《医疗文书编写培训》课件

培训目标与课程概述提升专业素养掌握实用技能帮助学员掌握医疗文书编写的基本规范，提高文书写作水平，规范书写习惯医疗文书的重要性医疗文书是记录患者病情、准确、完整的医疗文书是患12医疗过程和诊疗结果的重要者安全和医疗质量的保障，依据，是医疗质量管理和医也是维护医疗机构和医务人疗纠纷处理的重要参考员合法权益的重要文件医疗文书的基本功能记录记录患者的病史、检查结果、治疗过程、护理情况等，为诊疗和护理提供依据沟通医疗文书是医务人员之间、医务人员与患者之间进行信息传递和沟通的桥梁管理医疗文书是医疗质量管理、医疗安全管理、医疗资源管理的重要工具证据医疗文书是医疗纠纷处理的法律依据，是维护患者权益和医疗机构合法权益的重要凭证常见医疗文书类型病历医嘱手术记录包括门诊病历、住院医务人员对患者的诊详细记录手术过程、病历等，是记录患者疗方案，包括药物、麻醉情况、手术部诊疗全过程的核心文检查、治疗等方面的位、手术方法等内件指令容护理记录记录患者的护理情况，包括生命体征、病情变化、护理措施等病历书写的基本原则真实性1记录的内容要客观真实，如实反映患者的病情和诊疗情况，不能随意编造或修改完整性2病历记录要完整、全面，包括所有重要的病史、检查结果、治疗过程、护理记录等规范性3病历书写要符合国家相关规定和医疗机构的规章制度，使用统一的格式和术语及时性4病历记录要及时完成，不能拖延，确保信息准确、及时，为及时诊疗和管理提供依据门诊病历规范病历首页记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容诊疗记录记录每次门诊就诊的诊疗情况，包括体格检查、辅助检查、诊断、治疗、用药等内容出诊记录记录医师的诊断、治疗建议，并交代患者注意事项住院病历规范出院记录手术记录记录患者出院时的诊断、治疗情病程记录记录手术过程、麻醉情况、手术况、出院建议、出院后注意事项入院记录记录患者住院期间的病情变化、部位、手术方法、术中情况等内等内容包括患者基本信息、主诉、现病检查结果、治疗方案、护理情况容史、既往史、个人史、家族史等等，是病历的核心内容内容，并详细描述患者入院时的病情病历首页书写要点主诉基本信息患者就诊的主要症状，用简短、明确2的语言概括，如头痛、腹痛等姓名、性别、年龄、出生日期、民1族、职业、住址、联系方式等现病史详细描述患者本次发病的经过，包括起病时间、症状特点、发展过程、治3个人史和家族史疗情况等5记录患者的婚姻状况、生育史、吸烟既往史史、饮酒史等，以及家族成员的健康4记录患者以往患过的疾病、手术史、状况过敏史等主诉的正确书写方法简洁用简短、明确的语言概括患者就诊的主要症状，避免使用过于专业或复杂的词汇1准确2主诉要反映患者的主要症状，避免使用模糊或笼统的语言客观3主诉要客观描述患者的症状，避免主观臆断或推测完整4主诉要包括患者的主要症状和相关情况，如症状出现的时间、部位、程度等现病史的详细记录要求发病时间1记录患者本次发病的具体时间，包括年、月、日、时，并尽可能提供更详细的信息，如“2023年10月20日下午3点左右”起病情况2记录患者发病时的具体情况，如发病突然或逐渐起病，是否有诱因或先兆，起病时有哪些症状等症状特点3记录患者的主要症状，包括症状的部位、性质、程度、持续时间、诱因、缓解因素等，并使用具体的形容词和量词描述症状发展过程4记录患者的病情发展过程，包括症状的变化、治疗情况、预后等，并使用时间轴来描述病情的发展既往史的标准记录方式个人史和家族史的记录规范个人史家族史记录患者的婚姻状况、生育史、吸烟史、饮酒史、药物滥用记录患者直系亲属的健康状况，包括患病情况、死亡情况、遗史、职业史、居住环境等传性疾病等体格检查的书写要点专科检查的记录规范1眼科视力、眼压、眼底等检查结果2耳鼻喉科听力、鼻腔、咽喉等检查结果3口腔科牙齿、口腔黏膜等检查结果4皮肤科皮肤、毛发、指甲等检查结果实验室检查记录规范项目结果参考值单位血常规WBC

4.0-10^9/L

8.0*10^9/L

10.0*10^9/L血生化ALT20IU/L0-40IU/L IU/L尿常规蛋白阴性阴性-辅助检查结果的书写要求检查名称检查时间检查结果例如线检查、检查、检查、记录检查的具体日期和时间详细描述检查结果，包括图像特征、病X CTMRI超声检查等灶大小、位置、性质等，并附上相关图像资料诊断书写规范根据患者的病情和检查结果，给出明确的诊断，并按照国际疾病分类1标准进行编码诊断要明确、准确，避免使用过于笼统或模糊的语言2诊断要根据病历资料进行分析和判断，不能随意臆断或推测3诊断要分清主诊断、次诊断、鉴别诊断等，并使用统一的术语和规4范医嘱书写规范药物医嘱1记录药物名称、剂量、频次、用法、时间、给药途径、疗程等信息检查医嘱2记录需要进行的检查项目、时间、地点、注意事项等信息治疗医嘱3记录需要进行的治疗措施，如手术、物理治疗、康复治疗等护理医嘱4记录对患者的护理要求，如饮食、活动、生命体征监测等病程记录的撰写要点病情变化记录患者住院期间的病情变化，包括症状、体征、辅助检查结果、治疗反应等治疗方案记录医师的诊断、治疗计划、用药方案等护理措施记录护士对患者的护理情况，包括生命体征监测、病情观察、护理措施等患者情况记录患者的心理状态、活动情况、饮食情况等手术记录的标准格式患者信息记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等手术部位记录手术的具体部位，如左膝关节、右肺上叶等“”“”手术名称记录手术的名称，如全膝关节置换术、右肺上叶切除术等“”“”手术过程详细描述手术过程，包括麻醉情况、切口位置、术中发现、手术步骤、术后情况等术后处理记录术后处理措施，如引流、包扎、抗生素使用、术后观察等护理记录的书写规范内容记录护理操作的具体内容，包括生命2体征、病情观察、护理措施、患者反时间应等1记录护理操作的时间，包括年、月、日、时、分，使用小时制24签名护理人员签字，并写明姓名、职称，3以示负责会诊记录的规范要求会诊目的1明确会诊的原因，如疑难杂症、需要专科意见等“”“”会诊内容2记录会诊医生对患者的查体、诊断、治疗建议等内容会诊结论3对会诊结果做出明确的结论，并给出进一步治疗的建议会诊医生签名4会诊医生签字，并写明姓名、职称出院记录的标准格式基本信息1记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等诊断2记录患者出院时的诊断，并按照国际疾病分类标准进行编码治疗情况3记录患者在院期间的治疗情况，包括用药、手术、检查、治疗反应等出院建议4对患者出院后的康复、随访、用药等方面提出建议注意事项5告知患者出院后需要注意的事项，如定期复查、饮食、活动等病历质量控制要点常见病历书写错误分析错误错误错误123记录内容不完整，缺少重要的病史、检书写不规范，使用非标准术语、格式错记录内容不真实，存在主观臆断或推查结果、治疗过程等信息误等测病历书写的法律责任医疗文书是医疗纠纷处理的重要依医务人员有义务保证医疗文书的真如果医疗文书存在错误，导致患者123据，一旦出现错误，医务人员可能实性、完整性、规范性，并对其内损害，医务人员将承担相应的法律承担法律责任容负责责任电子病历系统使用指南账户登录1使用个人账号密码登录电子病历系统患者信息2录入患者的基本信息、病史、检查结果等诊疗记录3记录每次诊疗的具体内容，包括体格检查、辅助检查、诊断、治疗等医嘱管理4开具各种医嘱，包括药物医嘱、检查医嘱、治疗医嘱等病程记录5记录患者住院期间的病情变化、治疗方案、护理情况等病历信息安全与保密信息加密对病历信息进行加密，防止未经授权的访问访问控制限制对病历信息的访问权限，只有授权人员才能查看病历备份恢复定期备份病历信息，并制定数据恢复计划，防止数据丢失安全审计记录所有对病历信息的访问操作，以便追溯和审计患者隐私保护要求知情同意信息保密在进行任何诊疗活动之前，必须对患者的个人信息、病史、诊疗获得患者的知情同意，并签署相情况等信息进行严格保密，不得关文件泄露给未经授权的人员合法使用只能将患者的信息用于医疗服务、科研、教学等合法用途，不得用于其他目的疾病编码规范ICD编码标准编码手册编码软件使用国际疾病分类标准参照编码手册进行使用专业的疾病编码软ICD（）进行疾病编疾病编码，熟悉编码规件，辅助进行疾病编ICD码，确保编码的统一性则和编码方法码，提高编码效率和准和规范性确性医疗文书的时效性要求门诊1门诊病历应在患者每次就诊结束后及时完成书写，并在当天结束前进行电子签名住院2住院病历应在患者出院后1周内完成书写，并在出院后1个月内进行电子签名手术3手术记录应在手术结束后及时完成书写，并在当天结束前进行电子签名其他4其他医疗文书的书写时间应根据具体情况确定，但应及时完成，确保信息准确、及时病历修改的标准流程修改原因明确修改的原因，如记录错误、病情变化等“”“”修改内容详细描述修改的内容，并使用红色笔进行修改修改日期记录修改的日期和时间，并签字确认修改人签名修改人签字，并写明姓名、职称病历归档管理制度归档范围归档时间所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、护理患者出院后个月内完成归档，并进行电子签名和封存1记录等归档流程保管期限制定病历归档的流程，包括整理、编号、装订、登记等根据相关规定，病历的保管期限为年至年1525特殊情况病历书写规范急诊病历儿科病历精神科病历重点记录患者的急诊症状、诊断、治疗、记录儿童生长发育情况、接种史、喂养情记录患者的精神症状、心理状态、家族转诊等信息，并注意时间记录的准确性况等，并注意语言表达的通俗易懂史、社会功能等，并注意保密和患者隐私保护急诊病历的特殊要求时间记录1记录患者到达急诊科的时间、接诊时间、开始治疗时间等，并使用小时制24病情描述2详细描述患者的急诊症状，包括症状的部位、性质、程度、持续时间、诱因、缓解因素等诊断3根据患者的病情和检查结果，给出明确的诊断，并按照国际疾病分类标准进行编码治疗方案4记录急诊医师的诊断、治疗计划、用药方案等，并说明治疗措施的必要性转诊情况5记录患者是否转诊，转诊的科室、医生、时间等信息儿科病历的特殊要求生长发育情况记录儿童的身高、体重、头围、胸围等指标，并与同龄儿童进行对比接种史记录儿童的预防接种情况，包括接种疫苗的名称、时间、剂量等喂养情况记录儿童的喂养方式、喂养时间、喂养量等，并注意观察儿童的进食情况行为发育记录儿童的行为发育情况，包括语言发育、运动发育、认知发育等，并与同龄儿童进行对比心理状态观察儿童的心理状态，如情绪变化、睡眠情况、食欲情况等精神科病历的特殊要求精神症状详细描述患者的精神症状，包括幻觉、妄想、思维障碍、情绪障碍、行为异常等心理状态记录患者的心理状态，如焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、敌意等家族史记录患者直系亲属的精神疾病史，包括患病情况、死亡情况等社会功能记录患者的社会功能，包括工作、学习、人际交往等方面的情况保密对患者的精神疾病史、诊疗情况等信息进行严格保密，不得泄露给未经授权的人员手术同意书填写规范手术部位患者信息填写手术的具体部位，如左膝关“2填写患者的基本信息，如姓名、性节”、“右肺上叶”等1别、年龄、住院号等手术名称填写手术的名称，如全膝关节置换“3术、右肺上叶切除术等”“”5签字确认手术风险患者签字确认，并写明签字日期4详细说明手术可能存在的风险，并告知患者可能发生的并发症知情同意书要点解析内容完整知情同意书应包含患者的基本信息、手术或治疗的必要性、手术或治疗的风险和并发症、患者的1选择权利、签字确认等内容语言通俗2知情同意书的语言要通俗易懂，避免使用过于专业或复杂的词汇，确保患者能够理解其内容权利保障3知情同意书应明确患者的知情权、选择权和拒绝权，保障患者的合法权益签字确认4患者应签字确认，并写明签字日期，确保患者已阅读并理解知情同意书的内容医疗文书质量评价标准真实性1记录内容要客观真实，如实反映患者的病情和诊疗情况，不能随意编造或修改完整性2病历记录要完整、全面，包括所有重要的病史、检查结果、治疗过程、护理记录等规范性3病历书写要符合国家相关规定和医疗机构的规章制度，使用统一的格式和术语及时性4病历记录要及时完成，不能拖延，确保信息准确、及时可读性5病历书写要清晰、易懂，便于阅读和理解病历质量督导制度真实性完整性规范性及时性可读性医疗文书书写语言规范简洁明了客观准确逻辑清晰使用简短、准确的语言，避免使用过于记录内容要客观真实，避免主观臆断或记录内容要逻辑清晰，条理分明，便于繁琐或冗长的语句推测，使用具体的描述和量词阅读和理解医学术语使用规范使用规范的医学术语，避免使用口语化的表达方式1医学术语要准确无误，避免出现错误或混淆2尽量使用国际通用的医学术语，便于交流和沟通3对于一些复杂的医学术语，可以使用通俗易懂的解释进行说明4常见缩略语使用规则规范使用1使用国家规定的医学缩略语，避免使用非标准的缩略语明确定义2对于一些不常用的缩略语，应在首次使用时进行定义说明避免混淆3避免使用容易引起混淆的缩略语，例如可以代表血压或体“BP”“”“温”保持一致4在同一份医疗文书中，对于同一个缩略语，要保持使用的一致性病历书写中的时间记录小时制24使用24小时制记录时间，例如“14:00”表示下午2点精确记录记录时间要精确到分钟，例如“14:30”表示下午2点30分统一标准在同一份医疗文书中，要使用统一的时间记录标准，例如都使用24小时制或都使用12小时制避免模糊避免使用模糊的时间描述，例如“上午”、“下午”等，应使用具体的时间进行记录病历书写的客观性要求真实记录记录的内容要客观真实，如实反映患者的病情和诊疗情况，不能随意编造或修改避免主观臆断不要在病历中加入个人推测或主观评价，例如患者可能患有、患者情绪不“…”“佳等”使用客观描述使用具体的描述和量词，例如患者体温、患者脉搏次分等“

38.5℃”“80/”引用检查结果对于一些难以用语言描述的病情，可以引用检查结果作为证据支持医疗文书的完整性要求内容全面资料齐全签字确认病历记录要完整、全病历中应包含所有必医务人员应在病历上面，包括所有重要的要的资料，例如患者签字确认，以示负病史、检查结果、治的身份证复印件、住责疗过程、护理记录院证明等等病历内容的一致性要求信息同步1病历中的所有信息应保持一致，例如患者的基本信息、诊断、治疗方案等避免矛盾2病历内容之间应避免出现矛盾，例如同一项检查结果在不同的记录中出现不同的结果及时更新3随着患者病情的发展，病历内容应及时更新，确保信息准确、完整医疗文书的可读性要求书写规范使用规范的字体、字号、排版，使病历易于阅读和理解逻辑清晰记录内容要逻辑清晰，条理分明，便于阅读和理解语言通俗使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业或复杂的词汇结构合理病历的结构要合理，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗方案、护理记录等病历书写中的沟通技巧语言简洁使用简短、准确的语言，避免使用过于冗长的语句表达清晰表达要清晰、准确，避免使用模糊或笼统的语言专业术语解释对于一些复杂的医学术语，可以使用通俗易懂的解释进行说明注重反馈及时反馈患者的疑问，并提供必要的解释和说明多学科病历书写协作医师护士药师负责记录患者的病情变化、检查结果、诊负责记录患者的护理情况，包括生命体征负责记录患者的用药情况，包括药物名断、治疗方案等内容监测、病情观察、护理措施等称、剂量、频次、用法、时间、给药途径、疗程等信息病历书写培训考核标准典型案例分析与解读案例案例12分析典型病历书写错误，并讲解正确的书写方法解读真实案例的病历，并探讨病历书写中的注意事项病历书写质量改进方案加强病历书写培训，提高医务人员的病历书写意识和能力1建立病历质量控制制度，定期进行病历质量检查和评估2使用专业的病历书写软件，提高病历书写效率和准确性3加强病历书写规范的宣贯，营造良好的病历书写文化4医疗文书管理信息系统系统功能1提供病历信息管理、电子病历书写、数据统计分析等功能数据安全2保障病历信息的安全性和保密性系统维护3定期进行系统维护和更新，确保系统正常运行继续教育与技能提升定期培训定期组织医疗文书书写培训，提升医务人员的病历书写技能案例学习分享典型案例，分析病历书写中的优缺点，帮助医务人员学习借鉴经验交流鼓励医务人员之间进行经验交流，分享病历书写技巧和心得体会在线学习提供在线学习平台，方便医务人员随时学习病历书写知识医疗文书相关法规解读医师法医疗事故处理条例规定了医师在执业活动中应当履行病历书写的义务，并对病历书明确了医疗文书在医疗纠纷处理中的法律地位，以及病历书写错写质量提出了要求误的法律责任电子病历管理办法患者权利保护法规定了电子病历的书写、管理、安全和保密等方面的要求规定了患者的知情权、选择权和拒绝权，以及患者信息保密的相关规定实践练习与互动环节123案例演练问题解答互动讨论分组进行案例演练，模拟实际病历书写场针对学员在学习和实践中遇到的问题，进鼓励学员积极参与互动讨论，分享经验，景，巩固所学知识行答疑解惑共同提高病历书写水平总结与问答。