医院妇女保健部工作制度例会制度协调机制质量与安全考核制度岗位职责汇编

医院妇女保健部工作制度例会制度协调机制质量与安全考核制度岗位职责汇编目录妇女保健部工作制度妇女保健部例会制度妇女保健部协调机制妇女保健部质量与安全管理制度质量与安全小组考核制度质量与安全考核方案部主任岗位职责质量与安全管理小组职责妇女保健部工作制度、职责工作制度类别妇女保健部•工作制度编号FNBJ-1-01名称妇女保健部工作制度生效日期0000-01-01修订日期0000-12-25制定单位妇女保健部、第版AA,ll r-3版本一目的切实履行本部室职责，规范医务人员医疗行为二适用范围妇女保健部所有人员三内容贯彻和落实“一法两纲以《母婴保健法》为依据，以保健为中心，以保障妇女的身心健康为目的，1开展妇女保健工作切实履行妇幼保健工作方针负责辖区妇女保健质量与安全管理委员会的日常工作，动态掌握全市妇女健康状况和影响因素2掌握本辖区妇女保健主要指标状况，及时汇总分析，为主管部门决策提供依据督导各业务科室制定工作计划并落实，规范各项医疗保健服务工作，组织和审核各业务科室制定3和实施的妇幼保健各项业务规范与标准组织协调和落实各项工作制度，监督考核各项工作制度执行情况4每月组织工作例会，研究妇女保健工作，及时解决相关问题，做好临床及保健业务质量管理5协助制定全市妇女保健工作业务规划，组织制定妇女保健年度计划、考核方案，并组织实施采6取多种形式向广大妇女宣传卫生保健知识，开展妇女保健咨询工作和健康教育活动定期进行妇女常见病、多发病的普查普治，分析发病因素，总结发病趋势，制定防治措施，降低7发病率，提高治愈率组织大部工作开展，做到事前有计划安排、事中有检查督导、事后有总结反馈8深入基层了解全市妇女保健工作情况，及时发现问题，提出解决措施，按时总结汇报积极开展9妇女保健领域科研、学术活动深入基层开展调查研究和基层现场技术指导，督促、检查各项常规制度、保健措施、推广和普及妇女保健适宜技术和新成果管理和规范妇女保健学科建设的发展制定全市各级人员业务培训计划，举办相应的培训班、技术10讲座，努力提高基层专业队伍的业务素质接受和完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务及时完成上级和院领导交办的有关工作任11务类别妇女保健部•工作制度编号FNBJ-1-02名称妇女保健部例会制度生效日期0000-12-10修订日期0000-11-10制定单位妇女保健部版本第3版—制定目的掌握部内临床科室医疗质量与管理情况，保障质量与安全持续改进措施落实二适用范围妇女保健部所有人员三主要内容妇女保健部例会由郭秀玲主任主持，所辖的群体保健科、中医妇科、乳腺保健科、青春期及更年1期保健科、妇科病房、妇科门诊的科主任、副主任、护士长、质控员准时参加并签到，会议考勤与评优评先及绩效挂钩例会每季度召开一次2例会时间月中旬的下午开始

31.471015:00例会内容4各质控小组反馈上季度质量整改措施及部内重点培训监测指标反馈

4.1辖区群体保健工作的进展；

4.2特殊疑难病例讨论

4.3本部门制度职责的修改、审核；

4.4部分需要协作、协调的工作和需医院解决的问题；

4.5职能部门重点工作布置

4.6三甲进度反馈，科室业务开展情况汇报

4.7类别妇女保健部■工作制度编号FNBJ-1-03名称妇女保健部协调机制生效日期0000-01-05修订日期000042-05制定单位妇女保健部版本第2版—制定目的保证妇女保健部医疗安全，提高医疗质量，加强各部门之间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动二适用范围妇女保健部所有人员三主要内容妇女保健部业务质量与安全管理小组在郭秀玲组长，质控小组组长殷昭军主任、段静主任、刘欣1鑫主任、刘宏宇主任、张瑞芳主任统一协调下，负责妇女保健部的业务质量监督控制和管理工作定期和不定期对各部门进行质量监督，每季度召开一次质量管理会议，对检查中发现的问题要及时反馈，提出整改措施和对策，持续改进妇女保健部每季度召开部例会一次，以促进工作的改进和部门之间的协调2依照医院相关规定，按时参加职能科室及四大业务部主任会议和科主任例会，及时向院领导和职3能科室反映本部门需要协调解决的问题，将职能科室考核反馈的问题及时传达到各科室，落实整改措施类别妇女保健部一工作制度编号FNBJ-1-04名称妇女保健部质量与安全管理制度生效日期0000-08-09修订日期0000-07-09制定单位妇女保健部版本第3版一目的保障科室工作质量，提高工作效率，实现工作质量的持续改进二适用范围妇女保健部所有人员三内容妇女保健部成立部级质控组，部主任担任组长，负责部内的质量控制管理；科室成立质量与安全1管理小组，科室负责人担任组长，负责完善科室三级质控体系，负责全科质量与安全管理工作的计划、执行、检查、总结等部室质量与安全管理组，在医院质量与安全管理委员会、各相关专业委员会及职能部门的指导下，2制定年度部室质量与安全管理工作计划、评价方法、奖惩措施，依据计划完成工作，定期总结反馈，并将考核结果纳入科室绩效考核，以激励科室质量与安全的持续改进质量与安全管理工作遵循原理部室质量与安全管理组成员掌握质量管理知识，能够熟练3PDCA运用质量管理工具部室质量与安全管理组以定期和不定期的形式对各科室工作进行检查，尤其是对医疗质量管理的4重点环节、薄弱环节加强管理，控制缺陷对检查中发现的问题要进行认真研究、及时反馈，提出整改措施和对策，评估落实效果部室质量与安全管理组每季度召开一次部室质量与安全管理工作会议，对各职能科室的反馈意见5和科室质量与安全管理小组提出的科室重大质量问题、隐患及院周会反馈问题等及时进行讨论分析,提出具体整改意见并评估落实效果，做好文字记录部室质量与安全管理组运用质量管理工具等每季度对科室质控工作进行总结分析，完成质量与安6全管理组活动分析报告部室质量与安全管理组运用质量管理工具对科室指标进行年度分析7类别妇女保健部•工作制度编号FNBJ-1-05名称质量与安全小组考核制度生效日期0000-11-05修订日期0000-10-05制定单位妇女保健部版本第3版—制定目的保障科室工作质量，提高工作效率，实现工作质量的持续改进二适用范围妇女保健部所有人员三内容除对本部门的质量与安全工作日常管理外,各科室每月组织一次全面质量与安全管理考核活动每1月召开全员参与的质量与安全分析会运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、随访病人、查阅病历等方式开展活动对重点部门、关键2环节、重点时段和制度进行季度检查半年小结与年度总结评价，有记录本部门质量与安全管理小组认真记录活动情况,并对活动中存在问题的整改情况进行效果评价，充3分体现所查项目质量与安全的持续改进（）PDCA.根据考核薄弱方面制定培训内容，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格4要求、严密组织、严谨态度”落实各项工作中在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率均达到对重点部门、关键环节的重点人群的培训率100%.280%本部门解决不了的问题上报到院质量与安全管理委员会和相关职能部门协调解决5类别妇女保健部•工作制度编号FNBJ-1-06名称质量与安全考核方案生效日期0000-01-01修订日期0000-12-01制定单位妇女保健部版本第4版组织领导1成立领导小组成立妇女保健部质量与安全考核领导小组，负责制定考核实施方案、督导考

1.1核评估和通报考核结果成立考核小组

1.2组长妇女保健部主任副组长妇女保健部副主任妇科主任组员妇女群体保健科主任乳腺保健科副主任妇科副主任中医妇科主任妇科护士长妇科门诊护士长乳腺保健科护士长考核依据2《三级妇幼保健院评审标准实施细则》（年版）

2.12016《市妇女发展“十三五”规划和市儿童发展“十三五”规划》（沪政字［）号）

2.2201672《国家卫生计生委妇幼司关于印发妇幼保健专科建设和管理指南（试行）》的通知

2.3市立医院质量与安全管理持续改进方案

2.4考核形式3分为指标监测（工作量指标、效率指标和质量指标）和现场考核两种方式

3.1部质量与安全管理工作组，每月对所辖科室进行全面质量与安全管理考核

3.2考核时间安排4指标类数据于次月月初收集，现场考核按月进行考核结果运用5兑现至科室薪酬分配，并由科室通过二次分配落实到相关责任人

5.1根据缺陷项的涉及范围和严重程度，列为部内或科室整改重点，并作为培训计划制订依据

5.2作为医院及科室质量与安全持续改进的成果

5.3考核内容6各科室质量与安全管理小组活动开展情况

6.1考核关键指标

6.2合理使用抗菌药物和其他药品；

6.

2.1合理使用血液和血制品；

6.

2.2围手术期管理与手术分级管理；623各类手术与介入操作及并发症；

6.

2.4麻醉与镇痛管理；

6.

2.5医院感染管理；

6.

2.6住院病历管理；

6.

2.7医疗保健护理缺陷与不良事件；

6.

2.8服务对象满意度

6.

2.9现场考核

6.3提问核心制度及应知应会内容群体保健工作考核

6.4保健工作计划推进落实情况；

6.

4.1保健人员每月从事群体保健的工作时间、内容、效果、质量管理与科室自查、持续改进；642按期上报相关资料；

6.

4.3辖区管理人员及控制情况；

6.

4.4青春期、更年期、内分泌门诊工作有保健工作计划并按计划落实；

6.

4.5保健人员职责明确；646对需要随访者建立随访登记簿，并对治疗效果及病情做好随访登记；

6.

4.7定期开展健康教育；648有科内保健质量自查记录；

6.

4.9定期统计分析质量与安全指标，评价有记录6410类别妇女保健部•岗位职责编号FNBJ-2-01名称部主任岗位职责生效日期0000-01-01修订日期0000-12-25制定单位妇女保健部版本第版3负责院内妇女保健部各科室综合协调，制定年初计划、年末总结1协助卫生计生行政部门制定辖区妇女保健工作发展规划、工作规范及技术标准，负责考核评估、2实施、督导和质量考核开展辖区适宜技术培训和推广成立部质量与安全管理小组，在医院决策层和控制层的管理下开展辖区、院内妇女保健工作的质3量管理每月末对各科室进行医疗护理质量检查、督导、考核，并对督导整改结果落实负责带领部质量管理组织开展质量控制活动，职责明确，同时建立多部门协作机制4按照三级妇幼保健机构设置管理办法及三级公立医院绩效考核，完善各个部门工作、技术和质量5考核标准制定妇科门诊及妇科病房的疾病诊疗规范，对院内业务科室建立多学科会诊制度，落实患者十大6安全目标，组织疑难病例讨论，加强急、危重病人救治管理加强非计划再手术管理，及时组织病例讨论及根因分析每季度组织召开妇女保健部质量与安全分析会，利用方法对所分管科室进行风险PDCA管理，不断提高医疗护理质量建立青春期、更、老年期、乳腺疾病保健工作质量管理组织，定期对妇女保健工作进行督导检查7落实营养、生理、心理保健的咨询、评估、指导和干预治疗负责建立各种工作登记，定期督导总结分析、对负责分管的妇女保健工作提出建议性的意见和建议对辖区卫计人员进行业务培训指导，提高参与率；对辖区及院内宫颈癌、乳腺癌的早期筛查、诊8断和治疗进行质量管理完成上级领导交办的临时性任务9类别妇女保健部•岗位职责编号FNBJ-2-02质量与安全管理小组职责名称生效日期0000-01-01修订日期0000-12-01制定单位妇女保健部版本第版3贯彻落实医院及职能科室的各项工作安排1制定部质量与安全工作制定和考核计划，考核标准并实施2审核各科室运行指标并动态监测3在部主任（组长）带领下进行质量检查考核，对科室关键时段、关键环节、重点人群及核心制度4落实、质量指标、学习培训等工作进行考核检查按考核标准，每月末质量检查，提出整改意见，检查结果反馈质管科5参加部质量安全分析会，提出整改意见建议，促进各科室工作质量发展6。