医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表医师资格级别类别医师资格证书编码医师执业证书编码填表时间年月日中华人民共和国卫生部制填表说明、本表供取得《医师资格证书》后蝇请医师执业注册使用、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚

1、封面、表由申请人填写，表由有关部门填写，封面的医师执业证书2编码由注册主管部门填写31—23—

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写、申请热业级别请选填执业医师或执业助理医师

4、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生

5、学历应填写与申请类别相应的最高学历

6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照

7、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔尖别的按《医疗机构诊疗科目名录》8一级科目填写；申请中医类别的，医学全在线网站按《医疗机构诊闻科目名录》二级科9目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机械色或组织的意见栏目10＞如填写内容较多，可另加附页11姓名性别出生年月民族所学系、学历专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地邮政编码址申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资医学全在线网站格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其它要说明的问题申请人签字年月日考核和培训机械色或组织的意见（包括培训时间及考核结果）I印章负责人年月日执业机构意见级别类别拟聘用科目印章负责人年月日执业机构上级主管部门审批意见级别类别拟聘用科目印章负责人年月日卫生行政部门审批执业机构及登记号意见机构地址及邮编:级另类别IJ:聘用的科目:负责人:执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注浙江省执业医师注册健康体检表体检医院名称（盖章）体检日期年月日姓名性别出生年月半年内免冠医师资格户籍所在地二寸拟聘机构照片医院骑缝章既往病史家族史其他眼疾左左医师签字眼视力矫正视力耳右右鼻左耳听力耳疾喉右鼻及鼻窦科疾病咽喉其他医师签字甲状腺脊柱淋巴四肢外肛门关节科泌尿生殖器其他血压医师签字神经精神系统内呼吸系统科循环系统消化系统其他实验室检查检验者签字胸部影像检查医师签字其他检查检查者签字主检医师意见主检签字注、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目、体检表交注册机关12。