首届中国●泰兴虹桥现代制造产业高层次人才创新创业大赛项目申报书

首届中国•泰兴虹桥现代制造产业高层次人才创新创业大赛项目申报书申报组别口创业组□创新组项目名称申报人姓名（拟创办）企业名称联系人姓名联系人电话联系人邮箱联系地址联系人手机申报日期入选年度入选城市是否入选口是入选依托单位“国家级人口否才工程”入选类型口创业□创新口外专□青年口创投口万人入选入选年度入选城市人是否入选入选依托单位口是才省“双创人入选类型口创业人才□创新人才计口否才”口双创团队划□双创博士/博士聚集情况入选年度入选城市是否入选其入选依托单位口是他地区人才口否入选类型计划资助额度（万元）

2.工作和教育经历工作经历截止时间工作单位职务起始时间教育经历（从大学起）截止时间毕业院校专业受教育程起始时间

3.专业资格证书发证时间证书名称发证机关

4.知识产权信息（根据实际情况填写，有专利加以说明，无专利不用填写）相关权知识产权知识产本人/申报公司与项目关授权号利使用权类型权益名称联度证明□专利权人□发明人（非职口有合口核心务发明）同证明技术口涉□发明人（职务口无合及部分技发明）同证明术口无关口独占实施许可口其他□专利权人□有合口发明人（非职口核心同证明务发明）技术口涉口无合□发明人（职务及部分技同证明发明）术口独占实施许□无关可口其他□专利权人□发明人（非职□核心务发明）口有合技术口口发明人（职务同证明涉及部发明）口无合分技术同证明口独占实施许口无关可口其他专利权归属问题说明及解决方案如所申报的实施创业的科技成果所拥有的知识产权合法支配权存在问题或风险，请说明，并提供相应解决方案；如知识产权权属类型为“其它”，也请说明具体情况，否则不填（限500字）

5.以往工作业绩说明以往的就业业绩和创业业绩有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩（限800字）

三、主要团队成员情况姓名出生日期性别受教育程专业类型专业国内职称毕业院校口身份证证件类型证件号码□护照号有无海外学来泰兴前的生活工作习或工作经地历如为“兼职”□全职工作方式请填写兼□兼职职占比%兼职原因手机电子邮箱工作经历截止时工作单位职务起始时间教育经历（从大学起）截止时毕业院校专业受教育程起始时间以往工作业绩说明以往的就业业绩和创业业绩有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩（限800字）姓名出生日期性别受教育程专业类型专业国内职称毕业院校口身份证证件类型证件号码口护照号有无海外学来泰兴前的生活工作习或工作经地历如为“兼职”□全职工作方式请填写兼□兼职职占比%兼职原因手机电子邮箱工作经历截止时工作单位职务起始时间教育经历（从大学起）截止时毕业院校专业受教育程起始时间以往工作业绩说明以往的就业业绩和创业业绩有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩（限800字）姓名出生日期性别受教育程专业类型专业国内职称毕业院校口身份证证件类型证件号码口护照号有无海外学来泰兴前的生活工作习或工作经地历如为“兼职”□全职工作方式请填写兼□兼职职占比%兼职原因手机电子邮箱工作经历截止时工作单位职务起始时间目录一.项目信息3

二、申报人信息9

三、主要团队成员情况15

四、所创办企业基本情况（已落户企业填写）21

五、拟创办企业信息（未落户项目填写）23

六、关联公司（如没有关联项目请填“无”）24

七、附件清单25教育经历（从大学起）截止时毕业院校专业受教育程起始时间以往工作业绩说明以往的就业业绩和创业业绩有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩（限800字）

四、所创办企业基本情况（已落户企业填写）企业名称法定代表人注册时间币种注册资本实收资本（万（万元）元）前年销售收入（万元人民币）去年销售收入（万元销售情况人民币）预计本年销售收入（万元人民币）人员情况参保总人数（人）本科以上学历占比（%）非股东参保人数（人）创业认缴金额（万元）股权信息本人实缴金额（万元）持股比例（％）实缴中现金（万元）实缴中无形资产作价（万元）实缴中认缴现金股东实缴金额持股比金额（万名称（万元）例（%）除申（万元）元）请人之外的股东已享受的各项优惠政策创业项目企业以往已经享受的启动资金，房租补贴等的补贴类型、补贴时间、资助金额等；已获得各类项目的计划类型、名称、状态、金额等；请如实填写，没有则填“无”（限300字）

五、拟创办企业信息（未落户项目填写）拟企业名称拟注册时间拟注册资金币种（万元）拟认缴金额创业（万元）人才持股比例本人（%）拟认缴金额持股比例股东名称股权信息除申（万元）（%）请人之外的股东

六、关联公司（如没有关联项目请填“无”）

1、关联公司基本信息注册资本组织机构代码或社会信关联企业名称币种用码（万元）

2、本项目关联公司情况本项目申请人及团队是否在异地创立过公司，该公司与本项目拟注册公司在技术、股本、人员等方面的关联关系（限300字）

七、附件清单（打勾内容必须提交，其他项目根据情况提交）附件名称（复印件）数量

71.创新创业项目申报书

2.有效身份证件

3.学历、学位证书

4.申报承诺函

5.申报人信用报告（可通过中国人民银行征信中心互联网个人信用信息服务平台免费下载）

6.公司章程及股权结构（已落户项目提供）

7.营业执照（已落户项目提供）

8.曾担任重要岗位职务或技术职务证明

9.知识产权证书

10.科技查新证明

11.相关产品证书（包括新药证书、各类许可证等）

12.各类获奖证书

13.列入国家计划文件或证明材料

14.科学技术成果鉴定证书

15.检验检测报告

16.其他一.项目信息

1.项目或企业概况请认真填写近三年主要技术情况（如形成的专利、新技术、新产品、新装置等数量、指标及其水平等）；主要经济指情况（如技术及产品所形成的市场规模、效益等）；项目实施中的时间节点（如中试线、生产线及其规模等）

2.项目摘要简要介绍项目团队优势、目标产品、核心技术、产业化成熟度、营销策略、未来3年发展目标及融资需求（限1000字）1项目团队优势2目标产品3核心技术4产业化成熟度5营销策略6未来三年发展目标

3.特色亮点（请简要概况项目的特色亮点情况500字以内）

4.总体目标主要研发技7术指标（选填）研发技术指标名称目标值（含目标单位及数值范围）主要成果类指标（至少填写一项，发明专利、国家新药、医疗器械证、集成电路布牛图设计专有权、实用新型、软彳著作权、专利权、知识产权等）成果指标名称目标值（含目标单位及数值范围）主要经济指标（均必填）经济指标名称目标值（含目标单位及数值范围）主要建设壬务（选填）彳主要建设任务名称目标值（含目标单位及数值范围）其他号核指标（选填，取得行业资质、认证、上级科技/人才项目、高品、高企芥等+质）经济指标名称目标值（含目标单位及数值范围）

5.分阶段目标投入资金之和不低于100万，新增就业人数仅包括参保人数阶段投入资金新增就业人知识产权销售收入数（万元）（个）（万元）（个）第一年（限300字）阶段目标投入资金新增就业人知识产权销售收入数（万元）（个）（万元）（个）第二年（限300字）阶段目标投入资金新增就业人知识产权销售收入数（万元）（个）（万元）（个）第三年（限300字）阶段目标

6.项目申报信息项目名称产业领域口创业项目是否需要政申报类型口是□否口创新项目府股权投资国家如果已建立海是否建立海口是□否外研发中心外研发中心地区投资额（万元）如果已获得社是否已获社口是口否会资本投资会资本投资持股比例（％）:如果是，请写是否已联系口是口否明载体的名称载体项目产品是否口是口否可应用于军工领域如果项目产品可应用于军工领域，请说明军工领域特性（限200字）产业领域说明:序号一级产业领域二级产业领域集成电路和通信技术、集成电路、互联网+、新一代信息技大数据与信息安全、工业互联网、人工智能、1术云计算和软件、虚拟现实和数字媒体技术及其它高端成套装备高端成套装备、重大装备与工艺、微纳制造、2制造制造服务技术、系统控制技术及其它新型功能与复合材料、纳米材料与器件、新新材料3型电子材料与器件、材料设计制备与应用及其它先进核能及安全技术、可再生能源技术、节新能源4能与储能、高效新型电池及其它半导体照明与激光、资源利用及污染控制技节能环保5术、环境监测预警技术及其它

二、申报人信息

1.基本信息姓名出生日期性别受教育程专业类型专业国内职称政治面貌毕业院校口身份证证件证件类型□护照号号码在职的最高职务工作方式□全职口兼职兼职原因手机电子邮箱。