动脉瘤介入栓塞知情同意书

******医院神经介入诊疗知情同意书患者姓名性别年龄岁出生日期放射科号病房床号住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患____________________________________________________________需要在全麻醉下进行V动脉瘤介入栓塞术（血流导向装置植入术）□其他___________________________________________________________手术血管介入治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术手术目的通过血管造影诊断血管病通过血管内栓塞脑动脉瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量替代治疗方案开颅动脉瘤夹闭拟行手术日期手术潜在风险和对策医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出

1.我理解任何手术及麻醉都存在风险

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命

3.我理解此手术可能发生的风险1）、术中，术后动脉瘤破裂出血致颅内血肿或蛛网膜下腔出血，一旦出血将危及生命，甚至死亡，最终人、财两空；2）、血栓、气栓、异物、栓塞材料、动脉粥样硬化斑块等意外栓塞及脑血栓形成导致脑梗死，危及生命，甚至死亡；3）、脑血管痉挛导致脑水肿、脑梗死，危及生命，甚至死亡；4）、导管破裂、打折、打结甚至断裂、滞留体内；5）、导管不到位，栓塞不成功；必要时改为开颅动脉瘤夹闭术治疗；6）、药物过敏，发生溶血、发热、血栓形成、皮疹、哮喘及过敏性休克；7）、麻醉意外导致呼吸循环骤停；8）、穿刺部位血肿，感染，腹膜后出血，假性动脉瘤，夹层动脉瘤及股动脉血栓形成，下肢缺血坏死；9）、术中心血管疾病急性发作，循环衰竭，危及生命，甚至死亡；10）、术中癫痫发作，危及生命；11）、脑出血、脑梗塞导致偏瘫、失语、昏迷不醒等；12）、DSA机器故障，手术不能如期进行或完成；13）、其他意想不到的并发症肾功能不全、脱发等，术后失语、偏瘫等；14）、术后复发可能；载流动脉闭塞；危及生命；15）、术后脑积水可能，必要时行脑室腹腔分流术；16）、术后脑血管痉挛，导致脑功能障碍，昏迷不醒，甚至死亡；肺栓塞、心梗导致生命危险；17）、术中支架打开不充分；术后支架内血栓形成，导致偏瘫、失语、昏迷甚至死亡;18）、术后并发肺部感染、下肢静脉血栓、肺动脉栓塞等危及生命，甚至死亡；19）、术中植入耗材昂贵，约需12-25万兀.不等，且医保或新农合不一定能全报帐，请家属慎重考虑，可行开颅动脉瘤夹闭术除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险1）、术中动脉瘤破裂出血，一旦出血将危及生命，甚至死亡；2）、脑血管痉挛致脑缺血、缺氧，脑梗塞，引起脑功能障碍，甚至死亡患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置•我理解我的手术需要多位医生共同进行•我并未得到手术百分之百的许诺•我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名签名日期202X年月a。