《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗指南》课件

《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗指南》欢迎参加冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗指南解读本课件将全面介绍冠心病的流行病学、病理生理、临床表现、诊断方法及治疗策略，为临床医生提供规范化、科学化的诊疗依据此指南汇集了最新循证医学证据，结合国内外专家共识，旨在提高冠心病的诊断准确性和治疗有效性，降低患者死亡率和改善生活质量目录基础知识引言、流行病学、病理生理、危险因素、临床表现诊断方法病史采集、体格检查、心电图、超声、运动试验、核素显像、CT血管造影、冠脉造影、心肌标志物等治疗管理治疗原则、药物治疗详解、介入治疗、手术治疗、康复管理、预后评估与随访引言

1.指南制定背景目的及意义冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病是当今中国乃至全球范围内最本指南旨在为临床医师提供冠心病诊疗决策参考，规范诊疗行为，主要的致死致残性疾病之一随着医学研究的深入，冠心病诊疗提高诊疗质量通过整合最新循证医学证据，制定符合中国国情技术不断更新，临床实践中亟需规范化、标准化的指导文件的诊疗策略，降低冠心病患者的死亡率和并发症发生率，提高生活质量流行病学

2.冠心病发病率我国冠心病患病人数已超过1100万，每年新发病例约50万，且呈持续上升趋势城市地区发病率高于农村地区，男性发病率高于女性，但绝经后女性患病风险显著增加死亡率统计冠心病已成为我国城乡居民第二位死亡原因，仅次于恶性肿瘤每年死亡人数约25万，占心血管疾病死亡原因的40%以上，死亡率为

11.19/10万，且呈年轻化趋势病理生理

3.脂质沉积内皮功能障碍2LDL在内膜下聚集氧化1血管内皮受损，通透性增加炎症反应单核细胞迁移分化35斑块形成平滑肌细胞增生不稳定斑块易破裂4形成纤维帽冠状动脉粥样硬化是一个漫长的、动态的病理过程，从内皮功能障碍开始，经过数十年的进展，最终形成复杂斑块斑块的稳定性对冠心病的临床表现和预后具有决定性影响危险因素

4.可控因素•高血压不可控因素•血脂异常•年龄（男性45岁，女性55岁）•糖尿病•性别（男性风险高）12•吸烟•家族史•肥胖•遗传因素•缺乏运动•精神压力冠心病的发生与多种危险因素相关，包括可控和不可控因素对可控危险因素的积极干预是冠心病一级预防的关键，可显著降低发病风险临床表现

5.典型症状非典型表现特殊人群表现•胸骨后疼痛或压榨感•仅表现为上腹部不适•老年人症状不典型或无症状•可放射至左肩、左臂•颌部、咽部、背部疼•糖尿病患者疼痛感内侧痛觉减弱•常于劳累、情绪激动•呼吸困难、心悸•女性常表现为非典时发作型症状•极度疲劳、晕厥•休息或含服硝酸甘油后缓解诊断方法概述

6.冠状动脉造影1金标准影像学检查2CT、核素显像、超声功能学评价3运动负荷试验心电图检查4静息和动态基础临床评估5病史、体检、实验室检查冠心病诊断遵循从简到繁的原则，基于临床表现和冠心病可能性初步评估，选择适当的检查方法对于高度怀疑冠心病的患者，可直接进行冠状动脉造影明确诊断病史采集

6.11疼痛性质详细询问胸痛的性质、部位、持续时间、诱发和缓解因素典型心绞痛表现为胸骨后压榨感或憋闷感，持续数分钟，运动或情绪激动时加重，休息或含服硝酸甘油后缓解2伴随症状询问是否伴有呼吸困难、心悸、乏力、晕厥等症状这些症状可能提示心功能不全或严重心律失常，需特别关注3危险因素详细了解患者是否存在高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等危险因素，以及家族史情况多重危险因素共存显著增加冠心病的可能性4既往史和用药史询问既往是否有冠心病相关诊断或治疗史，包括药物治疗和介入治疗情况，以及用药依从性和疗效评价体格检查

6.2一般检查测量血压、心率、身高、体重，计算BMI和腰臀比注意是否存在黄色瘤、腱黄色瘤、角膜弓等血脂异常体征心脏检查听诊心率、心律、心音、杂音关注第

三、四心音和收缩期杂音，可提示心功能不全或瓣膜疾病心尖部可能闻及S4外周血管检查触诊颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等脉搏，评估外周动脉病变情况检查颈静脉充盈度，判断血容量状态其他系统检查肺部听诊有无湿啰音，提示是否存在心力衰竭；检查下肢水肿情况；必要时进行神经系统检查，评估是否有脑血管病变心电图检查

6.3静息心电图动态心电图是冠心病最基本的检查方法，但敏感性和特异性有限特征性改24小时动态心电图可记录日常活动中的心电变化，对评估心绞痛变包括ST段压低或抬高、T波倒置、病理性Q波等正常静息心电患者的缺血负荷、心律失常有重要价值特别适用于活动后或夜图不能排除冠心病，心绞痛发作间歇期心电图可完全正常间休息时发作的患者•缺血性ST段改变压低≥1mm，持续≥1分钟•急性缺血ST段水平型或下斜型压低≥

0.5mm•无症状性心肌缺血有ST段改变但无自觉症状•陈旧性心肌梗死病理性Q波（宽度≥

0.04s，深度R波1/3）•心律失常心室早搏、室性心动过速等心脏超声检查

6.4经胸超声心动图1是评估心脏结构和功能的首选无创检查方法可显示心腔大小、室壁厚度、心肌收缩功能、瓣膜结构和功能、心包积液等情况•节段性室壁运动异常提示冠状动脉相应供血区域的缺血或梗死•左室射血分数评估整体心功能状态，预测预后•心脏重构长期缺血后的室壁变薄或瘤形成应激超声心动图2通过运动或药物（多巴酚丁胺、腺苷等）诱发心肌缺血，观察心肌收缩功能变化，提高冠心病诊断的敏感性•新出现的室壁运动异常高度提示冠状动脉狭窄•原有运动异常加重提示多支血管病变•心肌活力评估区分存活心肌与瘢痕心肌超声心肌造影3通过微泡造影剂评估心肌灌注状态，提高对微循环障碍的检测能力特别适用于评估心肌再灌注效果和活力评估运动负荷试验

6.5适应症禁忌症•中等冠心病可能性的症状性患者•急性心肌梗死（48小时）•已知冠心病患者的功能评估•不稳定型心绞痛•心脏康复运动处方制定•严重主动脉狭窄•心律失常风险评估•急性心肌炎或心包炎•特殊职业人群（飞行员、公交司机等）•严重心律失常的评估•急性肺栓塞或肺梗死•急性非心脏疾病影响运动能力或加重疾病阳性标准•ST段水平型或下斜型压低≥1mm•运动诱发的典型心绞痛症状•收缩压下降10mmHg•严重室性心律失常•运动耐量明显降低核素心肌灌注显像

6.6单光子发射计算机断层扫描SPECT正电子发射断层扫描PET通过注射放射性示踪剂（如99mTc-MIBI、201Tl），在静息和药使用短半衰期示踪剂（如13N-氨、82Rb），提供更高的图像质量物/运动负荷状态下，评估心肌血流灌注情况可显示永久性和可和定量分析能力可同时评估心肌血流和代谢状态，是心肌活力逆性灌注缺损，敏感性约85-90%，特异性约70-75%评估的金标准敏感性约90-95%，特异性约80-85%•可逆性灌注缺损提示心肌缺血•冠脉血流储备评估微循环功能评价•固定性灌注缺损提示心肌梗死•代谢-灌注错配识别冬眠心肌•缺损范围评估病变严重程度和预后•绝对血流量定量更精确评估病变严重程度冠状动脉血管造影

6.7CT技术特点适应症图像解读通过静脉注射造影剂，利用多排CT扫描冠主要用于低至中等冠心病可能性患者的初步评估冠脉狭窄程度、斑块性质（钙化、非钙状动脉，获得冠脉三维图像具有无创、快筛查，特别适合常规无创检查结果不确定者化、混合性）、斑块负荷和特征（低密度斑速、可评估血管壁和斑块特征等优点随着对房颤、心率不齐、严重肥胖、高钙化患者块、环形斑块、点状钙化等）冠脉钙化评技术进步，64排以上CT对≥50%狭窄的诊断受限还可用于冠脉搭桥和支架随访、先天分CAC可用于无症状人群风险分层，敏感性可达95%以上，特异性约90%性冠脉异常评估等CAC=0具有很高的阴性预测值冠状动脉造影

6.8冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，通过导管选择性插入冠状动脉开口，注入造影剂显示冠脉腔内形态可直观评估冠脉狭窄程度、位置、范围及侧支循环情况狭窄≥50%（主干≥30%）即有血流动力学意义适应症包括药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛、高危非ST段抬高型急性冠脉综合征、ST段抬高型心肌梗死、心脏骤停幸存者、高危无创检查结果等现代DSA技术使辐射剂量显著降低，并发症发生率1%心肌标志物检测

6.9时间小时肌钙蛋白Tng/mL CK-MBng/mL肌红蛋白ng/mL心肌标志物检测是急性冠脉综合征诊断的重要依据心肌肌钙蛋白cTnI/cTnT是当前首选标志物，具有高度心肌特异性和敏感性发病2-4小时开始升高，峰值在24-48小时，可持续1-2周高敏心肌肌钙蛋白可更早检出微小心肌损伤肌酸激酶同工酶CK-MB特异性次于肌钙蛋白，但在早期诊断和再梗死判断中有价值肌红蛋白最早升高1-2小时但特异性低多次连续检测的动态变化比单次测定更有诊断价值其他辅助检查

6.10血脂检查血糖检测炎症标志物其他指标•总胆固醇TC•空腹血糖•超敏C反应蛋白hs-CRP•肾功能BUN、Cr•低密度脂蛋白胆固醇LDL-C•餐后2小时血糖•血清淀粉样蛋白A•肝功能•高密度脂蛋白胆固醇HDL-C•糖化血红蛋白HbA1c•各种细胞因子•电解质•甘油三酯TG•口服葡萄糖耐量试验OGTT•基质金属蛋白酶•尿酸•载脂蛋白A1和B•同型半胱氨酸•脂蛋白a诊断标准

7.稳定型心绞痛1典型症状+诱发因素+缓解方式不稳定型心绞痛2新发、加重或静息性心绞痛非ST段抬高型心肌梗死3心肌标志物升高+缺血症状或ECG改变ST段抬高型心肌梗死4持续ST段抬高+心肌标志物升高冠心病诊断需综合临床表现、心电图改变、心肌标志物和影像学检查结果典型心绞痛表现为胸骨后压榨感，持续2-10分钟，劳累或情绪激动时发作，休息或含服硝酸甘油后缓解心肌梗死诊断核心为心肌标志物升高并呈现动态变化对于症状不典型患者，需进行无创或有创检查确定诊断功能性检查评估缺血，解剖学检查评估冠脉狭窄最终诊断应结合临床症状与检查结果鉴别诊断

8.疾病主要特点鉴别要点主动脉夹层撕裂样胸痛，放射至背部，常伴高血压CT血管造影可见内膜撕裂，血管腔双腔征肺栓塞突发胸痛和呼吸困难，血氧饱和度下降D-二聚体升高，肺通气/灌注扫描或CT肺动脉造影确诊胃食管反流烧灼样胸骨后疼痛，与体位和进食相关质子泵抑制剂试验，胃镜和pH监测肋间神经痛局限性刺痛，与体位变化和呼吸相关触痛点，无心电图变化和酶学改变心包炎体位相关性胸痛，俯卧位减轻心包摩擦音，心电图弥漫性ST段抬高心肌病心衰表现为主，心脏扩大心脏超声心动图，心肌活检焦虑症非特异性胸闷，常伴其他植物神经症状症状持续时间长，无明确诱因，安慰剂有效治疗原则

9.治疗目标个体化治疗12冠心病治疗的首要目标是改善治疗方案应根据患者具体情况预后，减少心血管事件和死亡个体化定制，考虑冠心病类型、风险其次是减轻症状，提高严重程度、合并症、年龄、并生活质量治疗策略应包括危发症风险和患者意愿等因素险因素控制、药物治疗、血运药物联合应用应充分考虑相互重建（必要时）和生活方式干作用和不良反应预循证医学3治疗决策应基于高质量临床研究证据，遵循最新指南推荐对于证据不足的情况，应综合专家意见和临床经验，并密切随访调整定期评估治疗效果和安全性至关重要药物治疗概述

10.改善预后类药物•抗血小板药物•他汀类药物•ACEI/ARB•β受体阻滞剂缓解症状类药物•硝酸酯类药物•β受体阻滞剂•钙通道阻滞剂•If通道阻滞剂特殊情况用药•抗凝药物•醛固酮拮抗剂•尼可地尔•曲美他嗪冠心病的药物治疗应遵循改善预后与缓解症状并重的原则除非存在禁忌症，所有冠心病患者均应长期服用改善预后类药物对于症状控制不佳者，可酌情联合使用多种抗心绞痛药物，但应注意不良反应抗血小板药物

10.1阿司匹林P2Y12受体拮抗剂通过不可逆抑制COX-1酶，减少血栓素A2合成，抑制血小板聚集通过阻断血小板P2Y12受体，抑制ADP诱导的血小板活化和聚集是冠心病一级和二级预防的基石药物主要包括氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷•剂量75-100mg，每日一次•氯吡格雷75mg，每日一次；前负荷量300-600mg•适应症几乎所有冠心病患者终身服用•替格瑞洛90mg，每日两次；前负荷量180mg•禁忌症活动性消化道出血、已知过敏•普拉格雷10mg，每日一次；前负荷量60mg•不良反应胃肠道不适、出血风险增加•双抗时间ACS后12个月，PCI后6-12个月他汀类药物

10.230-50%LDL-C降低幅度强效他汀可显著降低血脂水平20-40%心血管事件降低长期服用可显著降低心血管事件风险5-10%不良反应发生率主要包括肌肉相关症状和肝功能异常小时24药物作用时间晚上服用效果更佳他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶，降低胆固醇合成，增加LDL受体表达，减少血液中LDL-C水平同时具有抗炎、稳定斑块、改善内皮功能等多种多能作用根据降脂强度分为高强度（阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg）、中强度和低强度冠心病患者的LDL-C目标值应

1.8mmol/L或比基线水平降低50%以上常见不良反应包括肌痛、肌酶升高、肝酶升高和新发糖尿病风险增加对不能耐受他汀的患者，可考虑依折麦布、PCSK9抑制剂等替代或联合治疗受体阻滞剂

10.3β作用机制临床获益•阻断β肾上腺素受体•心肌梗死后死亡率降低20-25%•降低心率和血压•有效缓解心绞痛症状•减少心肌收缩力12•控制心律失常•减少心肌耗氧量•延缓心脏重构注意事项常用药物•起始小剂量，逐渐加量43•美托洛尔

47.5-190mg/日•监测心率和血压•比索洛尔

2.5-10mg/日•避免突然停药•阿罗洛尔

12.5-50mg/日•哮喘患者慎用•卡维地洛

6.25-25mg/日，2次

10.4ACEI/ARB血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和血管紧张素受体阻滞剂ARB是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS发挥作用的药物ACEI通过抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II，ARB则通过阻断血管紧张素II与AT1受体结合这类药物可降低血管阻力、改善内皮功能、减轻心肌重构，尤其适用于伴有心功能不全、高血压、糖尿病或慢性肾病的冠心病患者常用ACEI包括贝那普利、培哚普利、雷米普利等；常用ARB包括缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等主要不良反应包括干咳ACEI、血管神经性水肿和高钾血症钙通道阻滞剂

10.5非二氢吡啶类二氢吡啶类主要包括维拉帕米和地尔硫卓，除血管主要包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地扩张作用外，还具有减慢心率和抑制心平等，主要作用于血管平滑肌，产生外肌收缩力的作用适用于不能耐受β阻滞周和冠状动脉血管扩张作用，对心率和剂的患者，但禁用于心功能不全患者心肌收缩力影响较小•维拉帕米120-360mg/日，分2-3次•氨氯地平

2.5-10mg/日，每日1次•地尔硫卓90-360mg/日，分3-4次•非洛地平5-10mg/日，每日1次•禁忌窦房结或房室结功能障碍、心•短效制剂可引起反射性心动过速衰适应症钙通道阻滞剂适用于β阻滞剂禁忌或不耐受的稳定型心绞痛患者，或作为β阻滞剂联合用药特别适合血管痉挛性心绞痛Prinzmetal型的治疗与β阻滞剂联用时，应注意心动过缓和心功能抑制硝酸酯类药物

10.6速效硝酸甘油1主要用于心绞痛急性发作的缓解舌下含服，起效迅速1-3分钟，作用持续约30分钟可预防性使用，如在预期活动前5分钟使用•剂量

0.3-

0.6mg/次，必要时每5分钟重复一次，最多3次•不良反应头痛、低血压、心动过速中效硝酸酯2包括异山梨酯二硝酸酯ISDN，口服或舌下含服，作用持续2-6小时用于稳定型心绞痛的预防和长期治疗•剂量5-40mg，每日3-4次•避免规律性给药，应设立每日无药间期10-14小时长效硝酸酯3包括硝酸异山梨酯单硝酸酯ISMN和各种缓释制剂，作用可持续12-24小时适用于长期预防心绞痛发作•剂量ISMN20-60mg，每日1-2次•硝酸甘油贴片5-10mg/24h，每日使用10-12小时硝酸酯类药物通过释放一氧化氮NO，激活鸟苷酸环化酶，增加环鸟苷酸cGMP水平，导致血管平滑肌舒张主要作用于静脉系统，减少心脏前负荷；高剂量时也扩张动脉，减少后负荷；还可改善冠脉血流分布，缓解冠脉痉挛长期规律使用可产生耐药性，应设立每日无药间期10-14小时避免耐药其他药物

10.7抗凝药物代谢调节剂If通道阻滞剂适用于合并心房颤动、人工瓣膜、左心室血曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化，促进葡萄糖伊伐布雷定选择性阻断窦房结If通道，降低栓、静脉血栓栓塞症的冠心病患者包括维氧化，提高心肌缺血耐受性不影响血流动心率而不影响心肌收缩力、传导和血压适生素K拮抗剂华法林和非维生素K依赖性口力学，可作为常规抗心绞痛药物的补充适用于窦性心律、心率≥70次/分的稳定型心绞服抗凝药NOAC与抗血小板联合使用时，用于对常规治疗反应不佳或不能耐受的患者痛患者，尤其适合β阻滞剂禁忌或不能耐受需权衡出血和缺血风险常用剂量为20mg，每日3次者常用剂量为5-

7.5mg，每日2次介入治疗概述

11.冠脉球囊扩张术裸金属支架药物洗脱支架生物可吸收支架药物涂层球囊旋磨术冠状动脉介入治疗PCI是在冠脉造影基础上，通过经皮穿刺途径将导管送至冠状动脉狭窄部位，采用球囊扩张、支架植入等方式恢复冠脉血流的微创技术现代PCI以药物洗脱支架DES为主，已成为冠心病重要治疗手段PCI适应症包括药物治疗效果不佳的稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、对预后有益的多支血管病变或左主干病变等相较于药物治疗，PCI可更有效缓解症状，但在稳定型冠心病中并未显著降低死亡率或心肌梗死风险术前应充分评估解剖和临床特征，必要时进行功能学评估经皮冠状动脉介入治疗

11.1术前准备充分评估患者病情，明确适应症和禁忌症完善相关检查，包括血常规、凝血、肾功能等术前适当水化，使用抗血小板药物预处理，高危患者考虑应用他汀预处理术中要点选择合适的穿刺途径桡动脉或股动脉，放置适当尺寸的导管鞘选择性插管，全面评估冠脉病变特征选择适当的导引导管、导丝和球囊预扩张后植入支架，必要时进行后扩张优化支架贴壁特殊技术对于复杂病变，可采用旋磨术、切割球囊、血管内超声IVUS、光学相干断层扫描OCT等辅助技术慢性完全闭塞CTO病变需特殊技术和经验，包括逆向通道技术、双导管技术等术后管理密切监测生命体征和穿刺部位情况继续抗血小板治疗双抗6-12个月控制危险因素，包括血压、血脂、血糖等定期随访，评估症状、用药依从性和支架内再狭窄情况。