《血液学溶血性贫血》课件

血液学溶血性贫血欢迎来到溶血性贫血的探索之旅本次课件旨在全面介绍溶血性贫血的各个方面，从定义、机制到分类、诊断和治疗我们将深入研究遗传性和获得性溶血性贫血，并探讨不同类型的具体治疗策略通过本课件的学习，您将对溶血性贫血有更深入的了解，能够更好地为患者提供医疗服务溶血性贫血概述定义发病机制溶血性贫血是指由于红细胞破坏加速，超过骨髓的代偿能力而引起溶血的发生机制复杂多样，可分为血管内溶血和血管外溶血血管的贫血正常情况下，红细胞的寿命约为120天，而在溶血性贫血内溶血是指红细胞在血管内直接破坏，释放血红蛋白血管外溶血中，红细胞的寿命缩短，导致贫血的发生是指红细胞在脾脏、肝脏等单核巨噬细胞系统中破坏溶血的定义和机制溶血的定义1溶血是指红细胞过早破坏，导致红细胞寿命缩短正常红细胞寿命约为120天，溶血时可缩短至数天甚至数小时溶血的机制2溶血机制复杂，包括红细胞内在缺陷和外在因素内在缺陷包括红细胞膜、酶和血红蛋白异常，外在因素包括免疫因素、机械损伤和感染等血管内溶血3血管内溶血指红细胞在血管内直接破坏，释放血红蛋白到血浆中常见原因包括补体介导的溶血、机械性损伤等血管外溶血4血管外溶血指红细胞在脾脏、肝脏等单核巨噬细胞系统中破坏常见原因包括抗体介导的溶血、红细胞变形能力下降等红细胞破坏的途径血管内溶血红细胞在血管内直接破坏，释放血红蛋白到血浆中游离血红蛋白与结合珠蛋白结合，形成复合物，被肝脏清除血管外溶血红细胞在脾脏、肝脏等单核巨噬细胞系统中破坏巨噬细胞吞噬红细胞，分解血红蛋白，释放胆红素和铁补体介导的溶血补体激活导致红细胞膜损伤，引起溶血补体激活途径包括经典途径、替代途径和甘露糖结合凝集素途径溶血性贫血的分类遗传性溶血性贫血获得性溶血性贫血按溶血部位分类由于遗传因素导致的红细胞内在缺陷引由于后天因素导致的溶血性贫血，包括根据红细胞破坏的部位，可分为血管内起的溶血性贫血，包括红细胞膜缺陷、自身免疫性溶血性贫血、药物诱导的溶溶血和血管外溶血不同类型的溶血性红细胞酶缺陷和血红蛋白病血性贫血、微血管病性溶血性贫血和机贫血，溶血部位可能不同械性溶血性贫血遗传性溶血性贫血遗传因素红细胞膜缺陷红细胞酶缺陷遗传性溶血性贫血是由红细胞膜缺陷导致红细红细胞酶缺陷影响红细于基因突变导致的红细胞变形能力下降，易于胞的能量代谢和抗氧化胞内在缺陷引起的这在脾脏中破坏常见的能力，导致红细胞易于些缺陷影响红细胞的结红细胞膜缺陷包括遗传氧化损伤常见的红细构、功能和代谢性球形红细胞增多症和胞酶缺陷包括葡萄糖-6-遗传性椭圆形红细胞增磷酸脱氢酶缺乏症和丙多症酮酸激酶缺乏症获得性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血1由于自身抗体攻击红细胞引起的溶血性贫血根据抗体的特性，可分为温抗体型和冷抗体型药物诱导的溶血性贫血2某些药物可以诱导溶血性贫血，机制包括免疫介导的溶血和非免疫介导的溶血微血管病性溶血性贫血3由于微血管损伤导致红细胞破坏引起的溶血性贫血常见原因包括血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征红细胞膜缺陷遗传性椭圆形红细胞增多症2由于红细胞膜蛋白缺陷导致红细胞呈椭圆形，变形能力下降，易于在脾脏中破坏遗传性球形红细胞增多症1由于红细胞膜蛋白缺陷导致红细胞呈球形，变形能力下降，易于在脾脏中破坏诊断通过外周血涂片检查、渗透脆性试验和红3细胞膜蛋白分析进行诊断遗传性球形红细胞增多症临床表现1溶血性贫血2黄疸3脾肿大4胆石症5遗传性球形红细胞增多症是一种常见的遗传性溶血性贫血，主要临床表现为溶血性贫血、黄疸、脾肿大和胆石症部分患者可无明显症状，仅在体检时发现重症患者可出现贫血加重、溶血危象等遗传性椭圆形红细胞增多症轻型1中间型2重型3遗传性椭圆形红细胞增多症的临床表现多样，可分为轻型、中间型和重型轻型患者通常无明显症状，仅在体检时发现中间型患者可出现轻度溶血性贫血和脾肿大重型患者可出现严重的溶血性贫血，需要输血治疗红细胞酶缺陷葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症-6-G6PD缺乏症是最常见的红细胞酶缺陷，导致红细胞抗氧化能力下PK缺乏症导致红细胞能量代谢障碍，ATP生成减少，影响红细胞降，易于氧化损伤常见诱因包括感染、药物和蚕豆的变形能力和生存能力患者常表现为慢性溶血性贫血葡萄糖磷酸脱氢酶-6-缺乏症G6PD发病机制临床表现12G6PD缺乏导致红细胞G6PD缺乏症患者平时可无症NADPH生成减少，抗氧化能状，在接触诱因后可出现急性力下降，易于氧化损伤氧化溶血性贫血，表现为黄疸、血剂可诱发溶血红蛋白尿和贫血诊断3通过G6PD酶活性测定进行诊断但溶血发作期，G6PD酶活性可能升高，应在溶血缓解后复查丙酮酸激酶缺乏症PK发病机制临床表现诊断PK缺乏导致红细胞ATP生成减少，影PK缺乏症患者常表现为慢性溶血性贫通过PK酶活性测定进行诊断PK缺乏响红细胞的变形能力和生存能力红细血，程度可轻可重部分患者需要长期症的诊断较为复杂，需要结合临床表现胞易于在脾脏中破坏输血治疗和实验室检查结果血红蛋白病结构异常镰状细胞贫血地中海贫血血红蛋白病是由于血红镰状细胞贫血是由于珠地中海贫血是由于或βαβ蛋白的结构或合成异常蛋白基因突变导致血红珠蛋白基因缺陷导致珠引起的遗传性疾病常蛋白结构异常，红细胞蛋白合成减少，引起贫见的血红蛋白病包括镰呈镰刀形，易于阻塞血血根据缺陷的珠蛋白状细胞贫血和地中海贫管和破坏链类型，可分为地中海α血贫血和地中海贫血β镰状细胞贫血发病机制1由于珠蛋白基因突变导致血红蛋白结构异常，红细胞呈镰刀β形，易于阻塞血管和破坏临床表现2镰状细胞贫血患者常表现为慢性溶血性贫血、血管阻塞危象和器官损伤血管阻塞危象可引起疼痛、卒中和急性胸痛综合征治疗3治疗包括对症支持治疗、羟基脲治疗和造血干细胞移植羟基脲可以增加胎儿血红蛋白的合成，减少血管阻塞危象的发生地中海贫血地中海贫血α由于珠蛋白基因缺陷导致珠蛋白合成减少根据缺陷基因的数αα量，可分为静止型、轻型、中间型和重型地中海贫血β由于珠蛋白基因缺陷导致珠蛋白合成减少根据缺陷的严重程ββ度，可分为轻型、中间型和重型治疗治疗包括输血、去铁治疗和造血干细胞移植重型地中海贫血患β者需要长期输血和去铁治疗自身免疫性溶血性贫血AIHA冷抗体型AIHA由于IgM抗体在低温时与红细胞结合，激2活补体，导致红细胞在血管内破坏常见温抗体型AIHA原因包括感染和淋巴增殖性疾病由于IgG抗体在37℃时与红细胞结合，1导致红细胞在脾脏中破坏常见原因包诊断括特发性、淋巴增殖性疾病和自身免疫性疾病通过Coombs试验（直接抗人球蛋白试验）进行诊断温抗体型AIHA通常为3IgG阳性，冷抗体型AIHA通常为补体阳性温抗体型AIHA治疗1糖皮质激素2免疫抑制剂3脾切除术4利妥昔单抗5温抗体型AIHA的治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除术和利妥昔单抗糖皮质激素是首选治疗，但长期使用可引起副作用免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环磷酰胺和环孢素脾切除术适用于对糖皮质激素和免疫抑制剂无效的患者利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体，可用于治疗难治性AIHA冷抗体型AIHA避免寒冷1利妥昔单抗2苯达莫司汀3冷抗体型AIHA的治疗包括避免寒冷、利妥昔单抗和苯达莫司汀避免寒冷可以减少冷抗体与红细胞的结合，减少溶血利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体，可用于治疗冷抗体型AIHA苯达莫司汀是一种化疗药物，也可用于治疗冷抗体型AIHA脾切除术对冷抗体型AIHA无效药物诱导的溶血性贫血免疫介导的溶血非免疫介导的溶血治疗药物作为半抗原与红细胞结合，形成免疫某些药物可以直接损伤红细胞，导致溶治疗包括停用致病药物和支持治疗严重复合物，激活补体，导致溶血常见的药血常见的药物包括达普酮和利巴韦林溶血时，可考虑输血和糖皮质激素治疗物包括青霉素、头孢菌素和奎尼丁微血管病性溶血性贫血MAHA发病机制常见原因12由于微血管损伤导致红细胞破常见原因包括血栓性血小板减坏红细胞通过狭窄的血管少性紫癜TTP、溶血性尿毒时，受到剪切力作用，导致破症综合征HUS和弥散性血管裂内凝血DIC诊断3通过外周血涂片检查发现破碎红细胞进行诊断同时需要检查血小板计数、凝血功能和肾功能血栓性血小板减少性紫癜TTP发病机制临床表现治疗ADAMTS13酶活性降低，导致血管性血TTP患者常表现为血小板减少、微血管治疗包括血浆置换和利妥昔单抗血浆友病因子vWF多聚体无法正常切病性溶血性贫血、神经系统症状、肾功置换可以补充ADAMTS13酶，清除割，引起血小板聚集和微血管血栓形能损伤和发热vWF多聚体利妥昔单抗可以抑制B细成胞产生抗ADAMTS13抗体溶血性尿毒症综合征HUS发病机制临床表现治疗常见原因是志贺毒素产HUS患者常表现为腹治疗包括支持治疗和血生型大肠杆菌感染，志泻、血小板减少、微血浆置换支持治疗包括贺毒素损伤肾脏血管内管病性溶血性贫血和肾补液、纠正电解质紊乱皮细胞，引起血小板聚功能衰竭儿童患者多和透析血浆置换适用集和微血管血栓形成见于病情严重的患者弥散性血管内凝血DIC发病机制1由于各种原因导致凝血系统过度激活，引起广泛的微血管血栓形成和消耗性凝血功能障碍临床表现2DIC患者常表现为出血、血栓和器官功能障碍微血管病性溶血性贫血是DIC的常见表现之一治疗3治疗包括去除病因、支持治疗和抗凝治疗抗凝治疗适用于以血栓形成为主的DIC患者机械性溶血性贫血心脏瓣膜相关的溶血人工心脏瓣膜或严重瓣膜狭窄可导致红细胞受到机械损伤，引起溶血溶血程度与瓣膜类型和狭窄程度有关行军性血红蛋白尿剧烈运动可导致红细胞受到机械损伤，引起溶血常见于长跑运动员治疗治疗包括纠正病因和支持治疗心脏瓣膜相关的溶血可能需要更换瓣膜行军性血红蛋白尿通常无需特殊治疗心脏瓣膜相关的溶血溶血指标升高2患者可出现血清胆红素、乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白降低等溶血指标异常机械损伤1人工心脏瓣膜或严重瓣膜狭窄可导致红细胞受到机械损伤，引起溶血更换瓣膜严重溶血可能需要更换瓣膜，以减轻红细3胞的机械损伤行军性血红蛋白尿剧烈运动1红细胞损伤2血红蛋白尿3行军性血红蛋白尿是由于剧烈运动导致红细胞受到机械损伤，引起的溶血患者可出现血红蛋白尿，但通常无需特殊治疗避免剧烈运动可以减少溶血的发生溶血性贫血的病因诊断病史采集1体格检查2实验室检查3溶血性贫血的病因诊断需要详细的病史采集、全面的体格检查和系统的实验室检查病史采集包括家族史、药物史和既往病史体格检查包括观察皮肤、巩膜颜色，触诊脾脏和肝脏实验室检查包括一般检查、溶血指标检查和特殊检查病史采集和体格检查病史采集体格检查详细询问患者的家族史、药物史、既往病史和症状家族史有助于观察患者的皮肤和巩膜颜色，判断是否存在黄疸触诊脾脏和肝判断是否为遗传性溶血性贫血药物史有助于判断是否为药物诱导脏，判断是否存在肿大注意观察患者是否存在皮疹、瘀斑和淋巴的溶血性贫血症状包括黄疸、乏力、呼吸困难和腹痛等结肿大等其他体征实验室检查一般检查血常规网织红细胞计数外周血涂片123检查红细胞计数、血红蛋白、红细胞检查网织红细胞的比例，判断骨髓的观察红细胞的形态，判断是否存在球压积和平均红细胞体积MCV等指代偿能力溶血性贫血时，网织红细形红细胞、椭圆形红细胞、破碎红细标，判断是否存在贫血胞计数通常升高胞和镰刀形红细胞等异常形态血常规和网织红细胞计数血常规溶血性贫血时，红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积通常降低MCV可能正常、升高或降低，取决于溶血的类型和骨髓的代偿能力网织红细胞计数溶血性贫血时，网织红细胞计数通常升高，表明骨髓正在加速红细胞的生成但如果骨髓代偿能力不足，网织红细胞计数可能不升高外周血涂片检查球形红细胞椭圆形红细胞破碎红细胞提示遗传性球形红细胞增多症或自身免疫性提示遗传性椭圆形红细胞增多症提示微血管病性溶血性贫血或机械性溶血性溶血性贫血贫血骨髓检查适应症1溶血性贫血的病因不明，或存在其他血液系统疾病时，需要进行骨髓检查检查内容2骨髓检查包括骨髓涂片检查和骨髓活检骨髓涂片检查可以观察骨髓细胞的形态和比例骨髓活检可以观察骨髓组织的结构和细胞分布结果分析3骨髓检查可以排除其他血液系统疾病，如再生障碍性贫血和白血病溶血性贫血时，骨髓红系增生旺盛实验室检查溶血指标血清胆红素溶血时，血清总胆红素和间接胆红素升高乳酸脱氢酶溶血时，血清乳酸脱氢酶LDH升高结合珠蛋白溶血时，血清结合珠蛋白降低血清胆红素测定间接胆红素2溶血时，血清间接胆红素升高，表明红细胞破坏加速总胆红素1溶血时，血清总胆红素升高黄疸血清胆红素升高可导致黄疸，表现为皮肤3和巩膜发黄乳酸脱氢酶测定LDH细胞损伤1释放2LDH升高3LDH乳酸脱氢酶LDH存在于多种组织细胞中，细胞损伤时释放到血液中溶血时，红细胞破坏导致LDH升高LDH升高程度与溶血程度相关结合珠蛋白测定血红蛋白释放1结合珠蛋白结合2结合珠蛋白降低3结合珠蛋白是一种血浆蛋白，可以与游离血红蛋白结合，形成复合物，被肝脏清除溶血时，游离血红蛋白增多，与结合珠蛋白结合，导致结合珠蛋白降低游离血红蛋白测定血管内溶血肾脏清除血管内溶血时，红细胞在血管内直接破坏，释放血红蛋白到血浆游离血红蛋白可被肾脏清除，引起血红蛋白尿如果游离血红蛋白中，导致游离血红蛋白升高超过肾脏的清除能力，可导致肾功能损伤尿血红蛋白测定血管内溶血尿液颜色12血管内溶血时，游离血红蛋白尿血红蛋白阳性可导致尿液颜通过肾脏排出，导致尿血红蛋色变深，呈红色或棕色白阳性肾功能损伤3大量血红蛋白通过肾脏排出，可导致肾小管损伤，引起肾功能衰竭实验室检查特殊检查试验红细胞酶活性测定Coombs用于检测红细胞表面是否存在抗体用于检测红细胞酶的活性，诊断红或补体，诊断自身免疫性溶血性贫细胞酶缺陷血血红蛋白电泳用于检测血红蛋白的类型和比例，诊断血红蛋白病试验直接抗人球蛋Coombs白试验阳性补体阳性红细胞凝集IgG提示温抗体型自身免疫提示冷抗体型自身免疫Coombs试验阳性时，性溶血性贫血性溶血性贫血或药物诱加入抗人球蛋白后，红导的溶血性贫血细胞发生凝集红细胞酶活性测定缺乏G6PD1G6PD酶活性降低，提示葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症缺乏PK2丙酮酸激酶活性降低，提示丙酮酸激酶缺乏症溶血缓解期3溶血发作期，红细胞酶活性可能升高，应在溶血缓解后复查血红蛋白电泳异常血红蛋白检测到异常血红蛋白，如HbS，提示镰状细胞贫血珠蛋白比例异常或珠蛋白比例异常，提示地中海贫血αβ定量分析可进行血红蛋白定量分析，确定各种血红蛋白的比例分析DNA产前诊断2可进行产前诊断，预防遗传性溶血性贫血的发生基因突变1检测基因突变，明确遗传性溶血性贫血的诊断基因治疗基因治疗是未来治疗遗传性溶血性贫血的3希望溶血性贫血的鉴别诊断其他贫血1出血性贫血2营养性贫血3再生障碍性贫血4溶血性贫血需要与其他类型的贫血进行鉴别，如出血性贫血、营养性贫血和再生障碍性贫血出血性贫血通常有明确的出血病史营养性贫血通常缺乏某种营养素，如铁、叶酸或维生素B12再生障碍性贫血通常表现为全血细胞减少溶血性贫血的治疗原则去除病因1支持治疗2对症治疗3溶血性贫血的治疗原则包括去除病因、支持治疗和对症治疗去除病因是治疗的关键支持治疗包括输血、补充叶酸和预防感染对症治疗包括控制黄疸和减轻疼痛一般支持治疗补充叶酸预防感染溶血性贫血时，红细胞生成加速，需要补充叶酸，以满足骨髓的需溶血性贫血患者免疫力下降，易于感染，需要注意预防感染求输血治疗适应症输血原则输血并发症123严重贫血，危及生命时，需要输血治输注相容的红细胞对于自身免疫性输血可能引起输血反应、铁过载和感疗溶血性贫血患者，输血可能无效或加染等并发症重溶血，应慎重考虑糖皮质激素治疗适应症作用机制副作用自身免疫性溶血性贫血的一线治疗抑制抗体的产生，减少红细胞的破坏长期使用可引起高血压、糖尿病、骨质疏松和感染等副作用免疫抑制剂治疗硫唑嘌呤环磷酰胺环孢素抑制免疫细胞的增殖，抑制免疫细胞的增殖，抑制T细胞的活化，减少减少抗体的产生减少抗体的产生副作抗体的产生用较多，应慎重使用脾切除术适应症1对糖皮质激素和免疫抑制剂无效的自身免疫性溶血性贫血患者作用机制2切除脾脏，减少红细胞的破坏术后并发症3术后可能发生感染、血栓和肺动脉高压等并发症造血干细胞移植适应症重型遗传性溶血性贫血，如重型地中海贫血β移植类型包括同胞相合移植、非血缘关系移植和单倍体移植移植并发症移植可能发生移植物抗宿主病、感染和排斥反应等并发症不同类型溶血性贫血的治疗策略获得性溶血性贫血2去除病因，如停用致病药物和治疗原发疾病遗传性溶血性贫血1针对病因进行治疗，如输血、去铁治疗和造血干细胞移植个体化治疗根据患者的具体情况，制定个体化的治疗3方案遗传性溶血性贫血的治疗针对病因1红细胞输注2去铁治疗3脾切除术4造血干细胞移植5遗传性溶血性贫血的治疗主要针对病因进行，如红细胞输注、去铁治疗、脾切除术和造血干细胞移植红细胞输注适用于严重贫血的患者去铁治疗适用于长期输血的患者，以预防铁过载脾切除术适用于遗传性球形红细胞增多症和遗传性椭圆形红细胞增多症造血干细胞移植适用于重型地中海贫血β获得性溶血性贫血的治疗去除病因1糖皮质激素2免疫抑制剂3获得性溶血性贫血的治疗主要去除病因，如停用致病药物和治疗原发疾病对于自身免疫性溶血性贫血，可使用糖皮质激素和免疫抑制剂对于微血管病性溶血性贫血，需要治疗原发疾病，如血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征溶血性贫血的并发症铁过载胆石症肾功能衰竭长期输血可导致铁过载，引起肝脏、心脏溶血时，胆红素生成增多，易形成胆色素严重溶血可导致肾小管损伤，引起肾功能和内分泌器官损伤结石衰竭铁过载长期输血器官损伤12长期输血是铁过载的主要原铁过载可引起肝脏、心脏和内因分泌器官损伤去铁治疗3去铁治疗可以减少铁在体内的沉积，预防器官损伤胆石症胆红素结石腹痛溶血时，胆红素生成增多，易形成胆石症可引起腹痛、黄疸和胆管炎胆色素结石等并发症手术治疗对于有症状的胆石症患者，可考虑手术治疗肾功能衰竭肾小管损伤透析治疗肾移植严重溶血可导致肾小管损伤，引起肾功能衰对于肾功能衰竭患者，需要进行透析治疗对于终末期肾功能衰竭患者，可考虑肾移竭植血栓栓塞脾切除术1脾切除术后，血小板计数升高，易形成血栓预防2脾切除术后，需要进行抗凝治疗，预防血栓栓塞肺栓塞3血栓栓塞可引起肺栓塞，危及生命。