普惠性政策与创新环境建设计划湖南省新型研发机构备案申请书

计划类别:普惠性政策与创新环境建设计划政策法规与创新体系建设处（创新型省份建设办公室）主管处室:0105679005受理编号:湖南省新型研发机构备案申请书（）2022年度项目名称___________________________________________________________________________单位名称（盖章）单位负责人_______________联系电话手机:联系人__________________联系电话手机:电子邮箱__________________________________________________________________________联系地址__________________________________________________________________________推荐单位__________________________________________________________________________申报日期2022年月日湖南省科学技术厅制

八、三年后预期目标年度研发经费年度研发经费（万元）年收入总额（万元）占年收入总额比例（％）具有高级职称的研具有高级职称的研发人员数研发人员数量发人员数量（人）量占研发人员数量比例（％）（人）办公和科研用房仪器设备原值面积（平方米）（万元）

九、附件材料是否必备序号附件名称材料1申报单位信用承诺书（模板）是2最近一个年度的工作报告是3申报机构的统一社会信用代码是4申报机构的成立章程是5申报机构的管理制度是6上一年度财务报表是经具有资质的中介机构鉴证的上一个汇集年度研究开发费用情况表或出具专项审计报7是告（注可用机构说明材料加纳税申报表代替专项审计报告）8近3年立项的国家、省级科研项目清单是9是近3年科技成果转化项目清单，包括项目名称、转化方式、转化收入及相关证明材料单价20万元以上科研仪器设备、基础软件清单，单价10万元以上的系统软件清单（包10是括设备名称、数量、型号、原价、购置年份等信息）11申报机构简介（模板）是12湖南省新型研发机构建设方案（模板）是13其他必要的材料否

十、申报机构简介模板XXX新型研发机构申报机构简介（请按格式填写）湖南XX研究院，运营实体（必须与申报机构一致）为湖南xx研究院有限公司，x年x月x日注册，注册资金XX万元，截止X年X月X日实到注册资金X万元，法人代表XXX,注册地在湖南省XX高新区（不在高新区的写区或园区）研究院依托XX大学国家XX重点实验室（或工程技术研究中心等）及其XX人才团队建设，X年X月X日XX大学、XX人才团队、XX高新区管委会正式签约共建技术领域为XXo主要功能XXo核心人才团队成员为A、B、C……等共X人，其中XX为管理团队核心成员，XX和XX为技术团队核心成员，技术团队核心成员中XX为XX重点实验室（研究院依托平台）XX职务,XX为XX重点实验室XX职务……管理团队核心成员中XX为XX公司XX职务运营公司股东分别为，XX、XX……分别持有XX%、XX%的股份……股东出资均为现金出资其中人才团队成员XX、XX和XX分别直接持有运营公司X%、X%、X%、X%和X%的股份（或XX、XX和XX通过XX持股平台持有运营公司X%、X%、X%、X%和X%的股份，或XX通过XX代持X%的股份，人才团队合计持有运营公司XX%的股份XX在依托科研平台中任XX职务，XX在依托科研平台中任XX职务，为依托科研平台核心团队人员在研究院运营公司持有股份人员人才团队持股情况如表1所示（研究院正式办公和科研场所共计XX平方米，位于XX详细地址），目前（已完成装修并入驻办公（或入驻临时办公场地，位于XX详细地址），面积为XX平方米，计划X年X月搬入正式办公和科研场所）拥有研发设备（不含日常办公用电脑、家具等）XX台（套），设备原值XX万元拥有专职研发人员XX人（其中正式缴纳社保的XX人）成立以来签订合同科研X项，科研合同金额XX万元，实现合同科研到帐收入XX万元，在研在孵项目XX个累计孵化引进企业XX家，其中孵化企业XX家,引进企业XX家，详见表

6、表7孵化企业中A公司主要从事XXXX,注册时间201X年X月X日，注册资金XX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入到账XX万元，缴纳税收XX万元；研究院以XX出资,持有孵化公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资,持有孵化公司XX%股份B公司主要从事XXXX,注册时间201X年X月X日，注册资金XXX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入到账XX万元，缴纳税收XX万元；研究院以XX出资，持有公司XX%股份，机构核心团队成员XX以XX出资，持有公司XX%股份……引进企业中A公司为新引进公司，主要从事XXXX,注册时间201X年X月X日，注册资金XXX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入XX万元，缴纳税收XX万元；研究院以XX出资，持有引进公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资，持有引进公司XX%股份；B公司由研究院从XX市引进，主要从事XXXX,注册时间201X年X月X日，注册资金XXX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入XX万元，缴纳税收XX万元；研究院以XX出资，持有引进公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资，持有引进公司XX%股份……表人才团队持股列表（样表）1在依托平台的在社会资本股东方中出资额和殳持股形在研究院的职序号人才团队职务（如有，的职务和持股比例（如联系方式比例式务成员姓名请填写）有，请填写）XX万元，XX实验室主138XXXX见表注法人-1XX占15%任XXXXXX万元，XX公司138XXXX总经理2XX—占9%总经理，30%XXXX•••••••••合计60%注表1“持股形式”栏请填

①直接出资；

②通过XX持股平台持有X%;

③通过XX代持X%表专职人员情况表（样表）2网位劳动合同签已发放工资缴纳社本人签序姓名学历U-L-l/-X.职务联系方式号性质署日期月数保日期名X年X年138XXXX1XX研究生研发技术主管3XXX月X日X月X日XXXXX年X年138XXXX本科管理2XX3XX财务主管X月X日X月X日XXXX•••.......注

①表2所指专职人员为与研究院运营公司签有正式劳动合同，并由研究院缴纳社保人员

②“岗位性质”栏请填“研发”或管理工表职业经理人情况表（样表）3序劳动合同签姓名职务主要履历署日期X年X年X月至X年X月，在XX公司任XX职务，带领团总经理1XX队实现当年新增销售万元，增长获得奖项……XX XX%,XX月日X X（不超过字）100•••表基金情况（样表）4序基金名称基金规模出资方出资额号设立时间基金在研究院的投资情况X年

1、投资50万元，占研究院孵创投基金万元公司万元1XX XX XX XX化的公司股份、投XX5%2月X X资万元，占研究院引进的50公司股份……XX5%公司万元XX XX公司万元XX XX•••表主要研发仪器设备清单（样表）5序号设备名称设备原值来源产权单位购买或租赁时间分析仪万元自有本研究院年月日1XX XX X X X光谱仪万元自有本研究院年月日2XX X X X X X传感器万元租赁公司年月日3XX XX XX XXX超声波流量计万元租赁大学年月日4XX XX XXXXX委托管控制器万元公司年月日5XX XX XXXXX理•••合计万元XX注

①表5“来源”栏请填“自有”或”租赁”或“委托管理*

②本表不含日常办公用电脑、家具等常规设备表6孵化企业清单（样表，表中所填公司名称均须填写营业执照上的全称）计实现销售累计缴纳序注册资金实到注册资金研究院持有股份和出资研究院核心团队成员是否被认定号企业名称注册时间主营业务收入税收（万销售情况说明（万元）（万元）方式持有股份和出资方式为iW］企！元）累X年X月X日销售给XXX年出资XX万元，占XX出资XX万元，生物技术研发，生1XX公司XX XX是XX XX公司（非关联企业）XX万X月X日5%股份占5%股份物医药研发……元X年X月X日销售给XXX年出资XX万元，占XX出资XX万元，生物技术研发，生2XX公司XX XX否XX XX公司（非关联企业）XXX月X日5%股份占5%股份物医药研发……万元••・.......合计XX XX XX XX XX表7引进企业清单（样表，表中所填公司名称均须填写营业执照上的全称）注到否计资册认纳被累计实现缴序企业名注册资本必金研究院持有股份和出核心团队成员持有为收号注册时间主营业务定原注册地现注册地销售收入税销售情况说明称（万元）三资方式股份和出资方式高企（万元）实是累生物技术研X年X月X日销售给XX公X年出资XX万元，占XX出资XX万元，XX市XX市1XX XX发，生物医药是XX XXXX公司（非关联企业）司X月X日5%股份占5%股份XX区XX区研发……XX万元生物技术研X年X月X日销售给XX公X年X月X出资XX万元，占XX出资XX万元，XX市XX市2XXXX发，生物医药否XXXXXX公司（非关联企业）司日5%股份占5%股份XX区XX区研发……XX万元・・・.......合计XXXXXXXXXX57U57t卜

一、建设方案编写提纲湖南省新型研发机构建设方案编写提纲机构从事科学研究、技术创新和研发服务情况，以及投资主体多元化、管理制度现代化、运行机制市场化、用人机制灵活化情况

一、建设基础和重要意义

1.1建设意义

1.2建设基础

1.3面临的形势

二、总体思路

2.1指导思想

2.2战略定位

2.3建设原则（

2.4发展目标3年后预期目标及中长期目标）

三、建设任务

3.1新型研发机构3年内建设任务（近期拟实施的重点任务）

3.2新型研发机构中长期发展战略（未来3—5年、5—10年发展战略，及该战略对总体发展目标的支撑情况）

3.3预期成果的市场情况或技术成果转化分析（研究成果的主要应用领域和国内市场分析、预期成果的主要用户、产业化和市场前景、经济效益分析等）

四、管理运行机制

4.1管理机制（包括组织架构、资金投入、人员管理、业务模式与成果管理、收益分配与激励、项目管理机制等）

4.2运营机制（包括市场化运行机制、产学研协同创新机制、知识产权共享及转化机制等）

五、保障措施从政策、技术、产业、人才、资金等方面提出新型研发机构建设的保障措施

六、进度安排

6.1建设周期

6.2资金经费预算（包括投资估算、资金来源、投资计划等）

6.3预计经济效益/社会效益分析（通过成果转化、产业化等实现的经济效益/社会效益）填写说明

1、申报单位指定专人会同财务、统计部门人员填写本申报表

2、填表文字应简洁，数据应准确、真实、可靠表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页

3、申报表中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不可列入

4、申报表中除了标明“年份”外，数据填写均指截止到填写日的累计值

5、申报单位法定代表人确认填写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效

6、指标说明1“单位基本信息”部分

①技术领域申报单位主要产品和服务所属的技术领域

②研发类型申报单位主要从事的研发活动类型

③股东投资金额若出资方以技术或者不动产入股，本栏填入实际入股形式及作价金额2”单位人员情况”部分

①职工总数指申报机构在湖南省内全职职工人员数含合作单位派驻的科研及管理人员，不含兼职人员

②研发人员数指机构中直接从事研究开发的人员数，不含管理和服务人员，但包括合作单位派驻及兼职研发人员，兼职人员按照实际工作天数折算为在职人员数

③引进高层次科技人才团队数量指省级以上高层次科技人才团队

④引进高端人才数可填入“国家人才计划”、“长江学者”、“国家杰青”、国家科技重大专项、国家重点研发项目含原863和973计划项目等国家科技项目课题组长或首席科学家、“湖南省中青年创新创业领军人才及团队”、“湖湘青年科技创新人才”等3“研发基本条件”部分

①办公和科研场所专门用于开展研究开发活动和办公的场所和用房，如研发中心、研究部等

②政府及财政补助收入政府补助收入与财政补助收入之和政府补助收入是指企业从政府无偿取得货币性资产或非货币性资产，但不包括政府作为企业所有者投入的资本，分为与资产相关的政府补助和与收益相关的政府补助与资产相关的政府补助，是指企业取得的、用于购建或以其他方式形成长期资产的政府补助与收益相关的政府补助，是指除与资产相关的政府补助之外的政府补助财政补助收入是指事业单位直接从财政部门取得的和通过主管部门从财政部门取得的各类事业经费，包括正常经费和专项资金

③研发费用是指申报单位的研究支出与开发支出之和

④非财政资金投入占研发费用的比例是指研发费用中非财政资金投入金额占比4“科技项目情况”部分

①承担政府科技计划指申报机构承担过的省级以上科技计划项目

②承担企业科技项目指申报机构承担过的其他企业委托的科技研发项目

③自主立项、合作、委托研发项目指申报机构自主立项开展的研发项目、委托其他单位开发的研发项目、与其它单位一起联合开展的研发项目5“社会效益与影响”部分服务企业指为其它企业提供产品开发、技术研发、工艺改进、人才培训和技术推广等科技服务

7、申报填写的数据资料只能来源于申请机构本身，不能自行拓展到其投资主体所有申报单位信用承诺书本单位承诺严格遵守国家、省相关规定及申报通知要求，为项目实施提供承诺的条件承诺所提供申报资料真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信造假行为本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任

1.取消备案资格；

2.撤销并收回相关财政支持经费；

3.记入不良信用记录，接受相应处理；

4.其它相关法律责任等经办人（签字）法人代表（签字）单位（公章）

一、单位基本信息单位全称地址邮政编码是否在湖南省拥有独立法人资格（选填数字）

1.是

2.否法人性质（单选序号）

1.企业（公司），

2.事业单位，

3.民办非企组织机构代码法人登记证（统一社会信用代码）书编号（选填数字，可多选）

1.基础研究；

2.应用基础研究；

3.产业技术研发（产业前沿技术研发、产业关键共性技主要功能术研发）；

4.其他研发服务（含检验检测认证服务）；

5.科技成果转化；

6.科技创业孵化注册时间注册资金（万元）股权比例投资金额序号股东类型股东（或出资方）名称（%）（万元）1股东（或出资方）

21.企业构成

2.事业单位

33.社团组织

4.投资基金

5.其它（说明）45

二、单位人员情况职工总数（人）研发人员数（人）博士硕士本科专科其他研发人员学历（人）高级职称中级职称初级职称其他研发人员技术职称（人）外籍创新人才数量（人）引进高层次科技人才团队数量（个）国家国家科技项目课题组长（首席国家人才计划长江学者杰出青年科学家）引进高层次人才数（人）湖南省中青年创新创业领湖南省有突出贡献的中青年专湖南省拔尖创其他军人才及团队业技术人才新人才姓名年龄学历机构负责人职称任现职时间（有从事技术研发、成果转化及其相应管理经历，请列举说明）负责人简介

三、研发基本条件资产情况研发仪器设备原值（万固定资产（万元）流动资产（万元）元）办公和科研场所自有产权平方米；租借平方米近三年财务情况年度2019年2020年2021年合计总收入（万元）政府及财政补助收入（万元）引入风险投资金额（万元）成果转化收入（万元）税前利润（万元）研发费用（万元）技术合同交易额（万元）非财政资金投入占研发费用的比例（％）职工教育经费占工资总额比例（%）近三年科研仪器设备情况（单价20万元及以上）使用政府补助资序号仪器设备名称型号数量单价（万元）购买时间金（万元）

四、近三年（或注册运营以来的）科技项目情况类型合计国家级省部级市级县级承担政府科技计划项目数（项）承担政府科技计划金额（万元）承担企业科技项目数（项）承担企业科技项目金额（万元）自主立项研发项目数（项）自主立项研发项目金额（万元）合作研发项目自身投入经费数（万元）合作研发项目数（项）委托研发项目数（项）委托研发项目金额（万元）

五、近三年成果产出情况（成果所有权主体为申请单位而非合作或共建单位）专利申请数（项）发明专利申请数（项）有效实用新型、软件著作权、集成专利产出有效发明专利拥有数（项）电路布图设计专有权（项）新药、新农药、新兽药数动植物新品种数（项）（项）国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准牵头或参与制定标准数（项）国家级省部级市级科技奖励数（项）名称获得时间科技成果登记

六、社会效益与影响是否设立产业投资资（基）金

1.是

2.否如是，请列出名称创业与孵化企业情况创办企业数量（家）孵化企业数量（家）累计服务行业或企业数（次/个）请列出申报机构主导或者参与的所有产学研合作项目或科技创新平台建设名称，比如产业技术创新战略联盟、重点实验室、工程技术研究中心、国际科技合作基地、技术转移服务机构、院士工作站、行业协会、检测中心产学研情况等

七、机构运营管理说明包括机构中长期发展战略和规划、主攻方向、定位、实现途径等，不超过800字（有编制发展战略和规划的应作为辅证资料提交）发展战略主要管理规章制度制度名称实施时间（管理、研发、财务、人事、激励等）。