因病致贫重病患者申请审核确认表样表

因病致贫重病患者申请审核确认表（样表）申请人居民身份证姓名号码性别出生日期民族婚姻状况学业健康状就业劳动能力状况况状况联系共同生活家方式人文化程度庭成员_______省________市________县（市、区）_________乡镇（街道）_________村户籍地（社区）_______省（区/市）________市（州）________县（市、区）_________乡镇（街居住地道）_____________村（社区）代理人与申请人关姓名系代理人联系电话民劳动就业与申请人关婚姻健康姓名族能力状况系状况状况月收入（元）居民身份证号码共同生活家庭成员情况动家庭人均月民与申请人关婚姻健康业居民身份证号码力姓名能收入（元）族况系状况状况劳非共同生活赡抚扶养人情况庭家庭月收入元大病病种入（元）出支近12个月医总花费__________元其中，经基本医疗保险报销_______元、大病况情疗支出金额保险报销_______元、其他补充医疗保险报销________元、商业健康家收（元）保险赔付______元1____________________________.银行存款元

2.有价证券_______________元3____________________________.债权元

4.房产房屋地址__________________________________,建筑面积________m2,庭产房屋性质__________，房屋来源_________,购（建）房时间________年月况5_____________________________.机动车车主姓名车型_____________车牌号家,排气财情量__________,购买时间________年—月，购买金额________________元

6.机动船舶船主姓名____________船型____________船牌号___________,排气量__________,购买时间________年一月，购买金额________________元7_____________________________________________________________.其他财产______________________________________________________________算扣除政策范围内个人负担费用之后，共同生活况情元的家庭成员月人均收入是核经调查核实，申请人家庭收入、家庭财产和生活状况符合口/不符合口因病致贫重病患者条件查实况调查核实人员签字调核情年月日公开有异议口无异异议核实情况公示议口经调查、审核、公示无异议，同意将___________乡镇（街道）___________村镇（社区）__________认定为因病致贫重病患者道核见乡盖章街审年月日意经办人负责人开户银行银行卡账号填表说明

1.婚姻状况填写以下分类

（1）未婚；

（2）已婚；

（3）丧偶；

（4）离婚

2.健康状况填写以下分类

（1）健康或良好；

（2）一般或较弱；

（3）重病

3.劳动能力填写以下分类

（1）有劳动能力；

（2）部分丧失劳动能力；

（3）完全丧失劳动能力；

（4）无劳动能力

4.学业状况填写以下分类

（1）在读；

（2）毕业；

（3）肄业；

（4）结业；

（5）休学

5.就业状况填写以下分类

（1）在职人员；

（2）登记失业人员；

（3）无就业人员（原未登记失业人员）；

（4）灵活就业人员；

（5）离退休人员；

（6）务农人员；

（7）务工人员；

（8）在读人员；

（9）非法定年龄就业状况

6.文化程度填写以下分类

（1）文盲或半文盲；

（2）博士研究生；

（3）硕士研究生；

（4）大学本科；

（5）大学专科或专科学校；

（6）中等专业学校或中等技术学校；

（7）技工学校；

（8）高中；

（9）初中；

（10）小学；

（11）幼儿园；

（12）学龄前；

（13）特殊教育

7.病种填写以下分类

（1）血液类重病；

（2）肿瘤类重病；

（3）肝类重病；

（4）免疫类重病；

（5）传染类重病；

（6）心脑血管类重病；

（7）心脏类重病；

（8）肾病类重病；

（9）器官移植类重病；

（10）内分泌类重病；

（11）神经类重病；

（12）其他重病

8.近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女

9.与申请人的关系

（1）配偶；

（2）子/婿；

（3）女/媳；

（4）孙子女/外孙子女；

（5）父母/岳父母/公婆；

（6）祖父母/外祖父母；

（7）兄弟姐妹；

（8）其他

10.有价证券包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种

11.房屋性质填写以下分类

（1）自有私房；

（2）租用公房；

（3）租用私房；

（4）临时搭建房；

（5）借住房

12.房屋来源

（1）自购房；

（2）自建房；

（3）回迁房；

（4）承租公房

13.该表格样式供参考，各地可结合当地实际情况调整完善。