沈阳市收养能力评估指标体系

沈阳市收养能力评估指标体系收养申请人性别身份证号码评估得分:项目序号评估内容评估问题设置评估标准评分说明得分收养人能够遵守《民法选答案1,得2自述、调查典》的相关规定，保护被分;选答案2,扣了解收养儿童的利益，提供有5分利于被收养的未成年人1抚养和健康成长的条件1能；2不能

一、收养动收养动机3收养理由是否适当，心理选答案1,得1自述、调查机3分分准备是否充分，对收养后分;选答案2,扣了解产生的权利义务是否充3分分掌握，对收养可能存在的不适应情况是否有足2够认识明确承诺不遗弃、不虐待被收养儿童1是；2不是收养人的年龄属于选答案1,得8查验身份130-45周岁;分;选答案2,得246-55周岁；5分；选答案3,得0分,选答案355周岁-69周岁；4扣20分收养469周岁以上3

二、收养申年龄三代以内旁系同请人基本情8分辈血亲子女除外，况20分得0分取消本次评估及★无配偶者收养异性子调查核实4女，收养人与被收养人收养资格收养附件2编号:收养能力评估通知书收养申请人（男）身份证号收养申请人（女）身份证号为进一步规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据《中华人民共和国民法典》，中国公民在本地区申请收养子女，应当接受家庭情况调查评估请收养申请人收到此通知书后，7个工作日内，向（评估机构）出具下列材料并配合完成评估工作

1.收养申请人居民身份证和居民户口簿

2.收养申请人结婚证/离婚证（未婚无需提供）

3.收养申请人房屋产权证

4.收养申请人及其他共同生活家庭成员近三个月内的体检报告（收养登记机关盖章）年月日注本通知一式两份，收养申请人一份，收养登记机关存档一份收养申请家庭情况声明本人,男，身份证号码,,女，身份证号码,本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万，家庭收入约为万元/年；（填写有/无）违法犯罪记录（如有，则填写）；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为O以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估机构调查核实上述情况收养申请人签名:日期:收养申请人个人授权书为配合开展收养能力评估，（姓名），男,身份证号,和（姓名），女，身份证号,特授权（收养评估机构）评估人员,代表本人就如下情况进行核实查阅

1.婚姻状况；

2.受教育情况；

3.工作单位及任职情况；

4.住房、收入和家庭资产情况；

5.有无违法犯罪记录；

6.个人信用状况本授权于年—月—日签字生效特此声明授权人签字、被授权人签字、、被授权单位盖章编号:收养能力评估报告收养人:家庭住址:联系电话:出具日期年月日、收养人情况

1.基本情况姓名（男）（女）出生日期民族身份证件号户口所在地文化程度工作单位职业家庭住址联系方式

2.收养动机

3.健康状况（包括其他共同生活家庭成员）:

4.道德品行:

5.经济及住房条件

6.婚姻家庭状况

7.抚育安排

8.其他.

二、评估经过

三、改进建议、评估意见评估员签字:评估员签字:

五、评估结论评估机构负责人签字评估机构盖章注一式三份，一份送达收养登记机关，一份送达收养申请人，另一份评估机构留存融合期间委托监护协议（姓名）,男，身份证号码（姓名）,女，身份证号码甲方（送养人）______________________（姓名）,男，身份证号码（姓名）,女，身份证号码乙方（收养申请人）:为促使乙方与被送养儿童相互融合，甲方在收养登记前将其监护的被送养儿童（姓名），（性别），（身份证号码），暂时移交给乙方，委托乙方在融合期间代行监护职责融合期为年月日时至年月日时经双方协商，协议如下

一、在融合期间，乙方要严格按照甲方介绍的被送养儿童生活习惯及其他需要特殊照顾的方面，精心照料好被送养儿童的饮食起居等日常生活

二、融合期间，乙方必须确保被送养儿童的人身安全，防止其走失或受到意外伤害如遇被送养儿童受到意外伤害、患病或其他重大情况发生时，乙方要及时通知甲方协商处理

三、融合期间，若乙方与被送养儿童确实难以融合的，或因其他原因导致收养难以完成的，乙方应及时与甲方协商解除委托监护协议，并将被送养儿童交还给甲方

四、融合期间，乙方应当接受并配合对其开展融合期情况调查

五、融合期届满，乙方应当及时将被送养儿童送交甲方并告知是否有收养意愿融合成功且乙方同意收养的，双方应当于融合期届满后日内共同到（收养登记机关名称）办理收养登记融合失败或乙方不同意收养的，乙方应主动向收养登记机关申请终止收养程序乙方拒不终止收养程序的，甲方可以主动终止或通知收养登记机关终止收养程序

六、融合期间，如果乙方严重违反上述协议，甲方有权提前解除协议，领回被送养儿童由于乙方故意或过失造成被送养儿童受到重大伤害或死亡的，甲方保留依法追究乙方相应责任的权利

七、本协议一式三份，协议双方各执一份，收养登记机关留存一份送养人签名（公章）联系电话收养申请人签名联系电话年龄相差不足40周岁三代以内同辈旁系血亲子女的情况除外★夫妻双方任何一方年调查核实取消本次评估及龄未满30周岁（不含30收养资格5周岁）收养人与被收养人居住选答案

（1）,得2查验身份地是否一致分;选答案

（2）,得居住地（260分

（1）同省；分）

（2）外省收养人的受教育程度选答案

（1）,得10查验身份

（1）本科（含大专）及分；选答案

（2）,受教育程以上；得5分；7度（10分）

（2）高中（含中专）；选答案

（3）,扣5

（3）初中；分;选答案

（4）,扣

（4）初中以下10分★办理三代以内同辈旁取消本次评估及调查核实系血亲过继的收养申请收养资格华侨收8人已育有超过1个子女养三代以内旁系的同辈血亲子女的除外收养家庭生育子女及其选答案

（1）,得3调查核实健康状况分;选答案

（2）,得子女情况（3

（1）无子女；1分；选答案

（3）,分）

（2）收养家庭已育有1得0分；

三、收养申选答案

（4）,扣10个健康子女；请家庭基本9

（3）收养家庭已育有2分；状况个及2个以上健康子女；（10分）

（4）收养家庭中有残疾或重大疾病子女收养家庭是否愿意收养选答案

（1）得2分;自述，调查残疾儿童或患有重大疾选答案

（2）,得0核实收养家庭成病儿童分10员关系及态

（1）愿意；度（3分）

（2）不愿意收养家庭主要成员间关选答案1,得1自述，调查系是否和睦，对收养儿童分;选答案2,得核实持何种态度0分；选答案3,1主要家庭成员身体扣10分健康，对收养儿童持积极态度，家庭成员间关系和11睦；2主要家庭成员对收养儿童持一般态度；3主要家庭成员对收养儿童持消极态度收养人已参加的基本保12都有得提供保险险类别有可多选4分；12证明1基本社保包括养老只有1项得2分；基本保障4保险、居民医疗保险等；选答案3,扣312分2商业保险；分3以上均无收养人目前的婚姻状况选答案1,得2提供婚姻是分;选答案2,得登记证书1由一男一女组成婚0分；选答案3等姻关系无同性恋行为；扣10分

四、婚姻状2单方收养三代旁系婚姻状况2况613同辈血亲子女；分分3除上述2外的其他单方收养包括未婚、离异等收养人目前的婚姻稳定选答案1,得2提供相关状况分;选答案2,得证明1双方无婚变史；0分；2双方各自离婚次数选答案3,取消不超过2次，且本次婚姻本次收养及评估婚姻稳定度14持续满5年；资格2分3任一方离婚次数超单方收养的不评过2次，或任意一方有婚估此项，得满分变史且本次婚姻持续未满5年收养人对离异原因的态无婚变史或选答自述，调查度表现案1,得1分；选核实1正确认识，平常心态答案2,扣3分;对婚变的态对待前妻夫及子女；选答案3,扣515度表现12无所谓；分分3偏激，有错误认识单方收养的不评估此项，得满分夫妻双方对婚姻满意程选答案1,得1自述，调查度分;选答案2,得核实1夫妻关系和睦、相处0分融洽，双方对婚姻的态度单方收养的不评夫妻关系及积极，满意度高，家庭责估此项，得满分16婚姻满意度任感强；1分2夫妻关系不和睦、相处不融洽，双方对婚姻的态度消极，满意度低，家庭责任感弱收养人职业状况选答案1,得5自述承诺，1收养人具有固定的分;选答案2,得调查核实，职业；2分；选答案3,提供单位

五、职业与2收养人无固定职业，扣10分证明等职业及收入经济状况17但有经济来源，如有继承状况5分20分遗产、股东收入等证明其收入；3收养人无固定职业，也无其他稳定收入收养人家庭近三年的年选答案

（1）,得5自述承诺，平均收入（夫妻双方收养分;选答案

（2）,得调查核实按照双方收入计算，单方3分；选答案

（3）,家庭年收入收养按个人收入计算）扣10分18（5分）

（1）30万以上；

（2）15-30万；

（3）15万以下家庭净资产情况（家庭净选答案

（1）,得5自述承诺，资产等于家庭总资产数分;选答案

（2）,得调查了解减去家庭总负债数）2分；选答案

（3）,

（1）家庭净资产超过30扣10分万元人民币（单方收养净资产超过40万元人民币）；

（2）家庭净资产家庭净资产19少于30万元、多余10万（5分）元人民币（单方收养净资产少于40万元、多余15万元人民币；

（3）家庭净资产少于10万元人民币（单方收养净资产少于15万元人民币）家庭需赡养及抚养的无选答案

（1）,得3提供收入收入人数与具有劳动力分;选答案

（2）,得证明及户且有收入的人数的比值0分；选答案

（3）,籍人口数20

（1）小于1;扣2分

（2）等于1；

（3）大于lo家庭负担（5分）收养人的家庭财务状况选答案

（1）,得2提供银行如何分;选答案

（2）,扣征信记录2分等

（1）无负债；21

（2）有负债收养家庭名下具有产权选答案

（1）得3分；提供房产的房产面积（夫妻双方收选答案

（2）得2证明等

六、住房状拥有房产总22养按照双方房产总面积分；选答案

（3）况（20分）面积（3分）计算，单方收养按个人房得0分产总面积计算）1300平方米以上；2150-300平方米；3150平方米以下收养人对现在所住的房选答案1,得10分；选答案2,屋是否拥有产权住房性质提供房产23得分；选答案1有；10分证明等3,扣10分2小产权房；3没有收养人家庭人均住房面选答案1,得5积加入被收养人后属分;选答案2,扣调查核实，于5分；选答案3,提供居住1当地人均住房面积扣10分证明人均住房面24及以上；积5分2当地人均住房面积二分之一及以上；3当地人均住房面积二分之一以下收养人住房条件选答案1,得1住房功能11较好有独立功能的分;选答案2,得25调查核实分厨房及卫生间；0分2一般收养人居住地是否有较选答案1,得1为完善的教育机构、卫生分;选答案2,得调查核实居住地环境医疗机构和公共服务设0分261分施⑴有；2没有★收养人的身体健康状选答案1,得8提供三级况属于分；选答案2扣甲等医院1健康；10分;选3取消等有资质2一般；本次评估及收养的医疗机

七、健康状身体健康状3收养人患有医学上资格构出具的27况16分况8分认为不应当收养子女的体检报告疾病，包括精神疾病、传染病、重度残疾、重大疾病等影响履行监护职责的疾病★收养人的心理健康状选答案

（1）,得8当地有鉴分；选答案

（2）取定资质的况属于消本次评估及收医院提供

（1）健康；心理健康状28养资格的精神疾

（2）不健康况（8分）病测评报告和心理评估报告收养人是否有自己生育选答案

（1）,得1自述、走访

八、抚育养的计划分;选答案

（2）,得了解养育计划（3护能力（929

（1）没有；0分分）分）

（2）有收养人对于被收养儿童选答案

（1）,得1自述、走访的未来发展及培养分;选答案

（2）,扣了解

（1）己做好养育安排，1分如已购置儿童养育必需30品、育儿书籍等，有对儿童的教育规划；

（2）没有安排和计划，顺其自然发展收养儿童主要由谁来抚选答案

（1）,得1自述、走访养分;选答案

（2）,得了解

（1）收养申请人及其配0分；选答案

（3）,31扣3分偶；

（2）家中长辈；

（3）保姆或请其他人收养人是否具有养育儿选答案

（1）,得2自述、走访童的相关知识和经验分;选答案

（2）,得了解

（1）学习过育儿知识，1分；具备良好的养育知识或选答案

（3）,得0养育知识及养育经验；分32经验（2分）

（3）了解一定养育儿童的知识，或具备一定的养育经验；

（3）不具备养育儿童相关知识和经验收养人是否具有对于被选答案1,得2自述承诺收养儿童进行文化教育分;选答案2,得的能力1分；1有进行良好教育的选答案3,得0文化教育能33力2分能力；分2有进行基础教育的能力；3没有收养人每周能够陪伴孩选答案1,得2自述、走访子的时间有多少？分;选答案2,得了解120小时以上;1分；选答案3,投入时间安34215小时至20小时；得0分；排2分310至15小时;选答案4,扣2410小时以下分收养家庭邻里关系是否选答案1,得1自述承诺、融洽、和睦分;选答案2,得走访了解1邻里之间熟悉，关系0分；选答案3,

九、邻里关邻里关系1融洽、和睦；2邻里之扣1分35系1分分间不熟悉、很少交往；3邻里之间关系较差★收养人有刑事犯罪记取消本次评估及公安机关收养资格出具无犯录36罪记录证明

十、品德品遵纪守法状收养人是否有行政、治安选答案1,得走访了解、行5分况0分处罚记录分;选答案2,扣调查核实371没有；10分2有★收养人有虐待儿童、买取消本次评估及走访了解、卖遗弃儿童（包括放弃收收养资格调查核实养儿童监护权）、家庭暴力、不赡养老人、性虐待、酗酒、赌博、滥用药物等行为，或参加非法组织、38邪恶教派，有敌视政府、仇视社会的行为以及其他不利于未成年人身心健康的行为★收养人是否愿意配合选答案

（1）；得5自述评估机构的工作人员进分;选答案

（2）；行家庭调查评估及收养取消本次评估及39后跟踪回访收养资格收养行为

（1）是；（5分）

（2）否★收养人有故意隐瞒或取消本次评估及调查核实40者提供虚假信息的行为收养资格

十一、评估对收养人及收养行为进评估机构视具体综合评价机构综合评综合评价行综合评价情况给分，给分为41价（10分）（10分）原则，扣分为例外总分合计

1、此表是指收养申请人的收养能力评估，评估得分不得（120分）低于90分；收养市儿童福利院的病残、3周岁以上的孤弃儿童，评估得分不得低于75分（夫妻双方收养的，最后得分为夫妻二人总分值的平均数）

2、表中出现“★”标志的，为取消本次评估及收养资格的项目

3、收养能力评估项目满分为120分具体题目分值110分，评估机构综合评价10分说明以上收养评估指标以《中华人民共和国民法典》《民政部关于印发〈收养评估办法（试行）〉的通知》（民发

（2020）144号）为依据，市民政局（慈善社工儿童福利处）负责解释评估人签名:评估时间:。