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肺部肿瘤成像CT肺部肿瘤的成像是当今胸部影像学诊断中不可或缺的重要技术，它为临CT床医生提供了肺部病变的详细影像信息，对肺癌的早期发现、准确分期和治疗评估起着至关重要的作用本次讲座将系统介绍在肺部肿瘤诊断中的应用，包括基本扫描技术、正CT常解剖、病理表现、分期方法以及临床案例分析，帮助提高对肺部肿瘤的诊断水平CT通过掌握肺部肿瘤的征象和特点，我们能够更准确地鉴别诊断各类肺部CT病变，为患者提供更精准的诊断和治疗方案目录基础知识包括肺癌概述、CT扫描技术、肺部正常CT解剖等内容，为后续学习奠定基础这部分介绍肺癌的定义、流行病学特点及常见分类，同时详细讲解CT扫描的基本原理和技术参数影像学表现重点讲解肺部基本病变特征和肺癌的CT征象，包括结节、肿块、毛刺征、分叶征等多种影像学表现，帮助准确识别肺部肿瘤的CT特点临床应用介绍肺癌的TNM分期系统、其他肺部肿瘤特点、鉴别诊断要点以及CT在肺癌筛查和治疗评估中的应用，最后通过经典案例分析加深理解肺癌概述定义流行病学肺癌是起源于支气管黏膜上皮的在中国，肺癌是发病率和死亡率恶性肿瘤，是全球发病率和死亡最高的恶性肿瘤据统计，每年率最高的恶性肿瘤之一肺癌可新发肺癌病例约万，死亡约7863发生于肺的任何部位，但以上叶、万男性发病率高于女性，但近外周和肺门部位多见早期肺癌年来女性肺癌发病率呈上升趋势往往无明显症状，导致大多数患年龄分布以岁为高发年龄段，40-70者确诊时已处于晚期平均发病年龄约为岁60危险因素吸烟是肺癌最主要的危险因素，约的肺癌与吸烟有关其他危险因素包80%括二手烟暴露、空气污染、职业暴露（如石棉、氡、砷等）、既往肺部疾病史、遗传因素以及家族史等长期接触烹饪油烟也被认为是中国女性肺癌发病的重要因素肺癌分类非小细胞肺癌小细胞肺癌约占所有肺癌的，主要包括腺癌、鳞状细胞癌和大细约占所有肺癌的，是一种神经内分泌肿瘤，恶性程度80-85%15-20%胞癌三种亚型腺癌是最常见的类型，多位于肺的外周部位，高，生长迅速，早期即可出现广泛转移多见于中央型，常累呈结节状，生长较缓慢，早期可通过手术治疗及肺门及纵隔淋巴结，形成大块肿块鳞状细胞癌多起源于大支气管，呈中央型生长，常有空洞和钙小细胞肺癌对化疗和放疗敏感，但容易复发，总体预后较差化大细胞癌多呈周围型，边界清楚，生长迅速，易发生坏死临床分期简单分为局限期和广泛期两种局限期可采用放化疗非小细胞肺癌主要根据分期来确定治疗方案联合治疗，广泛期主要采用化疗早期诊断对改善预后至关重TNM要扫描技术CT常规CT常规螺旋是肺部疾病诊断的基础检查方法，扫描范围通常为胸廓入口至CT肾上腺，层厚一般为常规能够显示肺部大多数病变，特别是直径5mm CT大于的结节和肿块，对于肺癌的初步筛查和评估具有重要价值5mm高分辨率CT高分辨率（）采用薄层扫描（），高空间分辨率重建算CT HRCT1-2mm法，能够清晰显示肺小叶、小血管、细支气管等微小结构，对于发现早期肺癌、评估磨玻璃结节和间质性改变具有显著优势是目前肺HRCT部微小病变检出的金标准低剂量CT低剂量（）是在降低辐射剂量的同时，尽可能保持图像质量CT LDCT的扫描技术主要用于肺癌高危人群的筛查，有效降低了筛查过程中的辐射风险研究表明，筛查可使高危人群的肺癌死亡率降低LDCT以上，已成为肺癌早期筛查的首选方法20%扫描参数CT管电压管电流层厚管电压通常设置在120kV左右，对于管电流一般根据患者体型和扫描目的常规胸部CT扫描层厚为5mm，足以体型较小的患者可降低至100kV，这进行调整，常规扫描约为100-显示大多数肺部病变对于肺结节的样可减少辐射剂量并提高碘造影剂的250mAs，肺癌筛查的低剂量CT则降精细评估，需采用薄层扫描（1-对比度对于体型较大的患者，可能至30-50mAs现代CT设备通常采用
1.5mm），这有助于发现小结节并评需要增加至140kV以获得足够的组织自动管电流调节技术，根据不同部位估其密度、边缘等特征重建间隔通穿透力管电压的选择直接影响图像的衰减特性自动调整管电流，优化图常设置为层厚的50%，以保证图像的的对比度和辐射剂量像质量并减少辐射剂量连续性和细节显示重建算法肺部CT扫描通常采用两种重建算法高分辨率算法（锐利算法）用于评估肺部实质，可清晰显示小结构但噪声较大；标准算法（平滑算法）用于观察纵隔和胸壁，噪声较小但细节不如高分辨率算法清晰现代CT可同时重建多组图像以满足不同诊断需求造影剂应用适应症1造影增强CT主要用于评估肺部病变与周围组织的关系，鉴别肺内结节与血管，以及评估肿瘤的血供特点和增强方式对于直径大于1cm的肺结节、纵隔淋巴结评估、肿瘤侵犯大血管的判断、疑似肺栓塞的诊断均需进行增强扫描但患者有严重肾功能不全、对碘造影剂过敏史或甲状腺功能亢进时应慎用造影剂对于纯磨玻璃结节的评估，通常不需要增强扫描注射方法2通常选择前臂静脉建立静脉通路，使用高压注射器注入碘造影剂成人常用剂量为
1.5-
2.0ml/kg，浓度为350-370mgI/ml注射速率一般设置为3-5ml/s，根据检查目的和患者情况调整预热造影剂至接近体温可降低黏度，减少注射压力和不良反应风险注射前应确认静脉通路通畅，注射过程中密切观察患者反应，随时准备处理可能出现的不良反应扫描时机3肺部增强CT扫描通常包括平扫、动脉期和延迟期动脉期在造影剂注射开始后约25-30秒开始扫描，主要用于评估肿瘤的血供特点和与大血管的关系延迟期在注射后60-90秒进行扫描，有助于观察肿瘤的强化持续情况和胸膜侵犯对于特殊目的，如肺动脉栓塞评估，可采用肺动脉期扫描（注射后15-20秒）；对于纵隔病变评估，可增加静脉期扫描（注射后40-50秒）以获得更好的组织对比度肺部正常解剖CT右中叶右上叶右中叶是右肺特有的肺叶，位于右肺中下部，前外侧，包括外侧段和内侧段两个肺段在CT图像上，右中叶右上叶位于右肺上部，包括尖段、前段和后段三个肺呈楔形，位于水平裂和斜裂之间中叶支气管向前外段在横断面CT上，右上叶位于右侧胸廓上部，前内走行，中叶肺血管在CT上相对较少2侧部与心脏相邻上叶支气管呈向上外侧走行，分布的肺血管在CT上呈细小分支状1右下叶右下叶位于右肺下部，包括上段、内侧底段、前底3段、外侧底段和后底段五个肺段在CT图像上，右下叶位于右侧胸廓下部，与横膈相邻下叶支气管向下后方走行，下叶血管相对较粗，走行明显左下叶5左下叶位于左肺下部，包括上段、前内侧底段、外侧左上叶4底段和后底段四个肺段在CT图像上，左下叶位于左左上叶位于左肺上部，包括尖后段、前段、上舌段和侧胸廓下部，与横膈和脊柱相邻下叶支气管与右侧下舌段四个肺段（舌段相当于右肺的中叶）在CT图类似，向下后方走行，血管分布在CT上也较为明显像上，左上叶占据左侧胸廓的上前部，与心脏相邻上叶支气管分支复杂，肺血管在CT上清晰可见肺部正常解剖CT主支气管叶支气管主支气管是气管分叉后的两大分支，右主支右肺有三个叶支气管，左肺有两个叶支气管，1气管短而粗，与气管夹角小（约25°），左在CT上呈现为中等密度的管状结构，壁薄，2主支气管细而长，与气管夹角大（约45°）内含空气小支气管段支气管4段支气管继续分支形成细小支气管，正常情段支气管是叶支气管的分支，右肺通常有103况下直径以下的支气管在上难以清个段支气管，左肺有个段支气管，在高分3mm CT8晰显示，需使用高分辨率技术辨率上可清晰显示CT CT支气管结构在胸部图像中呈现为空气密度的管状结构，其走行和分布对肺段的识别至关重要右侧支气管系统包括右上叶支气管、右中CT叶支气管和右下叶支气管及其分支；左侧则包括左上叶支气管（含舌段支气管）和左下叶支气管及其分支正常支气管壁薄而光滑，内腔通畅支气管病变如壁增厚、内腔狭窄或扩张在上均可表现出来，这对判断肺部疾病如肺癌、支气管扩张CT症等有重要诊断价值肺部正常解剖CT纵隔是位于两侧肺之间的区域，包含心脏、大血管、气管、食管、淋巴结和胸腺等重要结构在图像上，纵隔呈现为中等密度的软组织CT区域，由纵隔脂肪、血管和淋巴结等组成纵隔的界限在前方为胸骨，后方为脊柱，两侧为纵隔胸膜，上方与颈部相连，下方与腹部相连胸膜是包裹肺脏的浆膜，分为脏层胸膜（紧贴肺表面）和壁层胸膜（附着于胸壁内面）正常胸膜在上表现为薄线，厚度不超过CT1-2mm胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙，正常情况下仅含少量浆液（约），在上无法显示异常时可见胸腔积液、胸膜增厚或5-10ml CT钙化肺部基本病变实性结节磨玻璃结节结节监测实性结节是肺内密度增高的圆形或类圆形病磨玻璃结节（）表现为肺内局限性密肺结节的监测和随访是临床管理的关键对GGN灶，直径小于在上表现为密度均度轻度增高，但未达到实变程度，其内支气于直径小于的结节，通常每年随访一3cm CT5mm匀或不均匀增高的结节影，边缘可清晰或模管和血管结构仍可显示磨玻璃影可分为纯次；的结节建议个月随访一次；5-8mm3-6糊实性结节根据边缘特点、密度、内部结磨玻璃影（）和混合磨玻璃影大于的结节则需考虑更积极的干预如pGGN8mm构和增强方式等特征进行良恶性判断恶性（）多见于炎症、出血或早活检或手术磨玻璃结节的随访时间则更长，mGGN pGGN结节常表现为边缘不规则、分叶状、毛刺征、期肺腺癌；则多提示肺腺癌可能，尤通常需要年的密切观察结节的生长速mGGN2-5胸膜凹陷等，而良性结节则边缘光滑、密度其是实性成分比例较高或随访中实性成分增度、密度变化、实性成分比例变化都是判断均匀，可见钙化加的结节更需警惕恶性可能良恶性的重要指标肺部基本病变肺气肿肺气肿是指肺泡壁破坏导致肺泡腔异常扩大的病变，在CT上表现为低密度区域增多，肺血管减少空洞和变细根据病变分布可分为小叶中心型（常见于吸烟相关肺气肿）、全小叶型和小叶周围型肺气肿空洞是指肺部实质内充气的病变，在CT上表现为厚壁或薄壁的环形结构，内部为气体密度空洞性病变的病因多样，包括感染（如结核、肺脓肿、真菌感染）、恶性肿瘤（如鳞状细胞癌）、血小叶中心型肺气肿多位于上叶，表现为没有可见壁的低密度区域；全小叶型气肿表现为大片低密管炎、风湿性疾病等度区，内有稀疏的血管；小叶周围型气肿则沿小叶间隔分布，呈多个细条状低密度肺气肿常伴有支气管壁增厚和肺内透明带等表现，严重者可出现肺大疱恶性空洞通常壁厚不均匀，内壁不光滑，周围有卫星灶；而感染性空洞如结核则多为薄壁，内含液平或周围有纤维化改变系统性血管炎形成的空洞往往多发且分布在肺的中上部空洞性病变的诊断需结合临床表现和实验室检查肺部基本病变间质性改变胸腔积液12间质性改变是指肺间质结构（包括小叶间隔、肺泡壁、支气管周围和胸腔积液是指胸膜腔内异常液体积聚，在CT上表现为胸膜腔内均匀液血管周围间质、小叶内隔）的异常表现，在CT上可表现为网格状、线体密度影，根据CT值可初步判断积液性质（浆液性、血性或脓性）状、结节状或磨玻璃样改变常见的间质性病变包括间质性肺炎、肺少量积液多位于肋膈角，随着液体量增加，可沿胸壁向上延伸纤维化、肺水肿、淋巴管肿瘤病等不同类型的间质性肺疾病在CT上有特征性表现，如寻常型间质性肺炎积液可分为渗出液和漏出液两类恶性胸腔积液多为渗出液，常伴有（UIP）多表现为基底部和外周优势的网格状和蜂窝状改变；非特异性胸膜结节或不规则增厚；结核性胸腔积液可见胸膜增厚和钙化；心源间质性肺炎（NSIP）则表现为弥漫性磨玻璃密度和细网格影，以中下性胸腔积液常双侧出现且伴有心影增大积液的分布特点（自由或包肺为主高分辨率CT是诊断间质性肺疾病的重要手段裹）、密度、伴随胸膜改变等对鉴别诊断具有重要价值肺癌的征象CT肺癌在上最常见的表现形式为结节和肿块结节是指直径的圆形或类圆形病灶，密度可为实性、部分实性（混合磨玻璃）或纯磨CT≤3cm玻璃样肿块则是指直径的病灶，通常呈实性密度，边缘可规则或不规则按照生长位置可分为周围型和中央型，周围型多见于腺癌，3cm表现为结节或肿块；中央型多见于鳞癌和小细胞肺癌，常表现为肺门或中央部位的肿块伴有支气管狭窄或阻塞结节和肿块的影像特征是判断良恶性的重要依据恶性病变往往表现为边缘不规则、分叶、毛刺、胸膜凹陷等；而良性病变如炎性病变或错构瘤则多表现为边缘光滑、轮廓清晰、均匀钙化等特征磨玻璃结节，尤其是持续存在且有实性成分的混合磨玻璃结节，高度提示早期肺腺癌的可能肺癌的征象CT毛刺征毛刺征是指从肺部结节或肿块边缘发出的细线条影，呈放射状排列，细如发丝，长短不一这些线条代表肿瘤细胞沿着肺小叶间隔、血管和淋巴管浸润生长毛刺征是肺癌的典型征象之一，尤其常见于腺癌毛刺越长、越多、越不规则，提示恶性可能性越大但炎性病变和某些良性肿瘤也可出现类似表现分叶征分叶征是指结节或肿块边缘呈现波浪状或多个浅凹陷，形成分叶状外观分叶征反映肿瘤不同部分生长速度不一致，是恶性肿瘤常见的特征之一但需注意，部分良性肿瘤如错构瘤也可出现分叶状边缘典型的分叶征显示结节边缘有个或更多的分叶，边3缘凹陷处钝角，与炎症性假分叶的尖角不同肺癌的征象CT70%65%胸膜凹陷征血管集束征胸膜凹陷征是指结节或肿块牵拉邻近胸膜，使胸膜向病变方向凹陷血管集束征是指通向肺部结节或肿块的血管增粗、增多、扭曲变形的现象这一征象在周围型肺癌，尤其是贴近胸膜的肺腺癌中更为的表现这一征象反映了肿瘤新生血管形成，是恶性肿瘤的重要征常见胸膜凹陷征是由于肿瘤内部纤维化和收缩导致的，表明肿瘤象之一研究表明，血管集束征在肺癌中的出现率约为，而在65%与胸膜有纤维索带相连多项研究显示，胸膜凹陷是肺癌的高特异良性病变中较为罕见利用薄层或增强可更清晰地显示这一CT CT性征象，出现胸膜凹陷的结节恶性可能性达以上征象，有助于鉴别肺部结节的良恶性70%肺癌的征象CT支气管充气征空泡征支气管充气征是指在肺部实变或肿块内可见含气支气管影，也空泡征是指肺部结节或肿块内出现小的圆形低密度区，呈气泡称为支气管透亮征这一征象在含气支气管周围的肺组织密样改变这些小气泡通常直径小于，代表病变内残存的5mm度增高（如肿瘤浸润）时出现，显示为黑色（气体密度）的支含气肺泡或小支气管，或者是肿瘤内部的坏死区域空泡征在气管结构被周围白色（软组织密度）的肿瘤组织所包围肺腺癌中较为常见，尤其是浸润性肺腺癌空泡征与气管支气管征不同，前者表现为多个散在的小气泡，支气管充气征在肺炎和肺癌中均可出现，但肺癌引起的支气管而后者则为连续的管状气体密度影多发空泡征提示恶性的可充气征通常更持久，且支气管常表现为扭曲、变形或截断这能性较大，特别是当空泡大小不等、形态不规则时在良性病一征象在肺腺癌中较为常见，特别是在生长较快的病变中更为变如结核和真菌感染中也可见空泡征，但通常较少且较规则明显利用高分辨率可更好地显示支气管充气征CT肺癌的征象CT钙化1结节或肿块内的钙化在CT上表现为高密度区域，其分布方式和形态对判断良恶性有重要意义良性钙化常表现为中央、弥漫性、层状或爆米花样钙化，密度均匀；而恶性钙化通常为偏心性、点状或不规则钙化，密度不均肺癌中的钙化大多是由于肿瘤侵犯周围已有钙化病灶（如旧结核）或肿瘤内部坏死组织继发钙化所致值得注意的是，某些类型的肺癌如细支气管肺泡癌很少发生钙化；而有些良性病变如错构瘤则常有弥漫性或爆米花样钙化因此，钙化特征应与其他影像学表现和临床资料结合分析坏死2肿瘤内部坏死在CT上表现为低密度区域，反映肿瘤生长过快导致的血供不足坏死区可为不规则形状或类圆形，密度略高于水，增强后不强化大块坏死常见于生长迅速的恶性肿瘤，如鳞状细胞癌和小细胞肺癌，而腺癌坏死相对较少坏死区与周围肿瘤组织的界限可清晰或模糊，大的坏死区可形成假性空洞，表现为厚壁空洞样改变需要与真正的空洞性病变（如感染性空洞）区分肿瘤坏死的程度与恶性程度往往成正比，广泛坏死提示肿瘤恶性度高，预后较差肺癌的征象CTCT血管造影征晕征卫星结节CT血管造影征是指增强CT扫描时，肿瘤内部血管晕征是指肺部结节或肿块周围出现的一圈磨玻璃密卫星结节是指肿瘤周围存在的多个小结节影，代表显影清晰，穿行于肿瘤实质内的表现这一征象反度影，形成晕轮这一征象在肺腺癌中较为常见，肿瘤通过淋巴管或支气管内播散形成的转移灶这映了肿瘤血管的增生和重塑，是恶性肿瘤的重要特尤其是以肺泡上皮替代生长为主的早期腺癌晕征些卫星结节通常较小（5mm），呈圆形或不规则征之一血管造影征在肺腺癌中较为常见，特别是的形成机制主要有两种一是肿瘤细胞沿肺泡壁蔓形，分布于原发肿瘤周围2cm范围内卫星结节的生长较缓慢的腺癌延生长；二是肿瘤周围的出血、炎症或水肿存在提示肿瘤具有较高的侵袭性和转移潜能通过增强CT可清晰显示肿瘤内的血管走行和形态，良性病变如肺炎、肺梗死也可出现晕征，但通常随需要注意的是，部分炎症性疾病如结核、真菌感染典型表现为扭曲、增粗的血管穿行于肿瘤内部这治疗或时间推移而消退；而恶性肿瘤的晕征则较为等也可出现类似的多发小结节，需与肿瘤卫星结节一征象有助于区分肿瘤与周围炎症性改变，因为炎持久磨玻璃密度与结节本身的界限清晰程度、磨鉴别肿瘤卫星结节通常具有与原发肿瘤相似的密症区域内的血管通常保持正常走形，而肿瘤内血管玻璃区域的形态及密度均匀性都有助于鉴别诊断度和增强特点，而炎症性小结节则可能呈现不同的则往往变形扭曲密度和演变过程肺癌的征象CT彗星尾征放射冠征空气新月征彗星尾征是指从肺部结节或肿块延伸出的一条密度放射冠征是指结节或肿块周围呈现的放射状线影，空气新月征是指结节或肿块边缘出现的新月形或弧增高的带状影，形似彗星拖尾这一征象反映了肿似皇冠样排列与毛刺征不同，放射冠征的线影更形透亮带，代表肿瘤周围残存的含气肺泡这一征瘤沿着小叶间隔、血管或淋巴管的浸润性生长彗长、更粗、更不规则，常超出结节直径的长度这象在边缘生长较快的肿瘤中可见，提示肿瘤与周围星尾征通常是一条较粗的线状密度影，可直接与胸些线影代表肿瘤沿肺小叶间隔和淋巴管浸润，以及肺组织之间的界限尚未完全模糊空气新月征多见膜或肺门相连，与毛刺不同，它通常只有一条或几周围肺组织的局灶性纤维化和炎症反应于周围型肺腺癌，尤其是贴近胸膜的病变条，而非周围放射状分布放射冠征在较大的肺腺癌中较为常见，提示肿瘤具空气新月征的存在表明肿瘤尚未完全实变，还保留彗星尾征在肺腺癌中相对常见，尤其是靠近胸膜或有侵袭性生长特点不同于规则的星芒状边缘，放部分含气结构，这对于早期肺癌的诊断具有一定价肺门的肿瘤这一征象提示肿瘤具有浸润性生长特射冠征的线影长短不一，粗细不均，方向不规则值需与肿瘤坏死形成的假性空洞区分，后者通常点，可能已经沿着解剖结构扩散需与局灶性纤维良性病变如炎症性假瘤也可出现类似表现，需结合位于肿瘤中心而非边缘化牵拉形成的线影鉴别其他征象和临床资料鉴别肺癌的征象CT阳性支气管征1支气管通向并进入肿块内部气管狭窄2肿瘤压迫或侵犯气管壁血管侵犯3肿瘤包绕血管超过180°阳性支气管征是指支气管直接通向并进入肿块内部的表现，在中央型肺癌中更为常见CT上可见支气管被截断或在肿瘤内突然消失，表明肿瘤已侵犯支气管内腔这一征象在鳞状细胞癌中尤为常见，因其常起源于大支气管黏膜并向管腔内外生长气管和主支气管狭窄是中央型肺癌的重要表现，可表现为管腔不规则狭窄、壁增厚或管腔内可见肿块突出狭窄程度与临床症状如咳嗽、喘息、咯血的严重程度相关晚期肺癌可导致气管完全阻塞，引起远端肺不张血管侵犯表现为肿瘤包绕血管周围超过180°，或血管边界模糊、管腔内血栓形成等，是评估肿瘤可切除性的重要指标肺癌的征象CT肺不张阻塞性肺炎胸腔积液肺不张是指肺组织因通气障碍而塌陷的状阻塞性肺炎是指因支气管阻塞导致远端肺胸腔积液是肺癌的常见并发症，可由胸膜态，在中央型肺癌中较为常见CT上表现组织感染的病变，常见于中央型肺癌CT转移、淋巴管阻塞或低蛋白血症等因素引为肺体积减小，密度增高，支气管和血管上表现为斑片状或大片高密度影，密度均起恶性胸腔积液在CT上表现为胸腔内液靠近，纵隔向患侧移位根据不张范围可匀或不均，边界模糊，有时可见支气管充体密度影，可伴有胸膜增厚、结节或不规分为全肺不张、肺叶不张和肺段不张全气征阻塞性肺炎与肺不张常同时存在，则增厚当积液量较大时，可导致肺部分肺不张时，患侧纵隔结构和心脏完全移向二者的区别在于前者密度不均匀，有时可不张恶性胸腔积液常为血性或浆液性，患侧，患侧膈肌上抬，肋间隙变窄肺叶见含气支气管；后者则密度均匀增高，体CT值略高于单纯浆液性积液，增强后胸膜不张呈楔形高密度影，叶间裂位置改变积明显减小可见不规则强化肺癌的分期M分期1远处转移情况N分期2淋巴结受累范围T分期3原发肿瘤大小和侵犯程度肺癌TNM分期系统是评估肺癌进展程度、制定治疗方案和预测预后的重要工具目前国际上广泛采用的是国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）发布的第8版TNM分期系统（2017年）该系统基于大量临床数据，对肺癌的T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）和M（远处转移）三个方面进行综合评估CT是肺癌分期的主要影像学方法，能够准确评估肿瘤大小、位置、与周围结构关系以及淋巴结和远处转移情况分期越早，患者预后通常越好I期肺癌5年生存率可达70-80%，而IV期则不足10%准确的分期对于选择合适的治疗方案（手术、放疗、化疗、靶向治疗或免疫治疗）至关重要原发肿瘤分期TT分期主要评估原发肿瘤的大小和局部侵犯情况T1为直径≤3cm的肿瘤，根据大小进一步分为T1a≤1cm、T1b1-2cm和T1c2-3cmT2为直径3-5cm的肿瘤，或任何大小但侵犯脏层胸膜、累及支气管但距隆突≥2cm的肿瘤，或伴有肺不张/阻塞性肺炎延伸至肺门区的肿瘤，依据大小分为T2a3-4cm和T2b4-5cmT3为直径5-7cm的肿瘤，或直接侵犯胸壁、壁层胸膜、膈神经、心包的肿瘤，或在同一肺叶内有分离结节T4为直径7cm的肿瘤，或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突的肿瘤，或在同侧不同肺叶内有分离结节CT对于确定肿瘤大小、与周围结构关系以及分离结节的存在具有重要价值淋巴结分期NN0无区域淋巴结转移CT上未见异常增大或密度异常的淋巴结需要注意的是，CT主要依据淋巴结大小判断是否有转移，但正常大小的淋巴结也可能有微转移，而炎症性淋巴结肿大也可能被误判为转移因此，N0判断存在一定局限性N1同侧肺门和（或）同侧支气管周围淋巴结转移包括叶间、段间、肺内、肺门和支气管周围淋巴结CT上表现为短径1cm的圆形或类圆形软组织密度结构，边界清晰，增强后呈均匀或不均匀强化N1淋巴结转移多见于中央型肺癌，尤其是鳞状细胞癌N2同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移包括气管旁、气管前、主动脉窗、前纵隔、后纵隔等淋巴结CT上表现与N1类似，但位置不同N2淋巴结转移是评估肺癌手术可切除性的重要因素，单站N2可考虑手术，而多站N2通常建议新辅助治疗后再评估手术可能N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移CT上表现为对侧纵隔或肺门区出现异常淋巴结，或锁骨上区可见肿大淋巴结N3淋巴结转移通常提示肿瘤已处于晚期，患者多不适合手术治疗，预后较差远处转移分期MM0M1a M1b M1c无远处转移CT检查未发现胸腔内胸腔内远处转移，包括对侧肺内结节、单一器官的单个远处转移灶常见的多个器官的远处转移或单一器官的多远处转移证据，但需结合其他检查如胸膜播散或恶性胸/心包积液CT上转移部位包括脑、肝、肾上腺、骨骼个转移灶CT常仅能显示部分转移脑MRI、骨扫描、PET/CT等排除胸表现为对侧肺内出现与原发灶性质相等CT检查可显示胸腔内器官如肝灶，全身评估通常需结合PET/CT等腔外转移需要注意的是，微小转移似的结节，或胸膜/心包出现结节状/脏上部、肾上腺的转移灶，但对于脑、其他检查方法M1c患者通常预后最灶可能在常规影像学检查中未被发现，片状增厚伴有积液M1a虽为远处转骨等部位的评估能力有限M1b患者差，主要采用全身治疗如化疗、靶向因此临床随访评估同样重要移，但仍局限于胸腔内，预后优于其在某些情况下可考虑局部治疗如手术治疗或免疫治疗他M1亚型或放疗在肺癌分期中的应用CT1优势CT是肺癌分期的基础检查方法，具有广泛可及性、快速获取和高空间分辨率等优势它能够准确评估肿瘤大小、边界、密度等特征，以及与周围组织结构的关系对于T分期，CT能清晰显示肿瘤侵犯胸壁、纵隔、大血管等情况；对于N分期，CT可根据淋巴结大小、形态和密度进行初步评估；对于M分期，CT能发现胸腔内及上腹部的转移灶现代多排螺旋CT可在一次呼吸屏气内完成全胸扫描，减少呼吸伪影，提高图像质量薄层重建和多平面重组技术进一步提高了对小病变的检出能力和对解剖关系的评估能力CT引导下穿刺活检还可获取组织学证据，明确诊断和分子病理特征2局限性CT在肺癌分期中也存在一定局限性对于T分期，CT难以精确区分肿瘤与周围炎症、肺不张的界限，可能高估或低估实际肿瘤范围对于N分期，CT主要依据淋巴结大小判断是否有转移，但约40%的正常大小淋巴结可能有微转移，而约20%的增大淋巴结可能仅为炎症反应，导致假阴性和假阳性对于M分期，CT对骨转移和脑转移的敏感性有限，需结合骨扫描和脑MRI评估此外，CT对于评估肿瘤与纵隔胸膜、心包的关系也存在一定困难为弥补这些不足，临床上常结合PET/CT、MRI、超声内镜和纵隔镜等多种检查方法，提高分期准确性其他肺部肿瘤30%80%肺转移瘤发生率多发转移率肺转移瘤是肺部最常见的继发性恶性肿瘤，约30%的肺转移瘤的CT表现典型特征是多发性（约80%病恶性肿瘤患者会出现肺转移常见的原发肿瘤包括结例），常呈圆形或类圆形，大小不等，边缘光滑清晰，直肠癌、乳腺癌、肾癌、黑色素瘤、骨肉瘤等肺转分布于肺野两侧，以下肺野居多不同原发肿瘤的肺移瘤通过血行、淋巴道或直接蔓延等途径到达肺部，转移可表现出不同特点，如肾癌转移瘤常高度强化，多发生在肺周围部位，近胸膜区域甲状腺癌转移瘤可有钙化，骨肉瘤转移瘤有骨样钙化等15%单发转移率单发肺转移瘤约占肺转移瘤的15%，需与原发性肺癌鉴别鉴别要点包括肺转移瘤多为圆形，边缘光滑，生长速度快，少有毛刺和分叶；而原发性肺癌则常不规则，有毛刺、胸膜凹陷等征象对于单发肺结节，尤其在有恶性肿瘤病史的患者，即使形态似良性，也应高度怀疑转移可能其他肺部肿瘤CT影像特点肺错构瘤在CT上的典型表现为周围型、孤立性、圆形或类圆形结节，边缘光滑清楚，多位于肺外周区域大小通常为1-4cm，直径6cm者少见最具特征性的表现是内部含有脂肪密度区-40至-120HU和钙化，二者同时存在时诊断特异性达80%以上钙化呈点状、斑块状或爆米花样，密度不均少数错构瘤可表现为分叶状或哑铃状，少有毛刺征和胸膜凹陷征增强扫描多呈轻中度强化部分错构瘤因内部含气可形成空泡征值得注意的是，约10-20%的错构瘤无法在CT上检出典型的脂肪或钙化，需与其他良性或恶性结节鉴别肺错构瘤概述肺错构瘤是最常见的肺部良性肿瘤，占所有肺部肿瘤的约
0.5-1%它源于间叶组织，由软骨、脂肪、纤维结缔组织和平滑肌等成分组成肺错构瘤多见于中老年人（40-60岁），男性略多于女性大多数患者无症状，多为体检或其他疾病检查时偶然发现错构瘤生长缓慢，很少恶变，预后良好大多数病变不需要治疗，只需定期随访观察对于直径
2.5cm、生长明显或有症状的病例，可考虑手术切除，通常采用楔形切除或肺段切除术，术后极少复发其他肺部肿瘤肺肉瘤概述1肺原发性肉瘤是一类罕见的肺部恶性肿瘤，占所有肺部恶性肿瘤的不足1%它起源于间叶组织，包括多种病理类型，如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等肺肉瘤多见于50-60岁人群，男性多于女性，与吸烟有一定关系临床表现不特异，可有咳嗽、胸痛、咯血、气短等症状，也可无症状肺肉瘤生物学行为具有侵袭性，常通过血行转移至肝脏、骨骼和脑部预后较差，5年生存率约20-40%，与肿瘤大小、分化程度和有无转移密切相关手术切除是主要治疗方式，辅以化疗和放疗，但疗效有限近年来免疫治疗为部分患者提供了新的治疗选择2CT影像特点肺肉瘤在CT上多表现为周围型大肿块，直径通常5cm，边界清楚或模糊不清肿瘤形态多为圆形或分叶状，边缘可见毛刺或分叶内部常不均匀，可见大片低密度区，代表出血、坏死或粘液变性；有时可见囊变区域形成空洞少数病例可见钙化，但不如错构瘤典型增强扫描肿瘤呈不均匀强化，强化程度与血供丰富程度相关部分肿瘤可侵犯胸壁、纵隔或邻近血管结构局部淋巴结肿大不如肺癌常见鉴别诊断包括原发性肺癌、肺转移瘤和局限性炎症性假瘤等最终诊断需依靠病理检查，CT引导下穿刺活检或手术标本病理分析其他肺部肿瘤肺淋巴瘤概述1肺淋巴瘤分为原发性和继发性两种原发性肺淋巴瘤极为罕见，占所有非霍奇金淋巴瘤的
0.5%和所有肺部原发性恶性肿瘤的1%它起源于支气管黏膜相关淋巴组织（MALT），多为低度恶性B细胞淋巴瘤继发性肺淋巴瘤则是系统性淋巴瘤累及肺部的表现，较为常见，约25-40%的非霍奇金淋巴瘤患者会出现肺部病变临床表现2原发性肺淋巴瘤患者多为中老年人（50-70岁），女性略多于男性约50%患者无症状，偶然发现；有症状者可表现为咳嗽、胸闷、气短、低热等，症状通常轻微且不特异少数患者可出现自身免疫性疾病如干燥综合征继发性肺淋巴瘤患者则常有全身淋巴结肿大、B症状（发热、盗汗、体重减轻）等系统性淋巴瘤的表现3CT影像特点原发性肺淋巴瘤在CT上常表现为单发或多发结节/肿块（30-70%），沿支气管血管束分布的实变区（25-77%），或沿小叶间隔和胸膜的线状或结节状浸润（30%）病变多位于肺中下部，边界可清晰或模糊典型表现是空气支气管征，即实变区内可见含气支气管继发性肺淋巴瘤则多表现为多发结节，呈血行播散型分布，大小不等，边界清晰治疗与预后4原发性MALT淋巴瘤预后良好，5年生存率80%，治疗方法包括手术、化疗、放疗或联合治疗有研究表明部分原发性肺MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染相关，抗生素治疗可能有效继发性肺淋巴瘤的治疗主要针对原发疾病，预后取决于淋巴瘤类型和分期弥漫大B细胞淋巴瘤预后相对较差，而滤泡淋巴瘤预后相对较好鉴别诊断毛刺征分叶征胸膜凹陷血管集束混合磨玻非典型钙边缘光滑典型钙化征征璃结节化肺部结节的良恶性鉴别是胸部影像诊断的重要内容恶性结节的典型CT特征包括不规则边缘、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征和非典型钙化（偏心性、点状）良性结节的典型特征则包括边缘光滑规则、典型钙化（中心性、弥漫性、层状或爆米花样）、脂肪成分（错构瘤特征）和生长缓慢或稳定（两年内体积无明显变化）除形态学特征外，结节的生长速度是判断良恶性的重要指标恶性结节的体积倍增时间通常为30-400天，而良性结节则超过450天磨玻璃结节中，纯磨玻璃结节恶性可能性较低（约10-20%），混合磨玻璃结节恶性可能性较高（约60-70%），且实性成分比例越高，恶性可能性越大年龄、吸烟史和恶性肿瘤病史等临床因素也应纳入综合评估鉴别诊断原发性肺癌与转移性肺肿瘤的鉴别是临床常见的难题，尤其是单发肺结节原发性肺癌多为单发病变，位置不定，约位于肺外周，形70%态不规则，边缘可见毛刺、分叶等征象，生长相对缓慢转移性肺肿瘤多为多发结节，约为多发，分布于肺的两侧，以下肺区为主，80%靠近胸膜，形态圆形规则，边缘光滑，生长相对较快在单发肺结节中，以下特征更倾向于原发性肺癌年龄岁，有吸烟史，结节位于上叶，直径，存在毛刺、分叶、胸膜凹陷等恶性403cm征象，密度不均匀或有空洞，增强后强化明显而以下特征则更倾向于转移瘤有恶性肿瘤病史，结节位于下叶或近胸膜区，形态规则，边缘光整，密度均匀，增强方式与原发肿瘤相似临床上应结合病史、影像学特点和必要时的病理检查来进行鉴别鉴别诊断肺癌特点肺炎特点肺癌在上表现为持续存在的结节或肿块，密度不均，边缘肺炎在上可表现为实变、磨玻璃密度或结节状影，分布多CT CT不规则，可见毛刺、分叶、胸膜凹陷等征象病变进展相对缓为肺段或肺叶性，密度相对均匀，边缘模糊，周围可有磨玻璃慢，一般在数月内，短期内很少出现明显变化或消失部分肺密度随病程进展，病变形态和范围可迅速变化，经治疗可明癌可出现空洞，但空洞壁通常不规则且厚薄不均显缩小或完全消失如形成肺脓肿，可出现液气平面的空洞肺癌患者症状起病多渐进，可有咳嗽、咯血、胸痛等症状，但肺炎患者常有急性起病的发热、咳嗽、咳痰等症状，痰液可能早期可无症状实验室检查多无明显炎症反应，白细胞计数正为脓性或血性实验室检查显示明显的炎症反应，如白细胞计常或轻度升高，痰培养通常阴性肺癌的生长速度相对较稳定，数和反应蛋白升高病原学检查（如痰培养）可能阳性肺C进展缓慢，短期内不会明显缩小，对抗生素治疗无反应炎对针对性抗生素治疗通常有良好响应，周内病变可明显1-2吸收，周内可完全消失4-6引导下肺穿刺活检CT术前规划适应症评估确定最佳穿刺路径，避开血管、肋骨和肺大疱2针对可疑恶性但无法通过其他方法确诊的肺部病变，1尤其是周围型小结节定位与穿刺CT实时引导下精准定位靶病变，穿刺针沿预设路径3进入病灶5随访观察标本获取术后CT评估有无并发症，如气胸、出血等4抽吸或切割获取足量组织，送病理和分子检测CT引导下肺穿刺活检是获取肺部病变组织学诊断的重要方法，特别适用于周围型病变和经支气管镜无法到达的病灶该技术的主要适应症包括
①需明确诊断的肺部不明性质病变；
②疑似肺癌需明确病理类型和分子标记物；
③疑似转移瘤需确认原发灶；
④感染性病变需明确病原体操作步骤包括
①患者取适当体位，行局部麻醉；
②CT扫描确定病变位置和最佳穿刺路径；
③在CT引导下将穿刺针精准刺入病灶；
④获取组织或细胞标本；
⑤撤针后立即行CT扫描评估有无并发症该技术具有准确率高（85-95%）、创伤小、并发症少等优点，但也可能出现气胸（15-30%）、出血（5-10%）等并发症，术前应充分评估获益与风险在肺癌筛查中的应用CT研究筛查人群筛查方法主要结果NLST55-74岁，≥30包年吸低剂量CT vs胸片肺癌死亡率降低20%烟史NELSON50-75岁，≥15包年吸低剂量CT vs无筛查男性肺癌死亡率降低烟史24%MILD≥49岁，≥20包年吸烟低剂量CT vs无筛查10年死亡率降低39%史UKLS50-75岁，高危人群低剂量CT vs无筛查早期检出率提高DANTE60-74岁男性，≥20包低剂量CT vs常规医无显著死亡率差异年吸烟史疗低剂量CT（LDCT）是目前肺癌筛查最有效的手段美国国家肺筛查试验（NLST）结果显示，与传统胸片相比，LDCT筛查可使高危人群肺癌死亡率降低20%荷兰-比利时肺癌筛查试验（NELSON）进一步证实，特别是男性受益更明显，肺癌死亡率降低24%这些研究推动了LDCT在肺癌高危人群中的推广应用LDCT肺癌筛查的辐射剂量约为1-2mSv，约为常规胸部CT的1/4-1/5，通过降低管电流和使用迭代重建算法实现剂量降低虽然图像噪声增加，但对肺结节的检出率影响较小LDCT筛查的主要优势在于能发现早期（I期）肺癌，增加手术治愈机会，但也面临假阳性率高、过度诊断等挑战在肺癌筛查中的应用CT筛查人群选择筛查方案根据主要临床研究结果，目前国际上推荐的目前推荐的筛查方案为年度低剂量CT扫描，肺癌筛查人群主要包括
①年龄55-80岁通常扫描参数为管电压100-120kV，管电（美国）或55-74岁（欧洲）；
②吸烟史流20-40mAs，层厚≤
2.5mm筛查应在标准≥30包年；
③现在吸烟或戒烟不超过15年；化的医疗机构进行，配备适当的CT设备和专
④身体状况良好，能够耐受可能的手术治疗业的胸部放射科医师首次筛查被称为基线此外，有些指南还建议有下列高危因素者也筛查，之后每年进行随访筛查有研究表明，应考虑筛查既往肺癌病史、慢性阻塞性肺将筛查间隔延长至2年可能会降低筛查效果疾病、肺纤维化、职业暴露（石棉、铀、氡筛查应持续至患者年龄超过上限或健康状况等）和家族史等不适合继续筛查随访建议肺结节的随访管理通常遵循Lung-RADS或Fleischner协会指南对于直径6mm的实性结节，如无高危因素，可1年后随访；如有高危因素，建议6-12个月随访直径6-8mm的结节建议3-6个月随访，若稳定则延长至6-12个月直径8mm的结节应考虑PET-CT或活检确诊对于磨玻璃结节，纯磨玻璃结节6mm可不随访，6mm建议2-3年随访；混合磨玻璃结节6mm建议2年随访，6mm建议3-6个月随访在肺癌治疗评估中的应用CT1RECIST
1.1标准实体瘤疗效评价标准（RECIST
1.1）是目前评估肿瘤治疗反应的国际通用标准其主要内容包括
①可测量病灶定义为长径≥10mm的病灶；
②每个器官最多选择2个靶病灶，总共不超过5个；
③采用靶病灶长径之和来评估变化；
④分为完全缓解（CR，所有靶病灶消失）、部分缓解（PR，靶病灶长径之和较基线减少≥30%）、进展（PD，靶病灶长径之和较最小值增加≥20%且绝对值增加≥5mm，或出现新病灶）和稳定（SD，介于PR和PD之间）存在的问题2RECIST标准在评估肺癌治疗反应中存在一些局限性
①仅考虑病灶大小变化，忽略密度变化；
②对于实变不完全的病灶（如GGN）评估不足；
③不适用于评估靶向治疗引起的空洞化、坏死等改变；
④无法评估肿瘤异质性变化；
⑤对小病灶的测量误差较大；
⑥难以准确评估骨转移等特殊部位病灶随着新型治疗方法的发展，RECIST标准也在不断更新和完善改进方法3为弥补传统评价标准的不足，目前已提出多种改进方法
①Choi标准，同时考虑病灶大小和密度变化；
②肿瘤体积测量，比单纯长径测量更准确；
③功能性成像技术，如灌注CT和能谱CT，可评估肿瘤血供和组织特性变化；
④人工智能辅助评估，提高测量精确度和一致性对于肺腺癌等GGN为主的病变，建议使用体积和密度（如平均CT值）共同评估疗效在肺癌治疗评估中的应用CT免疫治疗反应特点iRECIST标准放射性肺炎与复发肿瘤免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）在肺癌治疗为解决免疫治疗评估问题，2017年提出了iRECIST放疗后肺部改变是治疗评估中的另一挑战急性放射中应用日益广泛，但其疗效评估面临独特挑战与传（免疫相关RECIST）标准其核心理念是引入确性肺炎通常在放疗后1-3个月出现，表现为放射野内统化疗和靶向治疗不同，免疫治疗可能出现假性进认性进展概念当首次发现符合RECIST
1.1标准的磨玻璃密度、条带影或实变；慢性放射性纤维化则在展现象治疗初期肿瘤可能暂时增大或出现新病灶，进展（称为iUPD，未确认的进展）时，不立即判定6个月后逐渐形成，表现为边界清晰的条带影和实变，但随后缩小或稳定，这是由于免疫细胞浸润导致的假治疗失败，而是4-8周后再次评估；如果病灶继续增伴有牵拉性支气管扩张区分放射性改变与肿瘤复发象此外，免疫治疗的反应模式多样，包括缓慢持续大或出现更多新病灶，则确认为进展（iCPD）；如的关键在于
①放射性改变通常局限于放射野内，缩小、长期稳定以及混合反应（部分病灶缩小而其他果病灶稳定或缩小，则重新归为iUPD或部分缓解形态与放射野一致；
②放射性改变密度均匀，边缘稳定或增大）（iPR）这一标准避免了因假性进展而过早停止清晰；
③随时间推移，急性改变会稳定或改善，慢可能有效的治疗性改变则相对稳定；
④肿瘤复发多位于原病灶部位，呈结节状生长，密度不均随访时间安排肺癌治疗后CT随访的最佳方案尚无统一标准，一般建议
①手术治疗后前2年每3-6个月一次，此后每6-12个月一次，持续至少5年；
②系统性治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗）期间通常每2-3个疗程评估一次，或根据临床需要调整；
③放疗后通常3个月内进行首次评估，以后按手术后方案随访随访内容应包括原发灶评估、淋巴结评估、远处转移筛查以及治疗相关并发症监测人工智能辅助诊断计算机辅助检测深度学习算法CAD计算机辅助检测系统是基于图像处理和机器学习算法开发的软件深度学习是人工智能的一个分支，基于多层神经网络自动学习数工具，用于协助放射科医师检测肺部病变早期系统主要用据特征近年来，卷积神经网络（）、等深度学习模型CAD CNNU-Net于肺结节检测，通过多步骤处理（图像分割、候选结节提取、特在肺部影像诊断中展现出巨大潜力与传统相比，深度学习CAD征计算和分类）实现自动检测研究表明，可提高结节检出无需手动设计特征，可直接从原始图像中学习，性能更优，尤其CAD率，尤其对于小结节（）和磨玻璃结节的检出更有在复杂场景下表现更佳15-20%5mm价值深度学习在肺癌诊断中的应用包括
①结节检测，准确率最高可现代CAD系统不仅能检测结节，还能提供体积、密度、形态等定达95%以上；
②良恶性预测，AUC可达
0.90-
0.95；
③组织学亚量参数，辅助结节良恶性评估例如，通过连续CT扫描计算结节型预测，如区分腺癌与鳞癌；
④基因突变预测，如EGFR突变状体积倍增时间，或分析结节的表面特征（如分叶指数、毛刺指数）态；
⑤预后预测，结合临床和影像特征预测生存期此外，结合来预测恶性风险CAD还可用于治疗随访，通过精确测量结节大自然语言处理技术，AI还可辅助生成结构化报告，提高报告质量小变化评估治疗反应然而，CAD也存在假阳性率高和对某些特和一致性尽管如此，AI仍面临数据集小、缺乏外部验证、解释殊部位（如肺门区）检测能力有限等问题性差等挑战案例分析1外科手术切除1右上叶切除+纵隔淋巴结清扫病理诊断2腺癌，pT1cN0M0，IA3期CT发现3右上叶
1.9cm混合磨玻璃结节患者，女，63岁，体检发现右肺结节，无明显症状CT显示右肺上叶后段有一直径约
1.9cm的混合磨玻璃结节，实性成分约占40%，边缘可见毛刺，有轻度胸膜凹陷征结节内可见少许空泡，无明显钙化增强扫描显示结节轻度不均匀强化纵隔和肺门未见明显肿大淋巴结影像诊断考虑早期周围型肺腺癌可能性大后续行正电子发射断层扫描（PET-CT）示结节具有轻度代谢活性（SUVmax=
2.7），无远处转移证据肺功能检查正常患者接受了胸腔镜下右上叶切除术和系统性纵隔淋巴结清扫术术后病理确诊为侵袭性腺癌（腺泡型为主，伴有微乳头成分），肿瘤最大径
2.1cm，无脉管侵犯，切缘阴性，所有淋巴结均为阴性，分期为pT1cN0M0（IA3期）基因检测显示EGFR19外显子缺失突变术后未行辅助治疗，定期随访观察，术后2年无复发证据案例分析2支气管镜活检初次CT发现右主支气管鳞状细胞癌21右肺门不规则肿块，右主支气管狭窄进一步检查PET-CT高代谢肿块，右肺门及隆突下淋巴结转移35治疗反应分期与治疗部分缓解，主支气管恢复通畅4cT2bN2M0，IIIA期，同步放化疗患者，男，58岁，吸烟史40包年，2个月来咳嗽、咯血、气短胸部CT显示右肺门区约
4.5cm×
3.8cm的不规则肿块，边缘模糊，内部密度不均，可见少许钙化肿块侵犯并狭窄右主支气管，导致右肺下叶部分不张右肺门和隆突下区可见多个短径1cm的淋巴结纵隔、胸膜和胸壁未见明显侵犯患者行支气管镜检查，见右主支气管内有新生物突入管腔，狭窄约70%，表面凹凸不平，触之易出血活检病理示中-低分化鳞状细胞癌PET-CT显示肿块SUVmax=
15.6，右肺门和隆突下淋巴结代谢增高（SUVmax=
8.4），无远处转移征象脑MRI阴性最终诊断为右肺中央型鳞状细胞癌，cT2bN2M0，IIIA期由于N2疾病且肺功能受限，患者接受了同步放化疗（60Gy/30次+顺铂+依托泊苷）治疗后CT显示肿块明显缩小，支气管狭窄改善，肺不张部分复张，达部分缓解（PR）患者症状显著改善，后续接受了4个周期辅助化疗和免疫治疗案例分析3初诊CT表现PET-CT发现治疗反应患者，男，62岁，重度吸烟者（50包年），1PET-CT显示左肺门肿块高度代谢活跃经支气管镜肺活检确诊为小细胞肺癌综合分个月来剧烈咳嗽、体重减轻8kgCT显示左肺（SUVmax=
18.4），多组纵隔淋巴结代谢增高期为T3N3M1c，IV期（广泛期）患者接受了门区大约
6.3cm×
5.1cm的巨大肿块，密度不均，此外，肝脏S6段见一直径
1.7cm的低密度结节，EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗6个周期，随后内部可见低密度坏死区肿块与左主支气管和代谢增高（SUVmax=
8.2），考虑转移可能序贯阿替利珠单抗免疫维持治疗治疗后CT显左肺动脉关系密切，导致左肺上叶完全不张双侧肾上腺增粗，右侧显示轻度代谢增高脑示原发肿块缩小约70%，纵隔淋巴结明显缩小，纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大短径达MRI未见明显转移灶胸腔积液穿刺细胞学检肝转移灶几乎消失，左肺上叶部分复张，胸腔
2.2cm，分布于气管旁、隆突下及主动脉窗区查示少量小细胞癌细胞积液消失，达部分缓解（PR）患者同时接受域左侧少量胸腔积液了预防性全脑放疗（PCI）案例分析4患者，女，岁，结直肠癌手术后年常规随访发现双肺多发结节胸部显示双肺散在多个结节，大小约不等，数量512CT CT
0.5-
2.8cm20余个，以下肺野为主，靠近胸膜，形态圆形或椭圆形，边缘清晰，密度均匀较大结节呈分叶状，无明显毛刺征和胸膜凹陷征增强扫描结节轻中度均匀强化纵隔和肺门未见明显肿大淋巴结-结合患者结直肠癌病史和表现，考虑为肺转移瘤可能性大显示多个肺结节代谢活性增高（），同时发现肝脏CT PET-CT SUVmax=
5.8-
8.3多发转移灶引导下肺穿刺活检病理示转移性腺癌，免疫组化与结直肠癌原发灶一致（，，）基因检测显示CT CK20+CDX2+CK7-RAS野生型患者接受了贝伐珠单抗方案化疗个周期，随后行维持治疗个月后复查显示大多数肺结节缩小，少数稳定，无新FOLFIRI+83CT发病灶，评价为部分缓解（）PR案例分析5影像表现诊断过程12患者，男，45岁，体检发现右肺结节根据结节的影像特点，特别是典型的无症状，无吸烟史CT显示右肺中叶爆米花样钙化，初步诊断考虑肺错构一枚直径约
1.8cm的类圆形结节，边瘤可能性大为进一步明确诊断，患缘光滑清晰，内部密度不均匀，可见者行PET-CT检查，结果显示结节无明点状和斑片状钙化，呈爆米花样改显代谢增高（SUVmax=
1.2），支持变增强扫描显示结节轻度不均匀强良性病变诊断考虑到结节直径接近化结节与胸膜无关，周围肺组织正2cm，为排除恶性可能，患者接受了常，无毛刺和胸膜凹陷纵隔和肺门胸腔镜下楔形切除术术中快速冰冻区未见肿大淋巴结病理提示肺错构瘤，未见恶变证据最终诊断3术后病理确诊为肺错构瘤，主要由软骨、脂肪和纤维组织构成免疫组化Vimentin+，CD34部分+，Ki-67增殖指数1%此病例典型展示了肺错构瘤的特征性影像表现，尤其是内部的爆米花样钙化肺错构瘤是最常见的肺部良性肿瘤，通常无需治疗，可以定期随访观察本例因结节较大而选择手术切除，术后随访无复发检查注意事项CT辐射防护特殊人群检查胸部检查虽然诊断价值高，但存在一定辐射剂量，需注意防护孕妇原则上避免检查，如必须进行，应充分评估利弊，采取CT CT常规胸部有效辐射剂量约为，相当于次胸部最大限度的防护措施，选择低剂量方案，并使用腹部铅围裙保护胎CT5-8mSv250-400X线检查低剂量可将剂量降至，而高分辨率如采用儿儿童因放射敏感性高，应严格控制扫描范围，采用特殊的儿CT1-2mSv CT序列扫描，剂量可低至最大限度降低辐射风险的措施童低剂量扫描方案，必要时考虑镇静以减少运动伪影老年患者
0.5-1mSv包括严格把握检查指征，避免不必要的重复检查；根据临床需求常存在多种基础疾病，检查前应评估肾功能，增强扫描需防范造影选择合适的扫描范围和参数；使用自动管电流调制技术和迭代重建剂肾病；注意体位舒适，避免呼吸困难算法；对特殊人群采用低剂量扫描方案对碘过敏患者，可采用非离子造影剂并进行预防性用药（皮质类固对接受多次检查的患者，应记录累积辐射剂量，评估辐射风险醇和抗组胺药）；严重过敏史者应避免使用碘造影剂肾功能不全CT患者检查时应穿戴铅衣、铅颈套等防护用品保护甲状腺和乳腺等敏患者（）使用造影剂前应充分水化，减少eGFR45ml/min/
1.73m²感器官对于年轻患者，尤其是儿童和育龄妇女，应更加慎重考虑剂量，必要时可以考虑透析甲状腺功能亢进患者也应慎用碘造影检查必要性，可能时优先选择无辐射的检查方法如超声或剂，必要时需预防性用药对于使用胸腔引流或心脏起搏器的患者，MRI应避免扫描时引流管或导线产生伪影报告规范CT描述要点高质量的胸部CT报告应包含以下关键内容
①基本信息检查日期、使用设备、扫描方案（常规/高分辨率/低剂量）、是否增强及造影剂用量；
②病灶描述位置（肺叶、肺段）、大小（三维测量）、形态（边缘、密度、内部特点）、与周围结构关系；
③对于肺结节，特别注明边缘特点（光滑/毛刺/分叶）、密度性质（实性/亚实性/磨玻璃）、有无钙化及其形态、有无空洞或空泡；
④淋巴结评估位置、大小、数量、密度特点；
⑤胸膜、胸壁和纵隔评估；
⑥如有既往检查，应进行详细对比分析，描述变化情况结构化报告结构化报告是提高CT报告质量和一致性的有效方法典型的肺癌相关结构化报告包括以下模块
①检查技术信息；
②临床信息和检查指征；
③肺部病变详细描述（采用标准化术语和分类）；
④区域淋巴结评估（按照IASLC淋巴结图谱命名和描述）；
⑤胸膜、胸壁和纵隔评估；
⑥肺实质背景（如肺气肿、间质性改变）；
⑦其他重要发现（如冠状动脉钙化、肝脏和肾上腺病变）；
⑧与既往检查比较；
⑨诊断印象和建议；⑩TNM分期评估（适用于肺癌患者）结构化报告不仅方便临床医师快速获取关键信息，也便于数据提取和统计分析Lung-RADS分类美国放射学会提出的Lung-RADS（肺影像学报告和数据系统）是针对肺癌筛查CT的标准化分类系统它将肺结节分为0-4几个类别0类（不完全评估），1类（阴性），2类（良性表现），3类（可能良性），4类（可疑恶性，进一步分为4A、4B和4X）分类基于结节大小、密度（实性、部分实性或磨玻璃）和生长速度，每个类别对应特定的随访建议或干预措施采用Lung-RADS可明显提高报告的标准化程度和临床实用性，减少不必要的干预，并便于多中心数据比较和研究常见陷阱与误区假阳性是指将非肿瘤性病变误诊为肿瘤的情况最常见的假阳性源于血管和支气管的横断面，它们在某些切面上可表现为类圆形结节影此时应检查连续层面图像以确认其管状结构其他常见的假阳性包括皮肤病变（如痣、疣）、呼吸运动伪影、衣物伪影（如纽扣）、胸外结构（如乳房组织）以及局灶性纤维化病变（如结核结节）解决假阳性的方法包括进行多平面重建观察，特别是冠状位和矢状位；使用最大密度投影（）技术帮助区分血管；注意比较同一区MIP域的连续层面图像；熟悉各种解剖变异和正常结构；必要时进行增强扫描以区分血管结构对于难以确定的病变，短期随访（个月）有3助于观察其稳定性，稳定的病变通常为良性未来展望双能CT PET/CT融合成像人工智能发展双能CT（DECT）是一种利用两种不同能量水平X射线获取PET/CT融合成像结合了PET的功能代谢信息和CT的精细解人工智能技术在肺部CT诊断中正经历快速发展未来AI系影像的技术，可提供常规CT无法获得的物质组成信息其剖信息，在肺癌诊断中具有重要价值PET/CT在肺癌诊疗统将实现
①更高精度的肺结节检测，假阳性率显著降低；在肺部肿瘤诊断中的应用主要包括
①碘图技术可更精确中的应用包括
①良恶性鉴别，SUVmax
2.5的结节恶性
②更准确的良恶性预测，整合影像学、临床和基因组学数地评估肿瘤灌注和血供情况，有助于鉴别良恶性；
②通过可能性显著增高；
②一站式全身分期，尤其对纵隔淋巴结据；
③实时辅助诊断，在检查过程中即时标记可疑病变；有效原子序数图可更好地区分不同钙化和金属密度，帮助识和远处转移的评估优于单纯CT；
③疗效评估，代谢活性变
④自适应随访方案设计，根据结节特征自动制定个性化随别钙化和造影剂；
③虚拟平扫技术可在单次增强扫描中获化早于形态学变化；
④放疗计划制定，可更准确地界定肿访计划；
⑤治疗反应的精准量化评估得平扫和增强两组数据，减少辐射剂量瘤靶区尽管AI技术进步显著，但其在临床中的应用仍面临标准化、研究表明，DECT在肺部肿瘤诊断中的特异性明显高于常规新一代PET/CT设备采用飞行时间技术和数字化探测器，显可解释性和伦理法规等挑战未来AI将更多作为第二阅片CT，尤其是对于小结节的鉴别诊断和肺癌的组织学类型预著提高了图像质量和空间分辨率，可检测更小的病灶新型者辅助放射科医师工作，而非完全替代人机协作模式可测此外，DECT还可通过定量分析肿瘤的碘浓度变化，更示踪剂如18F-FLT（反映增殖活性）和68Ga-PSMA（前列望显著提高诊断准确性并降低漏诊率，同时减轻医师工作负准确地评估治疗反应，特别是对于免疫治疗和抗血管生成治腺特异性膜抗原）在特定类型肺癌中表现出独特优势与担，最终受益患者疗的早期反应评估具有独特优势PET/MR相比，PET/CT仍是肺癌诊断的首选融合影像技术，因其高可及性和肺部病变的优异显示能力总结多学科协作1影像科、胸外科、肿瘤科、病理科协同合作技术整合2CT与PET、MRI、人工智能等技术互补精准诊断3结合解剖、病理和分子特征的个体化诊断基础重要性4掌握CT基础知识和征象识别是诊断核心CT在肺部肿瘤诊断中发挥着不可替代的核心作用，从早期筛查、精确定位、良恶性鉴别到分期评估和治疗监测，贯穿肺癌诊疗全过程随着技术的不断进步，从多排螺旋CT到高分辨率CT、双能CT，再到与功能成像和人工智能的结合，CT的诊断能力不断提高，为临床决策提供了更加精准的影像学依据熟练掌握肺部CT解剖和各种肺癌CT征象是准确诊断的基础通过对结节形态、密度、边缘特征和增强方式的综合分析，结合临床信息，可以提高肺部肿瘤的诊断准确率同时，需要认识到CT诊断的局限性，某些特殊情况下需要结合PET/CT、MRI等其他检查方法，或通过病理活检获取组织学证据未来，随着分子影像和人工智能技术的发展，CT在肺癌的个体化诊疗中将发挥更大价值，有望进一步提高肺癌的早期诊断率和治疗成功率，改善患者预后。
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