《乳腺癌根治术》课件

乳腺癌根治术的临床实践与技术进展课程目标与学习内容概述课程目标学习内容概述了解乳腺癌根治术的发展历史、手术方式、适应症和禁忌乳腺癌的流行病学现状及手术治疗的发展历程症乳腺癌根治术的术前准备、手术步骤及术后管理掌握乳腺癌根治术的术前准备、手术步骤及术后管理要点熟悉乳腺癌根治术的并发症预防和处理乳腺癌的流行病学现状全球发病率中国发病率主要风险因素12乳腺癌是全球女性最常见的恶性近年来，中国乳腺癌发病率也呈肿瘤之一，发病率逐年上升明显上升趋势，已成为女性最常见的恶性肿瘤乳腺癌发病率统计数据乳腺癌死亡率分析乳腺癌根治术的发展历史年18941美国外科医生Halsted首次报道了乳腺癌根治术，即Halsted根治术世纪中叶202随着对乳腺癌生物学特性的认识不断深入，改良根治术逐渐兴起世纪213乳腺癌根治术技术不断发展，保乳手术、前哨淋巴结活检等新技术应用广泛根治术简介Halsted手术范围手术缺陷包括乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结的手术范围过大，导致患者术后功能障碍、外观缺陷严重，患切除者生活质量下降改良根治术的演变改良范围1保留胸大肌、胸小肌，减少淋巴结清扫范围，减轻患者术后功能障碍手术目标2在尽可能清除癌灶的基础上，最大程度地保留患者的乳房和腋窝功能当代乳腺癌手术方式保乳手术前哨淋巴结活检适用于早期乳腺癌，保留部分通过活检检测淋巴结是否发生乳房组织转移，减少不必要的腋窝淋巴结清扫改良根治术适用于晚期乳腺癌，切除乳腺、部分淋巴结，保留胸大肌、胸小肌手术适应症早期乳腺癌晚期乳腺癌乳腺癌复发肿瘤直径小于3厘米，肿瘤直径大于3厘米，乳腺癌术后复发，需无远处转移或有远处转移，但患再次手术治疗者身体状况允许手术手术禁忌症肝肾功能严重障碍严重心肺功能不全影响手术恢复2无法耐受手术麻醉1凝血功能异常3增加手术出血风险5患者拒绝手术4肿瘤广泛浸润尊重患者意愿无法切除干净术前准备要点详细病史采集了解患者的既往史、家族史、用药史等，为手术方案选择提供依据体格检查评估患者的身体状况，如心肺功能、肝肾功能等，判断患者是否适合手术影像学检查乳腺超声、钼靶X线、磁共振成像等，明确肿瘤大小、位置、浸润程度实验室检查血常规、肝肾功能、凝血功能等，评估患者手术风险病理活检明确肿瘤性质、分级，指导治疗方案选择术前标记放置确定手术切口位置、淋巴结清扫范围等，提高手术精准度影像学检查要求乳腺超声钼靶线磁共振成像X清晰显示肿瘤的大小、形态、边界、评估乳腺密度、钙化情况，有助于判适用于乳腺密度较高或肿瘤位置较深血流情况等断肿瘤性质的患者，能更清晰地显示肿瘤的范围实验室检查项目血常规了解患者血红蛋白、白细胞、血小板等指标，评估患者的造血功能和感染风险肝肾功能评估患者的肝脏和肾脏功能，判断患者是否适合手术麻醉凝血功能评估患者的凝血功能，判断患者手术出血风险肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、癌抗原15-3（CA15-3）等，有助于监测肿瘤的进展和复发病理活检规范活检方式标本处理细针穿刺、粗针穿刺、切除及时固定、标记、送检，确活检等，选择合适的活检方保病理诊断的准确性式病理报告详细分析肿瘤性质、分级、浸润程度，指导手术方案选择和后续治疗术前标记放置标记确认标记方法术前再次确认标记位置，避免手术误标记位置使用不可吸收缝线、金属夹等标记，确差根据影像学检查结果，确定手术切口位保标记准确、清晰、不易脱落置、淋巴结清扫范围等手术器械准备手术刀止血钳镊子剪刀切开皮肤、组织钳夹血管，止血夹持组织、缝合针线剪切组织、缝线拉钩牵拉组织，暴露手术视野手术体位摆放仰卧位侧卧位适用于大多数乳腺癌根治术适用于部分特殊情况，例如腋窝淋巴结转移广泛时手术区域消毒要求消毒范围消毒液选择包括手术区域周围皮肤、胸使用碘伏或其他消毒液，避部、腋窝等免使用酒精消毒方法从手术区域中心向周围进行消毒，避免重复接触手术切口设计原则切口位置选择合适的切口位置，方便手术操作，减少术后疤痕切口长度根据肿瘤大小、位置、浸润程度等因素确定切口长度切口形状选择合适的切口形状，避免影响乳房美观皮瓣解剖要点皮瓣设计1选择合适的皮瓣厚度和宽度，确保皮瓣血运良好，避免术后皮瓣坏死皮瓣分离2仔细分离皮瓣，避免损伤血管、神经等重要结构皮瓣保护3用湿纱布覆盖皮瓣，避免皮瓣干燥乳腺组织切除范围乳腺组织切除整个乳腺或部分乳腺，取决于手2术方式肿瘤区域1切除肿瘤及其周围1-2厘米的正常组织淋巴结清扫腋窝淋巴结或前哨淋巴结，根据3病理检查结果选择合适的清扫范围胸大肌处理技术保留胸大肌部分切除胸大肌适用于改良根治术，保留胸适用于肿瘤浸润胸大肌，需大肌，减少术后功能障碍切除部分胸大肌胸大肌重建如果胸大肌被切除，可考虑使用人工材料或自体组织重建胸大肌胸小肌处理要点胸小肌保护胸小肌切除胸小肌与呼吸功能有关，尽量避免损伤胸小肌如果肿瘤浸润胸小肌，需要切除胸小肌，术后需加强呼吸功能锻炼腋窝淋巴结清扫范围级淋巴结I1位于腋窝最外侧，靠近胸壁级淋巴结II2位于腋窝中央，靠近腋窝血管级淋巴结III3位于腋窝内侧，靠近胸腔腋窝解剖重点区域12腋窝血管腋窝神经小心分离，避免损伤注意保护，避免损伤3淋巴结仔细清扫，避免漏诊血管处理技术血管分离血管结扎仔细分离血管，避免损伤血使用可吸收缝线结扎血管，管壁避免术后血管出血血管重建如果血管被切除，可考虑使用血管移植或血管吻合技术重建血管神经保护要点腋窝神经胸长神经腋窝神经支配三角肌，注意保胸长神经支配前锯肌，注意保护，避免损伤护，避免损伤胸背神经胸背神经支配背阔肌，注意保护，避免损伤淋巴结分组方法级淋巴结I1位于腋窝最外侧，靠近胸壁级淋巴结II2位于腋窝中央，靠近腋窝血管级淋巴结III3位于腋窝内侧，靠近胸腔标本固定规范标本处理标本标记标本送检手术结束后，立即将标本固定在10%福在标本上标记患者姓名、手术日期、将标本送往病理科，进行病理检查尔马林溶液中标本类型等信息引流管放置技术引流管类型引流管放置位置引流管固定根据手术情况选择合适的引流将引流管放置在手术区域，引流用缝线或夹子固定引流管，避免管，如橡胶引流管、硅胶引流管术后渗血或积液引流管脱落等切口缝合方法缝合材料根据手术情况选择合适的缝合材料，如可吸收缝线、不可吸收缝线等缝合方法使用连续缝合或间断缝合，确保切口闭合严密缝合技巧注意缝合技巧，避免损伤皮肤和血管，尽量减少术后疤痕术中出血的预防术前评估止血技巧术中观察123术前评估患者的凝血功能，必要使用止血钳、电凝等止血方法，密切观察患者的出血情况，及时时进行术前止血治疗及时止血处理术中并发症的处理术中出血心肺功能不全及时止血，必要时进行输血加强心肺功能监测，必要时进行呼吸机辅助呼吸麻醉意外及时处理麻醉意外，确保患者安全手术时间控制手术步骤1合理安排手术步骤，提高手术效率术中沟通2医护人员之间及时沟通，避免延误手术时间手术结束3及时结束手术，避免长时间手术造成患者身体负担术后并发症预防切口感染淋巴水肿血栓栓塞严格执行无菌操作，术后加强切口护术后早期进行上肢功能锻炼，预防淋巴术后早期进行下肢功能锻炼，预防血栓理水肿栓塞切口愈合的观察切口颜色1观察切口颜色，正常切口颜色应为淡红色或粉红色切口肿胀2观察切口周围是否有肿胀，正常情况下切口周围应无明显肿胀切口分泌物3观察切口是否有分泌物，正常情况下切口应无明显分泌物切口疼痛4观察患者切口疼痛情况，正常情况下切口疼痛应逐渐减轻引流管护理要点引流管固定引流管更换引流管拔除确保引流管固定牢固，避免引流管脱根据引流液量和颜色决定是否更换引当引流液量减少至20ml以下时，可考落流管虑拔除引流管上肢功能锻炼指导术后早期进行轻微的肩关节活动，避免过度牵拉术后周1逐渐增加活动量，如做一些简单的抬臂运动术后周2可进行一些更剧烈的活动，如举轻物、投球等淋巴水肿的预防穿戴弹力袖上肢功能锻炼术后早期穿戴弹力袖，减轻坚持上肢功能锻炼，促进淋淋巴水肿巴循环避免损伤避免上肢损伤，如针刺、割伤等疼痛管理方案物理治疗使用热敷、冷敷等物理方法，缓解疼痛心理疏导药物治疗给予患者心理疏导，减轻疼痛带来的焦使用止痛药，减轻术后疼痛虑和抑郁213术后化疗时机化疗目的化疗时机清除残余癌细胞，降低复发风险根据患者病理类型、分期、身体状况等选择合适的化疗时机放疗的适应证肿瘤切缘阳性高危乳腺癌术后病理检查发现肿瘤切缘如肿瘤直径大于5厘米、多灶阳性，需要进行放疗性肿瘤、淋巴结转移等，需要进行放疗乳腺癌复发乳腺癌术后复发，需要进行放疗内分泌治疗指征激素受体阳性适用于激素受体阳性的患者，抑制肿瘤生长晚期乳腺癌适用于晚期乳腺癌，延长患者生存期，改善患者生活质量术后随访计划术后个月31复查乳腺彩超、胸部X线，评估手术效果术后个月62复查乳腺彩超、胸部X线，评估手术效果术后年13复查乳腺彩超、胸部X线、肿瘤标志物等，评估手术效果术后年24复查乳腺彩超、胸部X线、肿瘤标志物等，评估手术效果术后年35复查乳腺彩超、胸部X线、肿瘤标志物等，评估手术效果术后每年6定期复查，监测肿瘤复发情况生活质量评估身体功能心理状态评估患者的体力、活动能评估患者的情绪、焦虑、抑力、睡眠等指标郁等心理状态社会功能评估患者的社交能力、工作能力、家庭角色等心理康复指导心理疏导认知行为治疗支持小组帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情帮助患者改变错误的认知模式，提升鼓励患者与其他乳腺癌患者交流，互绪应对压力的能力相支持乳房重建时机选择术后即刻重建在根治术的同时进行乳房重建，缩短治疗周期术后延迟重建待术后身体恢复稳定后进行乳房重建，避免影响根治效果乳房重建方式假体植入组织瓣移植使用硅胶假体填充乳房，恢复乳房使用患者自身组织重建乳房，效果外形更自然术后五年生存率五年生存率其他局部复发的监测定期体检定期进行乳腺彩超、钼靶X线等检查，监测局部复发情况症状观察注意观察乳房是否有肿块、疼痛、皮肤改变等复发症状远处转移的筛查胸部线骨扫描或X CTMRI检查肺部是否有转移检查骨骼是否有转移检查肝脏、脑部等器官是否有转移长期随访要点定期复查定期进行乳腺彩超、钼靶X线、肿瘤标志物等检查生活方式调整保持健康的生活方式，如戒烟、限酒、均衡饮食、适度运动等心理疏导给予患者心理疏导，帮助患者克服恐惧和焦虑治疗模式MDT多学科会诊优势互补12由外科、内科、放疗科、病整合各学科优势，为患者提理科、影像科等多个学科的供更精准、更有效的治疗医师共同制定治疗方案提高疗效3降低治疗并发症发生率，提高患者生存率手术质量控制手术规范严格执行手术规范，确保手术安全和质量术前评估详细评估患者的身体状况，选择合适的手术方案术中监测实时监测患者生命体征，及时处理手术风险术后评估评估手术效果，及时处理术后并发症围手术期管理术前评估术后管理详细评估患者的身体状况，选择合适的手术方案和麻醉方加强患者术后管理，如疼痛管理、切口护理、功能锻炼等案手术录像分析手术过程记录技术分析教学培训记录手术过程，为手术质量控制对手术过程进行技术分析，总结作为教学素材，为医师提供手术提供依据经验教训，不断提升手术技巧操作指导典型病例分享病例病例1245岁女性，右侧乳腺癌，肿瘤直径2厘米，腋窝淋巴结转移，50岁女性，左侧乳腺癌，肿瘤直径3厘米，无淋巴结转移，行行右侧乳腺癌改良根治术，术后恢复良好左侧乳腺癌保乳手术，术后恢复良好手术并发症案例切口感染淋巴水肿案例患者术后出现切口红案例患者术后出现患侧上肢肿、疼痛，伴有分泌物，经诊肿胀，经诊断为淋巴水肿，给断为切口感染，给予抗生素治予弹力袖治疗疗血栓栓塞案例患者术后出现下肢疼痛、肿胀，经诊断为下肢深静脉血栓，给予抗凝治疗手术疗效总结五年生存率复发率12乳腺癌根治术后五年生存率乳腺癌根治术后复发率降明显提高低生活质量3乳腺癌根治术后患者生活质量得到改善。