山东大学家庭经济困难学生认定申请表

山东大学家庭经济困难学生认定申请表学院专业年级________________________________________班级2_______________________姓名性别出生年月民族学生身份证号家庭所在地基政治面貌口城镇口农村本码情况高中班主任姓名及手机毕业高中家庭详细邮政编码家长手机号码地址姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（元）健康情况口健康口小病/轻残口大病/重残家庭口健康口小病/轻残口成大病/重残口健康口小病/轻残口员情大病/重残况口健康口小病/轻残口大病/重残口健康口小病/轻残口大病/重残家庭类口孤儿口单亲口家庭经济困难残疾学生口残疾人子女□烈士子女□优抚对象子女口建档立卡贫困户口低保型家庭口农村特困救助供养家庭口其他（可多选，均需提供相关证明材料）口家庭成员年工资收入（包含工资、奖金、养老金等以及打工收入）口家庭个体经营年总收入（包含个体手工业、商业买卖等）口资产年收入（房产出租、存款利息及股票、基金、债券收益等）家庭收入情况主要来源口家庭农业年净收入（扣除化肥、农药、种子、税费等农业支出）口家庭副业年净收入（包含渔业、畜牧业、林业等）口其他收入本年度收入总计__________元家庭负债情况主要原因____________________________________________负债金额______________元家庭人口情况家庭人口____人失业______人劳动力_____人家庭人均年收入__________元家庭学费来源口家庭收入口非家庭成员资助口非助学贷款类借款口助学贷款经济学费及生活费情况家庭提供的月生活费______元/月已获资助情况______________________________情况居住房屋性质口宅基地自建房口租赁房口经济适用房等政府保障用房口自购房口其他家用电器及交通工具口冰箱口电视口洗衣机口电脑口空调口机动车（价值____________万）家庭所在地是否贫困县口否口是（口国家级口省级）家庭成员大病支出元（金额超过万元需提供医疗费票据复印件）家庭成员非义务1制教育支出（包含本人）学费_______________________元住宿费_______元家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重_______元笔支出情况家庭遭受突发意外事件__________________________________家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况其他（详细说明）________________________________元承诺内容学生本人签名学生家长或监护人签名_________年—月—日部门（签章）所在学院意见年月日备注本表用于家庭经济困难学生认定，可复印L,本表格中“家庭成员”指由父母、未建立家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属2,承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”3。