肺栓塞影像诊断课件

肺栓塞影像诊断本课件旨在全面介绍肺栓塞的影像诊断方法，涵盖从基础概念、病因、临床表现到各种影像技术的应用我们将深入探讨胸部线片、肺动脉造影、X CT肺动脉造影（）、磁共振肺动脉造影（）、核素肺灌注显像以及CTPA MRPA超声心动图等多种影像手段，并结合二聚体的临床应用，旨在提高影像科D-医生对肺栓塞的诊断水平，减少漏诊和误诊，为患者提供更精准的诊疗方案肺栓塞概述定义、病因、流行病学定义病因流行病学肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓肺栓塞的病因复杂，常见的危险因素包肺栓塞是一种常见的危重疾病，发病率阻塞肺动脉或其分支所引起的疾病，可括长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、较高，且常被低估流行病学研究显示，导致肺循环障碍，严重者可危及生命口服避孕药、妊娠、肥胖、高龄、既往肺栓塞的发病率随年龄增长而升高，且肺栓塞的栓子通常来源于下肢深静脉血血栓病史等这些因素可导致静脉血流男性略高于女性早期诊断和治疗对于栓形成，也可来源于盆腔静脉、右心系缓慢、血管内皮损伤和血液高凝状态，改善患者预后至关重要，因此提高对肺统等从而增加血栓形成的风险栓塞的认识和诊断水平具有重要意义肺栓塞的危险因素静脉血流缓慢长期卧床、瘫痪、手术后制动、长途旅行等情况可导致静脉血流缓慢，增加血栓形成的风险血管内皮损伤手术、创伤、中心静脉置管、静脉炎等情况可损伤血管内皮，激活凝血系统，促进血栓形成血液高凝状态恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性高凝状态等因素可导致血液高凝状态，增加血栓形成的风险其他因素肥胖、高龄、既往血栓病史、吸烟、高血压、糖尿病等因素也与肺栓塞的发生风险相关肺栓塞的临床表现呼吸困难1呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，可表现为突然发生的呼吸困难、胸闷、气短等，严重者可出现呼吸衰竭胸痛2胸痛的性质可为胸膜性疼痛或心绞痛样疼痛，常因呼吸或咳嗽而加重，部分患者可无明显胸痛咯血3咯血是肺栓塞的常见症状，多为少量咯血，严重者可出现大咯血，常提示肺梗死发生其他症状4其他症状包括咳嗽、晕厥、心悸、发热、下肢肿胀、心率加快、血压下降等，部分患者可无明显症状肺栓塞的诊断流程临床评估根据患者的临床表现、危险因素等进行初步评估，判断肺栓塞的可能性二聚体检测D-D-二聚体是纤维蛋白降解产物，其水平升高提示体内存在血栓形成，可用于排除肺栓塞的可能性影像学检查对于D-二聚体阳性或临床高度怀疑肺栓塞的患者，应进行影像学检查，如CTPA、MRPA、核素肺灌注显像等，以明确诊断诊断确立综合临床评估、D-二聚体检测和影像学检查结果，确立肺栓塞的诊断影像诊断在肺栓塞诊断中的作用明确诊断评估严重程度发现并发症影像诊断可以直接观察到影像诊断可以评估肺栓塞影像诊断可以发现肺栓塞肺动脉内的血栓，从而明的范围、部位和严重程度，的并发症，如肺梗死、胸确肺栓塞的诊断为临床治疗提供依据腔积液、右心室扩大等随访疗效影像诊断可以用于随访肺栓塞的治疗效果，评估血栓的消退情况肺栓塞影像诊断方法概览胸部线片肺动脉造影肺动脉造影（）磁共振肺动脉造影X CT CTPA（）MRPA胸部线片是肺栓塞的常用检肺动脉造影是诊断肺栓塞的是目前诊断肺栓塞的首X CTPA查方法，但其敏感性和特异金标准，但其为有创性检查，选方法，其具有快速、无创、MRPA是一种无辐射的检查性较低，主要用于排除其他风险较高，应用受限准确等优点方法，但其空间分辨率较低，疾病对小血管的显示能力有限胸部线片在肺栓塞诊断中的应用X排除其他疾病1胸部X线片主要用于排除肺炎、气胸、肺部肿瘤等其他疾病，而非直接诊断肺栓塞发现间接征象2胸部X线片可发现肺栓塞的间接征象，如肺动脉扩张、肺不张、胸腔积液、肺梗死等，但这些征象的特异性较低3Hampton’s humpHampton’s hump是指肺梗死灶边缘的楔形致密影，是肺栓塞较为特异的征象，但其出现率较低征4WestermarkWestermark征是指肺动脉血栓远端肺组织血管纹理减少或消失，是肺栓塞的间接征象，但其特异性较低胸部线片的局限性X敏感性低特异性低受技术因素影响无法评估血栓负荷胸部线片对肺栓塞的诊断敏胸部线片上的间接征象特异胸部线片的图像质量受呼吸胸部线片无法评估肺栓塞的X X XX感性较低，无法直接观察到性较低，容易与其他疾病相运动、体位、曝光条件等多血栓负荷，无法为临床治疗肺动脉内的血栓混淆种因素的影响提供依据肺动脉造影金标准？直接显示血栓1肺动脉造影可以直接显示肺动脉内的血栓，是诊断肺栓塞的金标准评估血栓负荷2肺动脉造影可以评估肺栓塞的血栓负荷，为临床治疗提供依据进行介入治疗3肺动脉造影的同时可以进行介入治疗，如溶栓、碎栓等但并非完美4尽管肺动脉造影是金标准，但其为有创性检查，风险较高，且费用昂贵，应用受限肺动脉造影的优缺点优点缺点直接显示血栓，诊断准确；可评估血栓负荷；可进行介入治疗有创性检查，风险较高；费用昂贵；需要专业设备和技术；可能出现造影剂过敏、肾功能损害等并发症肺动脉造影（）技CTCTPA术原理是通过静脉注射造影剂后，利用扫描快速获取肺动脉及其分支的图像，CTPA CT从而观察肺动脉内是否存在血栓具有快速、无创、准确等优点，是目CTPA前诊断肺栓塞的首选方法的图像质量受扫描参数、造影剂注射方案、CTPA图像重建方法等多种因素的影响正确的扫描方案和图像重建方法可以提高的诊断准确性CTPA的优势与劣势CTPA优势劣势快速、无创；准确性高；可显示肺动脉及其分支；可评估血栓负存在辐射；需要使用造影剂，可能引起过敏或肾功能损害；对亚荷；可发现肺栓塞的并发症；可用于高危患者的筛查段肺动脉栓塞的诊断敏感性较低；部分患者可能无法配合完成检查的扫描方案重要参数CTPA扫描范围1扫描范围应包括肺尖至膈肌下方，以观察肺动脉及其分支以及肺部和胸腔的其他结构扫描方向2应采用头脚方向扫描，以减少呼吸运动对图像质量的影响层厚3应采用较薄的层厚（如），以提高图像的空间分辨率，有利于1-2mm观察小血管内的血栓螺距4应采用较小的螺距，以减少螺旋伪影，提高图像质量的图像重建CTPA多平面重建（）最大密度投影（）MPR MIP可以从不同角度观察肺动脉及其分支，有助于发现细小血栓可以增强血管的显示效果，有助于观察肺动脉内的充盈缺损MPR MIP容积再现（）肺窗和纵隔窗VR可以提供三维立体的肺动脉图像，有助于评估血栓的范围和部肺窗用于观察肺实质，纵隔窗用于观察纵隔结构VR位的正常解剖CTPA肺动脉干肺动脉干起自右心室，位于主动脉升支前方，向左后方走行，分为左、右肺动脉左、右肺动脉左肺动脉较短，走行于左主支气管前方；右肺动脉较长，走行于右主支气管前方肺动脉分支左、右肺动脉继续分支为叶动脉、段动脉、亚段动脉等，走行于相应的肺叶、肺段和肺亚段内肺动脉及其分支在图像上，正常的肺动脉及其分支呈圆形或椭圆形，管壁光滑，管腔内CTPA密度均匀肺动脉的分支走行与支气管走行相伴行，呈树枝状分布熟悉肺“”动脉及其分支的正常解剖对于识别肺栓塞至关重要需要注意的是，肺动脉的分支走行存在一定的变异，需要结合临床资料进行综合判断肺静脉及其分支肺静脉图像CTPA肺静脉是收集肺部血液并将其运送回左心房的血管它们与肺动在图像上，肺静脉通常比肺动脉细，并且没有肺动脉那么CTPA脉平行，但通常位于肺动脉的下方和前方清晰肺静脉的分支走行与肺动脉相似，但它们最终汇入左心房上的肺栓塞征象直接征象CTPA肺动脉内充盈缺损1肺动脉内充盈缺损是指在CTPA图像上，肺动脉内出现低密度影，提示血栓的存在充盈缺损可以是完全性的，也可以是部分性的，轨道征可以是中央性的，也可以是边缘性的2轨道征是指肺动脉壁与血栓之间的低密度环，是诊断肺栓塞的特异性征象轨道征多见于慢性肺栓塞，是由于血栓长期存在，导其他征象3致肺动脉壁纤维化所致其他直接征象包括肺动脉截断、血栓周围对比剂充盈等肺动脉内充盈缺损完全性充盈缺损肺动脉内完全被低密度影占据，提示肺动脉完全阻塞部分性充盈缺损肺动脉内部分被低密度影占据，提示肺动脉部分阻塞中央性充盈缺损低密度影位于肺动脉的中央，提示血栓为新鲜血栓边缘性充盈缺损低密度影位于肺动脉的边缘，提示血栓为陈旧性血栓轨道征定义特点鉴别诊断轨道征是指肺动脉壁与血栓之间的低密轨道征多见于慢性肺栓塞，是诊断慢性需要与肺动脉壁钙化、肺动脉炎等疾病度环，是由于慢性肺栓塞导致肺动脉壁肺栓塞的特异性征象轨道征的宽度与相鉴别纤维化所致肺栓塞的病程相关，病程越长，轨道征越宽上的肺栓塞征象间接征象CTPA肺动脉扩张肺不张胸腔积液肺梗死肺动脉扩张是指肺动脉干或左、肺不张是指肺组织体积缩小，胸腔积液是指胸腔内液体积聚，肺梗死是指肺组织因缺血坏死，右肺动脉的直径增大，提示肺密度增高，是由于肺栓塞导致是由于肺栓塞导致肺梗死或肺在图像上表现为楔形致CTPA动脉压力增高肺血流减少所致血管通透性增加所致密影肺动脉扩张肺动脉高压1由于血栓阻塞导致肺动脉压力增加2代偿机制启动血管扩张3肺动脉干变宽肺动脉扩张通常是肺动脉高压的征兆，是肺栓塞导致的肺血管阻力增加引起的在图像上，如果肺动脉干的直径大于主动脉升支CTPA的直径，或者右肺动脉的直径大于，则可以判断为肺动脉扩张肺动脉扩张的程度与肺栓塞的严重程度相关29mm肺不张机制影像表现12肺栓塞后，受栓塞影响的肺组上表现为肺组织密度增CTPA织血流减少，可能导致肺泡萎高，体积缩小，可能伴有支气陷和肺不张管扩张意义3肺不张是肺栓塞的间接征象，有助于诊断，但需与其他原因引起的肺不张鉴别胸腔积液形成原因积液特点影像表现肺栓塞可引起肺梗死，导致炎症反应和肺栓塞引起的胸腔积液通常量较少，多上表现为胸腔内液性密度影，可伴CTPA血管通透性增加，从而形成胸腔积液为单侧，可为渗出液或漏出液有肺梗死征象肺梗死形态位置密度通常呈楔形，尖端指向多位于下叶，特别是靠表现为肺实质密度增高，肺门，底部位于胸膜下近胸膜的区域可伴有空洞形成胸膜常伴有胸膜增厚和胸腔积液图像阅片技巧CTPA系统性从肺动脉干开始，依次观察左、右肺动脉及其分支，注意肺动脉的走行和分支情况多平面重建结合多平面重建（MPR）图像，从不同角度观察肺动脉及其分支，有助于发现细小血栓比较与既往CTPA图像进行比较，观察血栓的变化情况结合临床结合患者的临床资料进行综合判断，避免漏诊和误诊如何识别亚段肺动脉栓塞薄层扫描多平面重建放大图像采用薄层扫描（层厚）可以提高图结合多平面重建（）图像，从不同适当放大图像可以提高观察细小血管的≤1mm MPR像的空间分辨率，有利于观察亚段肺动角度观察亚段肺动脉能力脉如何鉴别慢性与急性肺栓塞特征急性肺栓塞慢性肺栓塞肺动脉内血栓多为新鲜血栓，密度较低，边界清楚多为陈旧性血栓，密度较高，边界模糊轨道征少见常见肺动脉扩张可有常见肺动脉高压少见常见肺栓塞的定量评估右心室左心室比例/2评估右心负荷肺动脉阻塞指数1计算肺动脉受累程度肺动脉直径量化肺动脉扩张程度3定量评估有助于更客观地评价肺栓塞的严重程度，为临床决策提供更可靠的依据通过计算肺动脉阻塞指数，可以了解肺动脉的受累程度测量右心室左心室比例，可以评估右心负荷情况，判断是否存在右心功能不全测量肺动脉直径，可以量化肺动脉扩张程度/肺动脉阻塞指数（PA）Obstruction Index计算方法临床意义根据肺动脉受累的程度进行评分，肺动脉阻塞指数越高，提示肺栓然后将各分支的评分相加，得到塞越严重，预后越差总的肺动脉阻塞指数辅助诊断可用于评估肺栓塞的严重程度和预后在肺栓塞风险分层中的应用CTPA高危1伴有血流动力学不稳定中危2无血流动力学不稳定，但有右心功能不全或心肌损伤低危3无血流动力学不稳定，无右心功能不全，无心肌损伤不仅可以明确肺栓塞的诊断，还可以用于肺栓塞的风险分层根据患者的血流动力学状态、右心功能和心肌损伤情况，可以将肺CTPA栓塞患者分为高危、中危和低危三个等级不同风险等级的患者需要采取不同的治疗策略的报告规范CTPA诊断结论1明确指出是否存在肺栓塞，如果存在，应描述血栓的部位、范围和程度间接征象2描述是否存在肺动脉扩张、肺不张、胸腔积液、肺梗死等间接征象定量评估3报告肺动脉阻塞指数、右心室左心室比例等定量评估结果/建议4根据的结果，提出进一步检查或治疗的建议CTPA磁共振肺动脉造影（）技术原理MRPA是一种无辐射的检查方法，其通过利用磁共振成像技术，无需注射造影MRPA剂或仅注射少量造影剂，即可清晰显示肺动脉及其分支，从而诊断肺栓塞具有无辐射、对肾功能无影响等优点，适用于妊娠期妇女、肾功能不全MRPA患者等特殊人群但的空间分辨率较低，对小血管的显示能力有限，且MRPA检查时间较长，费用较高的优势与劣势MRPA优势劣势无辐射；对肾功能无影响；可用于妊娠期妇女、肾功能不全患者空间分辨率较低；检查时间较长；费用较高；对小血管的显示能等特殊人群力有限的扫描方案MRPA呼吸门控对比增强序列选择123采用呼吸门控技术可以减少呼吸运可选择是否使用对比剂，使用对比常用的序列包括、3D GRE2D TOF动对图像质量的影响剂可以提高血管的显示效果等核素肺灌注显像技术原理核素肺灌注显像是通过静脉注射放射性核素标记的微球，然后利用照相机扫γ描肺部，从而评估肺血流分布情况肺栓塞会导致肺血流减少或缺失，在核素肺灌注显像上表现为放射性分布缺损核素肺灌注显像具有敏感性高、操作简单等优点，但其特异性较低，容易受到其他肺部疾病的影响核素肺灌注显像的优缺点优点缺点敏感性高；操作简单；费用较低特异性较低；存在辐射；分辨率较低；无法显示肺动脉内的血栓核素肺灌注显像的图像解读灌注缺损缺损大小缺损形态肺栓塞的主要表现，缺缺损大小与栓塞程度相多为节段性或亚节段性，损区域放射性分布减少关，大面积缺损提示严符合肺动脉分布或缺失重栓塞通气显像常需结合通气显像，排除其他肺部疾病引起的灌注缺损核素肺灌注显像与的比较CTPA特征核素肺灌注显像CTPA敏感性高高特异性低高辐射有有分辨率低高费用低高核素肺灌注显像和是诊断肺栓塞的常用方法，各有优缺点核素肺灌注显CTPA像敏感性高，但特异性较低，容易受到其他肺部疾病的影响特异性高，CTPA分辨率高，但费用较高临床应根据患者的具体情况选择合适的检查方法超声心动图在肺栓塞诊断中的应用评估右心功能1通过测量右心室大小、室壁运动、三尖瓣反流等指标，评估右心功能发现肺动脉高压2通过测量肺动脉压力，判断是否存在肺动脉高压发现右心室血栓3可以直接观察到右心室内的血栓排除其他心脏疾病4可以排除其他心脏疾病，如心肌梗死、心肌病等超声心动图的征象右心室扩大室间隔左移三尖瓣反流肺动脉高压右心室大小超过正常范围，室间隔向左心室移位，提示三尖瓣关闭不全，导致血液肺动脉压力超过正常范围，提示右心负荷增加右心室压力增高从右心室反流至右心房提示肺血管阻力增加二聚体在肺栓塞诊断中的作D-用排除诊断二聚体阴性可基本排除肺栓塞D-辅助诊断二聚体阳性提示存在血栓，需进一步检查D-指导治疗可用于评估治疗效果，指导抗凝治疗二聚体的临床应用D-风险评估2结合临床评估，判断肺栓塞的可能性诊断流程1用于初步筛查，排除低危患者特殊人群妊娠期、老年患者需谨慎解读3二聚体检测是肺栓塞诊断流程中的重要环节二聚体阴性可以基本排除肺栓塞，二聚体阳性提示存在血栓，需要进一步进行影D-D-D-像学检查二聚体检测结果需要结合临床评估进行综合判断妊娠期、老年患者等特殊人群的二聚体水平可能升高，需要谨慎解D-D-读肺栓塞的鉴别诊断肺炎特征肺栓塞肺炎临床表现突发呼吸困难、胸痛、发热、咳嗽、咳痰咯血影像学表现肺动脉充盈缺损、肺肺实变、支气管充气梗死征二聚体升高可升高D-肺栓塞和肺炎都可能引起呼吸困难、胸痛等症状，需要进行鉴别诊断肺栓塞的典型临床表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，影像学表现为肺动脉充盈缺损、肺梗死肺炎的典型临床表现为发热、咳嗽、咳痰，影像学表现为肺实变、支气管充气征二聚体在肺栓塞时通常升高，但在肺炎时也可能升D-高，需要结合临床资料进行综合判断肺栓塞的鉴别诊断主动脉夹层胸痛脉搏影像位置主动脉夹层引起的胸痛更剧烈，主动脉夹层可引起双侧脉搏不显示主动脉壁分离，可见夹夹层位置与肺动脉栓塞不同CT呈撕裂样疼痛对称层肺栓塞的鉴别诊断肺部肿瘤病史1肿瘤病史需重视影像2肿块形态需鉴别病理3病理活检是金标准肺部肿瘤有时会压迫或侵犯肺血管，导致肺血流改变，需要与肺栓塞进行鉴别肺部肿瘤患者通常有肿瘤病史，影像学检查显示肺部肿块，病理活检可以明确诊断肺栓塞患者通常没有肿瘤病史，影像学检查显示肺动脉充盈缺损、肺梗死，病理活检无肿瘤细胞特殊人群的肺栓塞影像诊断妊娠期二聚体影像选择1D-2妊娠期二聚体水平升高，诊首选，注意辐射防护D-CTPA断价值降低替代方案3可选择，但分辨率较低MRPA特殊人群的肺栓塞影像诊断儿童病因诊断注意儿童肺栓塞多与先天性心脏病、中心静是首选的影像学检查方法，但需注可考虑使用低剂量扫描技术CTPA CT脉置管等因素相关意辐射剂量肺栓塞的治疗方法抗凝治疗防止血栓扩大和新的血栓形成溶栓治疗溶解血栓，恢复肺血流手术治疗取出或切除血栓介入治疗导管溶栓、碎栓等抗凝治疗肝素华法林新型口服抗凝药普通肝素、低分子肝素口服抗凝药，需监测达比加群、利伐沙班等INR溶栓治疗适应证药物高危肺栓塞，伴有血流动力学不尿激酶、链激酶、重组组织型纤稳定溶酶原激活剂（）rt-PA风险出血风险较高，需严格掌握适应证手术治疗适应证1溶栓禁忌或无效方法2肺动脉血栓切除术风险3创伤大，风险高介入治疗导管溶栓机械碎栓优点将溶栓药物直接注入血栓部位利用导管将血栓粉碎并取出创伤小，效果好肺栓塞的预后评估影像评估2右心功能、肺动脉压力临床评估1血流动力学稳定情况生物标志物心肌损伤标志物3肺栓塞的预后评估需要综合临床评估、影像评估和生物标志物等多种因素血流动力学稳定情况是预后评估的重要指标右心功能、肺动脉压力等影像学指标可以反映肺栓塞的严重程度心肌损伤标志物可以提示右心室损伤情况综合这些因素，可以对肺栓塞患者的预后进行准确评估，为临床治疗提供指导肺栓塞影像随访目的方法12评估治疗效果，观察血栓消退是首选的影像学检查方CTPA情况法时间3根据患者的具体情况确定随访时间肺栓塞的并发症慢性肺动脉高压右心功能不全复发性肺栓塞长期肺血管阻力增加导右心负荷过重导致再次发生血栓形成致如何避免漏诊和误诊提高警惕对高危患者保持高度警惕规范检查严格按照规范进行影像学检查综合判断结合临床资料进行综合判断影像科医生的责任准确诊断全面评估12准确判断是否存在肺栓塞全面评估肺栓塞的部位、范围和程度及时报告3及时将检查结果报告给临床医生肺栓塞影像诊断进展双能量CT技术原理优势应用前景利用两种不同的射线能量进行扫描可区分血栓成分，提高诊断准确性有望成为未来肺栓塞影像诊断的重要手X段。