危重症甲型流感病毒性肺炎合并肺曲霉菌感染一例及文献复习

危重症甲型流感病毒性肺炎合并肺曲霉菌感染一例及文献复习李昌波，胡新春，赵亮，邓超英四川省内江市第二人民医院呼吸与危重症医学科四川内江【摘要】目的通过总结我科收治的一例重症甲流患者并发曲霉菌感染的病例，总结病毒合并曲霉菌感染的特点方法通过我科收治的一例重症甲流患者的诊治过程，总结分析病毒感染后继发曲霉菌感染的特点内容分析我科收治的重症甲流患者的诊治过程，继发肺曲霉菌感染的特征，复习文献材料，总结肺曲霉菌感染的易感因素、特征等内容结论重症甲流感染等病毒感染后，肺部易继发曲霉菌感染，需引起临床重视【关键词】甲型流感；病毒性肺炎；肺曲霉菌感染【基金项目】年四川省卫生计生委科研课题（普及应用项目），项目编号201616PJ214【收稿日期】年月日【出刊日期】年月日【】20235132023627DOI

10.12208/j.ijcr.A case of severeinfluenza Aviral pneumoniacomplicated withpulmonary aspergillus infectionand literaturereviewChangbo Li,Xinchun HuZhao Liang,Chaoying DengfThedepartment ofRespiratory andCritical CareMedicine,the SecondPeoples Hospital,Neijiang,Sichuan[Abstract]Objective Tosummarize the characteristics ofvirus andaspergillus infectionby summarizinga caseof severeAswine flupatients complicatedby aspergillusinfection admittedto ourdepartment.Methods Thecharacteristics of secondaryaspergillus infection after virus infection weresummarized andanalyzed throughthe diagnosis and treatmentof acaseof severeswine fluin ourdepartment.Contents Toanalyze thediagnosisandtreatment processofsevere A flupatients admittedto ourdepartment,thecharacteristicsofsecondarypulmonary aspergillusinfection,review literature,and summarizethe susceptibilityfactorsand characteristicsof pulmonaryaspergillusinfection.Conclusion Thepulmonary Aspergillusinfection issusceptible tosecondaryinfectionaftervirus infectionsuch assevereAswine fluinfection,which shouldbe paidattention toclinically.【Keywords]Influenza A;Viral pneumonia;Pulmonary aspergillusinfection病例资料前言21社区获得性肺炎是呼吸系统常见病及多发病，各种患者周某某，男，岁，已婚，居民，因“咳嗽、76病原体均可能造成肺部感染，其中病毒性肺炎占重要的咳痰伴发热余天”于年月日时分入1020191311127地位，甲型流感病毒近年来冬春季节已造成多次局部流院患者于入院余天前受凉后出现咳嗽、咳痰，以10行，已引起了广泛关注大多数的病毒感染的患者可有阵发性咳嗽为主，咳少许白色粘痰，痰不易咳出，伴发自限性，但部分重症、危重症流感病毒的感染会造成一热，体温最高连续发热天，伴纳差、乏力、全身40C,6系列的继续性疾病和并发症，如细菌性肺炎、真菌性肺肌肉酸痛，无潮热盗汗，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无炎、神经系统感染、心脏损害等，甚至多器官功能衰竭心悸心慌，无咯血及痰中带血，无恶心呕吐，无腹痛腹（Multiple OrganFailure,MOF）和弥散性血管内凝血泻，无尿痛及血尿，无双下肢水肿外院经抗感染治疗（导致死亡Disseminated IntravascularCoagula-tion,DIO,后，患者未再发热，仍有明显咳嗽、咳痰、活动后气短⑴我科收治一例危重型甲型流感病毒肺炎，双肺弥漫症状，气短进行性加重查体性损伤，继发曲霉菌感染，经治疗后痊愈第一作者简介李昌波，男，主治医师，硕士，长期从事肺间质性疾病的研究T

36.8℃P77次/分R25次/分Bp136/81mmHg,SPO停用甲强龙，间断性无创呼吸机辅助通气2（未吸氧），轻度喘息貌，口唇稍发绡，胸廓无异月日患者痰培养查见少量曲霉菌，考虑甲型流71%212常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少感病毒感染，双肺广泛间质性病变，肺结构受损，且使许湿罗音，双肺未闻及哮鸣音，余系统无阳性体征入用甲强龙，拟诊断继发肺曲霉菌感染，但患者不能耐受院后完善相关辅助检查血常规WBC

16.80x10八9/L,电子气管镜，不能进一步肺活检病理确诊，故加用伏立Grant%

91.1%,HGB138g/l血气分析PH

7.507,PCO康理分散片诊断性抗曲霉菌治疗，再次复查痰真菌培养

222.8mmHg,PO55mmHg SB

22.3mmol/L AB

18.102月15日再次复查胸部CT（与2019-02-07CT比较）2mmol/L BE-

3.1mmol/Lo CRP

65.80mg/Lo自身抗体未双肺广泛渗出性病变伴间质性改变，其中双肺上叶及右见异常抗体未见异常输血前检查未见异常肺中叶病灶较前稍减少，余较前变化不甚明显；纵隔淋ANCA肝肾功能、电解质未见异常甲型流感病毒（）,巴结显示、部分钙化，与前相仿年月日再RNA+2019218乙型流感病毒（-）痰涂片见革兰氏阳性球菌；次痰查真菌培养个曲霉菌生长月日复查血常RNA o2218未见真菌；未见抗酸杆菌2月2日胸部CT平扫双规WBC

8.92X10八9/L,Grant%

71.1%,HGBU9g/lo血肺广泛渗出性病变伴间质性改变，请结合临床、建议抗气分析PH

7.476,PCO

36.2mmHg,PO79mmHg SB22炎治疗后复查;纵隔淋巴结显示、部分钙化；主动脉壁

27.3mmol/L AB

26.7mmol/L BE

2.5mmol/Lo血生化及及部分冠状动脉走行区散在钙化斑；双侧胸膜增厚；胸电解质示K

4.07mmol/l Na137mmol/l,CL101mmol/l,椎退行性变结合相关辅助检查及胸部CT,诊断

①甲ALB

31.0g/L,余未见明显异常患者两次痰真菌培养均型流感病毒肺炎

②细菌性肺炎

③型呼吸衰竭

④急性呼查见曲霉菌生长，可以确诊肺曲霉菌感染，继续口服伏I吸窘迫综合征

⑤呼吸性碱中毒失代偿期入院后给予面立康理分散片抗真菌治疗；复查血常规白细胞总数及中罩吸氧,持续心电及血氧饱和度监测，给予哌拉西林舒性粒细胞比例已恢复正常，复查血气分析氧分压明显上巴坦联合阿奇霉素抗感染，溟升，抗感染治疗有效，故继续给予哌拉西林舒巴坦

5.0ivgtt Q12h

0.5ivgtt qd

5.0己新祛痰，注射用甲泼尼龙抗炎，乙酰半胱氨酸联合万古霉素抗细菌感染，半40mgqd ivgtt Q12h

1.0ivgttQ12h抗氧化，奥司他韦胶囊抗病毒胱氨酸泡腾片抗氧化，鼻导管吸氧，停用无创呼吸机75mg bid经上诉方案治疗天后，患者逐渐出现呼吸困难加年月日复查胸部（与比较）220190221CT2019-02-14CT重，持续低氧血症，面罩吸氧血氧饱和度在以下，双肺广泛渗出性病变伴间质性改变变化不甚明显，建议85%考虑病毒感染加重，双肺间质性病变范围继续扩大，建治疗后复查；纵隔淋巴结显示、部分钙化，与前相仿；议转重症医学科行气管插管，有创机械通气，改善氧合，主动脉壁及部分冠脉壁散在钙化斑，同前；双侧胸膜增患者家属商议后拒绝转重症医学科，要求继续我科治疗厚大致同前；双侧胸腔少量积液；胸椎退行性变经治遂将抗菌药物更换为美罗培南联合莫西沙星疗后患者病情好转，未再诉呼吸困难，能脱离氧气下床

0.5ivgttQ8h加强抗感染，甲泼尼龙加量至加强抗自行活动，无明显咳嗽、咳痰，未吸氧时指脉氧可维持

0.4ivgtt qd80mgqd炎，免疫球蛋白天，持续无创呼吸机辅助再以上，患者于年月日出院，出院后继

5.0ivgtt Qdx690%2019222通气月日（与比较）双肺广续口服伏立康唾分散片（总疗程周），长期口服乙28CT2019-02-02CT12泛渗出性病变伴间质性改变，较前变化不甚明显；纵膈酰半胱氨酸泡腾片，定期门诊随访肝肾功能，复查胸部淋巴结显示，部分钙化，与前相仿复查胸部双下患者每次复查胸部双肺间质性病变逐渐吸收，CT CTCT肺广泛间质性改变伴双下肺部分实变，与入院时胸部出院个月后再次复查胸部双肺间质性病变基本消4CT比较，双下肺感染加重，倾向实变影，考虑甲流感失CT染后继发细菌、真菌感染，特别是革兰氏阳性球菌感染，出院诊断

①甲型流感病毒性肺炎（危重症）

②细与家属商议后将莫西沙星更换为万古霉素菌性肺炎

③侵袭性肺曲霉菌病

④型呼吸衰竭

⑤急性呼

1.0ivgttQ12h I针对革兰氏阳性菌，加用氟康理诊断性抗真菌感染，甲吸窘迫综合征

⑥呼吸性碱中毒失代偿期

⑦低蛋白血症

⑧硝唾抗厌氧菌感染，再次复查痰涂片、痰培养，寻找病双肺继发性间质性病变（感染）原学依据经上诉治疗后，患者无创呼吸机血氧饱和度可维持在以上，能间断性脱离无创呼吸机，面罩吸95%氧时血氧饱和度可维持在以上，自觉呼吸困难症状93%好转，仍不能下床活动，继续原方案抗感染治疗，逐渐注1月27日院外胸部CT,双下肺间质渗出性病变图影像学变化过程1注2月2口复查胸部CT,与1月27相比，相同层面间质性渗出病灶明显增多，呈磨玻璃影图2注2月14日复查胸部CT,与前相比，双下肺磨玻璃影明显吸收，以片状实变影、间质粗大条索影为主图3注2月21日胸部CT,双肺粗大条索影继续吸收3讨论根据甲流诊断标准，患者可确诊甲型流感病毒感染患流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一者入院后动脉血气分析氧分压最低为血氧饱和55mmHg,种急性呼吸道传染病，流行性感冒的病原体主要是甲型度低于需行机械通气治疗，故患者符合危重症诊断85%,流感病毒和乙型流感病毒，各自又有许多亚型每年10标准患者在住院期间，多次复查胸部CT,影像学逐渐月开始我国各地陆续进入流感冬春季流行季节，每年都倾向实变，两次痰培养查见真菌，故该患者在甲行流感会造成大量有基础疾病患者的死亡流感起病急，虽然病毒感染基础上合并了肺部细菌、真菌感染,经正规广谱大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础抗菌药物抗感染，伏立康嗖抗曲霉菌，抗炎及免疫球蛋疾病加重发展成重症病例，少数危重症病例病情进展快，白冲击治疗后，患者病情逐渐好转，双肺病灶逐渐吸收可因急性呼注3月08日复查胸部CT,双下肺条索影继续吸收曲霉菌是广泛存在自然界中的腐生菌，是真菌中较吸窘迫综合为重要的一种，是造成深部真菌感染的常见病原体，曲图5征（）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发ARDS霉菌大致可以分为八种类型，其中烟曲霉、黄曲霉、黑症而死亡口2曲霉和土曲霉对人有致病性，而烟曲霉引起的感染占总甲型流感病毒的发病机制主要是造成呼吸道纤毛上的真菌感染的⑸曲霉菌造成人体深部真菌80%〜90%皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充感染的机制主要如下⑹

①曲霉菌侵入支气管—肺组织血、水肿、单核细胞浸润等病理变化，造成呼吸道粘膜后，曲霉菌突破人体免疫防线，在支气管一肺组织生长的损伤，血■粘膜屏障受损，易造成继发性细菌和真菌繁殖，造成支气管堵塞，破坏宿主组织细胞；

②曲霉菌感染重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并弥侵入宿主后产生内毒素、酶类等物质，导致机体组织细漫性肺泡损害甲型流感病毒的主要临床表现是发病胞破坏因曲霉菌对人体的破坏机制，肺曲霉菌感染的主要类型是肺曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病、慢性空洞注6月8日再次复查胸部CT,双肺病灶基本吸收，不再进行随访性曲霉菌病、过敏性支气管肺曲霉菌病侵袭性真菌感初期是以发热、头痛、肌痛和全身不适为主要表现，发图6染的主要人群血液系统疾病、肿瘤患者、器官移植患热时体温可达可伴有畏寒、寒战，多伴全身肌39〜40℃,者、糖尿病患者、化疗、肺结构破坏、长期使用广谱抗肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状菌药物、使用激素及免疫抑制剂、免疫力低下、老年等诊断甲型流感病毒感染的标准Ml符合以下一条及因素以上可以确诊流感病毒咽拭子核酸检测阳性;血PCR肺泡巨噬细胞是第一道抵抗曲霉菌抱子体的重要屏清流感抗原检测阳性；咽拭子或者血清流感病毒培养分障，其机制主要是通过释放细胞因子如和巨噬细INF-a离阳性；急性期和恢复期双份血清的流感病毒的特异性胞炎症蛋白抵抗包子体细胞通过免疫介导起到重-la T抗体水平呈倍或以上升高危重症甲型流行性感IgG4要的防御作用，尤其是和细胞以及Th-1Th-2IL-4IL-10冒的诊断标准（符合一条以上可确诊）持续高热＞3等可防止曲霉菌病进展危重症的甲型流行性感冒IL-12天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；呼吸频率患者表现出复杂的免疫功能紊乱:大量的肺泡实变，肺泡快、呼吸困难、口唇紫绢等严重缺氧表现；有反应迟钝、巨噬细胞功能严重下降，同时淋巴细胞及其分泌的因T嗜睡、躁动、惊厥等中枢神经系统的表现；严重呕吐、子对病原体反应下降，表现为“免疫麻痹”⑺甲型腹泻等消化道症状，甚至出现脱水表现；同时合并肺炎；流感病毒感染导致呼吸道上皮细胞损伤，降低患者H1N1原有基础疾病明显加重；需住院治疗的其他临床情况的呼吸道清除能力及抵御感染的能力另有研究发现使危重症甲型流感的诊断标准（符合一条以上）呼吸衰用糖皮质激素治疗的重症甲型流感患者是侵袭性H1N1竭，需要使用机械通气；急性坏死性脑病；脓毒性休克；曲霉菌感染的独立危险因素，合并的重症患者病死IPA多器官功能不全；出现其他需进行监护治疗的严重临床率明显升高匹儿情况该患者是冬季社区感染的甲型流感病毒，根据指南，该患者为老年患者，冬季发病，起病之初的主要症该患者为危重型，胸部双肺广泛间质性渗出，肺正CT状为发热（体温达）、纳差、乏力、全身肌肉酸痛、40℃常结果破坏，降低了肺-血屏障对细菌、真菌的抵抗能力；咳嗽、咳少量痰液，院外及入院后多次胸部提示双肺CT患者入院后给予激素抗炎、强有力的广谱抗菌药物抗感广泛间质性病变，入院后咽拭子甲型流感病毒阳性，RNA染等治疗，属于真菌的易感人群；患者在住院期间连续两次痰培养查见曲霉菌生长，经正规抗真菌治疗后胸部影响最终恢复正常结合该病案，临床工作中应引起CT重视，重型及危重型甲流患者，易并发细菌、真菌的感染，在治疗方案中应注重细菌、真菌的治疗同时在新冠病毒肺炎的诊疗过程中，作者在重症新冠病毒肺炎的诊疗过程中，也发现部分患者后期继发曲霉菌感染因此，在临床工作当中应当重视重型病毒性肺炎继发的曲霉菌感染，早诊断、早治疗、早康复参考文献

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