23.3实验室风险评估与风险控制

实验室风险评估与风险控制程序

一、检验职业感染的现状经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身体健康我国是感染的高发HBV区，约有亿人携带表面抗原的携带率为自年代以来感

1.3HBV,HBV HBsAg8%-20%;90HCV染也呈上升趋势，其感染率为目前艾滋病感染在我国的流行已进入增长期在无偿献血3%人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例经调查显示，针头和玻璃碎片是主要锐器致伤因子，时常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的wei倍多种传染病是通过血液传染的,而血液检验中的职业暴露大多数来自实验室工作人员23在实验操作和标本采集过程中，意外被带病原体的血液污染破损的皮肤或者被病原体感染的针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤,呼吸道吸入气溶胶也是传播方式之一因此,检验人员面临着严峻的职业暴露危险.传播途径wei1检验人员感染疾病的普通传染途径有皮肤破损:带有、、、梅毒等病原体的血液，长期接触小伤口、溃疡、擦1HIV HBV HCV伤等破损皮肤，将会造成机体的感染穿刺油于针头、刀片等对皮肤的意外损伤,使带有病毒的全血、血清或者血浆进入皮下2或者循环系统，造成感染这种针头意外损伤是职业性和感染最重要的原因带有HBV HIV的针头意外穿刺皮肤后,感染的可能性在之间,平均为而对于这个HIV HIV0-

0.9%

0.4%HBV,可能性在之间,平均为有学者进行了相应的统计推算，每个艾滋病病人，6%-30%18%1000o每年会产生例由于针头意外造成的职业性感染;而每个乙肝患者，每年会产生1HIV100045例类似职业性感染由于在人群中的感染率比高得多，在一定人群中，每年产HBV HBV HIV生的因针头意外造成的职业性感染比多得多粘膜:由于试管未封闭、离心意外等HBVHIV3造成的血液飞溅，带有病原体的血液与口腔、鼻腔黏膜或者眼结膜等接触，可以造成感染还有被、、、梅毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面等接触，也可以造成感染HIV HBV HCV吸入含病原体的气溶胶引起感染:在采血窗口或者发放化验单时,直接与病人面对面接触交4谈，易感染呼吸道疾病此外，能引起气溶胶的操作或者事故有离心、溢出或者溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面的分离等.危害因素2血源性危害:调查研究发现，检验人员被针刺伤占第位最常见危害较大的职业12）当必须在生物安全柜外处理标本时，需采取面部保护措施（跟镜、口罩、面罩、或者其他防4溅装置），以免传染源或者其他有害物溅或者洒到面上）在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或者征服人员到非实验室区域时，5防护服必须留在实验室内防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤,但不能带回家中）可能接触潜在传染源、被污染的表面或者设备时，要戴手套一次性手套不用清洗、不能重6复使用，不能用于接触“洁净”的表面（键盘、电话等），也不应当戴着到实验室外要备有带滑石粉的乳胶手套脱掉手套后，要洗手

（二）实验室工作岗位风险评估例标本运送岗位

1.预防措施残存风险可能造成不良后顷测风险等果的因素级.容器破裂、标本中低1工作人员应了解标本对身体的接受预防

1.泼撒措施的培训；在免疫低下及或者疲劳状彳

12.容器表面污染中不允许进入实验室；低

3.强酸腐蚀或者损，%中

2.应使用密闭工具箱运送标本低尽量采用塑料容器留取标本,避免使用玻

3.璃容器；.做好个人防护口罩、防护服、手套等;

4.工作结束后，摘除手套即将洗手；5定期对运送标本的工具箱进行消毒

6..免疫（）检测岗位2HIV预测风可能造成不良后果预防措施残存风险险等级的因素容器破裂、标本中工作人员应了解标本对身体的接受预防措低

1.

1.泼撒；施的培训；在免疫低下及或者疲劳状态不允1许

2.标本污染台面；中低进入实验室；血液、体液飞溅

3.中低.尽量采用塑料容器留取标本，避免使用玻2到医务人员的面部璃容器；被血液污染的台面应用高效消毒剂处中理低开盖时产生气溶

4.按文件操作，离心机停稳后秒开盖；胶粒子污染；

3.SOP

30.做好个人防护:口罩、防护服、手套、帽子、4防护眼镜等，并保证防护用品质量；可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能

5.污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙.定期检测生物安全柜性能（负压、过滤膜）.67工作结束后，用酒精消毒安全柜，并用紫外线泊母小时；1当皮肤暴露时，用肥皂和流动水冲洗皮肤，挤

8.压伤口旁端，将伤口血液尽量挤出，酒精、75%碘伏消毒清理伤口当粘膜暴露时，用

0.5%生理盐水反复冲洗粘膜严禁局部挤压伤口必要时，尽快进行药物干预HIV离心时产生气溶中低

5.胶传染病有以下种:3乙型肝炎是检验人员面临传播危险性最大的血源性疾病,在血液中的浓度1HBV weiHBV可以高达拷贝检验人员感染率较高主要传播途径是经血液的传播，病毒携108-109/ml,HBV带者血液中的浓度很高，针刺伤时，只需带有的血液足以使受伤者感染HBV

0.004ml,HBV HBVo丙型肝炎:丙肝病毒在血液中的浓度在摆布，主要经血液传播，因此通2HCV102-103/ml过注射、针刺、含血液污染的伤口和其他密切接触传播丙型肝炎大多数患者的症状不HCV明显往往不容易被发现，可表现为流感样症状,有时会造成比更严重的后果HBV艾滋病近年来我国的流行对检验人员造成为了日益严峻的职业性感染威胁3AIDS:AIDS在血液中的浓度通常在拷贝被污染的锐器刺伤而感染的比率为美HIV100-104/ml,HIV

0.3%国疾病控制中心最新资料显示,截止到年底美国医护人员中已有人被确诊感染了200057HIV,其中实验室技术人员人19呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素2病原微生物感染病原微生物实验室、特殊是高致病性病原微生物实验室内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失常见感染结核分枝杆菌、肠道致病菌等防护措施

3.增强检验工作人员的防护意识及防护行为为了最大限度地减少危害，检验工作人员应1主动地从多方面了解关于、、等相关的知识，了解各种病毒的传播方式,使自己HBVHCVHIV知道采取什么样的防护措施医院和检验科应高度重视,定期加强教育，让检验工作人员都意识到自我防护的重要性，自觉地养成良好的习惯规范操作程序各类医疗废物、垃圾必须分类放置，及时消毒后，再由卫生清洁人员取2走特殊注意对损伤性医疗废物的及时处理严格防止感染或者致病因子外泄而污染环境要严格规章制度，养成良好的工作习惯检验科应制定一套有关卫生防护的规章制度，人人都应自觉遵守如在实验室内禁止吸烟、吃东西、接听手机;在免疫学检验室和细菌室工作，要戴口罩和手套防止各种液体飞溅，必需避免手或者皮肤直接接触，若故意外污染应及时消毒、冲洗并擦干飞溅出的液体在离心机住手转动前时，不要打开顶盖，以减少气溶胶的产生更不要用手去使离心机减速，避免机械损伤的发生避免锐器损伤，熟练掌握锋利器械的使用感染性的各种针管、吸管、吸头、试管、玻3片等用后及时放在专用容器内;用过的针头不要套回针帽，避免刺伤锐器损伤后即将挤出伤口处的血液，用肥皂水和流水清洗伤口碘伏消毒后纱布包扎，可套橡皮指套或者橡皮手套，,2%下班前洗手再重新消毒包扎，并准确记录上报，确认损伤器械是否来自有传染性疾病的患者，以使受伤者及时得到监测和治疗重视手部清洁院内感染病原体传播最主要媒介是污染的手戴医用乳胶手套可以为医4务人员提供很好的保护乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤,但可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触而且，当针头造成意外损伤后,乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用，减少进入伤口的血量，从而降低感染正确的洗手方法可使手表面的暂居菌减少倍，1000用普通肥皂和清水擦揉以上,可清除暂居菌或者降低其在皮肤上的密度，搓洗手表面15s15s,的金黄色葡萄球菌可下降洗分钟可降低对铜绿假单胞菌效果更好,搓洗便可去77%,285%;12s除洗分钟可去除92%,

297.8%o职业暴露的局部处理工作中职业暴露后现场急救处理非常重要，若黏膜暴露应用生理5盐水或者清水反复冲洗干净;皮肤意外接触到血液等污染物,应即将以肥皂和清水冲洗;若被血液污染的针头或者仪器等锐器刺伤，对伤口进行轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂和流水清洗伤口，用酒精、过氧乙酸、碘伏等浸泡或者涂抹消毒,并包扎70%

0.2%-

0.5%

0.5%伤口、带手套等，发生意外伤害暴露后要即将进行伤口局部处理，并即将报告预防保健部门，受伤者及患者进行、、和梅毒等检测依据检测结果尽快采取相应的补救措施，HBVHCVHIV减少职业感染率的发生

二、实验室风险评估目的风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评估科室管理机构要统筹安排评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物wei可以根据实验室工作特点、仪器使用，打包评估危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于实验活动之中，在使用之后还需进行定期的阶段性再评估当发生实验室意外，或者新发传染病，或者严重疫情时，应特殊注意要安排此项工作紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范谨防火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害

1.意外暴露的处理和污染清除

2.意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离

3..人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调查4

三、风险评估内容一生物因子危害评估生物因子概念可能引起感染、过敏或者中毒的所有弱小生物体，包括基因biological agents修饰的、细胞培养的和寄生于人体的危害评估内容包括生物因子已知或者未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传1播途径、易感性、潜伏期、剂量一效应关系、致病性、变异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用、流行病学资料、预防和治疗方案等制定评估报告各种因素的风险发生概率程度、针对这些风险采取的预防措施以及风险发2生后的补救方法依据年月日中华人民共和国卫生部颁布的《人间传染的病原微生物名录》，对医院2022111检验科可能接触的病原体进行评估表细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录

1.编号病原微生物分类所需生物安全实验室级别大量活菌操样本检测作

1.炭疽芽抱杆菌第二类BSL-3BSL-

22.布鲁氏菌属第二类BSL-3BSL-2核分枝杆菌第二类

3.BSL-3BSL-2霍乱弧菌第二类

4.f BSL-2BSL-

25.第二类BSL-3BSL-2鼠疫耶尔森菌

6.大肠埃希菌第三类BSL-2BSL-

27.肺炎克雷伯菌第三类BSL-2BSL-2沙门菌属第三类

8.BSL-2BSL-2志贺菌属第三类

9.BSL-2BSL-2多三类.肠杆菌属10BSL-2BSL-

211.奇异变形菌、第三类BSL-2BSL-2普通变形菌、普罗威登斯菌

12.小肠结肠炎第三类BSL-2BSL-2耶尔森菌

13.铜绿假单胞第三类BSL-2BSL-2菌不动杆菌属第三类

14.BSL-2BSL-215奥杆国属第三类BSL-2BSL-216金黄色葡萄第三类BSL-2BSL-2球菌17肺炎链球菌第三类BSL-2BSL-2化脓链球菌第三类18BSL-2BSL-2肠球菌属第三类19BSL-2BSL-220嗜水气单胞菌第三类BSL-2BSL-221蜡样芽胞杆菌第三类BSL-2BSL-222淋病奈瑟菌第三类BSL-2BSL-223脑膜炎奈瑟菌第三类BSL-2BSL-224第三类BSL-2BSL-2流感嗜血杆菌25嗜肺军团菌第三类BSL-2BSL-226单核细胞增第三类BSL-2BSL-2生李斯特菌星状诺卡菌第三类27BSL-2BSL-2丹毒丝菌属第三类28BSL-2BSL-2非分枝杆菌第三类29BSL-2BSL-2肺炎支原体第三类30BSL-2BSL-2沙眼衣原体第三类31BSL-2BSL-2梅毒密螺旋32第三类BSL-2BSL-2体酵母菌第三类33BSL-2BSL-2丝状真菌第三类34BSL-2BSL-235乙型肝炎病毒第三类BSL-2BSL-2艾滋病病毒第二类36BSL-3BSL-2举例、金黄色葡萄球菌的生物危害评估报告1

（一）金黄色葡萄球菌的传播与致病金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，在空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到金黄色葡萄球菌的流行病学普通有如下特点季节分布，多见于春夏季；中毒食品种类多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品此外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等引起的中毒事件也有报导；上呼吸道感染患者鼻腔带菌率所以人畜化脓性感染部位常成为污染源83%,金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，也可引起菌血症、肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、骨髓炎等，甚至败血症、脓毒症等全身感染金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶此外，金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等

（二）金黄色葡萄球菌的生物学特性典型的金黄色葡萄球菌为球型，直径摆布，显微镜下呈单个、成双以及罗列成葡萄串08R m状无芽胞、鞭毛，大多数无荚膜，革兰氏染色阳性衰老、死亡和被白细胞吞噬后的菌体革兰染色呈阴性菌营养要求不高，在普通培养基上生长良好，需氧或者兼性厌氧，最适生长温度℃、最适35~37pH

7.4~

7.6o金黄色葡萄球菌有高度的耐盐性，可在肉汤中生长可分解葡萄糖、麦芽糖、乳10-15%NaCI糖、蔗糖，产酸不产气甲基红反应阳性，反应弱阳性许多菌株可分解精氨酸，水解尿VP素，还原硝酸盐，液化明胶金黄色葡萄球菌具有较强的反抗力，对磺胺类药物敏感性低，但对青霉素、红霉素等高度敏感三金黄色葡萄球菌的检测与诊断.标本采集采自不同感染部位的各种标本，包括血液、脑脊液、穿刺液；痰液、脓液、创伤分1泌物、尿液、粪便和呕吐物等.直接涂片镜检直接涂片检查在正常情况下呈无菌状态的体液标本如血液、脑脊液、穿刺液2等，若有检出革兰氏阳性，显微镜下呈葡萄状罗列、无芽胞、荚膜，直径的球菌即

0.5-1um具有重要的临床价值.分离培养可以选用普通营养琼脂平板、血平板和高盐甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉汤增3菌培养基该菌在普通肉汤中呈均匀迅速混浊生长；若接种于琼脂平板上℃过夜后可形成直35径约的厚菌落、湿润有光泽、呈金黄色不透明圆形凸起若接种于血平板，菌落周围2~3mm可形成明显的透明的—溶血环在高甘露醇平板上金黄色葡萄球菌生成淡橙黄色菌落，以此B可与其他凝固酶阴性的葡萄球菌相鉴别.鉴别实验4血浆凝固酶试验血浆凝固酶分为结合型和游离型前者结合在细菌的细胞壁上，能直接作1用于血浆中的纤维蛋白原，使之转化为纤维蛋白，环绕菌体而形成凝块而游离型血浆凝固酶则在产生后被分泌到菌体外，不能直接作用于纤维蛋白原，但可以激活血浆凝血酶原，使之转化成凝血酶，后者再作用于纤维蛋白原使其转化为纤维蛋白具体的测量方法也因此分为玻片法和试管法两种耐热核酸酶试验将小时肉汤培养物沸水浴处理用接种环划线刺种于甲苯胺兰22415min,平板，℃培养小时，在刺种线周围浮现淡粉色者为阳性本试验金黄色葡萄球菌为-DNA3524阳性甘露醇发酵实验金黄色葡萄球菌可发酵甘露醇3胶乳凝集实验是鉴定金黄色葡萄球菌的一种快速、简便的商品化直接凝集试验44Staphaurex.生化鉴定如上述，注意与其他凝固酶阳性的葡萄球菌的鉴别要点叱咯烷酮-蔡基5PYR B-酰胺试验阴性；试验阳性；鸟氨酸脱竣酶试验阴性VP.免疫学方法用酶联免疫吸附试验和对流免疫电泳方法可检测金葡菌的磷壁酸抗体

6.份子生物学方法包括脉冲场凝胶电泳以及酶切图谱分析等7PFGE

（四）金黄色葡萄球菌的防治及生物安全防护.细菌的防治⑴金黄色葡萄球菌的控制主要包括1）防止金黄色葡萄球菌污染食品，防止带菌人群对各种食物的污染1）防止金黄色葡萄球菌肠毒素的生成2）无菌措施（如检查病人先后彻底洗手和消毒合用的器械）至关重要无症状的鼻腔带菌者，除3非所带菌株十分危（）险或者被怀疑为暴发流行的传染源，普通不必隔离wei治疗包括脓肿引流,抗生素（重症病人需肠外给药）和全身支持疗法培养标本应在开始治疗前或者更换抗生素之前获取抗生素的选择和剂量取决于感染的部位,疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株,通常对青霉素氨苇青霉素和抗假单胞菌青霉G,素有耐药性大多数菌株对耐青霉素酶青霉素、头抱菌素、亚胺培南类、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、林可霉素和氯林可霉素敏感目前耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（）菌株日益增多菌株通常对耐内酰胺酶MRSA MRSAB-青霉素,头狗菌素和卡巴培南类有耐药性这些细菌对氨基糖甘类和大环内酯类（红霉素，克拉霉素，阿齐霉素，林可霉素和氯林可霉素）的耐药性也很普遍虽然亚胺培南-西拉司丁或者喳诺酮类对某些感染是有效的，但静脉注射万古霉素为首MRSA选肾功能正常成人的通用剂量是每小时静脉注射或者每小时静滴注至6500mg121000mg,少在小时内滴完肾功能受损时，剂量应根据血清中药物的浓度加以调整，疗程视感染部位1及病人的反应而定，但普通为周某些严重的或者有并发症的感染，可能需要静脉给药2〜4治疗周，然后再口服治疗个月或者更长期6〜81可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药物有TMP-SM乙成人剂量为TMP10〜15mg/（kg.d）加SMZ50〜75mg/（kg.d）,分剂口服或者肠外给药每次间隔8小时或者12小时，连续2〜4周；利福平（）口服或者肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁（每小时次）或者美600mg/d500mg61罗匹宁每小时次但利福平不要单独应用，因为细菌很易产生抗药性在治疗5〜

1.0g81异物相关性感染或者浆膜腔感染时，利福平和氨基糖昔类是实用的辅助药物MRSA MRSA邻氯青霉素,双氯青霉素,环丙沙星及局部用莫匹罗星（）可用于治疗TMP-SMZ,mupirocin MRSA带菌状态，但对这些药物可产生抗药性抗万古霉素的肠球菌（）菌株的流行日益增MRSA VRE力口，这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌菌株，而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株可是这些葡萄球菌很容易对治疗这种感染的其他药物产生抗药性杆菌肽，若有的话,可试用于治疗抗万古霉素的葡萄球菌感染对这些病人应严格隔离，以防他们的细菌传播.细菌的生物安全防护2根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物名录（待颁布）金黄色葡萄球菌属于三类，相关的防护事宜包括⑴操作要求BSL-2o）实验时，未经实验室主任允许，限制或者禁止进入实验室1）不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜和化妆食物应存放在工作区域以外专用橱柜或2者冰箱中）所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶3）对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样器等4）注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或者一次性注射器（即注射器和针头是一5体的）用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉，或者在丢弃前进行人工处理，要不将之小心放入不会被刺穿的、用于采集废弃锐器的容器中非一次性锐器必须放置在坚壁容器中，转移至处理区消毒，最好高压杀菌）打碎的器6皿不能直接用手处理，必须用其它工具处理，如刷子和簸箕、夹子或者镣子盛污染的针头、锐器、碎玻璃的容器在倒掉前，应按照像关的规定进行消毒）所有的培养物、储存物及其7它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒方法进行消毒，如高压灭菌转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包装应符合有关的法规）8溅出或者偶然事件中，明显暴露于传染源时，要即将向实验室主任报告进行适当的医学评估、观察、治疗，保留书面记录）按日常程序、在有关传染源的工作结束后、特别是传染源溅出或者洒出后、或者受到其他传9染源污染后，实验室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒污染的设备在送去修理、维护前，要按照像关的规定消毒；在离开设施转移前，要按照像关的规定打包运输（）安全设2备）正确使用和保养生物安全柜、最好是二级生物安全柜、或者其他合适的人员防护设施、或者1物理遏制装置）确定可能形成传染性气溶胶或者溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、剧烈震荡或者2混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器、采集感染标本等）涉及高浓度或者大体积的传染源时，若选用密封转头或者带安全罩的离心机，若转头或者安3全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。