《类风湿性关节炎的临床表现》课件

类风湿性关节炎的临床表现课程介绍类风湿性关节炎（）概述RA课程目标课程内容了解RA的定义、病理生理学、流行病学和病因学掌握RA的早期症状、关节受累模式和常见受累关节熟悉RA的关节外表现、实验室检查和影像学检查了解RA的诊断标准、疾病活动度评估和鉴别诊断的定义和病理生理学RA定义病理生理学12类风湿性关节炎（RA）是一RA的病理生理学涉及复杂的种慢性、进行性、全身性自身免疫过程，包括T细胞和B细免疫性疾病，主要侵犯周围关胞的激活、细胞因子（如TNF-节，导致关节炎症、破坏和功α、IL-6）的释放、滑膜炎症能障碍和血管翳形成，最终导致软骨和骨破坏关键机制的流行病学RA全球分布性别差异年龄RA在全球范围内均有分女性RA发病率高于男RA可在任何年龄发病，布，但不同地区的发病性，约为男性的2-3但高峰年龄为30-50率存在差异倍岁的病因学遗传因素和环境因素RA遗传因素环境因素RA具有一定的遗传倾向，HLA-DRB1基因与RA的易感性密切相吸烟、感染（如EB病毒、人微小病毒B19）、饮食和生活方式等关家族聚集现象提示遗传因素在RA的发病中起重要作用环境因素可能参与RA的发病吸烟是RA的明确危险因素的自身免疫机制RA自身抗体RA的自身免疫机制涉及多种自身抗体的产生，如类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）T细胞和B细胞T细胞和B细胞在RA的自身免疫反应中发挥重要作用T细胞介导的细胞免疫和B细胞产生的自身抗体共同导致关节炎症和破坏细胞因子细胞因子（如TNF-α、IL-

6、IL-1）在RA的炎症反应中起关键作用这些细胞因子促进滑膜炎症、血管翳形成和软骨骨破坏的早期症状乏力，低热，RA食欲不振乏力低热RA患者常感到全身乏力、疲倦，部分RA患者可出现低热，体温在影响日常生活和工作

37.5℃-

38.5℃之间食欲不振RA患者常出现食欲不振、体重下降等消化道症状关节受累模式对称性，多关节炎多关节炎2RA常累及多个关节，尤其是小关节（如手、腕、足）对称性1RA的关节受累通常呈对称性分布，即双侧关节同时受累进行性RA的关节受累呈进行性发展，如不及时3治疗，可导致关节破坏和畸形常见受累关节手，腕，足手腕足RA常见累及手部关节，如近端指间关节腕关节是RA的常见受累部位，可出现肿RA可累及足部关节，如跖趾关节（MTP）（PIP）、掌指关节（MCP）和腕关节胀、疼痛和活动受限和踝关节，导致足部疼痛和畸形早期关节表现晨僵晨僵1晨僵是RA的典型早期关节表现，指晨起或休息后关节僵硬，活动后可缓解晨僵时间通常超过30分钟特点2晨僵的严重程度与RA的疾病活动度相关晨僵时间越长，提示RA的炎症活动越高鉴别3晨僵需要与骨关节炎等其他关节疾病引起的僵硬相鉴别RA的晨僵时间通常较长，且伴有其他炎症表现关节肿胀和疼痛的特点肿胀疼痛RA的关节肿胀通常呈对称性分布，可累及多个关节肿胀部位RA的关节疼痛通常呈持续性，夜间和休息时加重疼痛程度与可触及滑膜增厚和关节积液RA的炎症活动度相关关节活动受限活动受限原因12RA的关节炎症和破坏可导致关节活动受限的原因包括关节关节活动受限，影响日常生活肿胀、疼痛、滑膜增厚、关节和工作积液和关节破坏影响3关节活动受限可导致功能障碍，如行走困难、手部精细动作障碍等关节畸形纽扣花畸形，天鹅颈畸形纽扣花畸形天鹅颈畸形近端指间关节（PIP）屈曲，远近端指间关节（PIP）过伸，远端指间关节（DIP）过伸端指间关节（DIP）屈曲原因RA晚期，关节软骨和骨破坏严重，导致关节畸形尺偏畸形定义指掌关节（MCP）向尺侧偏移，导致手指偏向小指方向原因尺偏畸形是由于RA长期炎症和破坏导致关节韧带松弛和肌肉力量不平衡所致影响尺偏畸形严重影响手部功能，导致抓握困难，日常生活受限腕关节的临床表现肿胀疼痛活动受限腕关节肿胀是RA的常见腕关节疼痛通常呈持续腕关节活动受限，影响表现，可导致腕部增性，活动时加重手部功能粗肘关节的临床表现滑膜炎类风湿结节肘关节滑膜炎可导致肘部肿胀和疼痛，影响肘关节活动肘关节周围可出现类风湿结节，触之质硬，无压痛肩关节的临床表现活动受限2肩关节活动受限，如上举、外旋等动作困难疼痛1肩关节疼痛是RA的常见表现，可影响肩关节活动肌肉萎缩长期肩关节疼痛和活动受限可导致肩部3肌肉萎缩髋关节的临床表现疼痛1髋关节疼痛可放射至腹股沟、臀部和大腿内侧活动受限2髋关节活动受限，如屈曲、内旋等动作困难跛行3髋关节疼痛和活动受限可导致跛行膝关节的临床表现肿胀疼痛膝关节肿胀是RA的常见表现，可导致膝部增粗膝关节疼痛通常呈持续性，活动时加重踝关节和足的临床表现疼痛畸形12踝关节和足部疼痛，尤其是跖足部畸形，如锤状趾、爪状趾关节（MTP）疼痛趾、拇外翻等行走困难3踝关节和足部疼痛和畸形可导致行走困难关节外表现类风湿结节定义特点病理类风湿结节是RA的常见关节外表现，类风湿结节通常位于关节突出部位，类风湿结节的病理特点是中心坏死，是指皮下或内脏器官的结节性病变如肘关节、指关节等结节质硬，无周围有栅栏状排列的组织细胞和淋巴压痛细胞浸润类风湿血管炎定义类风湿血管炎是RA的严重关节外表现，指血管壁的炎症性病变表现类风湿血管炎可累及全身各器官，引起皮肤溃疡、周围神经病变、心肌梗死等治疗类风湿血管炎需要积极治疗，包括糖皮质激素、免疫抑制剂等肺部受累间质性肺病间质性肺病影像学症状RA可累及肺部，引起间胸部X线或CT检查可见呼吸困难、咳嗽、乏力质性肺病，导致呼吸困肺部间质性改变等难、咳嗽等症状心脏受累心包炎心包炎心电图RA可累及心脏，引起心包炎，导致胸痛、呼吸困难等症状心电图检查可见心包炎的特征性改变神经系统受累周围神经病变单神经炎2RA可引起单神经炎，如腕管综合征周围神经病变1RA可累及神经系统，引起周围神经病变，导致肢体麻木、疼痛等症状多发性单神经炎RA还可引起多发性单神经炎，累及多个3神经眼部受累巩膜炎，角膜炎巩膜炎1RA可累及眼部，引起巩膜炎，导致眼痛、畏光、流泪等症状角膜炎2RA还可引起角膜炎，导致视力模糊、眼痛等症状干燥性角膜炎3RA常伴发干燥综合征，导致干燥性角膜炎贫血慢性炎症性贫血贫血特点RA患者常出现贫血，主要为慢性炎症性贫血慢性炎症性贫血的特点是血清铁降低、总铁结合力降低、铁蛋白升高干燥综合征1定义2RA伴发干燥综合征是一种慢性自身免RA常伴发干燥综合征，称为疫性疾病，主要侵犯泪腺和唾继发性干燥综合征液腺，导致眼干和口干症状3眼干、口干、乏力等综合征Felty定义特点治疗Felty综合征是RA的罕见并发症，表现Felty综合征患者易发生感染Felty综合征的治疗包括控制RA、治疗为RA、脾肿大和中性粒细胞减少感染等的实验室检查血沉RA（）ESR血沉（ESR）血沉是反映炎症活动度的指标，RA患者血沉通常升高意义血沉可用于评估RA的疾病活动度和疗效局限血沉受多种因素影响，如年龄、性别、贫血等，特异性较差反应蛋白（）C CRP意义特点CRPC反应蛋白是反映炎症CRP可用于评估RA的疾CRP较血沉更快速、更活动度的指标，RA患者病活动度和疗效敏感地反映炎症活动CRP通常升高类风湿因子（）RF类风湿因子（RF）意义类风湿因子是一种自身抗体，RA患者RF阳性率较高RF可用于RA的诊断，但特异性较差，其他疾病也可出现RF阳性抗环瓜氨酸肽抗体（）Anti-CCP意义2Anti-CCP是RA诊断的重要指标，特异性较RF高Anti-CCP1抗环瓜氨酸肽抗体是一种自身抗体，RA患者Anti-CCP阳性率较高特点Anti-CCP在RA早期即可出现阳性，有助3于早期诊断抗核抗体（）ANA抗核抗体（ANA）1抗核抗体是一种自身抗体，RA患者ANA阳性率较低意义2ANA可用于鉴别诊断，如系统性红斑狼疮阳性3RA患者ANA阳性，滴度较低影像学检查线XX线表现X线是RA常用的影像学检查方法RA的X线表现包括关节间隙狭窄、骨质疏松、骨侵蚀、关节畸形等磁共振成像（）MRI表现1MRI2MRI是一种敏感的影像学检查RA的MRI表现包括滑膜炎、骨方法，可用于RA的早期诊髓水肿、骨侵蚀等断特点3MRI可更早地发现RA的关节病变，有助于早期治疗超声检查超声表现超声是一种无创、方便的影像学RA的超声表现包括滑膜增厚、关检查方法，可用于RA的诊断和评节积液、骨侵蚀等估特点超声可用于指导关节穿刺和注射治疗的诊断标准RA ACR/EULAR标准2010ACR/EULAR2010标准ACR/EULAR2010标准是目前常用的RA诊断标准评分系统该标准采用评分系统，综合评估关节受累情况、血清学指标、急性时相反应和病程意义有助于早期诊断和治疗疾病活动度评估DAS28指标意义DAS28DAS28是常用的RA疾病DAS28综合评估28个关可用于评估RA的疾病活活动度评估指标节的压痛、肿胀、血沉动度和疗效或CRP和患者总体评估和SDAI CDAISDAICDAISDAI是简化的疾病活动度指数，综合评估压痛关节数、肿胀关CDAI是临床疾病活动度指数，与SDAI相似，但不包括CRP节数、患者总体评估和医生总体评估和CRP残疾指数HAQ内容2HAQ评估患者在日常生活活动中的困难程度，如穿衣、吃饭、行走等HAQ1HAQ是健康评估问卷，用于评估RA患者的残疾程度意义HAQ可用于评估RA对患者生活质量的影3响鉴别诊断骨关节炎骨关节炎1骨关节炎是一种退行性关节疾病，与RA不同鉴别2骨关节炎主要累及负重关节，晨僵时间短，无全身症状，RF和Anti-CCP阴性特点3RA为自身免疫性疾病，累及多个关节，晨僵时间长，有全身症状，RF和Anti-CCP阳性系统性红斑狼疮（）SLE鉴别SLESLE是一种自身免疫性疾病，可累及多个器官SLE常有皮疹、肾脏损害、血液系统异常等表现，ANA阳性率高痛风性关节炎痛风鉴别12痛风是一种代谢性关节疾病，痛风性关节炎常为单关节炎，由尿酸结晶沉积在关节引起以第一跖趾关节常见，血尿酸升高特点3RA为对称性多关节炎，血尿酸正常银屑病关节炎银屑病关节炎鉴别特点银屑病关节炎是一种与银屑病相关的银屑病关节炎常伴有银屑病皮损、指RA为对称性多关节炎，无银屑病皮损关节炎甲病变，关节炎呈非对称性分布和指甲病变强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱的慢性炎症性疾病鉴别强直性脊柱炎主要累及脊柱和骶髂关节，HLA-B27阳性率高特点RA主要累及周围关节，HLA-B27阴性的治疗目标RA治疗目标缓解控制RA的治疗目标是缓解症理想的治疗目标是达到如果无法达到缓解，则状、控制炎症、防止关疾病缓解应尽可能控制疾病活动节破坏、改善功能和提度高生活质量非药物治疗物理治疗物理治疗方法物理治疗在RA的治疗中起重要作用物理治疗包括热疗、冷疗、按摩、运动疗法等职业治疗方法2职业治疗包括关节保护、辅助器具使用、工作环境改造等职业治疗1职业治疗旨在帮助RA患者改善日常生活能力意义3职业治疗可提高患者的生活质量药物治疗非甾体抗炎药（）NSAIDsNSAIDs1非甾体抗炎药（NSAIDs）可缓解RA的关节疼痛和炎症作用2NSAIDs不改变RA的疾病进程，只能缓解症状副作用3NSAIDs可引起胃肠道溃疡、肾功能损害等副作用改善病情抗风湿药（）甲氨蝶呤DMARDs甲氨蝶呤作用甲氨蝶呤是RA治疗的一线DMARDs甲氨蝶呤可改善RA的疾病进程，缓解症状，减少关节破坏柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶作用副作用123柳氮磺胺吡啶是一种DMARDs，可柳氮磺胺吡啶可改善RA的疾病进柳氮磺胺吡啶可引起胃肠道反应、用于RA的治疗程，缓解症状皮疹等副作用来氟米特来氟米特作用来氟米特是一种DMARDs，可用来氟米特可改善RA的疾病进程，于RA的治疗缓解症状副作用来氟米特可引起肝功能损害、脱发等副作用生物制剂抑制剂TNFTNF抑制剂TNF抑制剂是一类生物制剂，可用于RA的治疗作用TNF抑制剂可阻断TNF-α的作用，缓解RA的炎症反应种类常见的TNF抑制剂包括英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗等抑制剂IL-6IL-6抑制剂作用种类IL-6抑制剂是一类生物IL-6抑制剂可阻断IL-6的常见的IL-6抑制剂包括制剂，可用于RA的治作用，缓解RA的炎症反托珠单抗等疗应细胞共刺激抑制剂TT细胞共刺激抑制剂作用T细胞共刺激抑制剂是一类生物制剂，可用于RA的治疗T细胞共刺激抑制剂可阻断T细胞的激活，缓解RA的炎症反应抑制剂JAK作用2JAK抑制剂可阻断JAK信号通路，缓解RA的炎症反应JAK抑制剂1JAK抑制剂是一类小分子药物，可用于RA的治疗种类3常见的JAK抑制剂包括托法替尼等手术治疗关节置换关节置换1关节置换是RA晚期常用的手术治疗方法适应症2RA晚期关节破坏严重，影响功能，药物治疗无效者效果3关节置换可缓解疼痛，改善功能关节融合关节融合作用关节融合是一种手术治疗方法，可用于RA晚期关节破坏严重关节融合可缓解疼痛，稳定关节者康复治疗康复治疗内容12康复治疗在RA的治疗中起重康复治疗包括运动疗法、物理要作用治疗、职业治疗等目标3康复治疗的目标是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。