门诊病历检查评分标准00

医院Xx门诊病历检查评分标准患者姓名:科别:扣分原因项目要求标准分扣分标准扣分完整症状+（部位）+时间简

1、无主诉扣8分洁、明了，不超过20字（可不主诉

102、不完整扣3分单独列项，但病史中须含主诉

3、不合要求扣3分内容）主要病症的演变相应的鉴别

1、无病史扣10分现病史15资料

2、不完整扣4分

1、无既往史扣4分，既往史过去的健康、疾病情况

52、不完整扣2分主要阳性体征必要的阴性体

1、无体检扣10分查体15征

2、不完整扣5分专科情

1、不写专科情况扣8分有专科要求时要写专科情况10况

2、不规范、不详细2分

1、无诊断扣8分诊断写出初步诊断

102、不规范扣2分

1、无处理扣10分,处理合理、及时、正确

152、不合理、不及时、不正确各扣5分

1、未签名扣5分签名签全名，字迹清楚

52、不签全名扣2分

3、无法辨认扣1分

①注明就诊科别、日期，急诊记至时、分其

②会诊双方均有高年资医师签名他

③有各种检查、检验报告单

④转诊病人有病情摘要及转15应有而缺的，每项扣2分要院理

⑤门诊手术要有记录求

⑥书写整洁、语句通顺

⑦封面有项必填

⑧认真填写门诊日志门诊病历书写医生得分:评价结果合格□（290分以上为合格）不合格□（V90分以下为不合格）检查者签名:检查日期2012年月日。