药品监督管理局药品注册许可专家库成员申请表

药品监督管理局药品注册许可专家库成员申请表姓名性另U民族出生年月大一寸彩色照片学历所学专业工作单位职务现从事岗位工作年限身份证号码办公电话/传真移动电话E-mail通信地址邮编（大学及以上教育经历情况，包括时间、学校、所学专业、学历及学位证书获得情况；培训时间、培训内容、培训举办机构等）教育及培训经历（包括时间、单位、工作部门、所从事的工作内容）工作经历（包括时间、颁发部门、技术职称及执业资格名称）专业技术职称情况口医学口药学（口生物制品；口血液制品；口疫苗；口化学药（原料药）；口化学药（制剂）；口中成药（提取及制剂）；口中药材/中药饮片；口医用氧）□其他（）熟悉类别口质量标准□生产工艺口中药种质资源/中药考证/种植/鉴定等口药材炮制□药理毒理口临床试验口医疗机构制剂口新药研发□药品生产管理口药品经营管理（包括标题，刊物名称，发表时间）发表过的药学方面的专著、文章我自愿申请成为药品监督管理局药品注册许可专家库成员签名申请人意见年月日经审查，本表所填信息真实、准确，同意推荐申请人单位意见单位（盖章）年月日。