四川省工伤康复协议机构申请表

川省工伤康复协议机构申请表单位全称:主管部门:单位地址:邮政编码:联系人联系电话:填表日期:四川省人力资源和社会保障厅制

一、告知承诺事项告知内容.根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《四川省工伤保险条例》1等规定，本单位及相关人员确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意社会保险经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的单位及其有关人员信息，用于核实承诺内容的真实性如有不实或违规的，我单位及相关人员愿承担法律责任.提供虚假承诺涉嫌违反相关法律法规和规章的，社会保险经办机构提请社会保险行政2部门处理或移送司法部门，依法依规处理承诺内容.本单位及相关人员已认真阅读以上告知内容，已知晓相关规定本单位及相关人员郑1重承诺，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效.本单位及相关人员知悉如作出不实承诺，将被人力资源社会保障部门按《社会保险领2域严重失信人名单管理暂行办法》规定列入社会保险严重失信人名单，并接受联合惩戒涉及违纪违规的，依法依规处理

二、单位基本情况单位全称营业执照注册号或执业许取得证照可证号时间注册或执业地址邮政编码经济性质经营性质（是否营利）是口否口（公立/社办）医院等级协议首次签约时间主管单位名称银行名称银行支行（分行）单位银行账号信息账户户名开户银行账号注册资金医疗用房建筑面积平方米法定代表人法定代表人电话实际控制人实际控制人电话主要负责人主要负责人电话联系人联系人电话电子邮箱工作人员信息总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技卫生技术人员构成人员其他合计床位情况核定床位数实际开放床位数门诊科室个，其中工伤特色科室个病区个，其中工伤特色病区个住院床位张，其中工伤特色床位张单位主要业务及特色介绍

三、申报项目及服务能力申请前费用门诊住院情况（上年度）门诊总费用门诊次均费住院总费用住院次均费用门诊人次住院人次（万元）用（元）（万元）（元）总费用万元服务能力介绍（请对已开展医疗服务或工伤医疗服务年限、近三年业务收支情况和门诊住院诊疗服务情况、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设、承担工伤医疗服务能力如工伤医疗费联网结算等情况说明）临床医师注册护士主要科科室名称床位数科室负责人联系电话人数人数室设置情况

四、申报、审核意见申报单位意见（盖章）年月日评估组意见评估组签名年月日市（州）社会保险经办机构意见（盖章）年月日备注.工伤特色科室是指在工伤伤情治疗（救治）或职业病防治方面具有技术优势的科室,如骨1伤科、外科、眼科、烧伤科等.申请表一式三份，申请单位、县级社会保险经办机构、市（州）社会保险经办机构各一份

2.第

二、三项相关表格不够填写可另附页3。