填写示例取水许可申请书

填写示例取水许可申请书申请人（盖章）公司申请日期一年月日XX2021X X中华人民共和国水利部监制填表说明

1.申请人申请取水的单位或个人名称，包括法人、公民和其他组织（非法人组织）单位名称应与注册登记信息一致，个人（公民）名称应与身份证信息一致

2.统一社会信用代码（身份证号码）申请人为法人或其他组织时，填写其统一社会信用代码；申请人为个人（公民）时，填写其身份证号码

3.法定代表人申请人为法人或其他组织时，填写法定代表人；申请人为个人（公民）时，不填.

4.住所（住址）单位按工商或事业单位登记机关登记的注册地址填写，应与注册登记信息一致；个人填写身份证载明的住址

5.邮编住所（住址）所在行政区域的邮政编码.

6.生产经营场所地址至具体街道、小区门牌号

7.行业类别按照国民经济行业分类标准GB/T4754—2017的中类填写

8.用水管理部门取水单位的用水管理部门名称，取水个人不填

9.联系人取用水管理部门对外沟通、联系的固定人员的姓名；申请人为个人时，填写其本人.

10.手机号码联系人的常用手机号码

11.共同申请人如有共同申请人，填写共同申请人的信息，包括单位名称（个人姓名）、统一社会信用代码（身份证号码）及对应享有的份额.

12.项目名称填写新建、改建、扩建的建设项目名称；其他可不填

13.项目性质按照新建、改建、扩建、其他进行勾选

14.项目概况简要说明项目的建设内容、建设规模、投资情况、地理位置、生产地点等基本情况工业项目应说明主要产品、设计年生产规模、计划投产时间等；农业项目应说明受益或供水范围、设计灌溉面积、主要作物品种及产量；发电项目应说明发电类型、机组台数与装机容量、设计年发电量、设计年利用小时等

15.运行期年取水量项目运行期所有取水水源的年总取水量，单位为万m7年

16.施工期取水量项目施工期内申请的所有取水水源的取水总量，单位为万

17.水源类型分为地表水、地下水和其他取用地下水的，如为矿泉水或地热水，需进一步勾选相关类型；勾选“其他”的，应写明具体水源类型

18.取水地点填写取水工程（设施）取水口所在行政区（写至村/社区）

19.取水口位置取水水源为地表水的，填写江河/湖泊/水库名称+相对位置，例如，**水库坝上/坝下；**河**桥下游左岸**米；**湖**岸段；**工程**段取水水源为地下水的，说明水井的具体位置或范围

20.取水量申请的单个水源的取水量，单位为万福/年

21.取水工程（设施）类型分为闸、坝、渠道、人工河道、虹吸管、水泵、水井、水电站以及其他，根据实际情况可多选

22.水源n:如有多个水源，根据取水量的大小，从大到小，按照水源1的表格内容填写各个水源的信息

23.申请事由说明申请取水缘由，取水事项的基本情况、取水用途、具备申请取水许可的依据、是否符合国家和地方相关产业政策等

24.申请取水起始时间取水工程预计竣工开始取水的时间，填写年月日

25.期限根据实际情况填写

26.取水用途指取水的使用范围、方面主要包括制水供水、原水供水、河道内生产用水（水力发电、航运、河道内养殖、河道内其他）、生活用水、工业用水〔一般工业用水、火核电用水和其他电力生产用水〕、农业用水、林业用水、畜牧业用水、渔业用水、建筑业用水、服务业用水、生态用水、其他用水水源热泵、施工降水、其他按实际取水用途填写，该取水同时具有多种用途时,应逐项点选1制水供水是指城乡公共供水企业取原水按照国家标准生产自来水，利用管网供给城乡居民和企事业单位等2原水供水是指取水单位直接从江河、湖泊或地下取水，不作制水加工，直接供给其他企业生产、城市自来水公司等3河道内生产用水是指在江河、湖泊等水域兴建的用于水力发电、航运、河道内养殖以及其他河道内取水，勾选其他时应注明具体用途4生活用水是指城镇生活用水和农村生活用水含工业、农业生产过程中所需的生活用水5建筑业用水是指土木工程、房屋建设和设备安装等用水6服务业用水是指服务业单位从事经营活动用水，服务业包括交通运输、仓储和邮政业，信息传输、软件和信息技术服务业，租赁和商务服务业，科学研究和技术服务业，水利、环境和公共设施管理业，教育，卫生和社会工作；以及物业管理、房地产中介服务、自有房地产经营活动和其他房地产业等7工业用水是指工业企业生产用水，含附属生产用水和辅助生产用水其中火核电用水和其他电力生产用水单独勾选8农业用水是指各种农作物的种植灌溉用水9林业用水是指林业灌溉用水10畜牧业用水是指为了获得各种畜禽产品的用水11渔业用水是指各种水生动植物的养殖用水12生态用水是指直接从江河、湖泊或地下取水，为其他河湖、湿地等补水；以及城乡市政、厂区、场区、园区、校区等区域环境绿地灌溉、卫生、清洁用水13其他用水包括水源热泵、施工降水、其他类型用水，按照实际取水用途勾选，勾选其他时应注明具体用途

27.计量方式包括管道计量方式、明渠计量方式、其他折算方式1管道计量方式包括包括机械水表、电子远传水表、电磁流量计、超声波流量计、其他，选其他计量方式时应注明具体方式；2明渠计量方式包括包括水工建筑物法上下游水位加闸门开度、堰槽单水位、规则断面单水位推流、规则断面单水位加流速仪推流、走航式ADCP、水平式ADCP H-ADCP、坐底式二线能坡法、超声波时差法、表面流速法、其他，选其他计量方式时应注明具体方式；3其他折算方式包括泵站机组效率曲线折算、发电机组效率曲线折算、行政单元机电井群以电折水根据单元内抽水总用电量及地下水平均埋深折算、其他，其他折算应注明具体折算方式

28.年退水量取用水户用水后，直接或通过沟、渠、管道等设施对外排放的污水量，单位为万而；如项目无退水，填写0对于水库、引调水工程以及水电站等河道内用水，年退水量及以下内容无须填写

29.退水方式和排放去向分为企业污水处理厂处理、公共污水收集管网、达标处理后直接排入江河湖库、其他，选其他时应注明具体退水情况；无退水的，不填此项

30.受纳水体名称退水排入河湖的，填写排入河湖的水功能区具体名称；退水排入污水处理厂或公共污水管网的，或者无退水的，不填此项

31.受纳水体功能目标退水排入河湖的，填写排入的水功能区的水质目标，IV类；退水排入污水处理厂或公共污水管网的，或者无退水的，不填此项

32.退水地点退水排入河湖的，填写排入河湖的具体位置统一社会信用XXXXXXXXXXXXXXXXXX代码（身份证号法定代表人张三（位）18码）申请人XX省XX市XX县XX街住所（住址）邮编XXXXXX基本情道XX路XX号况生产经营场所地省市县街道路号XX XX XX XX XX XX址黑色金属冶炼和压延加工行业类别用水管理部门办公室业联系人李四联系人手机号码XXXXXXXXXXX（没有共同申请单位名称（个人姓名）份额%A,不填写）共同申请人1统一社会信用代码（身份证号码）单位名称（个人姓名）份额%共同申请人n统一社会信用代码（身份证号码）项目名称钢铁生产及配套工程建设项目项目性质因新建口改建、扩建口其他项目基公司钢铁生产及配套工程建设项目由省发展改革委审批，主要产品本情况XX XX项目概况为热轧中宽带钢、螺纹钢、圆钢等，年设计生产规模万吨，计划投产时80间年2021运行期年取水量（合计）

1100.0万立方米水源类型因地表水口地下水（口矿泉水口地热水）口其他____取水地点XX省XX市XX县XX乡XX村取水口位置河河桥下游左岸米XXX XX XX100水源1年取水量万立方米

800.0取水工程（设□闸口坝口渠道口人工河道口虹吸管因水泵口水井口水电站施）类型（可多□其他选）水源类型口地表水因地下水（口矿泉水口地热水）口其他____取水地点XX省XX市XX县XX乡XX村取水口位置XXX地下水水源地水源2取水量万立方米

300.0取水工程（设□闸口坝口渠道□人工河道□虹吸管口水泵因水井口水电站施）类型（可多□其他选）施工期起止时间从20XX年1月1日至20XX年10月31日施工期取水量（合计）万立方米

320.0水源类型口地表水13地下水（口矿泉水口地热水）口其他_______取水地点XX省XX市XX县XX乡XX村水源1取水口位置地下水水源地XXX取水量

300.0万立方米取水工程（设施）口闸口坝口渠道口人工河道口虹吸管口水泵因水井口水电站口其他类型（可多选）项目取水用途主要用于热轧中宽带钢、螺纹钢、圆钢等产品的生产，项目用水分为生产用水系统、生活用水系统、污水处理系统、软化水系统及加申请事由用水系统，拟以河和地下水水源地作为本项目取水水源，符合XXX XXX申请取水许可的条件申请取水起始时间（运行年月日期限长期20XX111期）口制水供水口原水供水口河道内生产用水（口水力发电口航运口河道内养殖口河道内其他______）取水用途（可多选）口生活用水口建筑业用水口服务业用水团工业用水（口一般工业用水口火（核）电和其他电力生产用水）口农业用水口林业用水口畜牧业用水口渔业用水口生态用水口其他用水（口水源热泵口施工降水口其他_________）口机械水表团电子远传水表口电磁流量计口超声波流因管道计量量计口其他__________口水工建筑物法口流速面积法口堰槽口规则断面单水位推流口规则断面单水位加流速仪推流口走航式口水平式（）ADCP ADCPH-ADCP口明渠计量口坐底式二线能坡法口超声波时差法计量方式口表面流速法口其他_________口泵站机组效率曲线折算口其他折算方口发电机组效率曲线折算式□行政单元机电井群以电折水口其他_________数据传输方式因在线口非在线年退水量万立方米50污水处理厂名称污水处理厂XX团企业污水处理厂处理污水处理厂地址路号XXX口公共污水收集管网退水方式和排放去向受纳水体名称口达标处理后直接排入江河湖库受纳水体功能目标退水地点口其他具体说明我单位（本人）承诺对办理事项清楚了解

1.提供的申请材料真实有效

2.严格遵守国家法律法规和水行政主管部门的各项要求，确保取水、用水、

3.承诺节水符合国家产业政策和水行政主管部门管理要求承诺人（法人代表签章）XXX法定代表人（负责人）身份证明兹有先生/女士为公司（统一社会XXX XXXXXX信用代码法定代表人（负责人），）XXXXXXXXXXXXXXXXXX职务为XXXXXX特此证明（申请单位盖章）年瓯月经日xxxx L住所地区路号XX XX XX电话XXXXXXXXXXXXX传真XXXXXXX邮编2XXXXXX注住所地为法人或组织的注册或登记地或者实际营业地或办事机构所在地，适用法律文书的邮寄送达或留置送达委托书委托人公司XXXXXX地址区路号XXXXXX联系电话XXXXXXX受委托人XXX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX身份证有效期限年月日至年月日XXXX XXXX XXXXXXXX住址区路号XXXXXX联系电话XXXXXXXXXXXXX现委托在行政许可事项中,作为我（单位）的XXX XXXXXXXXXXXXX委托代理人，委托权限为XXXXXXXXXXXXX委托人（申请单位盖章）年瓯月或日XXXX注.本文书供当事人在申请变更延续行政许可时使用；

1.委托权限应当写明全权委托或者代为提出、变更、放弃行政许可申请，接受询问,行使陈述申2辩权利，要求和参加听证，提交和接收法律文书等。