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（-）工业污染源重点调查单位调查表单位名称（盖章）______________________________________________调查表填报总页数页其中G101表—一页G102表——页G103表____—页G104表____一页G105表——页G105-1表——页G105-2表_一页G106表——页G107表____—页G108表____一页G109表—一页G109-1表——页G109-2表页G110表页G111表页填报人（签字）:日期:审核人（签字）:日期:负责人（签字）:日期:注
①如表格不够填写，请自行复印
②污染物包括废水量
③生产能力、污染物产生、排放量保留整数；其它指标允许保留两位小数；单位负责人审核人填表人填表日期20年月日单位名称_______________________________表号G105-2表制表机关环境保护部废水污染物监测表单位代码□□□□□□□□一□（□□）处理设施编号批准机关国家统计局SZz文号国统制
[2009]113号2009年对应的排放口编号FSz有效期至2011年12月排水去向类型数据来源□污染物浓度（毫克/升）
1.监测时间（年2,废水流量（立方化学需氧量氨氮石油类月）米/时）
3.进口
4.排口
5.进口
6.排口
7.进口
8.排口污染物浓度（毫克/升）L监测时间（年月）挥发酚氧化物碑
9.进口
10.排口
11.进口
12.排口
13.进口
14.排口污染物浓度（毫克/升）L监测时间（年月）总铭六价格铅
15.进口
16.排口
17.进口
18.排口
19.进口
20.排口污染物浓度（除汞为微克/升外，其余为毫克/升）L监测时间（年月）镉汞
21.进口
22.排口
23.进口
24.排口注
①如表格不够填写，请自行复印
②数据来源指获取监测数据的监测活动方式按b.监督监测、c.验收监测、£在线监测，将代码填入表格内
③废水流量保留整数，污染物监测浓度按监测方法对应的有效数字填报指标关系进口浓度，排口浓度单位负责人审核人填表人填表日期20年月日表号G106表锅炉及废气处理设施制表机关环境保护部单位名称_______________________________批准机关国家统计局调查表文号国统制
[2009]113号单位代码□□□□□□□□-□（□□）有效期至2011年12月2009年、丁内入厂至51月“L
1.锅炉编号
2.锅炉型号
3.锅炉分类代码
4.投入使用时间（年）
5.额定出力（兆瓦）
6.运行小时GL-GL-GL-GL-GL-
一、锅炉基本情况
12.对应的处理设施编能源燃烧方式号
7.名称
8.计量单位
9.消耗量
10.名称
11.代码QZ-QZ-QZ-QZ-QZ-
二、处理设施基本情况
1.处理设施编号2•总投资额（万元）
3.设计处理能力（立方米/时）
4.运行费用（万元）
5.耗电量（万千瓦时）QZ-QZ-QZ-QZ-QZ-
二、处理设施基本情况
12.废气实际处理量除尘装置脱硫装置（万立方米）
6.除尘方法名称
7.除尘效率（％）
8.运行小时
9.脱硫方法名称
10.脱硫效率（％）
11.运行小时注
①如表格不够填写，请自行复印
②运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“兆瓦、万元、%”为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数单位负责人审核人填表人填表日期20年月日
一、窑炉基本情况
4.投入使用时间（年）
1.窑炉编号
2.窑炉类别
3.窑炉类别代码
5.计量单位
6.设计生产能力
7.运行小时YL-YL-
一、窑炉基本情况能源原辅材料
14.对应的处理设施
8.名称
9.计量单位
10.消耗量
11.名称
12.计量单位
13.使用量编号QZ-QZ-
二、处理设施基本情况
3.设计处理能力（立方米/L处理设施编号
2.总投资额（万元）
4.运行费用（万元）
5.运行小时
6.耗电量（万千瓦时）时）QZ-QZ-
二、处理设施基本情况处理方法处理的主要污染物
12.废气实际处理量（万
7.名称
8.代码
9.名称
10.代码
11.处理效率（％）立方米）编号2021x x时间年月日一表号G107表窑炉及废气处理设施制表机关环境保护部单位名称_______________________________调查表批准机关国家统计局文号国统制
[2009]113号单位代码□□□□□□□□-□（□□）2009年有效期至2011年12月注
①如表格不够填写，请自行复印
②窑炉设计生产能力、运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“万元、犷为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数单位负责人审核人填表人填表日期20年月日
1.处理设施编号
2.处理设施名称
3.总投资额（万元）
4.设计处理能力（立方米/时）
5.运行费用（万元）QZ-QZ-QZ-QZ-QZ-QZ-处理设施基本情况
6.运行小时
7.耗电量（万千瓦时）
8.废气实际处理量（万立方米）
9.产生废气的主要工艺处理方法及主要污染物处理方法处理的主要污染物
1.处理设施编号
10.名称
11.代码
12.名称
13.代码
14.处理效率（％）QZ-QZ-QZ-QZ-QZ-QZ-处理的主要污染物
15.名称
16.代码
17.处理效率（％）
18.名称
19.代码
20.处理效率（％）表号G108表生产工艺废气处理设施制表机关环境保护部单位名称:调查表批准机关国家统计局文号国统制
[2009]113号单位代码□□□□□□□□-□□□有效期至2011年12月2009年注
①除锅炉、窑炉配套治理设施外的其他废气治理设施填报此表
②如表格不够填写，请自行复印
③运行小时和以“立方米/时”为计量单位的指标保留整数；以“万元、犷为计量单位的指标允许保留一位小数；其他指标允许保留两位小数单位负责人审核人填表人填表日期20年月日单位代码□□□□□□□□-□□□表号G109表废气污染物产生量、制表机关环境保护部单位名称:批准机关国家统计局排放量调查表
1.废气排放量（万烟尘（吨）工业粉尘（吨）二氧化硫（吨）氮氧化物（吨）氟化物（千克）指标名称文号国统制
[2009]113号立方米）有效期至2011年12月.产生量.排放量.产生量.排放量.产生量.排放量.产生量.排放量产生量.排放量
2345678910.11总计其中燃烧过程工艺过程注氟化物的产生、排放量保留整数；其他指标保留两位小数指标间关系产生量2排放量单位负责人:审核人:填表人:填表日期20年月日
1.产品名称
2.原料名称
3.生产工艺名称
4.计量单位
5.生产能力
6.计量单位
7.生产/使用量
8.废气处理工艺名
9.污染物名称
10.产污系数
11.排污系数
12.计量单位
13.污染物产生量
14.污染物排放量称表号G109-1表废气污染物产排污系数制表机关环境保护部单位名称_______________________________测算表批准机关国家统计局文号国统制
[2009]113号单位代码□□□□□□□□-□□□2009年有效期至2011年12月注
①如表格不够填写，请自行复印
②污染物包括废气量
③生产能力保留整数；污染物产生、排放量保留两位小数；其他指标允许表号:G101表工业企业基本情况表制表机关:环境保护部国家统批准机关:计局2009年文号:国统制
[2009]113号有效期至:2011年12月
1.单位名称（公章）
2.单位代码
3.法定代表人
4.单位所在地及行政区划行政区划代码省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（村）、门牌号
5.地理坐标中心纬度中心经度
6.联系方式区号电话号码联系人姓名:传真号码邮政编码
7.行业类别行业代码大型口中型口小型口
8.登记注册类型
9.企业规模
10.开业时间
11.最新改扩建时间
12.年生产时间（小时）
13.工业总产值（万元）注年生产时间保留整数；工业总产值允许保留一位小数单位负责人:审核人:填表人:填表日期20年月日保留两位小数单位负责人审核人填表人填表日期20年月日表号G109-2表制表机关环境保护部废气污染物监测表单位名称_______________________________批准机关国家统计局文号国统制
[2009]113号2009年单位代码□□□□□□□□-□（□□）有效期至2011年12月废气流量（立方米/时）
2.对应的排放口编数据来源
1.处理设施编号
3.监测时间（年月）号
4.处理设施前
5.处理设施后□QZ-FQ-□QZ-FQ-□QZ-FQ-污染物浓度（毫克/立方米）烟（粉）尘
1.处理设施编号排口
6.进口
7.实测
8.折算QZ-QZ-QZ-二氧化硫
1.处理设施编号排口
9.进口
10.实测
11.折算QZ-QZ-QZ-氮氧化物
1.处理设施编号排口
12.进口
13.实测
14.折算QZ-QZ-QZ-氟化物
1.处理设施编号
15.进口
16.排口QZ-QZ-QZ-注
①如表格不够填写，请自行复印
②数据来源指获取监测数据的监测活动方式按b.监督监测、c.验收监测、f.在线监测，将代码填入表格内
③废气流量保留整数，污染物监测浓度按监测方法对应的有效数字填报指标关系627,9210,12213,15216单位负责人:审核人:填表人:填表日期20年月日单位名称（公章）_________________________表号G110表工业固体废物调查表制表机关环境保护部单位代码□□□□□□□□一□（口口）批准机关国家统计局2009年文号国统制
[2009]113号
一、工业固体废物产生、综合利用与处置情况有效期至2011年12月综合利用处置3,产生量
1.废物名称
2.代码（吨）
4.利用量
5.其中利用往年
6.利用方式代
7.处置量
8.其中处置往年贮
9.处置方式（吨）贮存量（吨）码（吨）存量（吨）代码——总计冶炼废渣1粉煤灰2炉渣3煤肝石4尾矿5脱硫石膏6污泥7放射性废物8其他废物9贮存倾倒丢弃
1.废物名称
2.代码
10.本年贮
11.其中符合环保
12.往年贮存
14.倾倒丢弃
13.贮存方式代码
15.倾倒丢弃方式代码存量（吨）要求的贮存（吨）量（吨）量（吨）——总计冶炼废渣1粉煤灰2炉渣3煤砰石4尾矿5脱硫石膏6污泥7放射性废物8其他废物9单位负责人:审核人:填表人:填表日期20年月日
二、工业固体废物贮存、处置设施情况表号Gill表危险废物调查表制表机关环境保护部单位名称（公章）_________________________批准机关国家统计局2009年文号国统制
[2009]113号单位代码口口口口口口口口一口（□□）有效期至2011年12月
1.贮存场容量
2.填埋场容量处理设施5•总投资额（万
6.运行费用（立方米）（立方米）
3.设施数量（台）
4.设计处理能力（吨/天）元）（万元）注以“立方米”为计量单位的指标保留整数；以“吨/天、万元”为计量单位的指标允许保留一位小数；各类固体废物的量，除放射性废物的量允许保留两位数外，其它均保留整数工业固体废物产生、综合利用与处置情况指标关系3210,425,728,10211,3=4+7+10-（5+8）+14o
一、危险废物产生、综合利用与处置情况综合利用处置
3.产生量
1.废物名称
2.代码（吨）
4.利用量
5.其中利用往年
6.利用方式代
7.处置量
8.其中处置往年贮
9.处置方式（吨）贮存量（吨）码（吨）存量（吨）代码贮存倾倒丢弃
1.废物名称
2.代码
10.本年贮
11.其中符合环保12,往年贮存
14.倾倒丢弃
13.贮存方式代码
15.倾倒丢弃方式代码存量（吨）要求的贮存（吨）量（吨）量（吨）总计—
二、危险废物贮存、处置设施情况
1.贮存场容量
2.填埋场容量处理设施
5.总投资额
6.运行费用（立方米）（立方米）
3.设施数量（台）
4.设计处理能力（吨/天）（万元）（万元）注以“立方米”为计量单位的指标保留整数；以“吨/天、万元”为计量单位的指标保留一位小数；其他指标允许保留两位小数危险废物产生、综合利用与处置情况指标关系3210,425,728,10211,3=4+7+10—（5+8）+14单位负责人审核人填表人填表日期20年月日主要产品、原辅材料及单位名称（公章）---------------------------露加装黑蓍制表机关环境保护部能源消幕情狗调杳走批准机关国家统计局目匕湿旧货旧加胴鱼衣单位代码文号国统制
[2009]113号
一、主要产品
1.产品名称
2.产品代码
3.计量单位
4.生产能力
5.计量单位
6.实际产量
二、主要原辅材料
1.原辅材料名称
2.原辅材料代码3,计量单位
4.实际使用量
三、能源消费情况能源消费量
6.硫份
1.能源名称
2.代码
3.计量单位7灰份（%）（%,气态能源mg/nf）
4.消费总量
5.其中用作原料量原煤100吨焦炭105吨—煤砰石109吨焦炉煤气201万立方米—高炉煤气202万立方米—天然气*204万立方米—液化石油气*206吨—炼厂干气*207吨—柴油*304吨—燃料油*305吨—其他燃料*400吨标准煤—电力600万千瓦时———注标注*的能源，硫份为选填；产品的生产能力保留整数；主要原辅材料实际使用量、以“％”为计量单位的指标允许保留一位小数;以“mg/n”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数单位负责人审核人填表人填表日期20年月日工业用水、排水情况表号G103表单位名称（公章）:制表机关环境保护部调查表批准机关国家统计局单位代码文号国统制
[2009]113号□□□□□□□□-□□□2009年有效期至2011年12月
一、用水情况序号指标名称计量单位年实际1用水总量吨2其中1,取水总量吨⑴城市自来水吨3⑵自备水吨4其中
①地表水吨5
②地下水吨6
③其他吨7其中利用周边工业企业水量吨89其中2,重复用水量吨
二、废水产生情况
1.废水类型名称
2.废水类型代码
3.废水产生量（吨）——总计
三、废水排放情况
1.排水去向类型代码
2.废水排放量
3.受纳水体名称
4.受纳水体代码——总计□口
5.排入的污水处理厂名
7.排入污水处理厂的
8.排入污水处理厂
9.排入污水处理厂的
6.排入的污水处理厂代码称cod浓度（mg/L）的氨氮浓度（mg/L）石油类浓度（mg/L）11•■1i iI:1111■::■!•1i■■11■1I1•1•1注
①表中各项指标，除污染物浓度外，均保留整数
②“
一、用水情况”指标关系1=2+9,2=3+4,4=5+6+7,728
③“
三、废水排放情况”中的第
5、
6、
7、
8、
9、10项仅限排水去向类型为E、H和L的企业填报排水去向为H的企业填报所排入企业的组织机构代码、名称及排入该企业的污染物浓度单位负责人审核人填表人填表日期20年月日表号G104表废水处理设施调查表制表机关环境保护部单位名称:批准机关国家统计局2009年文号国统制
[2009]113号单位代码□□□□□□□□-□□□有效期至2011年12月注
①如表格不够填写，请自行复印
②运行小时和以“吨/日、吨”为计量单位的指标保留整数；以“万元、％”为计量单位的指标允许保留一位小数；以“万千瓦时”为计量单位的指标允许保留两位小数单位负责人:审核人:填表人:填表日期20年月日表号G105表废水污染物产生量、制表机关环境保护部排放量调查表批准机关国家统计局单位名称-----------------------------------------------文号国统制
[2009]113号（）2009单位代码UUUUUDUU-U UU年有效期至2011年12月
1.排水去向类型
2.数据来源工女仃木仅化学需氧量（吨）氨氮（吨）石油类（吨）
3.产生量
4.排放量
5.产生量6,排放量
7.产生量
8.排放量□□□□□□□□□□总计主要污染物挥发酚（吨）氟化物（千克）神（千克）
1.排水去向类型
2.数据来源
9.产生量
10.排放量
11.产生量
12.排放量
13.产生量
14.排放量□□口□□□□□□□总计主要污染物总铭（千克）六价铭（千克）铅（千克）
1.排水去向类型
2.数据来源
15.产生量
16.排放量
17.产生量
18.排放量
19.产生量
20.排放量□口□口□□□□□□总计主要污染物镉（千克）汞（千克）
1.排水去向类型
2.数据来源
21.产生量
22.排放量
23.产生量
24.排放量□□□□□□□□□□总计注
①如表格不够填写，请自行复印
②数据来源1产排污系数、2实际监测、3物料衡算，将代码填入表格内
③主要污染物产生、排放量，以吨为单位的指标，保留两位小数；以千克为单位的指标，保留整数
④填报六价格，须同时填报总铭且总铭量须大于等于六价铝量单位负责人审核人填表人填表日期20年月日表号:G105-1表废水污染物产排污系数制表机关:环境保护部国家统单位名称_______________________________批准机关:计局测算表文号:国统制
[2009]113号有效期至:2011年12月单位代码□□□□□□□□-□□□2009年
1.产品名称
2.原料名称
3.生产工艺名称
4.计量单位
5.生产能力
6.计量单位
7.生产/使用量
7.废水处理工艺名称
9.污染物名称
10.产污系数
11.排污系数
12.计量单位
13.污染物产生量
14.污染物排放量。
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