规章，相关行业职业病防治的标准、规范和有关政府主管部门的文件精神进行研究、分析所取得的成果该用人单位属于行业，该行业在本机构批准的资质范围内，本机构对本XXXX评价报告评价过程的客观性负责，对现状评价结论的科学性负责机构盖章日期月日图E.2报告封二格式（资料性附录）《职业病危害现状评价报告》XXXXXX用人单位职业病危害现状评价工作程序项目组成员名单项目职务姓名职称（专业）资质证书号签字项目负责人主编人参与人参与人参与人审核人签发人图E.3报告封四格式图B.1（资料性附录）用人单位基本情况调查及评价参考使用例表C.1职业卫生前期调查相关表格C.

1.1用人单位基本信息调查记录表，见表C.1表C.1用人单位基本信息调查记录表用人单位统•社会信用代码技术服务地址（多个地址应逐一详细单位注册地址填写）所属行业经济类型企业规模法定代表人/负责人姓名在册职工人数劳务派遣人员数量联系人姓名联系人电话联系人邮箱传真原、辅材料和产品情况调查记录表，见表C.2表C.3〜表C.2原、辅材料情况调查记录表加药/投料工作场所物料名称主要成分物理状态年用量使用岗位（工种）运输方式,储存方式,装卸方式’装卸周期a方式a物理状态如果是固态，应写明粉末、颗粒状、片状、条状等b运输方式是指厂内运输方式，包括槽罐车、叉车、货车、皮带等，储存方式指袋装、桶装、罐装、散装等日力口药/投料方式是指自动、人工加药等装卸方式是指接驳、人工装卸等表C.3产品、中间产品、副产品和联产品情况调查记录表工作场所物料名称主要成分物理状态年产量包装方式影响岗位（工种）辐射源项概况调查记录表，见表C.4表C.6〜表C.4射线装置使用情况调查记录表射线装置名称和类人员操作方式和位单元工作场所型号生产厂家数量额定参数别使用参数置布局简图，标出射线装置和人员操作位置等内容表C.5密封源使用情况调查记录表单元工作场所源类别出厂日期出厂活度数量位置操作方式储存场所布局简图，标出密封源和人员操作或巡检可到达位置等内容表C.6非密封放射性物质使用情况调查记录表单元工作场所核素名称日等效最大操物理状态操作方式储存场所工作场所级别日操作最大量作量年最大操作量C.

1.4生产工艺和设备布局情况调查记录表，见表C.7表C.8〜表C.7生产工艺调查记录表工艺名称流程简图1手工作业工序/内容a生产工艺流程简图按生产工序绘制表C.8生产设备及布局情况调查记录表数量（台/套）单元工作场所设备名称型号及规格操作岗位设备布局a总数运行设备布局图，设备布局可参考“机群式布局、U型生产线布局、直线型生产线布局、Y型生产线布局、其他”进行描述，并附设备布局图劳动定员和职业病危害因素接触调查记录表，见表C.9表C.9劳动定员和职业病危害因素接触情况调查记录表体力劳人数工作场冈位（工工作地点及工作班作业方作业类职业病危害因时间h/d,d/w动强度d接触类单元Ut-I来源c种）所内容制式a型b素型e总数数/班工,作接触a开展评价技术服务时需调查作业方式，作业方式指手工作业、半手工作业、自动化作业等b作业类型指固定作业和流动作业（含周期性巡检作业）来源指产生职业病危害因素的原辅料、设备、工艺环节等d职业病危害因素为高温时，需调查劳动者体力劳动强度分级e接触类型指根据现场调查判断岗位接触的职业病危害因素浓度（或强度）是否相对稳定，填写浓度（或强度）相对稳定、浓度（或强度）相对不稳定浓度（或强度）相对不稳定岗位接触情况调查记录表，见表C.10表C.10浓度（或强度）相对不稳定岗位接触情况调查记录表工作工作接触时间h/d,单元工作场所岗位（工种）劳动者姓名接触时机/时段a职业病危害因素接触频度b地点内容d/wa接触时机指劳动者接触职业病危害因素浓度（或强度）发生明显波动的作业（如调漆、取样、投料、卸料或清洁等）流动作业和三常规作业（检维修、密闭空间等特殊作业）；接触时段指采用定点检测结果评估劳动者一个工作班的接触浓度（或强度）时，戈廿的检测时段b接触频度指每班接触次数，每次接触时间以及相继接触的间隔时间职业病防护设施设置及运行情况调查记录表，见表C.11表C.11职业病防护设施设置及运行情况调查记录表职业病防护设施数量（台/套）单元工作场所技术参数b维护情况b类型a名称总数运行设置地点或岗位备注a职业病防护设施类型指防毒、防尘、防噪、减振、防暑降温、防低温、防非电离辐射和防电离辐射等防护设施b职业病防护设施技术参数和维护情况在开展评价技术服务时调查个人使用的职业病防护用品配置及使用情况调查记录表，见表C.12表C.12个人使用的职业病防护用品配置及使用情况调查记录表职业病防护用品防护性能参数生产厂家型号或规格配备岗位佩戴情况更换周期C分类a类别b备注a职业病防护用品分类包括眼面防护、听力防护、呼吸防护、防护服装、手部防护、足部防护等b职业病防护用品类别如耳塞、耳罩、防尘口罩等职业病防护用品防护性能参数在开展评价技术服务时调查C.2职业卫生调查生产运行状况调查记录表，见表C.13产品设计能力工程变化情况现行运行能力C.

2.2总体布局调查记录表，见表C.14表C.15〜表C.14厂区总平面布置情况调查记录表功能分区主要车间或建（构）筑物与全年最小频率风向的相对位置厂前区/生活区/辅助生产区生产区表C.15厂区竖向布置情况调查记录表厂房或建筑物总层数各楼层各层布置情况aa重点调查各层存在的放散大量热量或有害气体、噪声与振动较大的装置或设备等应急救援设施设置及运行情况调查记录表，见表C.16表C.16应急救援设施设置及运行情况调查记录表单元工作场所类型’名称技术参数数量设置地点运行情况维护情况备注a应急救援设施类型包括监测报警装置、冲洗用设备设施、急救或损伤处置用品急救援、通信设施、运输设施、泄险设施、紧站、有毒气体防护站等建筑卫生学调查记录表，见表C.17表C.20〜表C17通风情况调查记录表单元工作场所通风类型“通风设备名称型号数量额定参数，通风类型指自然通风、机械通风（不含局部排风罩）、混合通风单元工作场所气流组织形式8额定新风量额定排风量a气流组织形式指侧送侧回（排）、上送下回（排）、下送上回（排）、上送上回（排）等表C.19采光与照明调查记录表单元工作场所采光/照明形式8，采光/照明形式指自然采光、人工照明和混合照明表C.20主要建筑物特征调查记录表产生强腐蚀性物质、高毒物质建筑物名称朝向楼高（m）层数与最近建筑间距（D1）墙体材料墙面材料地面材料辅助用室调查记录表，见表C.21表C.21辅助用室调查记录表单元工作场所最大班人数最大班女工人数辅助用室名称a设置地点数量卫生设施，辅助用室包括浴室、更/存衣室、休息室、盥洗室、厕所、食堂、妇女卫生室、医务室、洗消室、消毒室及专用洗衣房、工作服干燥室等职业卫生管理情况调查记录表，见表C.22表C.30〜表C.22职业卫生管理机构及管理人员设置情况调查记录表职业卫生管理人员配备数量机构名称专职/兼职任命文件培训情况□有口无口有口无表C.23职业病防治计划和实施方案调查记录表职业病防治计划文件号及版次实施方案执行情况表C.24职业卫生管理制度和操作规程调查记录表名称文件号及版次管理部门执行情况表c.25应急救援机构设置及其配备调查记录表机构种类名称配备情况,应急救援组织机构医务室应急救援医院a配备情况包括人员、设备等表C.26应急救援预案及演练情况调查记录表预案名称演练时间演练形式a演练效果备注a演练形式包括桌面推演、实战演练和混合演练表C.27职业病危害警示标识设置情况调查记录表警示标识单元工作场所数量设置地点备注种类内容表C.28职业病危害申报情况调查记录表申报类型申报口期有无申报回执初次申报变更申报年度更新表C.29职业卫生档案调查记录表档案名称内容管理部门建设项目职业卫生“三同时”档案职业卫生管理档案职业卫生宣传培训档案职业病危害因素监测与检测评价档案用人单位职业健康监护管理档案劳动者个人职业健康监护档案法律法规要求的其他资料文件表C.30职业病危害防治经费调查记录表职业病防治项目金额（万元）备注类型内容职业病防护设施个体防护用品应急救援设施职业健康监护职业病危害评价职业病危害因素检测职业卫生宣传培训职业病危害警示标识职业病危害治理其他合计既往职业病危害评价建议落实情况调查记录表，见表C.31表C.31上一次评价报告中提出的补充措施和建议落实情况调查记录表评价报告名称补充措施和建议落实情况职业健康监护情况调查记录表，见表C.32表C.32职业健康监护情况调查记录表疑似职业病、职业禁忌证处理情体检类型a年度体检机构疑似职业病职业禁忌证况口有口无口有口无a体检类型指上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查职业病危害因素检测与评价有关表格C.3。