《直肠癌根治》课件

肠术疗直癌根治性手治肠直癌流行病学概况发病率死亡率直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，尤其是发达国家据统计，2020年全球新发直肠癌病例约为49万人，占所有癌症的3%肠险直癌的危因素龄1年2家族史直肠癌主要发生在老年人，年龄越大，发病风险越高50岁直肠癌有家族聚集性，如果直系亲属中有人患过直肠癌，其以上的人群应定期进行直肠癌筛查发病风险会明显增加遗传3生活方式因素长期高脂肪、低纤维饮食、缺乏运动、吸烟、饮酒等不良生活习惯，会增加直肠癌的发病风险肠临现直癌的床表便血便血是直肠癌最常见的症状之一，通常为无痛性鲜红色血便，常伴有排便习惯改变习惯变排便改直肠癌会导致排便次数增多或减少，便意频繁，排便困难，粪便变细或带血腹痛直肠癌晚期患者可能出现腹痛，疼痛部位多在腹部下部，可伴有肛门坠胀感其他症状直肠癌还可能出现体重下降、乏力、贫血、肛门周围肿块等症状，但这些症状并不特异，需要进一步检查才能确诊肠诊直癌的断方法镜检查检查检内影像学病理活直肠镜检查是诊断直肠包括腹部CT、磁共振成对内镜检查或手术切除癌的首选方法，可以直像等，可以帮助评估肿的组织进行病理学检查，观地观察直肠内的情况，瘤的范围、浸润深度和可以确定肿瘤的性质、并进行活检淋巴结转移情况分级和分期肠统直癌的分期系TNM分期1TNM分期系统是目前最常用的直肠癌分期系统，根据肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移和远处转移情况进行分期AJCC分期2美国癌症联合委员会（AJCC）根据TNM分期制定了直肠癌的临床分期，将直肠癌分为I期至IV期UICC分期3国际抗癌联盟（UICC）根据TNM分期制定了直肠癌的国际分期，将直肠癌分为0期至IV期详TNM分期解TT代表肿瘤大小和浸润深度，分为T1至T4期，T1期肿瘤局限于直肠粘膜层，T4期肿瘤已侵犯周围器官NN代表淋巴结转移情况，分为N0至N3期，N0期无淋巴结转移，N3期淋巴结转移范围较广MM代表远处转移情况，分为M0至M1期，M0期无远处转移，M1期有远处转移术评前估要点患者一般状况1评估患者的营养状况、心肺功能、肝肾功能等，判断是否适合手术治疗肿瘤分期2通过影像学检查和病理活检确定肿瘤的范围、浸润深度和淋巴结转移情况，为手术方案制定提供依据患者意愿3了解患者对保肛手术或Miles手术的意愿，尊重患者的选择检查值影像学价盆腔MRI磁共振成像可详细显示直肠癌的局部浸润情况，帮助判腹部CT可更清晰地显示肿瘤的形态、边界和浸润情断是否需要进行保肛手术用于评估肿瘤的范围、浸润深度和淋巴结转况，尤其适用于评估肿瘤与周围组织的关系移情况，并可指导手术切除范围镜检查术内技结肠镜检查2用于检查整个结肠，可以帮助排除其他部位的肿瘤，并可进行活检肠镜检查直1用于直观地观察直肠内的情况，并可进行活检，明确肿瘤的性质和范围镜检查内超声可以更精确地评估肿瘤的浸润深度和淋巴3结转移情况检病理活重要性病理活检是确定肿瘤性质、分级和分期的金标准，为手术方案的制定、预后判断和治疗方案的选择提供依据病理活检还可以帮助医生评估肿瘤的侵袭性，判断是否需要进行新辅助治疗术备前准工作肠备道准方案备药备机械准物准术前1-2天使用泻药或灌肠液清洁肠道，清除肠道内残留的粪便，术前使用抗生素预防感染，并根据患者情况使用其他药物，如止痛减少手术感染的风险药、降压药等则抗生素使用原12预选择防感染个体化术前使用广谱抗生素预防感染，术后根据患者的感染风险、过敏史等因素继续使用抗生素1-2周，以降低感染风选择合适的抗生素，避免不必要的抗险生素使用3合理使用抗生素的剂量和使用时间应根据患者的病情和感染类型进行调整，避免过度使用围术手期管理术评术监测术护前估中后理全面评估患者的营养状况、心肺功能、肝肾密切监测患者的生命体征，确保患者安全积极预防和处理术后并发症，帮助患者康复功能等，判断是否适合手术治疗选择麻醉方式全身麻醉1适用于大多数直肠癌根治性手术，可以有效地缓解疼痛，并确保手术的顺利进行椎管内麻醉2适用于部分直肠癌根治性手术，可以有效地阻断痛觉，但患者需要保持清醒，并配合医生完成手术硬膜外麻醉3适用于部分直肠癌根治性手术，可以有效地阻断痛觉，并保持患者的呼吸功能术摆手体位放手术体位应根据手术入路和患者的具体情况进行选择，并确保患者安全舒适常用的手术体位包括仰卧位、侧卧位和俯卧位，具体选择需要根据手术的实际情况进行判断术选择手入路术镜术辅术开放手腹腔手机器人助手通过腹腔切口进行手术，适用于肿瘤范围通过腹腔镜进行手术，适用于肿瘤范围较利用机器人辅助进行手术，可以提高手术较大、浸润深度较深或术前评估难度较大小、浸润深度较浅的患者，具有创伤小、精度和安全性，但成本较高的患者恢复快的优点术术开放手技选择切口根据肿瘤的位置和大小选择合适的切口，一般采用下腹部正中切口或侧腹切口肿瘤切除完整切除肿瘤及其周围的淋巴结，并尽可能保留周围组织吻合重建根据肿瘤的位置选择合适的吻合技术，确保吻合口无张力，并防止吻合口瘘的发生引流放置引流管引流手术部位的积液，防止感染镜术术腹腔手技镜腹腔穿刺1通过腹壁穿刺建立气腹，并插入腹腔镜和手术器械肿瘤切除2利用腹腔镜器械进行肿瘤切除，并尽可能保留周围组织吻合重建3利用腹腔镜器械进行吻合，确保吻合口无张力，并防止吻合口瘘的发生引流4放置引流管引流手术部位的积液，防止感染辅术机器人助手图像放大2机器人系统可以将手术视野放大，提高手术精度和安全性机器人操控1利用机器人系统进行手术，医生可以通过控制台操控机器人器械进行手术操作创术微手机器人辅助手术具有创伤小、恢复快、并3发症少的优点肠术全直系膜切除肿肠瘤切除直系膜切除吻合重建完整切除肿瘤及其周围的淋巴结，并尽可能完整切除直肠系膜，以清除可能存在的微小根据肿瘤的位置选择合适的吻合技术，确保保留周围组织癌细胞吻合口无张力，并防止吻合口瘘的发生层识别解剖次肠直壁1直肠壁由粘膜层、肌层和外膜层组成，肿瘤的浸润深度决定了手术切除范围肠直系膜2直肠系膜是包绕直肠的脂肪组织，其中包含直肠的血管、神经和淋巴结，需要完整切除围组织周3直肠周围的组织包括膀胱、子宫、前列腺等，需要仔细辨认，避免损伤处术血管理技结夹闭电扎止血血管凝止血对切断的血管进行结扎止血，防止术中出使用血管夹对血管进行夹闭，防止术中出使用电凝器对血管进行电凝止血，适用于血血，并可降低术后感染的风险较小的血管，可降低术后感染的风险结扫围淋巴清范12结动结盆腔淋巴腹主脉旁淋巴清扫直肠周围的盆腔淋巴结，包括内对于肿瘤浸润深度较深的患者，需要脏淋巴结、闭孔淋巴结和髂内淋巴结清扫腹主动脉旁淋巴结等3结其他淋巴根据肿瘤的浸润范围和淋巴结转移情况，可能需要清扫其他部位的淋巴结经护神保要点经肠经丛盆底神直神盆底神经负责控制排便、排尿和性直肠神经丛负责控制直肠的蠕动和功能，需要仔细保护，避免损伤括约肌功能，需要仔细保护，避免损伤围经周神直肠周围的其他神经需要仔细识别和保护，避免损伤术选择吻合技端端吻合1将直肠的两端进行端端吻合，适用于肿瘤位置较高或直肠长度较短的患者侧端吻合2将直肠的一端与结肠的一端进行端侧吻合，适用于肿瘤位置较低或直肠长度较长的患者肠回造口3对于无法进行吻合的患者，需要进行回肠造口，将粪便引流到体外预发防并症措施术适应保肛手症肿瘤分期适用于肿瘤分期较早、浸润深度较浅的患者肿瘤位置适用于肿瘤位置较高的患者，一般位于距肛门10厘米以上患者意愿患者需要接受保肛手术，并愿意承受一定的风险术Miles手指征12肿肿瘤分期瘤位置适用于肿瘤分期较晚、浸润深度较深适用于肿瘤位置较低的患者，一般位的患者于距肛门5厘米以下3患者情况患者无法耐受保肛手术，或者保肛手术失败辅疗新助治方案疗疗靶疗放化向治术前放疗可以缩小肿瘤术前化疗可以杀死肿瘤针对肿瘤的特定基因或体积，提高手术切除率，细胞，减少肿瘤转移风蛋白进行治疗，可以有并减少术后复发风险险，并提高患者的生存效地抑制肿瘤生长，并率延长患者的生存时间疗时选择放机术疗前放1适用于肿瘤分期较晚、浸润深度较深的患者，可以缩小肿瘤体积，提高手术切除率术疗后放2适用于肿瘤分期较早、浸润深度较浅的患者，可以降低术后复发风险疗同步放化3将放疗和化疗同时进行，可以提高治疗效果，并减少治疗时间疗化方案制定FOLFOX方案5-FU方案CapeOx方案XELOX方案其他方案靶疗应向治用靶药其他向物剂VEGF抑制针对不同基因或蛋白的靶向药物不断研发，剂EGFR抑制适用于VEGF基因突变的患者，可以有效地可以为患者提供更多选择适用于EGFR基因突变的患者，可以有效地抑制肿瘤血管生成抑制肿瘤生长疗进免疫治展剂剂PD-1抑制CTLA-4抑制免疫检查点抑制剂，可以激活机体免疫检查点抑制剂，可以激活机体的免疫系统，攻击肿瘤细胞的免疫系统，攻击肿瘤细胞细疗CAR-T胞治将患者的T细胞进行基因改造，使其能够识别并攻击肿瘤细胞术发预后并症防瘘吻合口盆腔感染排尿功能障碍术后应密切监测患者的排便情况，及时发现术后应加强患者的护理，定期更换敷料，预术后应加强患者的排尿功能训练，帮助患者和处理吻合口瘘防感染恢复排尿功能瘘处吻合口理疗保守治1对于轻微的吻合口瘘，可以通过保守治疗进行处理，包括禁食、静脉输液、抗生素治疗等术疗手治2对于严重的吻合口瘘，需要进行手术治疗，包括吻合口修补或造口术疗其他治3对于一些特殊的吻合口瘘，可能需要进行其他治疗方法，如内镜治疗或激光治疗盆腔感染防治术预术术护前防中控制后理术前使用抗生素预防感染，并做好肠道准严格执行无菌操作，避免手术部位的污染，术后加强患者的护理，定期更换敷料，监备，清除肠道内残留的粪便并及时处理手术过程中的出血和组织损伤测患者的生命体征，并及时处理感染症状护排尿功能保术护中保2术中仔细辨认和保护膀胱周围的组织和神经，避免损伤术评前估1术前评估患者的排尿功能，了解患者是否存在排尿功能障碍术训练后术后加强患者的排尿功能训练，帮助患者3恢复排尿功能护性功能保措施12术评术护前估中保术前评估患者的性功能，了解患者是术中仔细辨认和保护盆底神经，避免否存在性功能障碍损伤3术导后指术后指导患者进行性功能康复训练，帮助患者恢复性功能发造口并症防治围肤护选择造口周皮理造口袋定期清洁造口周围的皮肤，避免皮选择合适的造口袋，并定期更换造肤受损和感染口袋，避免泄漏和感染护造口理定期监测造口情况，及时处理造口周围的皮肤问题和感染术复导后康指营养动支持疼痛管理早期活术后应加强患者的营养支持，鼓励患者多吃术后应及时给予患者止痛治疗，缓解患者的术后应鼓励患者早期活动，促进血液循环，富含蛋白质和纤维的食物，促进伤口愈合疼痛，提高患者的生活质量预防肺栓塞和深静脉血栓形成营养支持方案饮高蛋白食1补充充足的蛋白质，促进伤口愈合，提高机体免疫力纤维饮高食2补充充足的膳食纤维，促进肠道蠕动，预防便秘维矿质补生素和物充3补充充足的维生素和矿物质，维持机体营养平衡，增强抵抗力疼痛管理策略药疗药疗物治非物治多模式疼痛管理使用止痛药缓解患者的疼痛，并根据患者使用物理疗法、心理疗法等非药物治疗方综合运用多种治疗方法，改善患者的疼痛的疼痛程度调整药物剂量和种类法缓解患者的疼痛控制，提高患者的生活质量动导早期活指动下床活2术后第二天鼓励患者下床活动，并逐渐增加活动量，促进血液循环，预防并发症边动床活1术后第一天鼓励患者进行床边活动，如翻身、坐起等，预防深静脉血栓形成和肺栓塞复训练康术后根据患者的具体情况进行康复训练，3帮助患者恢复体力和功能标出院准制定12稳伤生命体征定口愈合良好患者的生命体征稳定，呼吸、心率、患者的切口愈合良好，无感染迹象血压等指标正常3复功能恢良好患者的排便功能、排尿功能和活动能力恢复良好访计划随制定复查检查肿标检测定期影像学瘤志物定期进行门诊复查，监测患者的身体状况，定期进行腹部CT、磁共振成像等影像学检定期检测肿瘤标志物，如CEA、CA19-9等，及时发现肿瘤复发和转移查，监测肿瘤复发和转移情况监测肿瘤复发和转移情况质评生活量估评身体功能估1评估患者的身体功能，包括体力、耐力、活动能力、排便功能和排尿功能等评心理功能估2评估患者的心理状态，包括情绪、焦虑、抑郁等方面评社会功能估3评估患者的社会功能，包括工作能力、人际关系、社会活动等复发监测方案检查肿标检测临监测影像学瘤志物床症状定期进行腹部CT、磁共振成像等影像学检定期检测肿瘤标志物，如CEA、CA19-9密切关注患者的临床症状，如腹痛、便血、查，监测肿瘤复发和转移情况等，监测肿瘤复发和转移情况体重下降等，及时发现肿瘤复发和转移远处转筛查移脏肺部CT肝超声1筛查肺部转移筛查肝脏转移2脑部MRI4骨扫描3筛查脑部转移筛查骨转移预响后影因素12肿瘤分期患者一般状况肿瘤分期是影响预后的最主要因素，患者的营养状况、心肺功能、肝肾功早期直肠癌的预后较好，晚期直肠癌能等对预后有一定影响的预后较差3疗治方案合理的治疗方案可以提高患者的生存率和生活质量五年生存率分析复发统计局部率远处转移率分析肺转移肝转移骨转移脑转移其他部位统计保肛率分析保肛手术Miles手术发发并症生率瘘发吻合口盆腔感染其他并症吻合口瘘是直肠癌根治性手术最常见的并发盆腔感染是直肠癌根治性手术的另一种常见其他并发症包括出血、尿潴留、肠梗阻等，症之一，发生率约为5-10%并发症，发生率约为3-5%发生率较低进最新研究展创术术辅疗疗1微手技2新助治方案3免疫治腹腔镜手术和机器人辅助手术技术不新的放疗、化疗和靶向治疗方案不断免疫治疗的应用为直肠癌患者提供了断发展，可以提高手术精度和安全性，研发，可以提高患者的生存率和生活新的治疗选择，可以有效地控制肿瘤并降低患者的痛苦质量生长术术创手技新。