中国青少年科技辅导员协会青少年科技辅导员专业水平认证申报书认证级别高级

中国青少年科技辅导员协会青少年科技辅导员专业水平认证申报书认证级别高级申请人所在地区省（自治区、直辖市）市县所在单位中国青少年科技辅导员协会制年2019A、申请人基本情况姓名性别民族身份证号出生年月申请人最高学历专业1寸免冠彩色近照职务（职称）工作单位固定电话手机号码电子邮箱证书邮寄地址（含邮编）是否是中国青少年科技辅导员协会会员？□否口是，会员编号_____________________,会籍有效期_______年—月

1、您从事校内外青少年科技教育工作的时间为____________年？

2、请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历如果您是学校教师，请介绍您在校内授课和组织青少年活动的情况个人简介如果您在校外机构工作，请介绍您日常主要开展的工作（不超过800字）

3、请列举您近五年内参加过各级各类青少年科技教育继续教育培训的情况（请按照培训的级别列出所参加培训的名称、主办单位、培训证书编号；数量不超过3项；线上线下培训均可）B、认证资格材料说明第1-3项为申请高级青少年科技辅导员认证的报名条件，申报者必须满足3项中的2项每个条目均需提供对应的证明材料作为附件每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5M表格中每一栏文字描述不超过100个字符1,近5年内，本人作为第一指导教师指导学生参加国家或者国际青少年科技竞赛获奖情况（不超过3条）科技竞赛名称获奖学生参赛时参评项目名称及学生获得的奖项附件（证书扫主办机构姓名间内容名称及等次描件）（请选上述条目中的1条，简述您如何指导学生完成项目研究或参赛获奖300字以内）2,近5年内，本人参加国家级科技教育相关专业评比活动获奖情况（不超过3条）专业评比活动名称主办机参评项目名称获得的奖项名称附件（证书扫举办时间构及等次描件）国家级科技教育方面的专业评比活动，如校内外科技教育活动方案或项目、教具研发论文评比等；获得省部级以上（含）优秀科技辅导员或科技教师表彰奖励等

3.近5年内，本人参加省部级以上（含）青少年科技教育的研究成果（不超过3条）本人作为课题负责人或者核心研究者参与省部级以上青少年科技教育研究成果；作为第

一、第二作者在国家级期刊上发表与青少年科技教育相关论文或专著附件（课题立项书、发表的论文课题/论文/专立项单位/刊研究（出版发课题或出版发表内全文、出版专著的封面说明页和著名称物名称表）时间容简介目录）C、认证业绩材料说明第4-7项为申请高级青少年科技辅导员认证的业绩材料，申请人可以根据自己实际情况选择填写每个项目均需提供对应的证明材料作为附件每个条目均需提供对应的证明材料作为附件每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5Mo表格中每一栏文字描述不超过200个字符4,近五年内，本人在科技辅导员培训工作方面的主要业绩（不超过3条）培训学员情况附件（培训讲培训名培训时间主讲题目及内容主办单位（什么学段的青少年科技辅导义样例、培训称地点简介员、学科专长、人数等）邀请函）5,近五年内，本人参与科技教育课程开发工作的主要成果（不超过3条）适用什么年级学生/课程名附件（课程大开发时间什么学段教师课程使用地区范围课程简介称纲、样章）

6.近五年内，本人在策划、组织开展区域性青少年科技教育活动的主要成果（不超过3条）活动名称开展时间、地点科技活动简介（主题、内容、形式、参与对象、附件（活动方案或者活动范围等）新闻）

7.其他可证明本人在青少年科技教育工作方面的能力的成果材料（不超过3条）每个条目均需提供对应的证明材料作为附件每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5M表格中每一栏文字描述不超过200个字符业绩成果简介附件（证明材料）D、申报确认我确认申报高级青少年科技辅导员专业水平认证所提交的资料属实本人确认申请人签名年月日申请人所在单位意见、单位负责人签字单位确认（单位公章）年月日。