院感自查问题及整改措施记录

院感自查问题及整改措施记录

一、自查发现的突出院感问题7月院内感染专项检查中，消毒供应室

13.6%器械清洗存在残留污渍，新生儿科暖箱管道微生物菌落数超标准值

4.8倍外科门诊换药室空气培养结果显示沉降菌为9CFU/（皿15min）,超过II类环境标准值检验科医疗废物称重记录与实・际产生量偏差率达15%,胃肠镜室手卫生依从性仅

68.3%尤为严重的是，心内科医生在紧急抢救后未及时更换污染防护服，致隔离病房出现多重耐药菌交叉感染案例

二、针对性的整改措施供应室引入等离子体灭菌追溯系统，每日抽检双重灭菌包比重不低于30%o新生儿科制定暖箱一用三消规程，增设ATP生物荧光检测环节，8月已降低菌落值至标准范围外科建立环境监测电子看板，当湿度超过60%时自动启动延时消毒程序针对医废管理漏洞，综合运用RFID智能称重设备与电子联单系统，9月初实现称重误差率控制在2%以内将手卫生依从性纳入绩效核算，胃肠镜室特殊时段监管采用后脚腕式感应统计装置

三、长效机制建设方案建立各科室细菌密度动态警示模型，设置红橙黄三级预警阈值依据《医院空气净化管理规范》

6.

3.2条款，将中央空调滤网更换频次加密至每季度一次组建由院感科牵头的多学科督导小组，引入AR智能眼镜开展实时操作纠偏创新性采用UVC-LED脉冲消毒车，每日晨间对医护人员高频接触物表实施光触媒消杀制定岗位感染风险评级制度，对介入导管室等高危区域执行双人核查程序

四、下半年重点工作计划10月前将手术室闭式排烟系统升级至第四代复合净化装置，减少空气途径传播风险开展高仿真应急演练，重点模拟埃博拉疑似病例接诊全流程编制《医务人员防护用品标准化穿脱图谱》，规范三级防护各环节的手位细节与市云平台对接开通耐药菌实时监测模块，确保感染病例4小时内完成云端报备年底前完成重点科室物联网监测全覆盖，实现灭菌包追溯记录与患者病历自动关联。