娄底市企业科技创新团队支持项目申报书

娄底市企业科技创新团队支持项目申报书团队名称_________________________团队带头人_______________________专业领域_________________________申报企业_________________________推荐单位_________________________填报日期________________________娄底市科学技术局制填写须知

一、本申报书为2023年娄底市企业科技创新团队支持项目申报之用由团队带头人签署承诺、依托企业填写申报意见、县（市区）及娄底经开区科技行政管理部门填写推荐意见并盖章方生效

二、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼，内容及其相关证明材料复印件不得涉及国家秘密，如确需提供涉密材料，涉密部分请另纸按保密规定报送不得报送绝密材料

三、“团队名称”要体现企业名称、创新领域等（如湖南格林新材料科技创新创业团队，“格林”是指企业名称，“新材料”是指创新领域）

四、表中栏目没有内容一律填“无”

五、本申报书所附的相关证明材料由依托企业对原件进行审核，签署“原件已审核”意见并盖章确认证明材料的项目证明、获奖证书、论文著作、专利证书等按表中填写顺序编号附复印件；著作、论文、译文将刊物封面、目录及发表论著的首页按表中填写顺序编号附复印件

六、本申报书采用WORD文档格式按A4纸规格双面打印，并按顺序用胶固定装订成册，并盖骑缝章

七、本申报书上报时一式两份，所有材料不作退还处理

一、基本信息

（一）企业信息企业名称组织机构代法定码代表人企业性质所属行业注册资金成立时间（万元）姓名电话/传真联系人手机电子邮箱通讯地址邮编其中本科以其中研究职工总数人人人上人员开发人员企业经营情况_____年度_____年度_____年度企业年度总收入（万元）企业年度净利润（万元）年度产品销售总额（万元）企业总资产（万元）研发费用支出（万元）二团队带头人信息姓名性另出生年月国籍民族证件类型专业技术现从事专业证件号码职务领域电话/传真手机电子邮箱通讯地址邮编持股比例企业职务%国家院校专业学历/学位起始时间结束时间学习经历国家单位职务起始时间结束时间工作经历组织或期刊名称职务任期国内外学术组织及重要学术期刊任职情况

（三）团队成员信息岁以上岁岁以下5555-3535年龄团队成员共—人高级副高中级其他职称学历学位博士硕士本科/学士其他出生证件学历/学职务/是否为企业姓名性别证件号码现从事专业领域所在单位年月类型位职称全职人员团队核心成员（5-人）15

二、团队近年代表性业绩成果（限填项）58说明

1.业绩成果形式不限，可选填专利及成果转化、新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发、行业标准制定、科技咨询、服务实绩、科研项目/课题、论文或专著、科技奖励等（示例如表所示）；

2.业绩成果为团队成员共同完成，基本信息按格式要求填写；

3.业绩成果的经济、社会效益描述要求内容详实具体、数据精准

4.所有的业绩成果等均须有相应附件作支撑，附件缺项漏项的成果不予认可团队参与人贝序号业绩成果形式基本信息（限50字）起止年月创造的经济、社会及贝献效益（100字以内）专利、软著或动植名称、授权号、授权时物新品种授权间、授权国别及组织标准制定标准号、标准名称、实施状态、颁布/修订时间新产品（含新品种）产品名称、创新性说/新装置（装备）/明、开发阶段、功能、应新工艺/新材料开用领域发情况获奖项目名称、奖励名科技奖励称及等级、获奖时间、授予机构论文名称、刊物名称、论文期号、起止页码、影响因子、他引次数项目名称、项目级别、项项目/课题目性质及来源、项目经费、立结项时间著作名称、出版时间、出专著版社呈现成果的关键、必要其他成果等信息

三、团队带头人自我评价说明主要包括研究能力和创新水平、对所属专业领域和相关产业的影响、创业经历和创业认识等（800字以内）

四、团队发展规划及基础情况说明

1.团队形成背景、团队结构、运行机制及合作开展情况；

2.拟开展的研究在国际国内同领域所处的地位，研究主要内容及创新点，经济、社会效益预期；

3.团队的组织管理、运行机制、人才培养、团队建设等（1000字内）

五、企业支撑保障情况说明

1.依托企业发展基本情况以及企业的支撑保障条件（包括公司成立时间、主营业务、企业创办人、资本构成及股权结构、技术团队和管理团队、未来发展方向及发展目标、产品市场需求、竞争能力和市场前景）；

2.推动未来研究工作的现实基础（企业现有资质、认证，以及研发投入、研发平台等科研基础和科研条件等）（800字内）

六、承诺、初审及推荐意见

1.团队带头人承诺本人代表团队承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实或造假行为，本人愿承担一切责任（签字）年月日

2.依托企业申报意见（对申报团队相关陈述的真实性把关）（公章）年月日3,县（市区）及娄底经开区科技行政管理部门推荐意见（公章）年月日

七、附件材料（说明复印件需加盖单位公章）

1.企业法人营业执照；

2.组织机构代码证；

3.公司章程；

4.主要知识产权证书或核心技术来源证明；

5.近3年审计报告（财务报告）；

6.纳税证明（纳税申报书或税收完税证明）；

7.企业信用等级、质量管理体系证书；

8.团队带头人的身份证、学历学位证、职称证等相关证明，聘任合同、持股证明及团队成员合作2年以上佐证材料；

9.核心成员的身份证、学历学位证明、聘任合同；

10.团队近5年代表性业绩成果（不超过8项）及其他成果证明材料。