动物实验伦理审查申请书申请日期年月日

动物实验伦理审查申请书申请日期年月日课题名称申请人（课题负责人）技术职称联系电话经办人经办人电话E-mail地址申请者单位（请填与到科室）负责人

1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验

2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良委员会审查设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量事项

3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物

4.保证动物福利措施是否落实实验方案摘要实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等（此处需简写,不能为空,另请附页提供详细实验方案

①）动物来源需提供相应的动物生产许可证复印件

②品种品系等级规格拟进动物情况数量只（帛只；8只）实验开始日期年月日实验结束日期年月日课遂负贝负贝人及子年月日。